FARMACOLOGIA DE LA
HEMOSTASIA
Fermín Ávila Cabrera.
Residente de 1º año Farmacia Hospitalaria.
Hospital de Poniente.
ÍNDICE
 1. Qué es la hemostasia
 2. Proceso de hemostasia primaria y
secundaria.
 3. Farmacología.
HEMOSTASIA
▪MECANISMO DE DEFENSA INTEGRIDAD DEL ÁRBOL
VASCULAR
▪ SANGRE PARED VASCULAR FLUJO
SANGUÍNEO
EQUILIBRIO COAGULAC...
2 . PROCESO DE HEMOSTASIA 1ª Y
2ª
(vasoconstricción, agregación,
coagulación)
MECANISMOS
ANTICOAGULANTES
NATURALES
 Oxido nitrico y prostaciclina :son sintetizados
por las células endoteliales → vaso...
EVALUACIÓN DE LA
HEMOSTASIA
 Tiempo de sangría o de
hemorragia→hemostasia primaria(plaquetas-
vasocontricción).
 TTPA→vi...
TIEMPO DE PROTOMBINA
→ Determina el tiempo de coagulación del plama citrado
en presencia de calcio y un factor tisular (tr...
ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA
 Disminución síntesis factores vit k dependientes.
- Ingesta inadecuada, enfermedad hemorrá...
ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA
 Enfermedades Hepáticas: -Agudas
- Crónicos
 Consumo de factores: Coagulacion Intravascula...
3.FARMACOLOGIA
 A) Fcos antiplaquetarios
 B) Farmacología de la coagulación
A) FCOS
ANTIPLAQUETARIOS
Ácido acetilsalicílico
1.Inhibidores de la producción de tromboxanos Triflusal
2.Inhibidores de l...
ANTIPLAQUETARIOS 1.Inhibidores de la
producción de tromboxanos
ACIDO ACETILSALICÍLICO
FC: absorción: ↓estómago, ↑ ↑intesti...
ANTIPLAQUETARIOS. 2.Inhibidores de la
fosfodiesterasa
DIPIRIDAMOL
 Vasodilatador
 Aumenta el AMPc plaquetario, lo que re...
ANTIPLAQUETARIOS. 3.Inhibidores de
mecanismos adp-dependientes.
CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINA
 Son profármacos →metabolito ti...
Clopidogrel
 Dosis: 70 mg al día en clopidogrel que es más
potente.
 Dosis de carga: 300 mg
 Efectos adversos: - Digest...
Interacción clopidogrel-omeprazol.
Alerta AEMPS. 24/04/2010
 Se desaconseja el uso concomitante de
clopidogrel con omepra...
Estudio IPS Universitaria Clínica
León XIII, Medellín, Colombia.
 Resultados
 Durante el estudio se formuló clopidogrel ...
ANTIPLAQUETARIOS. 4.Fcs bloqueantes del
receptor GP IIb/IIIa
 Anticuerpos monoclonales: abcisimab
(quimérico ratón-humano...
ANTIPLAQUETARIOS. 5.Análogos de inhibidores
naturales de la agregación.
 Epoprostenol:prostaciclina:PGI2
MA: aumento de l...
B) FARMACOLOGÍA DE LA
COAGULACIÓN
 Anticoagulantes parenterales:
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular
...
HEPARINAS
 Glucosaminoglicano: ácido urónico+alfa-d-
glucosamina. Sulfatadas→carácter ácido.
 Heparina no Fraccionada: d...
MECANISMO ACCION
HEPARINAS
normal plasma ATIII-Xa/IIa →inhibe trombina.
HBPM (pentasacárido) ↑↑la unión 1000 ATIII-Xa
Características heparinas
CARACTERÍSTICA HBPM HNF
Peso Molec medio 2500-6500 7.000-40000
Unidades
monosacáridas
10 a 22 40...
Usos HBPM
 Profilaxis de tromboembolismo
 Enfermedad tromboembólica
 Profilaxis de trombosis venosa profunda
 Cirugía ...
