La seguridad no es una opción, es una obligación!!!

1. M ª Á N G E L E S C A S T R O V I D A
U G C I N T E R N I V E L E S F A R M A C I A P O N I E N T E
GESTIÓN DE RIESGOS. AMFE
ÁREA DE FARMACIA
28/01/2016

2. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD

3. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD

4. ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
No se trata de buscar QUIÉN ha cometido el error sino
QUÉ circunstancias han contribuido a la producción de
ese error.
LA CLAVE PARA REDUCIR ERRORES ESTÁ EN
CENTRARNOS EN LOS PROCESOS, NO EN LAS
PERSONAS

5. MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
PREMISAS, el fallo se
produce por…
• Falta de atención
• Falta de motivación
• Olvidos, descuidos,…
• Falta de cuidado
• Negligencia
• Imprudencia,
• ...dolo?
RESPUESTA:
• SUJETO:
• Culpa,
• Ocultación,
• Miedo,
• Vergüenza…
• SISTEMA:
• Amenazas,
• Medidas disciplinarias,
• Culpabilización,
• ...Denuncia?

6. MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
CONSECUENCIAS:
1 ª VÍCTIMA
PACIENTE
2ª VÍCTIMA
SUJETO
PERTETUACIÓN
DEL ERROR
OTRAS
VÍCTIMAS

7. ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
PREMISAS:
• Errar es humano
• Los errores son
CONSECUENCIAS y NO
CAUSAS
• Hay que mejorar las Condiciones
de trabajo de las personas (no a
las personas)
• Hay que crear ESCUDOS
• Un EA importante debe analizarse
en fº de cómo fallaron las
Defensas y el circuito (no la
persona)
RESULTADOS
• SUJETO:
• No culpabilización
• Aprendizaje individual
• Protección legal
• Comunicación del EA
• No persecución
• SISTEMA:
• Alertas de Riesgos
• Aprendizaje colectivo
• Mejora continua (atención,
cuidado y seguridad de los
pacientes)

8. ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
Condición
latente
Condición
latente
Condición
latente

9. EL ERROR PUEDE OCURRIR EN CUALQUIER
AGUJERO DE LA CADENA:

10. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD

11. CREACIÓN DE UNA CULTURA
DE SEGURIDAD
 Los profesionales reconocen la existencia de riesgo y asumen su
responsabilidad para tratar de reducirlo.
 Los errores se consideran como oportunidades de mejora.
 Existe un ambiente no punitivo en el que los profesionales no tienen miedo a
notificar los errores.
 Se dispone de mecanismos específicos para notificar y aprender de los errores.
 Se mantiene una comunicación franca y abierta que además garantiza la
confidencialidad de la información.
 Hay un compromiso de la dirección y se dispone de medios para poner en
marcha y realizar programas de mejora de la seguridad.

12. Vídeo error de medicación Vincristina

13. PROGRAMA DE GESTIÓN DE RIESGOS
OBJETIVOS
1. Aumentar la seguridad de los pacientes y de los
profesionales.
2. Mejorar la calidad asistencial sanitaria.
3. Reducir o contener los costes.

14. PROGRAMA DE GESTIÓN DE RIESGOS
1. ANÁLISISY CONOCIMIENTO DEL CONTEXTO
2. IDENTIFICACIÓN DE LOS ERRORES DE
MEDICACIÓN
3. ANÁLISISY EVALUACIÓN DE LOS ERRORES
DE MEDICACIÓN
4. TRATAMIENTO DE LOS ERRORES DE
MEDICACIÓN
5. IMPLEMENTACIÓN, SEGUIMIENTO, REVISIÓN
Y COMUNICACIÓN

15. Analizar los errores
de medicación como
ERRORES DEL
SISTEMA
Crear una CULTURA
DE SEGURIDAD no
punitiva que permita
APRENDER de los
errores.
FUNDAMENTOS PARA LA
PREVENCIÓN DE ERRORES DE
MEDICACIÓN:

