ALBA MARTOS ROSA
R4 FARMACIA HOSPITALARIA
HOSPITAL DE PONIENTE
ALMERIA
21-05-2015
MANEJO DEL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
OBJETIVOS:
Adecuación de la medicación domiciliaria al ingreso
hospitalario.
Criterios STOPP START
Criterios de Beers
...
POLIMEDICACIÓN
Los ancianos son una población vulnerable, con mayor comorbilidad.
Condiciones fisiopatológicas, farmacod...
•La polimedicación se ha constituido como un problema de salud pública de
primer orden en los países desarrollados.
•Preva...
CONSECUENCIAS:
CLÍNICAS ÉTICAS ECONÓMICAS
•• Disminución adherencia
•• RAM
•• Interacciones fármaco-
fármaco y medicamento...
•Evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada
•Tener en cuenta la esperanza de vida individual del pacie...
Es fundamental no confundir el efecto adverso
de un medicamento con una nueva patología y
prescribir para ello un nuevo f...
¿ CÓMO DETECTAR UNA
PRESCRIPCIÓN INADECUADA?
Criterios de Beers
Criterios IPET
Criterios STOPP/START
CRITERIOS BEERS
Son de aplicación en ancianos tanto de ámbito ambulatorio
como hospitalizado o institucionalizado.
Clasi...
OTROS: ANTICOLINERGICOS
Efectos adversos:  
Periféricos: estreñimiento, boca seca, hipotensión ortostática, 
arritmia car...
LIMITACIONES CRITERIOS BEERS:
desventajas:
- evaluación de cada fármaco independientemente del
contexto terapéutico,
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CRITERIOS IPET
Improved Prescribing in the Elderly Tool
Errores de prescripción inadecuada más frecuentes.
Lista de fárm...
Criterios MAI
Medication Appropiationess Index
Método implícito de detección de PI.
Emplean 10 criterios como medida de ...
CRITERIOS STOPP
Screening Tool of Older Person’s
Prescriptions
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CRITERIOS START
Screening Tool to Alert doctors to Right
i.e. appropriate, indicated Treatment
Herramienta para llamar la ...
LA EVOLUCION NECESARIA EN LA
SALUD PUBLICA DEL S.XXI
A LA DEPRESCRIPCIÓN
DE LA
POLIMEDICACION
DEPRESCRIPCIÓN
Farmacotectomía, jubilaciónes o vacaciones terapéuticas
Cese de un tratamiento de larga duración bajo la ...
Cadena del medicamento
SITUACIÓ
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DIAGNOSTICO
INDICACION
PRESCRIPCIÓN
(o no prescripción)
prescripción deprescripción
Cicl...
¿A QUIÉN?
Polimedicados
Efectos adversos
No eficacia o No efectividad
Esperanza de vida corta
Duplicidad, interaccion...
FASES DEL PROCESO DE DEPRESCRIPCIÓN
DE MEDICAMENTOS:
INTERROGANTES ¿?...
ETICOS:
1) ¿es la expectativa de vida de esta persona (determinada por el pronóstico y la
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 Detectar y evitar las complicaciones derivadas de l...
SISTEMA
SANITARIO Y
SOCIEDAD
Guías clínicas
Sobremedicación
Prescripciçon
inducida
MEDICO
Inercia terapéutica
Reticencia a...
Gracias
Manejo del paciente pluripatológico y polimedicado al ingreso hospitalario
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  • En primer lugar hablar del xk de la importancia de conceptos que actualmente estan en auge como paciente cronico complejo, pacte polimedicado, utilizado para poblacion anciana, dado que se trata de una poblacion…..En terminos cuantitativos……y cualitativos
    A mayor número de fármacos prescritos, aunque estos fuesen apropiados, mayor posibilidad de que haya alguno no necesario y de que aparezcan efectos adversos prevenibles
    ….
  • Relevancia o importancia
  • Consecuencias
    Riesgo de hospitalización, de prolongación de la misma y de reingreso
    Gastos directos: gasto farmacéutico (hospitalario y por receta), consultas y hospitalizaciones por efectos adversos, pruebas diagnósticas, etc.
  • Teniendo en cuenta las caracterisiticas del anciano polimedicado, va a haber dos tipos de prescripciones, cuando llamaremos adecuada o inadecuada….
    ADECUADA:Un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando pres
    Mientras que Prescripción inapropiada cuando existe Riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces.
  • Existen dos maneras para solventar el problema de PI: prescripcion prudente y mediante una revision sistematica de la medicacion del paciente. Lo ideal es llevar a cabo una presccripcion prudente, uno de los errores mas frecuente en ancianos es la llamada “cascada terapéutica” es una sucesión encadenada de prescripciones en la que un fármaco produce un efecto adverso que no se reconoce como tal y que se trata con otro fármaco.