Fondaparinux
 Pentasacárido clave de las heparinas
 Se une únicamente a la antitrombina (ATIII) e
inhibe sólo factor Xa....
Inhibidores parenterales de la
trombina directa.
 LEPIRUDINA, DESIURIDINA, BIVALIRUDINA
Derivados de hirudina Hirudo medi...
Anticoagulantes orales: anti-
vitamina k
 Acenocumarol y warfarina: derivados de 4-
hidroxicumarina.
 Alteran la acción ...
Características
 Se absorben vía oral
 Atraviesan la placenta
 Se une 99 % a proteínas plasmáticas
 Inhibe la síntesis...
PROTOCOLO DE CIRUGÍA PROGRAMADA EN
PACIENTE CON ALTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO.
Previo a la intervenciòn quirúgica:
-Se suspen...
Post intervención quirúrgica:
-El primer día post-intervención, no TACO ni heparina
registrarar valor de INR medido.
-Se p...
Efectos adversos ACO.
 Hemorragias: más o menos la mitad de las
complicaciones INR>4,9. Tto vit k ó factor VII
recombinan...
Interacciones ACO
 Gran variabilidad debido a variantes genéticas
citocromo P450
 Antiplaquetarios potencian la acción
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Indicaciones ACO
 Tratamiento de la trombosis venos profunda y
tromboembolismo pulmonar.
 Profilaxis de reinfarto de mio...
NUEVA GENERACIÓN DE
ANTICOAGULANTES ORALES
 mecanismos de acción más específicos, más
eficaces, más seguros→ no control d...
Comparación ACO
Indicaciones
 Profilaxis del tromboembolismo venoso tras
cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.
 Están autorizados pa...
Contraindicaciones
Pacientes que no colaboran y no están bajo supervisión (deterioro
de cognición significativo, alcohólic...
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Primera sesión clínica de nuestro residente de primer año. Revisión de la farmacología de la hemostasia presente en nuestro hospital.

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    1. 1. FARMACOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Fermín Ávila Cabrera. Residente de 1º año Farmacia Hospitalaria. Hospital de Poniente.
    2. 2. ÍNDICE  1. Qué es la hemostasia  2. Proceso de hemostasia primaria y secundaria.  3. Farmacología.
    3. 3. HEMOSTASIA ▪MECANISMO DE DEFENSA INTEGRIDAD DEL ÁRBOL VASCULAR ▪ SANGRE PARED VASCULAR FLUJO SANGUÍNEO EQUILIBRIO COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS ▪ COÁGULO/ TROMBO Y ÉMBOLO ▪ IMPORTACIA POR ELEVADA MORBILIDAD-MORTALIDAD PREVENCIÓN
    4. 4. 2 . PROCESO DE HEMOSTASIA 1ª Y 2ª (vasoconstricción, agregación, coagulación)
    5. 5. MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES  Oxido nitrico y prostaciclina :son sintetizados por las células endoteliales → vasodilatación e inhibición de la activación plaquetaria.  Antitrombina: proteína plasmática que inhibe las enzimas de coagulación en la vía intrínseca y común-  Proteina C reacitiva: activada por trombina, esta disminuye la fomación de más trombina.
    6. 6. EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA  Tiempo de sangría o de hemorragia→hemostasia primaria(plaquetas- vasocontricción).  TTPA→via intrínseca y común. Control tto de heparina no fraccionadas.  Tiempo de protombina, Indice de Quick e INR→via extrínseca y común. Pctes anticoagulados  Tiempo de trombina→ integridad fibrina.
    7. 7. TIEMPO DE PROTOMBINA → Determina el tiempo de coagulación del plama citrado en presencia de calcio y un factor tisular (tromboplastina). → Evalúa Vía extrínseca (factor 7) y común (I, II, V, X). → Alargado en déficits de vitamina k y hepatopatías. I.N.R(razón de normalización internacional) = (T. de protrombina del paciente/T. de protrombina control(20segundos)exp I.S.I. 
