ADMINISTRACIÓN
MEDICAMENTOS VÍA
SUBCUTÁNEA
Mª Ángeles CastroVida
AIG Farmacia
APES Hospital de Poniente
05 Junio 2014
Indicaciones de la via subcutaneá ́
 IMPOSIBILIDAD DEGLUTORIA / SÍNTOMAS DE DIFÍCIL CONTROL
VÍA ORAL.
 En la practica, ...
 IMPOSIBILIDAD DEGLUTORIA
Disfagia, odinofagia, fístulas
Cáncer oral
Disminución del nivel de conciencia, coma
Si...
Indicaciones de la via subcutaneá ́
 CONTRAINDICADA:
 Edema generalizado (Anasarca)
 Shock (Circulación periférica muy...
Contraindicaciones:
 1. Mala adaptación del paciente, claudicación familiar o situación social
no adecuada al tratamiento...
Guía 3clics Vía Subcutánea. Atención Primaria Basada en la Evidencia. Institut Catalá de la Salut.
http://www.ics.gencat.c...
EFICAZ
Niveles plasmáticos similares a vía IM / IV
Picos plasmáticos 15-30 min tras
administración.
BD Elevada (Se evita p...
 If a local reaction occurs, the cannula should be resited using a fresh
cannula and administration set. If this recurs, ...
VENTAJAS EN el paciente
 Alternativa a la via oral que no limita la autonomia del paciente.́ ́
 Evita o disminuye la ing...
INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN:
 FLUJO SANGUÍNEO DE LA ZONA
 Se puede aumentar:
 HIALURONIDASA
 MASAJE
 CALOR
 Se puede di...
Minimizar reacciones locales
 Prevención:
 Disminuir volumen / velocidad de inyección
 Disminuir número fármacos a mezc...
Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremad...
Técnica de administración de medicamentos
Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremad...
 La palomilla o mariposa es un
dispositivo que consta de:
 Una aguja rígida y corta.
 Unas “alas” que sirven para soste...
PALOMILLA
Fcos Más utilizados vía sc En cuidados
paliativos
Fcos Más utilizados (GPC SNS)
 Bupivacaína, Buprenorfina, Calcitonina, Ceftriaxona, Clonazepam, Escopolamina,
Fentanilo, ...
Guía 3clics Vía Subcutánea. Atención Primaria
Basada en la Evidencia. Institut Catalá de la
Salut.
http://www.ics.gencat.c...
Soriano Fdez et al. Utilización de la vía subcutánea en Atención Primaria. REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 426-400
NOTAS de interés
 FOTOSENSIBLES:
 HALOPERIDOL
 MÓRFICO
 DEXAMETASONA
 HALOPERIDOL + BUSCAPINA  PRECIPITA
SEGÚN CONCE...
NOTAS de interés
 HALOPERIDOL
 HALOPERIDOL + BUSCAPINA  PRECIPITA
SEGÚN CONCENTRACIÓN de Haloperidol
Precipita a concen...
NOTAS de interés
 DICLOFENACO: NO MEZCLAR
 CEFTRIAXONA: NO MEZCLAR. UtilizarVÍA EXCLUSIVA PARA SU
ADMINISTRACIÓN
 GRANI...
 DEXAMETASONA
 Es irritante y puede cristalizar cuando se mezcla con otros fármacos.
Por ese motivo se recomienda admini...
 KETOROLACO
 Irritante local. No se recomienda su mezcla con haloperidol, morfina,
levopromacina ni midazolam. Presenta ...
 LEVOMEPROMAZINA
 Suele producir irritación en el punto de infusión (aunque menos que la
clorpromacina) por lo que se re...
 ANTIBIÓTICOS
 Estudio FC comparando niveles plasmáticos por vía endovenosa y
subcutánea: Ceftriaxona, Cefepima,Teicopla...
 CEFTRIAXONA
 En una vía de uso exclusivo para este fármaco.
 Se utilizará disolviendo el vial -IM (con Lidocaina)- en ...
COMPATIBILIDAD
 En SF mayoría (de elección)
 Medicamentos con pH similar.
 Los fármacos que podemos utilizar con mayor ...
COMPATIBILIDAD
 MORPHINE, HALOPERIDOL, MIDAZOLAM, and SCOPOLAMINE are
frequently combined in combinations of two or more ...
COMPATIBILIDAD
 Al diluir mezclas: < riesgo de precipitación.
 API: < riesgo de precipitación.  RECOMENDADO para mezcla...
Compatibilidad
 Ejemplo
 Mezclas compatibles de tres farmacos que incluyen morfiná
Guía de Práctica Clínica de Cuidados...
Compatibilidad
 DEXAMETASONA + HALOPERIDOL
 DEXAMETASONA + MIDAZOLAM
 RANITIDINA + MORFINA
 RANITIDINA + HALOPERIDOL
COMPATIBILIDAD
 Compatibility and Stability of Ternary Admixtures of TRAMADOL,
HALOPERIDOL, and HYOSCINE N-BUTYL BROMIDE
...
ESTABILIDAD
 Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid, estudio con
diversas mezclas de Morfina, Midaz...