  • Ojo son herramientas para complementar no suplir el juicio clinico. ¿Qué herramientas son las utilizadas para detectar una prescripcion inadecuada o para adecuar el tratamiento en PCC?
    Sehandesarrolladovariasherramientasparadetectarlaprescripcio´n potencialmenteinadecuada,siendoloscriteriosdeBeers la pionera, ha sufrido alguna actualizaciçon, y en nuestro pais ha sido relegada por los criterios STOP START, dado que la principla limitación es haber sido elaborados bajo un sistema sanitario diferente
  • Creados en 1991 como los primeros criterios explícitos para determinar la medicacion potencialemnte inapropiada en personas mayores, han sufrido varias actualizaciones, hasta que en el 2012, la sociedad americana de geriatria realizo la ultima modificación. Incluye dos listas de fármacos, teniendo o no en cuenta las comorbilidades del paciente o diagnostico del mismo.
  • Estos criterios de beers han sido utilizado durante decadas a nivel internacional, pero presenta ciertas deficiencias o LImitaciones como es que no estan basados en sistemas fisiológicos ni estan estructurados, y ademas incluye fármacos que actualmente no estan disponibles en Europa. Deben ser utilizados como una herramienta complementaria a los STOPP/START.
  • Recogen los conocidos criterios de McLeod (CANADA), pero no han sido muy utilizados fuer de Canadá, constituyen una lista de los 14 errores de prescripcion mas frecuentemente identificados
    Tabla con los 14 supuestos
  • Unicamente citan 14 casos especıficos por evitar, 3 de los cuales relacionados con los antidepresivos tricıclicos, cuya prescripción esta disminuyendo rapidamente. Ademas, los IPET consideran peligrosa la asociacion de betablo- queantes en la insuficiencia cardıaca congestiva, encontra de lo que establece la evidencia.
  • Cada item marcado como inapropiado tiene una puntuaciçon que oscila entre 0 y 3 dependiendo de su importancia. La suma de todos ellos genera una suma ponderada entre 0 y 18, a mayor puntuaciçon menor adecuaciçon. Vemos que es muy lenta de hacer, que tp evalua la omision de farmacos,
  • Recientemente desarrollados, en 2008, nacieron en irlanda y han sido aplicados y aceptados por la sociedad europea de geriatira, en beneficio alos anteriores estos si estan descritos por sistemas fisiológicos. Incluye farmacos disponibles en Europa
  • CriteriosSTARTa: herramientaparallamarlaatencio´n delme´ dico sobre tratamientosindicadosyapropiados.Estosmedicamentosdebeserconsiderados en personasde65oma´s an˜os quetenganlassiguientesenfermedades,cuandono existacontraindicacio´n parasuuso
  • Sustitucion o eliminacion de unos y adicion de otros medicamentos
    Es un proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
  • «tala selectiva». Se trataría de, una vez conocido que un fármaco determinado es inapropiado para su uso en una población concreta, revisar uno a uno a todos esos pacientes para identificar quiénes lo tienen prescrito, actuando luego en consecuencia.
    «poda». Se trataría de reconsiderar en un paciente concreto su régimen terapéutico, discontinuando lo innecesario y anadiendo ˜ lo preciso de una forma individualizada, según el estado del paciente y su expectativa de vida.
  • disponer de un listado fiel de la medicación que toma el paciente. En muchas ocasiones, lo que el médico cree que toma el paciente no siempre se corresponde con lo que este dice tomar, siendo alto el grado de discrepancia entre ellos14.
    segundo paso sería redefinir el plan terapéutico: qué fármacos eliminar, sustituir o introducir y en cuáles modificar la dosis. Lo más urgente sería replantear la continuidad de medicamentos que estén produciendo efectos adversos o que potencialmente puedan ser daninos. ˜ Existen en la literatura multitud de métodos para identificar medicamentos inapropiados en los ancianos y que son susceptibles de ser eliminados: los más usados son los de Beers y los STOPP15. Sin embargo, estos métodos no valoran las características particulares de cada paciente, obviando además los aspectos clínicos y psicosociales, por lo que no siempre son criterios útiles para adecuar la medicación en los ancianos frágiles, cuya característica principal es la heterogeneidad.
    Los fármacos cuya utilidad ha sido superada al desaparecer la enfermedad que motivó su introducción, así como los que el paciente se resiste a tomar, podrían ser los siguientes en ser deprescritos.