16. GESTIÓN DEL RIESGO
Detectar
riesgo
Análisis del
riesgo
Evaluar
opciones
Toma de
decisiones
Ejecutar
acciones
Evaluar
resultados
Cultura
Seguridad
Actividades en la gestión de riesgos

17. ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD
DE PACIENTES
LA GESTIÓN DE RIESGOS
CLÍNICOS ES UN COMPONENTE
ESENCIAL DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL.
 Ministerio de Sanidad
 Estrategia de Seguridad del
Paciente
 Estudio Nacional de Efectos
Ligados a la Hospitalización
(ENEAS)
 Sistema de Registro y
Notificación de Incidentes y
Sucesos Adversos
 Consejería de Salud
 Hospitales / Distritos Sanitarios

18. GESTIÓN DE RIESGOS CLÍNICOS Ó
ASISTENCIALES
GESTIÓN DE
LOS
RIESGOS
ASISTENCIALE
S
IDENTIFICACIÓN
, EVALUACIÓN y
TRATAMIENTO
del RIESGO de
un determinado
EFECTO
ADVERSO
PREVENIR,
MITIGAR o
EVITAR sus
consecuencias
para el
PACIENTE, el
SISTEMA y/o
el
PROFESIONA
L SANITARIO.

19. ETAPAS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO
IDENTIFICACIÓN
ANÁLISIS
PLANES DE
CONTROL
SEGUIMIENTO

20. • IDENTIFICACIÓN
de todas las fuentes y factores generadores de riesgo
en los centros sanitarios o RELACIONADOS CON EL
MEDICAMENTO, e intenta dar respuesta a:
⇒ ¿Qué ha salido mal?
⇒ ¿Qué puede ir mal?
⇒ ¿Si algo sale mal qué puede ocurrir?
ETAPAS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO

21. • ANÁLISIS
Valorar:
 Frecuencia,
 Trascendencia y
 Evitabilidad del riesgo,
así como las opciones posibles de actuación.
Responder a:
⇒¿Cuál es el riesgo más importante?
⇒¿Qué riesgos son reducibles?
⇒¿Qué riesgos podemos erradicar?
⇒¿Por dónde empezar a actuar?
ETAPAS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO

22. • ELABORACIÓN DE PLANES DE CONTROL:
 Eliminar,
 Reducir
 y/o Mitigar los riesgos
y, en caso necesario, asegurarlos.
Responder a:
⇒¿Qué puede y debe hacerse para evitar daños y
consecuencias de los riesgos?
ETAPAS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO

23. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
• Dos formas esenciales:
PREVIAMENTE a que
produzcan daño.
• Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)…
UNA VEZ lo han
PRODUCIDO.
• Investigación de Sucesos Centinela mediante el
Análisis de Causa-Raíz (ACR)…

24. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
Estudio PROSPECTIVO
de los Riesgos
(potenciales EM)
• Objetivo: Identificar
fallos antes de que
ocurran las posibles
consecuencias.
• Finalidad: Evitar
incidentes y efectos
adversos.
Análisis
RETROSPECTIVO de
los Sucesos Adversos
• Objetivo: Examinar los
factores que han
contribuido a su
aparición.
• Finalidad: Corregirlos
y evitar que vuelvan a
producirse.

25. ENFOQUES DEL RIESGO ASISTENCIAL
:
– Antes de que se produzcan
– Análisis “a priori”
– Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir
:
– Una vez se han producido
– Análisis “a posteriori”
– Objetivo: El suceso adverso no debería volver a ocurrir

26. ENFOQUES DEL RIESGO ASISTENCIAL
Enfoque PROSPECTIVO Sucesos
Adversos
Atención ORIENTADA al PACIENTE
Fomento CULTURA de SEGURIDAD
Práctica de MBE
Principios de Ingeniería de FACTORES
HUMANOS
✚
✚
✚
✚
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS

27. ANÁLISIS DE RIESGOS
• PRECISAR:
– Magnitud
– Trascendencia
– Evitabilidad
• y ESTABLECER PRIORIDAD de PLANES de:
– Reducción
– Eliminación o
– Mitigación