ESTABILIDAD
 Stability studies of binary mixtures of HALOPERIDOL AND/OR MIDAZOLAMWITH
OTHER DRUGS for parenteral administ...
COMPATIBILIDAD / ESTABILIDAD
 WEBS
 http://www.palliativedrugs.com
 http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&searc...
 Palliative Care Matters
 http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&sdop=searchform
 http://www.palliativedrugs.com/index.html
 http://www.palliativecareglasgow.info
http://www.palliativecareggc.org.uk/uploads/file/guidelines/subcut_guidelines_primary_care_140109.pdf
http://www.stabilis.org/Monographie.php?Forme=injectable
 Lista SEFH. Grupo de trabajo de Farmacotecnia.
 Sofia Negro,Alicia Martín, Luz Azuara,Yolanda Sánchez, Emilia BarciaCom...
HIPODERMOCLISIS
HIPODERMOCLISIS
 ADMINISTRACIÓN DE SUEROTERAPIAVÍA SC EN CASO DE
DESHIDRATACIÓN LEVE-MODERADA
 SF / SGS
 Palomilla cone...
HIPODERMOCLISIS
HIPODERMOCLISIS
 FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:
 1.- INFUSIÓN CONTINUA 24 h. 40- 60 ml/h
 limita la movilidad del paciente,
...
Ejemplo de preparación de un infusor
Ejemplo de preparación de un infusor
INDICACIONES:
 1.- Disfagia severa u Odinofagia
 2.- Síndrome de obstrucción intestinal
 3.- Incapacidad para control d...
Vía subcutánea en cuidados paliativos
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Vía subcutánea en cuidados paliativos

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Revisión de los distintos fármcos usados por vía subcutánea en cuidados paliativos

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  • PALIATIVOS!!! La utilización de la vía subcutánea está indicada en aquellas circunstancias en las que el paciente no puede tomar la medicación por vía oral o cuando los síntomas no están suficientemente controlados por esta vía.
    CONTRAINDICADA:
    Aunque poco frecuentes en la práctica diaria, las situaciones que desaconsejan la utilización de la vía subcutánea para la administración de fármacos son la anasarca, los estados de shock y las coagulopatías severas.
  • - Fístulas esófago-traqueales o entero-cutáneas, sobretodo las que se encuentran a nivel de intestino delgado ya que a esta altura se absorben la mayoría de los fármacos
  • CONTRAINDICADA:
    Aunque poco frecuentes en la práctica diaria, las situaciones que desaconsejan la utilización de la vía subcutánea para la administración de fármacos son la anasarca, los estados de shock y las coagulopatías severas.
  • Zonas PUNCIÓN que se deben tratar de evitar: piel irradiada, dañada, edematosa, inflamada o ulcerada y tejido mamario.
    EFICACIA: SE ASUME DE MODO GRAL Q LOS FCOS ADTRADOS VÍA SC SE ABSORVEN DE MODO COMPLETO, TENIENDO UNA BD CERCANA AL 100%.
    Ventajas
    Las ventajas de la vía subcutánea frente a la intramuscular son notorias
    1.- Menor riesgo de formación de hematomas al ser un tejido menos vascularizado.
    2.- Menor probabilidad de lesiones nerviosas.
    3.- Menor calibre de la aguja utilizada para tejido subcutáneo, lo que hace la punción menos dolorosa.
    4.- Absorción más lenta lo que permite una cobertura continua de la medicación aunque la administración sea intermitente.
    En general, podemos decir que:
    a.- Es una técnica poco agresiva, de fácil acceso.
    b.- Es de fácil utilización y segura, con buena aceptación por parte de
    la familia y el paciente, considerada una técnica sencilla
    c.- Asegura la absorción de la medicación.
    d.- Puede durar varios días incluso semanas, evitando pinchazos repetidos2.
    e.- No precisa ingreso hospitalario.
    f.- Da autonomía y movilidad al paciente.
    g.- Tiene menos efectos secundarios que la vía endovenosa.
    h.- Es más cómoda para los pacientes.
    i.- Permite la administración de sueroterapia (hipodermoclisis de 500 a 1500 ml/día por cada vía, hasta 3000 ml/día con dos vías diferentes).
    j.- Permite combinaciones farmacológicas en infusores
    k.- Que la absorción de los fármacos por esta vía tarda en conseguir picos en plasma de una media de entre 15 y 30´
    l.- Con esta vía evitamos el paso por metabolismo hepático (IGUAL Q CON EL RESTO DEVÍAS PARENTERALES!!!)
    m.- Sentimiento de utilidad por parte de los familiares del paciente al ser ellos mismos los que administran el fármaco.
    --------
    regla mnemotécnica para recordar lo que debemos vigilar en el lugar de punción: HErIDA (Hematoma, Eritema, Induración, Dolor, Absceso).
  • Si se presenta una reacción local, debe cambiarse la cánula y emplear un nuevo juego de administración. Si volviera a ocurrir: demplear mayor dilución.
    No es necesario cambiar el lugar de punción hasta 72 h posteriores. 7 días máximo para recambio.