    8. 8. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA  Disminución síntesis factores vit k dependientes. - Ingesta inadecuada, enfermedad hemorrágica del recién nacido. - Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas, especialmente por vía oral. -Síndrome de malabsorción. -Obstrucción biliar. -Anticoagulantes orales (uso terapéutico…)
    9. 9. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA  Enfermedades Hepáticas: -Agudas - Crónicos  Consumo de factores: Coagulacion Intravascular Diseminada, fibrinólisis primaria, Púrpura Trombocitopénica Trombótica.  Pérdida de factores: Síndrome nefrótico  Inhibidores patológicos: -anticuerpos contra factores -anticoagulante del lupus -anticoagulante parenteral (heparina)  Deficiencias de factores: hemofilias, y deficiencia del FvW.
    10. 10. 3.FARMACOLOGIA  A) Fcos antiplaquetarios  B) Farmacología de la coagulación
    11. 11. A) FCOS ANTIPLAQUETARIOS Ácido acetilsalicílico 1.Inhibidores de la producción de tromboxanos Triflusal 2.Inhibidores de la fosfodiesterasa: dipiridamol Ticlopidina 3.Inhibidores de los mecanismos ADP dependientes Clopidogrel Ticagrelol Antic monoclonales: abciximab 4.Fcs bloqueantes del receptor GP IIb/ IIIa Péptidos sintéticos: eptifibátida Compuestos no peptídicos: tirofibán Epoprostenol 5.Análogos de inhibidores naturales de la agregación Iloprost
    12. 12. ANTIPLAQUETARIOS 1.Inhibidores de la producción de tromboxanos ACIDO ACETILSALICÍLICO FC: absorción: ↓estómago, ↑ ↑intestino delgado superior. Apreciables a los 20-30 min . Máx 60-120 min. ↑unión proteínas plasmáticas. Metabolizado por conjugación en hígado y eliminado principalmente por riñón. MA: inhibe irreversiblemente la COX-1 por acetilación del enzima. DT: Desde 75 a 100 mg/día uso crónico en pacientes con angina estable, infarto agudo de miocardio, isquemia cerebral transitoria, ictus cerebral trombótico y enfermedad arterial periférica. Dosis inicial 325 mg. R.A: gastrointestinales, hemorragias (HDA)
    13. 13. ANTIPLAQUETARIOS. 2.Inhibidores de la fosfodiesterasa DIPIRIDAMOL  Vasodilatador  Aumenta el AMPc plaquetario, lo que reduce el calcio intracelular e inhibe la activación plaquetaria.  Su acción es débil por lo que existe presentación conjunta con AAS.  Dosis: 200 mg de dipiridamol + 25 mg de AAS. 2 al día.  Efectos adversos: cefaleas, mareos, hipotensión.
    14. 14. ANTIPLAQUETARIOS. 3.Inhibidores de mecanismos adp-dependientes. CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINA  Son profármacos →metabolito tiol activo; empiezan a actuar 8-11 días después.  Clopidogrel es más efectivo que el AAS en reducción del riesgo cardiovascular pero más costoso.  Clopidogrel + AAS aumenta el riesgo de hemorragia en un 2 % al año.
    15. 15. Clopidogrel  Dosis: 70 mg al día en clopidogrel que es más potente.  Dosis de carga: 300 mg  Efectos adversos: - Digestivos. - Más importante: Neutropenia por ticlopidina. Clopidogrel no.
    16. 16. Interacción clopidogrel-omeprazol. Alerta AEMPS. 24/04/2010  Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o con otros inhibidores de CYP2C19, excepto cuando se considere estrictamente necesario.  Estas recomendaciones no se aplican al resto de IBP diferentes a omeprazol o esomeprazol, ya que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia actualmente disponible no apoya esta precaución.