28. ANTICIPARSE A QUE SE
PRODUZCAN LOS ERRORES: LA
TÉCNICA DEL AMFE

29. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y
EFECTOS (AMFE)
Estudio SISTEMÁTICO y PROACTIVO de los procesos:
Qué puede fallar (failure modes)
Por qué puede ocurrir (failure causes)
Qué consecuencias tiene el fallo (failure effects)
Puede utilizarse de utilizar NUEVOS servicios, procesos o
productos (Medicamentos) a fin de identificar posibles fallos en su
empleo.
Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran
errores.

30. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y
EFECTOS (AMFE)
• El AMFE puede aplicarse a los procesos que conforman
un sistema.
• SISTEMA SANITARIO:
CIRCUITO DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS, por ejemplo,
es desarrollado por una serie de profesionales, procedimientos y
servicios diferentes:
• Diagnóstico inicial (Médico),
• Prescripción (Médico),
• Preparación (Farmacia),
• Dispensación (Farmacia),
• Administración (Farmacia, Enfermería o Atención domiciliaria)
• Y Seguimiento (Farmacia, Enfermería, Especialistas, Medicina general o
atención domiciliaria).
– Cada paso de este proceso  FALLO Potencial.

31. FASES DEL AMFE
1. Identificación de la cuestión
2. Selección del equipo de trabajo
3. Identificación detallada de las fases del proceso
 Representar gráficamente
4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos
 Para cada fallo identificar posibles efectos
 Probabilidad de que ocurra
 Probabilidad de que se detecte
 Trascendencia
 Cuantificar la importancia de los efectos (RPN y/o matriz de riesgos)
5. Selección de acciones y evaluación de resultados

32. FASES DEL AMFE
1. Identificación de la cuestión
• Criterios de selección estrictos.
• 2 criterios de selección básicos de los problemas a analizar:
 La probabilidad de que haya fallos a priori
 Nº personas que, previsiblemente, se pueden ver afectadas por el
mismo.
• Ejemplos:
– En el diseño de un protocolo de preparación del paciente quirúrgico,
– En la implantación de armarios de dispensación automática,
– En el proceso de selección de medicamentos, etc…

33. FASES DEL AMFE
2. Selección del equipo de trabajo
 Interdisciplinar
 Integrado por las personas involucradas y que conozcan el
tema a analizar.
El trabajo puede verse favorecido por la presencia de
profesionales que conozcan la metodología y la dinámica de
grupos, así como por un coordinador y por la planificación de
un cronograma de reuniones.

34. FASES DEL AMFE
3. Identificación detallada de las fases del proceso
 Representar gráficamente
 OBJETIVO:
 Esquematizar y precisar la secuencia de etapas que son necesarias
para lograr un resultado.
 Representaciones gráficas, diagramas de flujo o flow charts.
 Visión global, para ver las relaciones entre las diferentes etapas,
identificar pasos innecesarios, oportunidades de mejora, generar
ideas,…

35. FASES DEL AMFE
4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos
 Para cada fallo identificar posibles efectos
 Probabilidad de que ocurra (Magnitud o Frecuencia / Ocurrencia)
 Probabilidad de que se detecte (Detectabilidad)
 Trascendencia (Gravedad)
 Cuantificar la importancia de los efectos (RPN y/o matriz de riesgos)
• COEFICIENTE DE RIESGO (RPN: Risk Profile Number = A x B x C);
– = ÍNDICE DE PRIORIDAD DEL RIESGO (IPR)
– Priorizar las acciones de reducción del riesgo / Matriz de Riesgo en la que se relacionen
gráficamente la trascendencia (impacto y gravedad) con la magnitud (frecuencia o
probabilidad de aparición) de un riesgo.