  • REVISAR ESTA DIAPO. O SALTARMELA
  • CARÁCTERÍSTICAS DEL MEDTO: soluciones neutras o isotónicas, si no serían irritantes, dolorosas o podrían provocar necrosis. Las sº oleosas pueden abscesificarse. Influye tb el PESO MOLECULAR y la CONCENTRACIÓN DEL FÁRMACO.
    Los fármacos más indicados para su administración por vía subcutánea son los hidrosolubles porque son menos irritantes y presentan menor riesgo de acumulación. No deben utilizarse sustancias liposolubles ya que son muy irritantes y tienen un alto riesgo de precipitación y de acumulación. 
  • Los fármacos más indicados para su administración por vía subcutánea son los hidrosolubles porque son menos irritantes y presentan menor riesgo de acumulación. No deben utilizarse sustancias liposolubles ya que son muy irritantes y tienen un alto riesgo de precipitación y de acumulación.
  • bolo
    a.- Se recomienda usar un volumen máximo de 2 ml que se corresponde con el límite de tolerancia de la piel (es preferible usar menos volumen si fuera posible)
    b.- Lavar la vía tras la administración de cualquier fármaco con 0,5 ml de suero fisiológico, en palomillas metálicas y de 0,2 en las otras, para garantizar la dosis pautada
    c.- Tener en cuenta la tolerancia local del fármaco.
    d.- Tener en cuenta la farmacocinética. Habitualmente el efecto va aumentando progresivamente desde el momento de la punción hasta un nivel máximo, y posteriormente remite lentamente.
    e.- Los bolos se pueden administrar de forma puntual o periódica
    infusión continua
    a.- La velocidad máxima de goteo es de 80 ml/hora, aunque se recomienda un ritmo de 40-60 ml/h en los casos de hidratación.
    b.- En cuanto al volumen de infusión de fármacos en general se recomienda no superar los 3 ml/h (mediante infusores). Algunos autores amplían este margen a los 5-7cc/h
    c.- Puede ser administrada por gravedad, infusores y bombas.
    d.- El volumen máximo aconsejable de perfusión (para hidratación subcutánea) es de 1000 a 1500 ml / 24h por cada vía.
  • Utilizando la técnica de infusión continua, lo que obtenemos es una concentración plasmática constante de medicamento, y por lo tanto un mejor manejo de los síntomas minimizando los efectos adversos, además de poder utilizar volúmenes más altos de medicación y combinar diversos fármacos.
  • palomilla metálica (fig. 1): de Teflón o Catéter de Vialón. En el caso de las metálicas se recomienda un diámetro 23 ó 25 G (para medicación o hipodermoclisis). En el caso de las de Teflón, se recomienda un diámetro de 24 G (aunque en flujos superiores a 30-50 cc/hora tiende a extravasarse u obstruirse), para las cánulas de Vialón (fig. 2) e infusores se recomienda el diámetro como mínimo de 24 G, aunque lo habitual es el uso de 22 G (en las últimas guías aparecidas dan preferencia a este tamaño desechando otros) o incluso 20 G.
    Inyectar el fármaco lentamente, haciendo un ligero masaje por encima del punto de inserción de la aguja.
  • KETOROLACO es el AINE MEJOR TOLERADO VIA SC
    METAMIZOL elevado PODER IRRITANTE LOCAL
  • FUROSEMIDA NO SE RECOMIENDA POR ESTA VÍA, ES IRRITANTE!!! Si se utiliza, hay que vigilar la piel cercana!
    FENTANILO se tolera bien en Infusión continua
    METADONA EXISTE BIBLIOGRAFÍA SOBRE LA IRRITACIÓN QUE PRODUCE, PERO TB REFERENCIAS Q APOYAN SU USO (El hecho de que pueda causar inflamación local, hace recomendable rotar el punto de inserción o aumentar la dilución. Algunos autores recomienda su administración en bolo)
  • ES LA MISMA Q LA ANTERIOR, SOLO Q ESTA FORMA PARTE DE LA GUIA CLINICA, Y LA ANTERIOR ES UN TRÍPTICO INFORMATIVO
  • NHS
    Guidelines for the Use of Subcutaneous Medications in Palliative Care for Adults –Primary Care and Hospices
  • Metoclopramida Observaciones: Para algunos pacientes es irritante. Presenta un gran riesgo de precipitación, por lo que se recomienda administrarlo aparte. Si se opta por mezclarlo, es conveniente hacer una dilución previa e introducir la metoclopramida en primer lugar. Se suele administrar entre 30 y 100 mgr si se hace en infusión continua.
