1. DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Ddo. Odirlei J. Titon
Dda. Monique Marinho
INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO

2. Pneumonia Adquirida na
Comunidade
• A pneumonia adquirida na comunidade é uma
das infecções do trato respiratório inferior.
• A historia relatada pela mãe ou cuidador é
semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite
e outras afecções respiratórias.
• O quadro clínico é semelhante, independente do
agente etiológico:
“3 T´s” (Tosse, Febre e
Dificuldade Respiratória).

3. Raios-X Simples de CPP
• Na suspeita: radiografia de tórax, pode confirmar o
diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento.
• É aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela OMS
e pela Organização Pan-americana de Saúde sejam
seguidos.
• Grau de evidência B

4. Epidemiologia
• A maioria das crianças têm de 4 a 6 IRA por ano.
• Destas, 2-3% evoluem para pneumonia.
• Pneumonia: 80 % das morte por IRA.
• Incidência em < 5ª (estimativa mundial):
– 0,29 episódio/ano;
– 150,7 milhões de casos novos (incidência);
– 7 a 13% - hospitalização pela gravidade (11 a 20 mi).

5. No Brasil
DATASUS [www.datasus.gov.br]. Brasil: Ministério da Saude SINASC – Sistema de informações sobre
nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.

6. Epidemiologia
• A incidência de PAC com diagnóstico clínico e
confirmado por radiografia de tórax foi de 5,66 na cidade
de Goiânia–GO.
• Na cidade de São Paulo, 0,35 casos/1000 crianças
necessitaram internação por PAC.
• Ocorreu uma redução do número de hospitalizações
entre 1998 e 2005 (571.301 para 403.219).
• 80% das crianças internadas tinham <5 anos.
– faixa etária de maior vulnerabilidade para PAC.

7. Epidemiologia
• As IRA representam uma das cinco principais causas de
óbito em crianças <5 anos de idade nos países em
desenvolvimento.
• Sendo responsáveis por cerca de 3 milhões de
mortes/ano.
• No Brasil: 2ª causa de óbito em crianças <5 anos em
muitos estados.
• A mortalidade por PAC nas crianças <5 anos
apresentou uma redução no período de 1996 a 2003,
(6.41 para 5.39).

8. Epidemiologia

9. Etiologia
• O patógeno NÃO é identificado em até
60% dos casos de pneumonia.
• Conhecer o perfil etiológico orientar a
terapêutica.
• Os agentes encontrados são diferentes
para cada faixa etária.

10. •Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of
community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4):701-7.
•Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in
hospital. Eur J Pediatr. 1993;152(1):24-30.
•Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H et al. Etiology of childhood pneumonia:
serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):986-91.

12. Estudos no Brasil
• Grisi SJ. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T, editor. Doenças pulmonares em pediatria: diagnóstico e
tratamento. São Paulo: Atheneu; 1999. p. 204-14.
• Ejzenberg B Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci ER, Grisi SJ, Bellizia L et al. Infecções por vírus,
bactériase mycoplasma pneumoniae em 42 crianças internadas compneumonia aguda. Pediatria. (S. Paulo)
1986;8:141-7.

13. Estudos no Brasil
• SP: avaliação do aspirado pulmonar para identificação do
agente etiológico, estudo com 102 crianças de 1 mês a 11,5
anos de idade.
• A positividade de 61,8; destes
– 23,5% para Streptococcus pneumoniae e
– 15,6% para Haemophilus influenzae.
– Bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (9,8%)
que Staphylococcus aureus (1% do total).
• A mesma distribuição das bactérias ocorreu em todas as
faixas etárias.
• Os dados obtidos nos estudos nacionais reproduzem os
dados mundiais.

14. Estudos no Brasil
• Os vírus predominam nos primeiros anos e vão
deixando lugar para as bactérias Chlamydia
pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae a partir
do final do período pré-escolar.
• Até três dias após o nascimento provavelmente
se trata de pneumonia adquirida intra-útero.
• Streptococcus do Grupo B, organismos Gram negativos e
Listeria monocytogenes.

15. Aspectos Clínicos
• As pneumonias NÃO se apresentam de
maneira uniforme, nem quanto aos dados
da história, sintomas e exame físico.
• A PAC costuma ser precedida por um
quadro de IVAs.
• Sinais e sintomas do quadro viral
bacteriano.

16. Aspectos Clínicos
• Na PAC, o quadro clínico pode ser mais
grave, a febre mais elevada, a prostração
mais evidente e a tosse mais produtiva.
• A pneumonia afebril não é freqüente e é mais
encontrada em crianças até os 3 meses de
idade.
• A intensidade da febre e o comportamento do
quadro febril podem nos ajudar na distinção
clínica.