36. PLANTILLA DE TRABAJO DEL AMFE
Etapas Modos
de
fallo
Causas
del
fallo
Efectos
del
fallo
A
Probabilidad
del suceso
(1-5)
B
Probabilidad
de
detección
(1-5)
C
Gravedad
(1-5)
RPN Acciones de
reducción
1
2
3
......
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para Priorizar Acciones de Reducción)
IPR: Índice de Prioridad del Riesgo (o NPR)

37. MATRIZ DE EVALUACIÓN DEL RIESGO
TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS
MAGNITUDóFRECUENCIA
RIESGO

39. FASES DEL AMFE
5. Selección de acciones y evaluación de resultados
Rediseño de circuitos
Acciones: Cambios en el entorno
Mejoras en la capacitación
Asignación precisa de tareas…
A fin de que sean efectivas es conveniente:
Asignar responsabilidades, recursos y tiempo,
Planteamiento de criterios de evaluación de la efectividad de las
acciones,
y el Compromiso de los responsables institucionales.

40. ANÁLISIS DE RIESGOS
• PRECISAR:
– Magnitud
– Trascendencia
– Evitabilidad
• y ESTABLECER PRIORIDAD de PLANES de:
– Reducción
– Eliminación o
– Mitigación

41. ANÁLISIS DE RIESGOS
• Probabilidad de apariciónMAGNITUD
• Gravedad Clínica
• Impacto económico
• Repercusiones sociales, legales…
TRASCENDENCIA
• Factibilidad científica y económica
• Estrategias de reducción
• Riesgo residual
EVITABILIDAD

42. MAGNITUD DEL RIESGO (EM)
Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro

43. ANÁLISIS DE RIESGOS
• Probabilidad de apariciónMAGNITUD
• Gravedad Clínica
• Impacto económico
• Repercusiones sociales, legales…
TRASCENDENCIA
• Factibilidad científica y económica
• Estrategias de reducción
• Riesgo residual
EVITABILIDAD

44. TRASCENDENCIA DEL RIESGO (EM)
• Gravedad
Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación
de muerte permanente médica o de estancia/
o total quirúrgica reingreso
• Impacto
Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante

45. ANÁLISIS DE RIESGOS
• Probabilidad de apariciónMAGNITUD
• Gravedad Clínica
• Impacto económico
• Repercusiones sociales, legales…
TRASCENDENCIA
• Factibilidad científica y económica
• Estrategias de reducción
• Riesgo residual
EVITABILIDAD

46. EVITABILIDAD
INEVITABLE
REDUCIBLE
EVITABLE
RIESGO
:
 MAYOR cuanto MÁS importante sea el RIESGO
 y la factibilidad de la intervención.
Intolerable
Importante
Moderado
Bajo

47. ANÁLISIS DE RIESGOS
• PRECISAR:
• Magnitud
• Trascendencia
• Evitabilidad
• y ESTABLECER PRIORIDAD de PLANES de:
• Reducción
• Eliminación o
• Mitigación

48. AMFE

49. MAPAS DE RIESGOS
DEFINICIÓN:
Instrumento informativo de conocimiento de los riesgos y de los
daños probables o comprobados de un ámbito determinado.
 Carácter dinámico: necesario para seguir la evolución del riesgo
tras las medidas que se adopten.
El conocimiento a adquirir al realizarlo no es un fin en sí mismo si
no una herramienta preventiva.
Puede ser un gráfico, un esquema, una tabla…El concepto es
muy flexible.

50. MAPAS DE RIESGOS
Si nos planteamos llevar a cabo el diseño de un PLAN DE
SEGURIDAD…
• Constitución grupo de mejora multidisciplinar para la seguridad de
Paciente,
• Elaboración del Plan de Gestión de riesgos y seguridad del
Paciente:
1. Realizar Análisis de Situación
2. Elaborar un MAPA DE RIESGOS
• A. Identificar riesgos potenciales
• B. Priorizar los riesgos identificados.
3. Elaborar e implantar estrategias para
su prevención