    cloruro mórfico
    Observaciones: a veces puede producir prurito ya que produce dilatación de los vasos sanguíneos por la liberación de histamina. En este caso se recomienda administrar 25 mg de hidrocortisona como tratamiento sintomático DIAMORFINA EN OTROS PAÍSES
    Haloperidol Observaciones (DIAPO POSTERIOR!!!) : Este fármaco precipita a concentraciones superiores o iguales a 1,25 mg/ ml si lo mezclamos con N-butilbromuro de hioscina (es decir dosis de 15 mg/dia de haloperidol y 30 mgr /día de hioscina n-butil bromuro) precipita. En alguna literatura recomienda diluir siempre con agua destilada, ya que si el Haloperidol es administrado a concentraciones altas, tiende a precipitar con el suero fisiológico. Se utilizará preferiblemente en infusión continua de 2,5 a 10 mgr/ 24h
  • Haloperidol Observaciones: Este fármaco precipita a concentraciones superiores o iguales a 1,25 mg/ ml si lo mezclamos con N-butilbromuro de hioscina (es
    decir dosis de 15 mg/dia de haloperidol y 30 mgr /día de hioscina n-butil bromuro) precipita. En alguna literatura recomienda diluir siempre con agua destilada, ya que si el Haloperidol es administrado a concentraciones altas, tiende a precipitar con el suero fisiológico. Se utilizará preferiblemente en infusión continua de 2,5 a 10 mgr/ 24h
  • Ceftriaxona, Cefepima, Teicoplanina, Ampicilina y Tobramicina.
    Los resultados respecto a ambas vías fueron similares, la similitud de concentraciones plasmáticas por ambas vías nos hace pensar que su eficacia clínica sería similar también, pero no tenemos suficientes datos respecto a la seguridad y eficacia clínica como para recomendar su uso. Salvo como ya sabemos en el caso de la Ceftriaxona.
  • Ceftriaxona. Observaciones
    En Francia se usa la ceftriaxona para esta vía, en España su uso no está aprobado para esta vía en ficha técnica, pero se podría solicitar como uso compasivo
  • En nuestro medio la dilución se realiza generalmente en suero fisiológico, por su tonicidad más próxima a la fisiológica, salvo para fármacos como diamorfina o cicli- cina en los que se recomienda la dilución en agua para inyección (diamorfina es un fármaco ampliamente utilizado en países anglosajones pero no está disponible en nuestro medio). El agua para inyección presenta menor riesgo de precipitación, por lo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de varios fármacos (salvo cuando se utiliza octreótido o ketamina); se aconseja también diluir las mezclas con el objeto de reducir el riesgo de precipitación.
    Dexametasona y ketorolaco no deben ser mezclados con otros fármacos.
    Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez de la solución.
    Se recomienda no mezclar más de tres fármacos por el riesgo aumentado de precipitación de la solución resultante.
    DEXAMETASONA PUEDE PRECIPITAR EN ASOCIACIÓN. SE RECOMIENDA UTILIZARLA SOLA EN INFUSIÓN O EN INYECCIONES EN BOLO MEDIANTE PALOMILLA
    Como factores que afectan a la estabilidad (A POSTERIORI ENTRAMOS EN ESTABILIDAD) incluyen luz, calor, ph temperatura y volumen del diluyente. Por lo tanto si vamos a administrar una mezcla por vía subcutánea es importante saber
    si será estable en un volumen adecuado a temperatura ambiente durante al menos 24h.
  • BUTILESCOPOLAMINA POR SUS EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS, para disminuir las secreciones y disminuir al mínimo su efecto.
    Un estertor , conocido clínicamente como secreciones respiratorias terminales o secreciones simplemente terminales, [ 1 ] es un sonido a menudo producida por alguien que está cerca de la muerte cuando los fluidos como la saliva y las secreciones bronquiales se acumulan en la garganta y la parte superior del tórax . [ 2 ] Los que están muriendo pueden perder su capacidad para tragar y puede haber aumento de la producción de las secreciones bronquiales , lo que resulta en una acumulación tal . Por lo general, dos o tres días antes de los síntomas de la muerte se puede observar como la saliva se acumula en la garganta, por lo que es muy difícil tomar siquiera una cucharada de agua. Los síntomas relacionados pueden incluir falta de aire y movimiento del pecho rápido . Mientras estertor es un fuerte indicio de que alguien está a punto de morir , [ 3 ] también puede ser producida por otros problemas que causan interferencia con el reflejo de deglución , tales como el caso de lesiones cerebrales. [ 2 ]
    A veces se malinterpreta como el sonido de la persona que presenta asfixia hasta la muerte, o, alternativamente , que se les gargling . En hospicio y cuidados paliativos, fármacos como glicopirronio , bromhidrato de hioscina ( escopolamina) o atropina puede ser utilizado por sus efectos anticolinérgicos para reducir las secreciones y reducir al mínimo este efecto
  • ESCASEZ DE ESTUDIOS EN GENERAL
  • SERRANO:
    El primero de ellos es el anexo sobre la vía subcutánea de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos del Ministerio de Sanidad y Consumo (2008). El segundo una revisión sobre el uso de la vía subcutanea. El último, guia del uso de la vía subcutanea del NHS.
    Echa un vistazo además al enlace siguiente:
    http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&amp;sdop=searchform
    Permite comprobar compatibilidad de fármacos mezclados en una perfusión para administración por vía subcutanea
  • -SOLO ESTUDIAN CON SF
    -PROTEGIDAS DE LA LUZ
    -NO MIRAN ESTABILIDAD MICROBIOLÓGICA, POR LO QUE REDUCEN LOS 15 DÍAS DE ESTABILIDAD A 7 COMO CONCLUSIÓN PARA EXTRAOLARLO A LA PRÁCTICA.