17. Aspectos Clínicos
• Os quadros virais podem apresentar febre
superior a 39 °C, mas após a diminuição da
temperatura com anti-térmicos ou banhos
térmicos, apresenta uma grande melhora do
estado geral.
• Nas infecções bacterianas a prostração se
mantêm.
• Toxemia, palidez e cianose acompanham a
prostração e mostram relação com a gravidade
do caso.

18. Aspectos Clínicos
• A TAQUIPNÉIA com ou sem dispnéia é mais
encontrada nos casos de PAC, sendo este o
sintoma mais importante no seu diagnóstico.
• Quanto menor for a criança, mais perceptível
será a dificuldade ventilatória.
• A taquipnéia, na presença de febre, deve ser
reavaliada após a diminuição da temperatura.

19. FIQUE ALERTA!!
• A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças
respiratórias, não sendo específica da PAC.
• Outras manifestações clínicas, tais como irritabilidade,
cefaléia, redução do apetite e vômitos podem ser relatados.
• O meningismo pode ser encontrado nas PAC de
acometimento dos segmentos posteriores.
• A dor pleurítica, com respiração entrecortada e posição
antálgica, pode ocorrer no derrame pleural.
• A dor abdominal (15%) caracteriza derrame pleural mais
diafragmático, não sendo infreqüente o diagnóstico de
pneumonias com base em uma radiografia de abdômen.

20. Aspectos Clínicos
• A presença de retração intercostal é um sinal
de gravidade da doença e seu achado é
indicativo de internamento.
• O batimento de asas nasais pode ser
observado, assim como a presença de um
estridor expiratório contínuo, decorrente do
fechamento das cordas vocais com intuito de
elevar a pressão expiratória final, o que é um
sinal de gravidade.

21. Ausculta Pulmonar
• A ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão
anatômico e a extensão da pneumonia.
• Deve ser realizada após a inspeção torácica.
• Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico
com estertores finos, médios e grossos.
• À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído
na condensação por pneumonia, como também nas
grandes atelectasias e nos derrames pleurais.

22. Aspectos Clínicos
• O frêmito tóraco-vocal estará
– Aumentado nos casos de consolidação e
– Diminuído nos derrames pleurais.
• À palpação e à percussão podem-se identificar
condensações, derrames extensos (sinal de
Signorelli com macicez na coluna vertebral nos
indica derrame pleural), enquanto que a coluna
normal à percussão nos indica atelectasia com
expansão do pulmão oposto.

23. Aspectos Clínicos
• À semelhança da sintomatologia,
podemos ter exame físico negativo até a
identificação da
Clássica síndrome da condensação:
– frêmito tóraco-vocal aumentado,
– macicez e
– estertores crepitantes com sopro tubário.

24. Clínica + Complementação
• A radiografia de tórax é utilizada no
diagnóstico de pacientes com suspeita de
pneumonia.
• A utilidade clínica do diagnóstico da
radiografia deve ser acoplada ao
diagnóstico clínico com exame físico, que
sempre deve anteceder qualquer exame
laboratorial ou radiológico.

25. Relembrando...
A suspeita clínica de PAC ocorre
na presença de
TOSSE,
TAQUIPNÉIA sem sibilância,
TEMPERATURA elevada (febre).

26. Gravidade da PAC

27. DIAGNÓSTICO

28. RADIOLOGIA
• Confirma o diagnóstico de PAC;
• Avalia a extensão do processo;
• Identifica complicações.
– Baixa acurácia e baixa sensibilidade (S) para
diferenciar vírus e bactérias.
– Não deve ser solicitada para o controle de
cura de PAC!!!
– Raio-X Simples de Tórax – CPP – PA e P.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007

29. VÍRUS X BACTÉRIAS
• PNM Virais
– Espessamentos
brônquicos e
peribrônquicos,
– Infiltrados intersticiais,
– Adenopatia hilar e
parahilar,
– Hiperinsuflação,
– Atelectasia.
• PNM Bacterianas
– Padrão alveolar
segmentar ou lobar,
– Broncograma aéreo,
– Abscessos,
– Pneumatoceles,
– Derrame pleural
– Espessamento pleural
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30. PNM Viral
PNM Bacteriana