    17. 17. Estudio IPS Universitaria Clínica León XIII, Medellín, Colombia.  Resultados  Durante el estudio se formuló clopidogrel a 1.680 pacientes. En este grupo se identificaron 50 casos readmitidos con SCA y 76 controles. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el uso de clopidogrel-omeprazol y un mayor riesgo de reingreso hospitalario por SCA (OR: 1,05; IC 95%: 0,516-2,152; p = 0,8851).  Conclusiones  En este pequeño grupo de pacientes con SCA previo, la utilización simultánea de clopidogrel con omeprazol no aumenta el riesgo de un reingreso hospitalario por recurrencia de este tipo de evento coronario.
    18. 18. ANTIPLAQUETARIOS. 4.Fcs bloqueantes del receptor GP IIb/IIIa  Anticuerpos monoclonales: abcisimab (quimérico ratón-humano)  Péptidos sintéticos: eptifibátida  Compuestos no peptídicos: tirofibán Dosis: Bolo intravenoso. Prevención del infarto de miocardio (tras angina), se usa junto AAS y HNF.
    19. 19. ANTIPLAQUETARIOS. 5.Análogos de inhibidores naturales de la agregación.  Epoprostenol:prostaciclina:PGI2 MA: aumento de los niveles intraplaquetarios de AMPc Se administra en perfusión IV. AT: en técnicas de circulación extracorpórea (diálisis renal) e hipertensión pulmonar.  Iloprost : análogo de prostaciclina, más estable.
    20. 20. B) FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN  Anticoagulantes parenterales: Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux Inhibidores parenterales de la trombina directa  Anticoagulantes orales: Acenocumarol, warfarina.  Nueva generación de Anticoagulantes orales.
    21. 21. HEPARINAS  Glucosaminoglicano: ácido urónico+alfa-d- glucosamina. Sulfatadas→carácter ácido.  Heparina no Fraccionada: del pulmón de vaca o intestino cerdo. técnicas de fraccionamiento  Heparina de Bajo peso Molecular: Bemiparina, enoxaparina, tinzaparina.
    22. 22. MECANISMO ACCION HEPARINAS normal plasma ATIII-Xa/IIa →inhibe trombina. HBPM (pentasacárido) ↑↑la unión 1000 ATIII-Xa
    23. 23. Características heparinas CARACTERÍSTICA HBPM HNF Peso Molec medio 2500-6500 7.000-40000 Unidades monosacáridas 10 a 22 40 a 130 Proporción de actividad anti-Xa/anti IIa De 2:1 a 6:1 1:1 Bd a dosis bajas alta (90%) Baja (10-30%) Semivida 1,5-5h 0,5-2h Dosificación Estandarizada, dosis fijas Según TTPA Inhibición de la función plaquetaria + +++ Admon parenteral S.C SC e IV Paso placenta No no Efectos secundarios Trombocitopenia menor, alergia,osteoporosis pérdida de pelo Antídoto Protamina sulfato(basico- Protamina sulfato
    24. 24. Usos HBPM  Profilaxis de tromboembolismo  Enfermedad tromboembólica  Profilaxis de trombosis venosa profunda  Cirugía ortopédica y general prolongada (profilaxis alto riesgo y bajo risgo).  Prevención de embolismos en pacientes con fibrilación ventricular  ACV isquémico  Circulación extracorpórea durante hemodiálisis  Angina inestable e infarto de miocardio
    25. 25. Fondaparinux  Pentasacárido clave de las heparinas  Se une únicamente a la antitrombina (ATIII) e inhibe sólo factor Xa.  Biodisponibilidad completa tras inyección S.C y t ½ de 17 h.  Contraindicado en insuficiencia renal  Dosis 2,55 mg/día para profilaxis tromboembolismo venoso profundo.  No produce trombocitopenia.
    26. 26. Inhibidores parenterales de la trombina directa.  LEPIRUDINA, DESIURIDINA, BIVALIRUDINA Derivados de hirudina Hirudo medicinalis. Se unen a la trombina directamente inhibiéndola. Se prefieren como reemplazo a las heparinas en pacientes con trombocitopenia. Uso parenteral Se monitoriza con TTPa.