    -2010
    -La Paz + Complutense
    - MISMOS AUTORES Q EL SIGUIENTE ESTUDIO
  • MISMOS AUTORES a los anteriores y alos q se hacen REFERENCIA reciente en la LISTA SEFH
  • 2007
    Dr.Peset + Univ Valencia + Univ de Elche
    Estabilidad química mediante HPLC
    Estab físca según evidencia de aparición de partículas o cambios de color
    No se evalúa estabilidad microbiológica
    Midazolam: ESTAB INDEPENDIENTE del diluyente, de la concentración (0,15-0,63 ml/ml), de mezcla con butilescopolamina, haloperidol y morfina en las concentraciones ensayadas
  • SITIO WEB DESTINADO A PROFESIONALES DE LA SALUD QUE TRABAJAN EN CUIDADOS PALIATIVOS O EN CAMPOS RELACIONADOS.
  • La primera parece ser con suscripción
  • MONOGRAFÍAS
  • Ejemplo de cómo se ve en stabilis la ESTABILIDAD DE MEZCLAS (COMPATIBLES)
  • YA MENCIONADOS PREVIAMENTE
    Lista SEFH Grupo de trabajo de Farmacotecnia.
    Hay más bibliografía sobre mezclas binarias que ternarias y la mayor parte de ellas son estudios para mezclas en el control del dolor en cuidados paliativos y oncología , sobre todo por vía epidural e infusión subcutánea:
  • Permite la administración de sueroterapia (hipodermoclisis de 500 a 1500 ml/día por cada vía, hasta 3000 ml/día con dos vías diferentes). Los pacientes con cáncer avanzado no precisan de grandes volúmenes
    para su hidratación, entre 1000 y 1500 ml al día suelen ser suficientes para mantener una diuresis adecuada.
  • Vía subcutánea en cuidados paliativos

    1. 1. ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTOS VÍA SUBCUTÁNEA Mª Ángeles CastroVida AIG Farmacia APES Hospital de Poniente 05 Junio 2014
    2. 2. Indicaciones de la via subcutaneá ́  IMPOSIBILIDAD DEGLUTORIA / SÍNTOMAS DE DIFÍCIL CONTROL VÍA ORAL.  En la practica, de primera eleccion en:́ ́  Náuseas y vomitos incontrolados,́  Disfagia grave,  Sindrome de oclusion intestinal no candidato a tratamiento quirurgico,́ ́ ́  Sedacion paliativa, coma, confusión o alteración nivel conciencia,́  Agitacion, convulsiones,́  Atencion en la Agonia.́ ́  Intolerancia a dosis altas de opiáceos por vía oral Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.
    3. 3.  IMPOSIBILIDAD DEGLUTORIA Disfagia, odinofagia, fístulas Cáncer oral Disminución del nivel de conciencia, coma Situación de agonía Síndrome confusional Intolerancia a dosis altas de opiáceos por vía oral  SÍNTOMAS DE DIFÍCIL CONTROL POR VÍA ORAL Náuseas y vómitos Sedación Dolor resistente a opiáceos orales Indicaciones de la via subcutaneá ́
    4. 4. Indicaciones de la via subcutaneá ́  CONTRAINDICADA:  Edema generalizado (Anasarca)  Shock (Circulación periférica muy disminuida)  Coagulopatías severas  Infecciones de repetición en zona de inserción Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.
    5. 5. Contraindicaciones:  1. Mala adaptación del paciente, claudicación familiar o situación social no adecuada al tratamiento domiciliario.  2.- Anasarca. Edema severo.  3.- Alteraciones de la coagulación o trombocitopenia.  4.- Hipoperfusión periférica, incluyendo situaciones de shock.  5.- Alteraciones locales:  a.- Radiodermitis o zonas donde se este administrando RDT  b.- Zonas infiltradas por el tumor o con pérdida de continuidad  c.- Zonas sometidas a cirugía radical como el caso de las mastectomías, al menos mientras persiste la induración del tejido  d.- Infecciones de repetición en el punto de inserción. Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos.España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud- FUNDESALUD
    6. 6. Guía 3clics Vía Subcutánea. Atención Primaria Basada en la Evidencia. Institut Catalá de la Salut. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=233&idEsp=2
    7. 7. EFICAZ Niveles plasmáticos similares a vía IM / IV Picos plasmáticos 15-30 min tras administración. BD Elevada (Se evita paso metab hepático). < Efectos secundarios q vía IV Ventajas frente a vía IM SEGURA (Pocas complicaciones) CÓMODA (En AP, para pacientes / cuidadores) Reacciones locales (induración) Salida accidental de la vía (2ª en frecuencia) HErIDA (Hematoma, Eritema, Induración, Dolor, Absceso)
    8. 8.  If a local reaction occurs, the cannula should be resited using a fresh cannula and administration set. If this recurs, consider further diluting the drug(s). The site need not be changed for up to 72 hours, or longer if the site is viable (sites may last for 7 days or longer).
