Instilaciones vesicales

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Revisión de Instilaciones Vesicales en Urología

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Instilaciones vesicales

  1. 1. INSTILACIONES VESICALES EN UROLOGÍA: - MITOMICINA - BCG - AC. HIALURÓNICO JOAQUÍN URDA ROMACHO FIR 2 FARMACIA HOSPITALARIA 09/10/2014
  2. 2. INSTILACIONES VESICALES - Administración directa de fármacos en la vejiga - Trata de forma tópica determinadas patologías PATOLOGÍAS INFECCIONES VESICALES DISOLUCIÓN COAGULOS SANGUINEOS TUMOR VESICAL CISTITIS INTERSTICIAL FÁRMACOS CLORHEXIDINA ACUOSA , ANFOTERICINA CLORURO SODICO 0,9%, CITRATO SODICO 3% BCG, MITOMICINA, EPIRUBICINA, DOXORUBICINA AC HIALURONICO, DIMETILSULFOXIDO
  3. 3. CÁNCER DE VEJIGA - 5º cáncer más frecuente en los hombres. - Entre los factores de riesgo se incluyen: - El ser fumador. - Tener antecedentes familiares de cáncer de vejiga. - Esquistosomiasis. - la exposición a ciertas sustancias químicas - Usar catéteres urinarios por mucho tiempo. La mayoría de los casos se presentan en pacientes mayores de 50 años, afectando tres veces más a los hombres que a las mujeres. En el 80% de todos los pacientes, el primer síntoma suele ser la hematuria.
  4. 4. Características histopatológicas En condiciones normales la vejiga, la parte inferior de los riñones, los uréteres y la uretra proximal revestidos con una membrana mucosa especializada EPITELIO DE TRANSICIÓN. La mayoría de los tumores que se forman en la vejiga, son carcinomas de células de transición que se derivan del epitelio de transición
  5. 5. TRES TIPOS DE CÁNCER DE VEJIGA: - Carcinoma de células de transición: - de grado bajo - de grado alto - Carcinoma de células escamosas: células delgadas, planas que se pueden formar en la vejiga después de una infección, irritación crónica o inflamación - Adenocarcinoma: - comienza en las células glandulares - Revestimiento de la vejiga - Poco común
  6. 6. CÁNCER SUPERFICIAL: en el revestimiento de la vejiga CANCER INVASIVO: se disemina a través del revestimiento de la vejiga y que invade la pared muscular de la vejiga o que se disemina a órganos cercanos y ganglios linfáticos - 70% de los tumores vesicales se presentan como lesiones superficiales - De un 10 a un 20% de estas lesiones progresan hacia tumores invasores del músculo vesical.
  7. 7. CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE VEJIGA T: tumor primario La clasificación TNM (tumor, ganglios linfáticos-nodos y metástasis) de la Unión Internacional contra el Cáncer de 2003 es la más aceptada Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa. Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lámina propia. T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina propia. T2: tumor que invade la capa muscular vesical. A su vez se divide en: – T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna. – T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa. T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa perivesical. A su vez se divide en: – T3a: invasión microscópica. – T3b: invasión macroscópica. T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide en dos: – T4a: invasión de la próstata, útero o vagina. – T4b: invasión de la pared pélvica o pared abdominal
  8. 8. CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE VEJIGA T: tumor primario Ta: Tis: T1: T2: T3: T4: Carcinoma superficial de vejiga Carcinomas infiltrantes de vejiga
  9. 9. N: Afectación de los ganglios linfáticos • N0: no existe afectación de los ganglios linfáticos. • N1: afectación de un único ganglio menor de 2 cm. • N2: afectación de uno o más ganglios menores o igual de 5 cm. • N3: afectación de algún ganglio mayor de 5 cm. M: Metástasis a distancia • M0: no existen metástasis a distancia. • M1: presencia de metástasis a distancia. Clasificación del grado histológico El grado histológico de la OMS es la clasificación generalmente más aplicada en todo el mundo, siendo G el grado histológico de diferenciación: • Gx: grado de diferenciación no valorado o desconocido. • G1: bien diferenciado. • G2: moderadamente diferenciado. • G3: pobremente diferenciado.