31. PNM por M. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae pode apresentar-se com padrão viral (pré-
escolar), bacteriano (adolescentes e escolares) ou ambos.
Infiltrado retículo-nodular restritos a um lobo são comuns.
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32. EXAMES LABORATORIAIS
INESPECÍFICOS
• Leucograma Global e
diferencial
– Contagem de leucócitos,
neutrófilos e bastões
pouco valor na etiologia.
– Não deve ser rotina em tto
ambulatorial, apenas para
pctes internados.
– Eosinofilia pode sugerir C.
trachomatis
• PCR
– Valor normal: ≤ 6 mg/L.
– Viral: 21,5 mg/L a 60,3
mg/L
– Bacteriana: 53,9 mg/L a
126,0 mg/L
– Não deve ser usada na
rotina não faz dx
etiológico.
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33. EXAMES LABORATORIAIS
ESPECÍFICOS
• Hemocultura
– Dx etiológico bacteriano.
– Baixa taxa de isolamento
Associada a outros
dados é valiosa.
– Solicitacão rotineira para
pctes hospitalizados
• Pesquisa de vírus
respiratório
– Coleta precoce
– Orienta o controle de
infecção hospitalar e limita
o uso inapropriado de ATB
– Métodos rápidos e com
alta sensibilidade e
especificidade (E):
Antígeno viral e isolamento
viral.
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34. EXAMES LABORATORIAIS
ESPECÍFICOS
• Testes invasivos
– Punção aspirativa
– LBA
– Pctes em UTI ou que
não respondem ao tto.
• Testes de
Aglutinação do Látex
– Rápido
– Amostra de urina e
líquido pleural
– Não sofre influência
de ATB até 5 dias de
uso
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35. EXAMES LABORATORIAIS
ESPECÍFICOS
• Citobacteriologia do escarro
– Gram e Cultura
– Auxilia no dx etiológico > 25 pmn/campo e
< 10 céls epiteliais/campo.
– Um único patógeno = Dx.
– Pode haver contaminação por germes de
orofaringe.
– Não usados de rotina.
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36. Exames para M. pneumoniae
• Fixação do Complemento
– Pesquisa IgG: aparece em 3 semanas
– 2 coletas com intervalo de 2 semanas elevação
dos títulos em 4x confirma dx.
– Se > 1:80, apenas 1 coleta é necessária
• ELISA
– IgM: aparece em 7-10 dias.
– 1 coleta
– S = 92% e E = 98%
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37. Exames para Chlamydia spp.
• Fixação de complemento,
• Imunofluorescência indireta,
• ELISA,
• Microimunofluorescência,
• Reação em cadeia da polimerase.
– IgA: podem ou não se elevarem
– IgG: dosada na fase aguda ou covalescência
– IgM: faz dx.
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38. TRATAMENTO HOSPITALAR
• Oxigenoterapia
– SatO2 < 92%
– Gemência, taquipnéia, cianose
– Tiragem subcostal grave
– Dificuldade de deglutição pela dificuldade
respiratória
** Oximetria periférica.
** Oxigênio contínuo mantendo SatO2 entre 92 e 94%.
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39. TRATAMENTO HOSPITALAR
• Administração de líquidos
– VO preferencialmente
– IV: DEEC grave, choque séptico, se VO não
pode ser utilizada.
• Nutrição
– VO
– SNG cuidar com calibre e velocidade de
administração
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40. TRATAMENTO HOSPITALAR
• Antibioticoterapia IV
– Idade < 2 meses: Penicilina Cristalina, Ampicilina + Gentamicina
ou Amicacina
– Idade < a 5 anos + PNM extensa + MEG: Oxacilina +
Cloranfenicol ou Cefalosporina de 3°geração.
– 6 a 18 anos Penicilina Cristalina ou Macrolídeos.
** VO após 2 dias de estabilização do quadro
** Sibilos e IR broncodilatadores e CTC.
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41. TRATAMENTO AMBULATORIAL
• Administração de líquidos VO
• Antitérmicos e analgésicos
• ATB: Amoxicilina, Penicilina Procaína ou
Macrolídeos
– Podem ser suspensos 3 a 5 dias após
desaparecimento dos sintomas.
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42. Complicações e Falha Terapêutica
QUANDO SUSPEITAR?

43. Complicações
• Se a criança permanece com febre ou clinicamente
instável após 48-72 h da admissão por pneumonia,
deve-se pesquisar complicações, sendo a mais
freqüente o derrame pleural.
• Do ponto de vista terapêutico, o derrame é considerado
como não complicado (não necessita drenagem) ou
complicado (necessita procedimento cirúrgico
complementar - toracostomia).
• Os derrames parapneumônicos não complicados
apresentam evolução clínica favorável com a
antibioticoterapia apropriada e serão reabsorvidos à
medida que a pneumonia regride.