    9. 9. VENTAJAS EN el paciente  Alternativa a la via oral que no limita la autonomia del paciente.́ ́  Evita o disminuye la ingesta de un numero excesivo de comprimidos.́  Evitar las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).  Presenta menos efectos secundarios que la via intravenosa siendo iguaĺ de efectiva.  Comparada con la via intramuscular es menos dolorosa.́  Facilita el control de los sintomas cuando la via oral no es suficiente.́ ́  No necesita heparinizacion.́  No necesita hospitalizacion.́
    10. 10. INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN:  FLUJO SANGUÍNEO DE LA ZONA  Se puede aumentar:  HIALURONIDASA  MASAJE  CALOR  Se puede disminuir:  VC (ADRENALINA)  FRÍO LOCAL  CARÁCTERÍSTICAS DEL MEDICAMENTO  VOLUMEN ADMINISTRADO  LUGAR DE ADMINISTRACIÓN En el punto de inyecciónEn el punto de inyección
    11. 11. Minimizar reacciones locales  Prevención:  Disminuir volumen / velocidad de inyección  Disminuir número fármacos a mezclar, repartirlos en vías diferentes  SF diluyente de elección  Asegurar q la aguja no esté muy superficial  Revisar lugar de punción regularmente / seleccionar lugar adecuado  Si es necesario administrar fco irritante:  Usar mayor dilución  Evitar mezclas  Cambiar vía administración
    12. 12. Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud- FUNDESALUD
    13. 13. Técnica de administración de medicamentos
    14. 14. Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud- FUNDESALUD CONSTANTESCONSTANTES y > VOLUMEN MEDTOS MEJOR MANEJO SÍNTOMAS MEJOR MANEJO SÍNTOMAS
    15. 15.  La palomilla o mariposa es un dispositivo que consta de:  Una aguja rígida y corta.  Unas “alas” que sirven para sostener la aguja y poder realizar la punción.  Un pequeño tubo flexible que termina en una conexión a través de la cual se administra el tratamiento. Catéteres de Vialon de entrada doble y sencilla Palomilla metálica  La palomilla se puede colocar en cualquier parte del cuerpo. Una vez insertada hay que fijarla y cubrirla con un apósito transparente, para así poder vigilar las reacciones locales que se puedan producir o la salida accidental de la aguja.  Vigilar a diario.  Se recomienda cambiar el lugar de punción cada 4-7 días.  Palomita calibre 23-G o 25-G según caquexia y zona de punción. (últimas guías preferencia a 22G, q parece ser la habitual).
    16. 16. PALOMILLA
    17. 17. Fcos Más utilizados vía sc En cuidados paliativos
    18. 18. Fcos Más utilizados (GPC SNS)  Bupivacaína, Buprenorfina, Calcitonina, Ceftriaxona, Clonazepam, Escopolamina, Fentanilo, Furosemida, Granisetrón, Ondansetrón, Hidromorfona, Ketamina, Metadona… Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.
    19. 19. Guía 3clics Vía Subcutánea. Atención Primaria Basada en la Evidencia. Institut Catalá de la Salut. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=G
    20. 20. Soriano Fdez et al. Utilización de la vía subcutánea en Atención Primaria. REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 426-400
    21. 21. NOTAS de interés  FOTOSENSIBLES:  HALOPERIDOL  MÓRFICO  DEXAMETASONA  HALOPERIDOL + BUSCAPINA  PRECIPITA SEGÚN CONCENTRACIÓN de Haloperidol  MÓRFICO  Cp similares a vía iv a los 15 min  RECOMENDADO Adtrar APARTE:  METOCLOPRAMIDA  DEXAMETASONA  KETOROLACO Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud- FUNDESALUD Medicamentos más utilizados: Morfina Midazolam Butilescopolamina Haloperidol Ketorolaco Dexametasona
    22. 22. NOTAS de interés  HALOPERIDOL  HALOPERIDOL + BUSCAPINA  PRECIPITA SEGÚN CONCENTRACIÓN de Haloperidol Precipita a concentraciones >= a 1,25 mg/ ml dosis de 15 mg/dia de haloperidol y 30 mgr /día de hioscina n-butil bromuro Haloperidol Se utilizará preferiblemente en infusión continua de 2,5 a 10 mgr/ 24h Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud- FUNDESALUD Medicamentos más utilizados: Haloperidol
    23. 23. NOTAS de interés  DICLOFENACO: NO MEZCLAR  CEFTRIAXONA: NO MEZCLAR. UtilizarVÍA EXCLUSIVA PARA SU ADMINISTRACIÓN  GRANISETRÓN: Sólo en bolos  DEXAMETASONA Sólo compatible con Morfina  palomilla independiente para adtrar (altamente irritante / alto riesgo precipitación) Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud- FUNDESALUD
    24. 24.  DEXAMETASONA  Es irritante y puede cristalizar cuando se mezcla con otros fármacos. Por ese motivo se recomienda administrar aparte.  Como excepción a esta recomendación, puede mezclarse con cloruro mórfico. Si se opta por mezclarlo, es conveniente hacer una dilución previa e introducir la dexametasona en primer lugar. La inyección puede ser dolorosa, por lo que ha de realizarse lentamente.