  10. 10. ESTADIOS CÁNCER VEJIGA
  11. 11. -Depende del estadio del cáncer -Resección transuretral (RTU) con fulguración. Seguido de : - Quimioterapia intravesical administrada inmediatamente después de la cirugía - Quimioterapia intravesical administrada inmediatamente después de la cirugía y después, tratamientos regulares con BCG intravesical o quimioterapia intravesical. -Cistectomía parcial o radical. OBJETIVOS reducir la recurrencia prevenir la progresión erradicar la enfermedad residual tras RTU. TRATAMIENTO
  12. 12. BACILLUS CALMETTE-GUÉRIN (BCG). - Forma bacteriana atenuada relacionada con la bacteria que causa la tuberculosis. - Mecanismo de acción: provoca una inflamación en la pared interior de la vejiga estimulando así el sistema inmunológico. Cuando se inserta directamente en la vejiga con un catéter estimula una reacción inmunitaria bacteria foránea células cancerosas de la vejiga Aproximadamente 70% de los pacientes con cáncer de vejiga en estadio inicial experimentan una remisión después de la terapia con BCG
  13. 13. La BCG sigue representando la alternativa más eficaz de terapia intravesical para la profilaxis y el tratamiento del cáncer superficial de vejiga. Indicaciones terapéuticas Tratamiento del carcinoma urotelial no invasivo de vejiga: • Tratamiento curativo del carcinoma in situ • Tratamiento profiláctico de la recidiva de: - Carcinoma urotelial limitado a la mucosa. - Ta G1-G2 si el tumor es multifocal y/o recurrente - Ta G3 - T1 - Tis
  14. 14. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Instilación intravesical de BCG por semana durante seis semanas consecutivas como terapia de inducción. - El tratamiento con BCG no debe iniciarse hasta 2-3 semanas después de la resección transuretral (RTU). - Después de un intervalo de 4 semanas sin tratamiento, la administración intravesical debe continuar siguiendo la pauta de mantenimiento durante al menos un año. Terapia de mantenimiento Tratamiento durante 12 meses con administración de BCG a intervalos mensuales.
  15. 15. ADMINISTRACIÓN Antes de la instilación de BCG debe vaciarse la vejiga. El paciente no debe beber nada durante el período comprendido entre las 4 horas anteriores a la instilación y las 2 horas posteriores a la misma. La suspensión de BCG instilada debe permanecer en la vejiga durante un período de 2 horas si es posible. Después de 2 horas, el paciente debe orinar para eliminar la suspensión instilada, preferiblemente en posición sentada. Se recomienda hiperhidratación del paciente durante las 48 horas siguientes a cada instilación.
  16. 16. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes Pacientes inmunodeprimidos No debe administrarse a personas con tuberculosis activa. Antecedentes de radioterapia vesical . No debe instilarse antes de 2 ó 3 semanas después de una RTU, una biopsia de vejiga o un cateterismo traumático. Infección aguda de las vías urinarias o perforación de la vejiga Contraindicado en embarazo y lactancia. Tampoco en niños. Hematuria macroscópica.
  17. 17. PRECAUCIONES Los pacientes con HLA-B27 positivo pueden sufrir un aumento de síndrome de Reiter. Pruebas cutáneas con tuberculina: El tratamiento intravesical con BCG podría inducir sensibilidad a la tuberculina y complicar la posterior interpretación de la prueba Las bacterias BCG son sensibles a - fármacos antituberculosos: etambutol, estreptomicina, ácido p-aminosalicílico (PAS), isoniazida y rifampicina - antibióticos: fluoroquinolonas, doxiciclina o gentamicina - otros: antisépticos y lubricantes. .
  18. 18. En España hay comercializados tres medicamentos que contienen BCG en polvo para suspensión intravesical. IMMU-CYST BCG: En junio de 2012, la AEMPS informó sobre el desabastecimiento del medicamento, situación que persiste en la actualidad ONCOTICE 2-8 X 10(8) UFC: se ha suspendido la liberación de lotes a nivel mundial, provocando un desabastecimiento global. VEJICUR: ha entrado en rotura de stock debido a esta situación y no podrá restablecer el suministro hasta abril de 2015.
  19. 19. AEMPS: GESTION MEDICAMENTO EXTRANJERO 1. Para pacientes en régimen de mantenimiento se suspenderá la administración de BCG hasta que haya una mayor disponibilidad LAS INSTILACIONES DE BCG SE LIMITARÁN AL PERIODO DE INDUCCIÓN de 6 semanas. El mantenimiento se realizará con otras alternativas disponibles, tales como Mitomicina C o Doxorubicina. 2. Se debe priorizar el inicio del tratamiento con BCG en función del riesgo: Pacientes con carcinoma in situ y pacientes con tumores de alto grado TaT1 INSTILACIÓN INTRAVESICAL DE BCG PRIORITARIA. SOLO se autorizaran tratamientos de BCG con informe clínico justificativo, y UNICAMENTE solicitudes de tratamiento de inducción. No se tramitara ningún pedido de tratamientos de mantenimientos.