51. MAPAS DE RIESGOS
• Elaboración MAPA DE RIESGOS:
1. Identificación de los puntos críticos:
• Análisis de EA
• Análisis de incidencias notificadas por los profesionales.
• Análisis de sugerencias y reclamaciones de usuarios.
2. Priorización de los Riesgos identificados
mediante AMFE
Elaboración e implantación de
estrategias para minimizar los riesgos
detectados

52. MAPAS DE RIESGOS
Mapa de Riesgos identificados:
Derivados del uso de fármacos (ej)
Errores en dosificación en Pediatría.
Errores en dosificación de fármacos en IR.
Efectos adversos de medicación.
Interacciones medicamentosas en pacientes
anticoagulados.
Problemas en pacientes polimedicados:
• Reacciones adversas,
• Interacciones,
• Falta de adherencia al tratamiento,etc

53. AMFE
Objetivo del grupo: Elaboración del MAPA DE RIESGOS según el diagrama de flujo
del proceso asistencial (mapa de procesos).
MÉTODO: Identificar en qué etapas pueden aparecer cada uno de los fallos.
El primer paso para elaborar el mapa de riesgos del AIG de Farmacia sería la
Identificación de los riesgos (FALLOS):
Primera sesión de trabajo de grupo:
OBJETIVO: Elaboración del CATÁLOGO DE FALLOS, EVENTOS ADVERSOS y CAUSAS
MÉTODO: Lluvia de ideas o “Brainstorming”
Preguntas que debemos hacernos para ello:
1.¿Qué fallo puede darse en la atención a los pacientes durante todo el proceso
asistencial / o en cada una de las actividades realizadas en el AIG de Farmacia?
2.¿Qué eventos adversos provoca el fallo?
3.¿Cuáles son las causas del/de los fallo/s?

54. AMFE

55. AMFE
Área (Subproceso) Fallos
(el evento adverso se debe a …..)
Evento adverso
Daño o lesión física o psíquica
Causas
(el fallo es causado por ……)
Atención Farmacéutica al
paciente ingresado.
SDMDU
Atención Farmacéutica y
Dispensación al paciente
ambulatorio (consulta
pacientes externos)
Laboratorio /
Farmacotecnia
Nutrición
Farmacocinética
Ensayos Clínicos
Gestión de medicamentos

56. • EJEMPLO EN UN ÁREA DE URGENCIAS: catálogo
de fallos / eventos adversos / causas.
AMFE
Fallo Evento adverso Causas
Incorrecta trascripción
del medicamento por
el farmacéutico
Administración
incorrecta del
medicamento
Falta de entendimiento de la escritura
del facultativo por el farmacéutico
No comprobación por la enfermera de
la correcta prescripción
Mala administración del medicamento
por la enfermera
Mala dispensación
Alergia no detectada Dato mal recogido en la historia
No usar mascarillas
de aislamiento
Infecciones
respiratorias (tos,
febrícula)
Entrar en los sitios públicos sin usar
mascarillas

57. AMFE
MAPA PROCESOS

59. AMFE
Técnico,
Farmacéutico
Técnico Farmacia
Farmacéutico
Diagrama del Proceso Farmacia Hospitalaria
Farmacéutico
Técnico Farmacia
Recepción de la solicitud de medicación en Farmacia
Recepción de medicación en Farmacia
Preparación de medicación desde Farmacia
Comprobación del pedido, con la hoja de pedido y el albarán
Otro hospital o Distrito sanitario: Solicitud de
medicación a Farmacia
Celador
Recepción de medicación en otras unidades de la APES
Hospital de Poniente
Organización y almacenaje de la medicación
Prescripción electrónica desde
otras unidades de la APES Hospital de Poniente:
Solicitud de medicación a Farmacia
Pacientes externos: Solicitud de medicación a Farmacia
Laboratorio
Otros Hospitales o Distritos
Petición de medicación desde Farmacia
Unidosis
Otros almacenes: estanterías, consultas,
estupefacientes, carrusel, omnicell, etc
Elaboración estéril (mezclas, etc) Elaboración no estéril, reenvasado
Dispensación de medicación desde Farmacia a las unidades del Hospital de Poniente: Botiquines y Unidosis
HEFAME (laboratorio intermedio)
Botiquines
(revisión semanal)
Frigorífico