    25. 25.  KETOROLACO  Irritante local. No se recomienda su mezcla con haloperidol, morfina, levopromacina ni midazolam. Presenta un gran riesgo de precipitación por lo que se recomienda administrar aparte.  Tampoco es recomendable mantener la infusión continua durante más de tres semanas, a veces puede producirse un leve sangrado en el lugar de punción. Es el AINE mejor tolerado por vía SC.
    26. 26.  LEVOMEPROMAZINA  Suele producir irritación en el punto de infusión (aunque menos que la clorpromacina) por lo que se recomienda cambiar la vía frecuentemente, cada pocos días y diluir siempre con SF lo más posible. La levomepromazina se administra en infusión subcutánea continua en dosis de 25-200 mg/24 h, aunque las menores de 5-25 mg/24 h pueden ser eficaces y provocar menor sedación. Algunos autores no desaconsejan su mezcla con otros fármacos
    27. 27.  ANTIBIÓTICOS  Estudio FC comparando niveles plasmáticos por vía endovenosa y subcutánea: Ceftriaxona, Cefepima,Teicoplanina,Ampicilina yTobramicina.  Resultados respecto a ambas vías fueron similares, la similitud de concentraciones plasmáticas por ambas vías nos hace pensar que su eficacia clínica sería similar también, pero no tenemos suficientes datos respecto a la seguridad y eficacia clínica como para recomendar su uso.  EXCEPTO CEFTRIAXONA  SÍ Soler Mieras A et al. Servicio de Farmacología Clínica. Unidad de Geriatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España. Antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos.Med Clin (Barc). 2007;129(6):236-7. Centeno Cortés C et al. Unidad de Medicina Paliativa y Control de Síntomas. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Da Luz. Lisboa. Portugal. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Los Montalvos. Salamanca. España. Estudio prospectivo con ceftriaxona subcutánea en pacientes de cuidados paliativos. Med Clin (Barc). 2008;130(11):439.
    28. 28.  CEFTRIAXONA  En una vía de uso exclusivo para este fármaco.  Se utilizará disolviendo el vial -IM (con Lidocaina)- en 50 a 100 ml de SF y se administran en 10-20 min, vigilando de manera frecuente la infusión por si el paciente presentara algún indicio de irritación o dolor sobre todo en los primeros minutos (las reacciones locales más frecuentes: enrojecimiento, hemorragia e induración).
    29. 29. COMPATIBILIDAD  En SF mayoría (de elección)  Medicamentos con pH similar.  Los fármacos que podemos utilizar con mayor garantía son los hidrosolubles y de pH neutro  Dexametasona NO  Ketorolaco NO  Recomendado: NO + 3 FÁRMACOS (BIBLIOGRAFÍA hasta 5 FCOS)  Mezclas más utilizadas: ✚ ✚ ✚ ✚
    30. 30. COMPATIBILIDAD  MORPHINE, HALOPERIDOL, MIDAZOLAM, and SCOPOLAMINE are frequently combined in combinations of two or more drugs and administered by subcutaneous infusion. For example, pain is controlled by administering an opioid analgesic, such as morphine. An adverse effect of morphine is nausea and/or vomiting. Haloperidol is administered to treat this adverse effect. Haloperidol is selected over other antiemetics because it causes less sedation or skin irritation. In addition, anxiety, restlessness, and agitation are also common symptoms in terminally ill patients. Midazolam is well tolerated, safe, and effective. Sometimes scopolamine is required as antisecretory drug for the treatment of rattle.
    31. 31. COMPATIBILIDAD  Al diluir mezclas: < riesgo de precipitación.  API: < riesgo de precipitación.  RECOMENDADO para mezclas de varios fármacos por algunas fuentes (Nunca para Octeótrido ni Ketamina)
    32. 32. Compatibilidad  Ejemplo  Mezclas compatibles de tres farmacos que incluyen morfiná Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.
    33. 33. Compatibilidad  DEXAMETASONA + HALOPERIDOL  DEXAMETASONA + MIDAZOLAM  RANITIDINA + MORFINA  RANITIDINA + HALOPERIDOL
    34. 34. COMPATIBILIDAD  Compatibility and Stability of Ternary Admixtures of TRAMADOL, HALOPERIDOL, and HYOSCINE N-BUTYL BROMIDE  SF diluyente  Protegidas de la luz  25º  Concluyen que todas las mezclas fueron estables a 25º 15 días. Sofia Negro, Alicia Martín, Luz Azuara, Yolanda Sánchez, Emilia Barcia. Compatibility and Stability of Ternary Admixtures of Tramadol, Haloperidol, and Hyoscine N-Butyl Bromide:. Retrospective Clinical Evaluation. Journal of Palliative Medicine. March 2010: 273-277.
    35. 35. ESTABILIDAD  Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid, estudio con diversas mezclas de Morfina, Midazolam, Haloperidol, Butil-Bromuro de Hioscina, Dexametasona, Metoclopramida y Tramadol. Comprobaron que eran estables durante SIETE DÍAS: Azuara ML, Sánchez Y, Barcia E, Negro S, Reyes R. Mezclas de fármacos por vía subcutánea en pacientes oncológicos. Med Paliat. 2000;7(Supl 1): 19.