  20. 20. MITOMICINA C Antibiótico antineoplásico que inhibe parcialmente la síntesis de ADN (fase S). DESORGANIZA EL ADN INHIBE LA DIVISIÓN CELULAR CÉLULAS CANCEROSAS
  21. 21. INDICACIONES TERAPÉUTICAS - Adenocarcinoma estomago y páncreas avanzado o metastásico refractario a otros tratamientos, en tratamiento combinado. - Cáncer de ano, en tratamiento combinado. - Cáncer de Mama avanzado o metastásico refractario a otros tratamientos, en tratamiento combinado. - Carcinoma de pulmón no microcítico estadio III irresecable y estadio IV, en combinación con cisplatino. - Cáncer superficial de vejiga no susceptible de resección completa con finalidad terapéutica y en tumores completamente resecados con finalidad adyuvante.
  22. 22. POSOLOGIA EN INSTILACIONES VESICALES: • Tratamiento de tumores superficiales de la vejiga urinaria: 10-40 mg (0,15- 0,6 mg/kg) una o tres veces a la semana, hasta un total de 20 dosis. • En la prevención de recidivas: 4 a 10 mg (0,06-0,15 mg/kg) una o tres veces por semana. • La dosis debe ajustarse a la edad y condiciones del paciente
  23. 23. ADMINISTRACIÓN Dosis retenida por el paciente durante, al menos, 1 hora. El paciente debe girarse cada 15 minutos para asegurar que el producto entra en contacto con todas las áreas del epitelio vesical. Al vaciar la vejiga, deben adoptarse las oportunas precauciones a fin de evitar la contaminación local en la ingle o zonas genitales. En caso de contacto con la piel lavarse varias veces con una solución de bicarbonato sódico al 8,4% y después con agua y jabón. En caso de contacto con los ojos lavarse varias veces con loción oftálmica de bicarbonato sódico y examinarse durante algunos días por si existe daño en la córnea.
  24. 24. Los EFECTOS ADVERSOS más significativos son: CISTITIS DESCAMACIÓN PALMAR EXANTEMA CUTÁNEO. Embarazo Mitomicina está contraindicado durante el embarazo. Se han observado cambios teratológicos en los estudios con animales. Lactancia Se desconoce si la mitomicina se distribuye a la leche materna. Debido al riesgo potencial de reacciones adversas graves en lactantes, debe interrumpirse durante el tratamiento con mitomicina.
  25. 25. PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN Después de su reconstitución la solución es física y químicamente estable durante 24 horas protegido de la luz y en lugar fresco sin refrigerar. Desde el punto de vista de contaminación microbiológica, el producto debe ser usado inmediatamente después de su reconstitución.
  26. 26. ESTUDIOS DE INTERÉS BCG VS MITOMICINA Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, et al.: J Urol 174 (1): 86-91; discussion 91-2, 2005. - 9 ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ. - 47% del grupo de BCG y 26% del grupo de quimioterapia no presentaron pruebas de la enfermedad durante un seguimiento medio de 3,6 años. - En este metanálisis, el BCG solo fue superior a la MMC para prevenir la recidiva cuando el mantenimiento con BCG formó parte del tratamiento.
  27. 27. An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guérin for non-muscle- invasive bladder cancer. Malmström PU, Sylvester RJ, Crawford DE, et al.: Eur Urol 56 (2): 247-56, 2009 - Metanálisis individual de pacientes de nueve ensayos aleatorizados (2.820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical. - En el tratamiento con BCG que incluyó un componente de mantenimiento (1 año como mínimo), hubo una reducción de 32% del riesgo de recidiva en comparación con MMC - Cuando no se administró mantenimiento con BCG el riesgo de recidiva aumento un 28% en comparación con MMC. - No hubo diferencias en el avance o las muertes.
  28. 28. INDUCCIÓN CON BCG INTRAVESICAL VS INDUCCIÓN INTRAVESICAL BCG + MANTENIMIENTO BCG. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. J Urol 163 (4): 1124-9, 2000 Ensayo controlado: 384 pacientes La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento. El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (avance a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento.