60. • Catálogo de fallos, eventos adversos y causas
• Puesta en común  Refinado del Catálogo
• Ponderación Individual de los FALLOS valorando Gravedad del
EA (1-10) y Frecuencia (1-10) de aparición del fallo.
• Ponderación Criticidad (Crítico o No)
• IPR (NPR): G x F (excluimos Detectabilidad)
• Listados de Priorización
• Por IPR (primer cuartil , IPR >=20)
• Por Criticidad
AMFE

61. • Tabla de Valoración del grado del daño del Evento Adverso según
su Gravedad:
AMFE

62. • Tabla de Valoración de la Frecuencia / Probabilidad de ocurrencia
del Fallo:
AMFE

63. • RESULTADOS COMPLEJOS…
AMFE
RESULTADOS
…Etc…

64. AMFE
92
4 4
Proporción Fallos Priorizados por área (IPR)
Atención Farmacéutica al paciente
ingresado. SDMDU
Atención Farmacéutica y
Dispensación al paciente
ambulatorio (consulta pacientes
externos)
Gestión de Medicamentos

65. AMFE
40
816
4
16
8
4 4
Proporción de fallos CRÍTICOS priorizados en cada área
Atención Farmacéutica al paciente
ingresado. SDMDU
Atención Farmacéutica y Dispensación al
paciente ambulatorio (consulta pacientes
externos)
Laboratorio / Farmacotecnia
MIV Y NUTRICION
NUTRICION
Farmacocinética
Ensayos Clínicos
Gestión del Medicamento

66. AMFE

68. AMFE DEL PROCESO DE SELECCIÓN
DE MEDICAMENTOS
 El ISMP (EEUU) propuso emplear el AMFE para evaluar los nuevos
medicamentos antes de su inclusión en el hospital.
-Procedimiento complejo y difícil de incorporar de forma rutinaria en nuestro
entorno-.
 Otero et al. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS. Importancia del proceso de
selección de medicamentos en la prevención de los errores de medicación. FARM
HOSP Vol. 27. N.° 4, pp. 264-270, 2003.
-Cuestionario más sencillo-

69. AMFE PROCESO DE SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS (ADAPTACIÓN):
TABLA: Aspectos a considerar para detectar los posibles riesgos en la utilización de un
nuevo medicamento en el hospital.

70. AMFE PROCESO DE SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS (ADAPTACIÓN):

71. AMFE PROCESO DE SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS (ADAPTACIÓN):

72. AMFE PROCESO DE SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS (ADAPTACIÓN):

73. AMFE PROCESO DE SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS (ADAPTACIÓN):

74. AMFE PROCESO DE SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS (ADAPTACIÓN):

75. AMFE PROCESO DE SELECCIÓN DE
MEDICAMENTOS (ADAPTACIÓN):
PUNTUACIONES:
*Puntuación según grado de probabilidad:
1= remota (improbable que ocurra/ puede que ocurra alguna vez en 5-30 años);
2= rara (posible que ocurra/ puede que ocurra alguna vez en 2-5 años);
3= ocasional (probable que ocurra/ puede que ocurra varias veces en 1-2 años);
4= frecuente (probable que ocurra inmediatamente o dentro de un corto periodo de
tiempo/ puede ocurrir varias veces en 1 año)
Puntuación según nivel de gravedad:
1= leve (no causa daño, no incrementa la estancia, no precisa monitorización);
2= moderada (aumenta la estancia o precisa monitorización (1 ó 2 pacientes));
3= grave (aumenta la estancia o el nivel de cuidados (3 o más pacientes), precisa
intervención quirúrgica o causa daños permanentes menores);
4= catastrófica (causa la muerte o daños permanentes importantes)
Índice de riesgo= probabilidad x gravedad. Si el índice de riesgo es ≥ 8 el problema
debe ser considerado prioritario a la hora de tomar medidas de prevención