    36. 36. ESTABILIDAD  Stability studies of binary mixtures of HALOPERIDOL AND/OR MIDAZOLAMWITH OTHER DRUGS for parenteral administration.  Tª ambiente  Luz (No protegidos)  15 días  In vitro RESULTADOS Haloperidol, resultados similares. Con SF precipitaciónn en algunos casos, st a elevadas concentraciones. Estabilidad disminuye con butilescopolamina. (1 día) RECOMIENDAN: Haloperidol para mezclas, con SG5% Midazolam: ESTAB INDEPENDIENTE del diluyente, de la concentración (0,15-0,63 ml/ml), y de la mezcla con butilescopolamina, haloperidol y morfina. DIFERENCIA CON OTROS ESTUDIOS: Midazolam + Morfina  Estabilidad INDEPENDIENTE del diluyente y de la exposición a la luz. Gómez, M. A. M., Arenas, V. J., Sanjuán, M. M., Hernández, M. J. M., Almenar, C. B., & Torres, V. J. (2007). Stability studies of binary mixtures of haloperidol and/or midazolam with other drugs for parenteral administration. Journal of palliative medicine, 10(6), 1306-1311.
    37. 37. COMPATIBILIDAD / ESTABILIDAD  WEBS  http://www.palliativedrugs.com  http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&searchform  http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corr ected.pdf  stabilis  LIBROS  **The OxfordTextbook of Palliative Medicine  **The Palliative Care Formulary (Third edition)  ** Palliative Medicine Handbook (http://book.pallcare.info), On-line Edition
    38. 38.  Palliative Care Matters  http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&sdop=searchform
    39. 39.  http://www.palliativedrugs.com/index.html  http://www.palliativecareglasgow.info
    40. 40. http://www.palliativecareggc.org.uk/uploads/file/guidelines/subcut_guidelines_primary_care_140109.pdf
    41. 41. http://www.stabilis.org/Monographie.php?Forme=injectable
    42. 42.  Lista SEFH. Grupo de trabajo de Farmacotecnia.  Sofia Negro,Alicia Martín, Luz Azuara,Yolanda Sánchez, Emilia BarciaCompatibility and Stability ofTernary Admixtures of Tramadol, Haloperidol, and Hyoscine N-Butyl Bromide: Retrospective Clinical Evaluation. Journal of Palliative Medicine. March 2010: 273-277.  Gómez, M.A. M.,Arenas,V. J., Sanjuán, M. M., Hernández, M. J. M.,Almenar, C. B., & Torres,V. J. (2007). Stability studies of binary mixtures of haloperidol and/or midazolam with other drugs for parenteral administration. Journal of palliative medicine, 10(6), 1306-1311.
    43. 43. HIPODERMOCLISIS
    44. 44. HIPODERMOCLISIS  ADMINISTRACIÓN DE SUEROTERAPIAVÍA SC EN CASO DE DESHIDRATACIÓN LEVE-MODERADA  SF / SGS  Palomilla conectada al sistema de gotero que regula el ritmo de infusión.  VOLUMEN:  El volumen máximo aconsejable de perfusión es de 1000 a 1500 ml / 24h por cada vía.  500 – 1500 mL / día UNAVÍA  1500 mL – 3000 mL / día  En estos casos DOS VÍAS  Abdomen o Cara Anterior Muslo (Administración de medicamentos en otra vía)  Posible K+
    45. 45. HIPODERMOCLISIS
    46. 46. HIPODERMOCLISIS  FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:  1.- INFUSIÓN CONTINUA 24 h. 40- 60 ml/h  limita la movilidad del paciente,  no se deben administrar más de 3l en 24h (en caso de necesidad habría que colocar dos vías simultáneamente).  2.- INFUSIÓN 12 h NOCTURNA. 80 ml/h  mejor tolerada para paciente y cuidadores.  3.- BOLOS 500 ml / una hora, 2 ó 3 veces al día.  Normalmente bien tolerados y muy útiles para los pacientes más activos.  Caso de aparición de edemas por absorción insuficiente en un periodo de tiempo razonable, pueden administrarse150 unidades de hialuronidasa en el tejido antes del primer bolo del día o 300 si la anterior dosis no fue suficiente y así subir sucesivamente hasta un límite de 1500 unidades.
    47. 47. Ejemplo de preparación de un infusor
    48. 48. Ejemplo de preparación de un infusor
    49. 49. INDICACIONES:  1.- Disfagia severa u Odinofagia  2.- Síndrome de obstrucción intestinal  3.- Incapacidad para control de síntomas por otra vía  4.- Sedación, coma, confusión o alteración del nivel de conciencia en general  5.- Agonía  6.- Nauseas y vómitos incoercibles y persistentes  7.- Fístulas esófago-traqueales o entero-cutáneas, sobretodo las que se encuentran a nivel de intestino delgado ya que a esta altura se absorben la mayoría de los fármacos  8.- Megadosis orales o dudas acerca del cumplimiento de la medicación por vía oral. En general  Buena opción en pacientes poco cumplidores.  9.- Debilidad extrema Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud- FUNDESALUD

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