  29. 29. RTU SOLA VS RTU + 1 INSTILACIÓN INTRAVESICAL INMEDIATA DE QUIMIOTERAPIA A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP J Urol 171 (6 Pt 1): 2186-90, quiz 2435, 2004 - Metanálisis de siete ensayos aleatorizados: 1.476 pacientes (cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1) -Las tasas de recaída para la RTU sola fueron de 48% y de 37% para la RTU más quimioterapia intravesical. - Las sustancias estudiadas fueron epirrubicina, MMC, tiotepa y pirarrubicina.
  30. 30. BCG Y TOXICIDAD EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al. Eur Urol 59 (6): 997-1008, 2011 El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44% con BCG vs. 30% con MMC) y efectos secundarios sistémicos (19% con BCG vs. 12% con MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG no se utiliza generalmente para pacientes con riesgo bajo de avance de la enfermedad a un estadio más alto.
  31. 31. QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL Y REDUCCION RECIDIVAS Intravesical chemotherapy prophylaxis in primary superficial bladder cancer: a meta-analysis of 3703 patients from 11 randomized trials. Huncharek M, Geschwind JF, Witherspoon B, et al. J Clin Epidemiol 53 (7): 676-80, 2000 - Análisis de 11 estudios que incluyeron un total de 3.703 pacientes, se notificó una reducción de 44% en las tasas de recidiva a 1 año. Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al. J Urol 151 (1): 31-5; discussion 35-6, 1994. -Análisis de ocho estudios con un total de 1.609 pacientes -La quimioterapia intravesical redujo el riesgo de recaída a 1 año en 38% y hasta 70% a los 3 años.
  32. 32. CISTITIS INTERSTICIAL O SINDROME VEJIGA DOLOROSA - Inflamación de la vejiga: respuesta autoinmune o alérgica - La vejiga se inflama, ulcera y cicatriza: micciones frecuentes y dolorosas, hematuria. - Ocurre predominantemente en mujeres. - El tratamiento incluye intervenciones en - la alimentación/el estilo de vida - fármacos orales - instilaciones intravesicales - intervención quirúrgica. - Tasas de éxito bajas. - En muchos casos el diagnóstico se hace por exclusión, al descartar causas específicas como las infecciones y las neoplasias malignas.
  33. 33. FISIOPATOLOGÍA - Trastorno multifactorial - Pérdida de la integridad de la superficie epitelial de la vejiga - Infecciones, trastornos inflamatorios - Aumento de la regulación nerviosa sensorial e incremento de la activación de los mastocitos Neuropatía regional con manifestaciones ginecológicas y del aparato digestivo DOLOR Y SÍNTOMAS DURANTE LA EVACUACIÓN La vejiga superactiva (VSA) muestra alguna semejanza en su cuadro clínico pero sin el dolor, que es el síntoma definitorio del síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (SVD/CI).
  34. 34. TRATAMIENTOS INTRAVESICALES PARA EL SVD/CI Dimetil sulfóxido (DMSO) Pentosanpolisulfato Capsaicina y resiniferatoxina Bacilo Calmette-Guerin (BCG) Sulfato de condroitina Otros: - Cromoglicato disódico: inhibición de los mastocitos. - Lidocaína: efecto anestésico directo. - Oxibutinina: efecto anticolinérgico para reducir el espasmo vesical. - Nitrato de plata: efecto antiséptico y astringente.
  35. 35. ACIDO HIALURÓNICO Repone temporalmente la capa deteriorada de glucosaminoglicanos de la superficie de la pared vesical Estimula la reposición de tejido conjuntivo y células epiteliales. Uso en la cistitis intersticial Como cotratamiento preventivo en: - inf. urinarias de repetición - Cistopatía rádica.
  36. 36. ADMINISTRACIÓN Tras vaciar la vejiga, se instilan 40 mg de Ac. hialurónico El paciente debe retenerlo durante al menos 30 minutos Las instilaciones se repiten 1 vez por semana durante el primer mes y posteriormente una vez al mes hasta lograr el control de los síntomas Nada hay descrito sobre la duración idónea del tratamiento.
  37. 37. -18 pacientes femeninas - Diagnostico de SVD - 40 mg Hialuroanto sodico semanal.(8 semanas). - Evaluación pre y post tratamiento.
  38. 38. CONCLUSIONES - Se demuestra la utilidad clínica del ac. Hialurónico intravesical en pacientes con SVD. - Mejoría clínica asociada al aumento de la capacidad y mejora de la sensibilidad sensorial. - Excelente tolerancia. - Se necesitan ensayos clínicos que evalúen en profundidad el potencial terapéutico de este fármaco en este tipo de pacientes.

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