    27. 27. Anticoagulantes orales: anti- vitamina k  Acenocumarol y warfarina: derivados de 4- hidroxicumarina.  Alteran la acción de la vit k→ fct coag.  Anticoagulante sólo in vivo, periodo latencia 12a24horas.
    28. 28. Características  Se absorben vía oral  Atraviesan la placenta  Se une 99 % a proteínas plasmáticas  Inhibe la síntesis de factores vit k dep (II,VII,IX,X) y prot C y S.  El efecto se monitoriza con el TP (INR).
    29. 29. PROTOCOLO DE CIRUGÍA PROGRAMADA EN PACIENTE CON ALTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO. Previo a la intervenciòn quirúgica: -Se suspenderá el TACO como mínimo 3 días antes. Confirmar que el INR se encuentre en rango normal (1.0 – 1.05) . -Suspensión de heparina sódica al menos 6 horas previa a la intervención . El TTPK deberá ser también normal previo a la intervención. - Se iniciará tratamiento con HBPM en dosis profilácticas según criterio de cirujano tratante.
    30. 30. Post intervención quirúrgica: -El primer día post-intervención, no TACO ni heparina registrarar valor de INR medido. -Se programará el inicio de heparina sódica en dosis necesarias para alcanzar el tiempo de tromboplastina activado (TTPK) deseado o heparina de bajo peso molecular, según corresponda. -Si no se requiere el uso de heparina, se podrá reiniciar TACO a partir del segundo día post intervención intentando alcanzar un INR entre 2.0 y 2.2 al momento del alta o traslado.
    31. 31. Efectos adversos ACO.  Hemorragias: más o menos la mitad de las complicaciones INR>4,9. Tto vit k ó factor VII recombinante en hemorragia letal.  Necrosis cutánea: rara de 2 a 5 días del inicio.  Lesiones eritematosas bien delimitadas en muslos, nalgas, mamas y dedos de los pies.
    32. 32. Interacciones ACO  Gran variabilidad debido a variantes genéticas citocromo P450  Antiplaquetarios potencian la acción anticoagulante  Desplazamiento de unión a proteínas plamáticas (AINEs)  Existen multitud de fármacos que inducen/inhiben su metabolismo hepático.
    33. 33. Indicaciones ACO  Tratamiento de la trombosis venos profunda y tromboembolismo pulmonar.  Profilaxis de reinfarto de miocardio, tombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y tromboemolismo asociado a: prótesis valculares cardiacas, fibrilación auricular crónica, cardioversión de fibrilación auricular.
    34. 34. NUEVA GENERACIÓN DE ANTICOAGULANTES ORALES  mecanismos de acción más específicos, más eficaces, más seguros→ no control de laboratorio, menores efectos secundarios y administrados por vía oral.  Rivaroxabán, Davigatrán, apixabán.  Se clasifican en dos grupos: inhibición del FIIa (trombina) o del FXa.  ↑↑ fcs/ dosis/ interaccines.
    35. 35. Comparación ACO
    36. 36. Indicaciones  Profilaxis del tromboembolismo venoso tras cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.  Están autorizados para la prevención del ictus en FANV.(fibrilación auricular no valvular)  Tratamiento del tromboembolismo venoso y la prevención secundaria del mismo, pero no están financiados por SNS.
    37. 37. Contraindicaciones Pacientes que no colaboran y no están bajo supervisión (deterioro de cognición significativo, alcohólicos o trastornos psiquiátricos). Pacientes con caídas frecuentes. Embarazo. Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o en el sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericardicos y endocarditis infecciosa. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central Hipertensión grave y/o no controlada. Enfermedades hepáticas graves. Alteraciones de la hemostasia (coagulación o fibrinólisis, función plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clínicamente relevante de hemorragia.

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