44. Complicações
• Questões que devem ser respondidas:
– o diagnóstico de pneumonia está correto?
– o curso clínico é mais prolongado que o habitual?
– o tratamento instituído está adequado?
– a etiologia é por um patógeno atípico ou resistente ao
tratamento?
• A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h;
• A redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e no
caso da não resposta clínica devem ser procurados os
motivos de falha, tais como
– escolha inadequada do antibiótico,
– a dose errada ou
– complicações da pneumonia adquirida na comunidade.

45. Principais Complicações da PAC
• DERRAME PLEURAL
• PNEUMATOCELE
• ABSCESSO PULMONAR
• Outras complicações da PAC são:
– atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax,
fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e
bronquiectasia.

46. Derrame Pleural
• Em crianças, o derrame pleural é a complicação
mais freqüente da pneumonia bacteriana.
• No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças
hospitalizadas por pneumonias.
• Os principais agentes etiológicos são os
mesmos encontrados em pneumonias não
complicadas:
– Streptococcus pneumoniae (64%),
– Haemophilus influenzae (7%) e
– Staphylococcus aureus (15%).

47. Derrame Pleural
• QC semelhante ao da PAC não complicada,
exceto pela presença presença de febre por um
período maior antes da admissão.
• Ao exame físico podem-se observar murmúrio
vesicular diminuído, macicez à percussão e
postura antálgica (pseudoescoliose).
• A presença de derrame deve ser considerada
em todo paciente com pneumonia.
– principalmente, se houver falha de resposta após 48-
72h de tratamento adequado.

48. Derrame Pleural
• A presença de derrame pleural indica a necessidade do
exame do líquido quando houver a possibilidade de
toracocentese.
• Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH,
glicose) pode identificar características de empiema e
direcionar à necessidade de drenagem.
• Líquidos fétidos indicam a presença de anaeróbios.
• A detecção de pus estabelece o diagnóstico de
empiema que requer drenagem

49. Derrame Pleural
• Toda criança com derrame pleural a ser puncionado
deve ser hospitalizada.
• Todos os casos devem ser tratados com antibiótico
intravenoso com cobertura para S. pneumoniae, que é o
agente mais freqüente.
• Quando possível, a escolha do antibiótico deve ser
guiada por um estudo microbiológico.
• Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus como
agente freqüente em crianças menores de um ano de
idade com quadro toxêmico e fatores de risco
associados como, por exemplo, lesões cutâneas
infectadas.

51. Pneumatocele
• É uma cavidade pulmonar cística de paredes
finas.
• A pneumatocele pode ocorrer em pneumonias
bacterianas de qualquer etiologia.
• Embora seja mais caracteristicamente causada
por estafilococos, nota-se sua maior freqüência
nas pneumonias por Streptococcus
pneumoniae.

52. Pneumatocele
• Na maioria das vezes, as pneumatoceles
têm involução espontânea, num período
de tempo que pode variar de semanas até
mais de um ano.
• O tratamento das pneumatoceles deve ser
conservador na maioria dos pacientes.

53. Abscesso Pulmonar
• Corresponde a uma área de cavitação do parênquima
pulmonar resultante de necrose e supuração.
• Geralmente, radiografias de tórax em posteroanterior
(paciente sentado ou em pé) e perfil são suficientes para
o diagnóstico.
• Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a 90%
dos abscessos pulmonares em crianças.
• A duração do tratamento depende da evolução clínico-
radiológica.
• O tratamento clínico resolve a maioria dos casos de
abscesso pulmonar.

54. RESISTÊNCIA DO
PNEUMOCOCO A PENICILINA
• CIM até 1 µg/mL: sensíveis
• CIM entre 1 e 2 µg/mL: resistência
intermediária
• CIM ≥ 4 µg/mL: alta resistência
– S. pneumoniae resistentes: 14, 6B e 23F
** Relevância questionada para infecções fora do SNC
** Não há diferença na frequência de complicações e no
desfecho clínico
** Susceptibilidade intermediária responde bem a penicilinas
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007

55. PREVENÇÃO
• Desnutrição
• Baixo peso ao nascer
• Desmame precoce
• Tabagismo passivo
• Vacinação incluindo Influenza e anti-
pneumocócica
• Suplementação de minerais e vitamina A
não reduz mortalidade nem tempo de
internação.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007

56. DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Ddo. Odirlei J. Titon
Dda. Monique Marinho
INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO
OBRIGADO