  • 4. En cualquier caso, para tomar decisiones aceptadas y adaptadas a cada paciente sobre cómo modificar el régimen terapéutico, es preciso valorar a cada persona y todo lo que a esta rodea. Las decisiones sobre cómo llevar a cabo la deprescripción dependen básicamente de resolver las tensiones y contradicciones entre 2 pares de interrogantes, como son
    Paradójicamente, aunque el consumo de fármacos es mayor en los ancianos, estos suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clínicos (EC). La situación es aún más elocuente para las personas con enfermedades terminales, comorbilidad múltiple, fragilidad o inmovilidad, que suelen estar sistemáticamente excluidos de los EC17. Al tener dichas personas peor pronóstico, los resultados de los EC tienen a sobreestimar los beneficios e infravalorar sus posibles riesgos, disminuyendo al mismo tiempo su aplicabilidad a la población anciana ambulatoria real
  • 5. La última fase, la de seguimiento clínico y farmacoterapéutico, tiene como misión principal detectar y evitar las complicaciones derivadas de la deprescripción,
  • barreras que lo dificultan, se encontraba la incertidumbre y el miedo a las consecuencias negativas o desconocidas al suspender el medicamento.
     prescripciones inducidas, “heredadas” de otros profesionales o a demanda del paciente. 
  • Manejo del paciente pluripatológico y polimedicado al ingreso hospitalario

    1. 1. ALBA MARTOS ROSA R4 FARMACIA HOSPITALARIA HOSPITAL DE PONIENTE ALMERIA 21-05-2015 MANEJO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
    2. 2. OBJETIVOS: Adecuación de la medicación domiciliaria al ingreso hospitalario. Criterios STOPP START Criterios de Beers Concepto de deprescripción.
    3. 3. POLIMEDICACIÓN Los ancianos son una población vulnerable, con mayor comorbilidad. Condiciones fisiopatológicas, farmacodinámicas y farmacocinéticas especiales. Uso de más de un número determinado de fármacos Utilización de fármacos inadecuados o clínicamente no indicado Más probabilidad de aparición de RAM, interacciones, olvidos y confusiones
    4. 4. •La polimedicación se ha constituido como un problema de salud pública de primer orden en los países desarrollados. •Prevalencia en ancianos frágiles o muy ancianos es alrededor del 70%
    5. 5. CONSECUENCIAS: CLÍNICAS ÉTICAS ECONÓMICAS •• Disminución adherencia •• RAM •• Interacciones fármaco- fármaco y medicamento- enfermedad •• Riesgo de hospitalización •• Riesgo de caídas •• Disminución funcionalidad física •• Aumento de la morbilidad •• Aumento de la mortalidad •• Deterioro relación clínica •• Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria ••Gastos directos: farmacéutico, consultas y hospitalizaciones, pruebas diagnósticas. •• Costes indirectos: cuidados y adaptaciones domiciliarias por discapacidades •• Costes intangibles: daño moral, disminución calidad vida, deterioro bienestar, etc
    6. 6. •Evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada •Tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable. •Coste-efectivos. PRESCRIPCIÓN: ADECUADA vs. INADECUADA •Riesgo de sufrir efectos adversos superior al beneficio clínico. •Uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada, elevado riesgo de interacciones medicamento- medicamento o medicamento-enfermedad, duplicidad terapéutica. •La no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes.
    7. 7. Es fundamental no confundir el efecto adverso de un medicamento con una nueva patología y prescribir para ello un nuevo fármaco.  “cascada terapéutica” : combinación clásica: MEDICAMENTO INICIAL RAM MEDICAMENTO SECUNDARIO
    8. 8. ¿ CÓMO DETECTAR UNA PRESCRIPCIÓN INADECUADA? Criterios de Beers Criterios IPET Criterios STOPP/START
    9. 9. CRITERIOS BEERS Son de aplicación en ancianos tanto de ámbito ambulatorio como hospitalizado o institucionalizado. Clasifica 2 series de medicamentos que no deben ser utilizados en los ancianos: a) independientemente del diagnóstico b) dependientes del diagnóstico o de sus condiciones clínicas A. Fármacos POTENCIALMENTE INADECUADOS B. Fármacos POTENCIALMENTE INADECUADOS por potenciar o exacerbar síntomas de la enfermedad C. Fármacos que deben ser utilizados con precaución en >75 a
    10. 10. OTROS: ANTICOLINERGICOS Efectos adversos: Periféricos: estreñimiento, boca seca, hipotensión ortostática, arritmia cardíaca, palpitaciones, retención urinaria. Centrales: confusión, somnolencia, sedación, delirio, visión borrosa. •Los medicamentos anticolinérgicos presentan efecto aditivo o sinérgico de efectos adversos. •Se ha descrito asociación de consumo de medicamentos anticolinérgicos de forma continuada durante 2-4 años en ancianos y disminución cognitiva y demencia.
    11. 11. LIMITACIONES CRITERIOS BEERS: desventajas: - evaluación de cada fármaco independientemente del contexto terapéutico, - necesidad de actualización continua de criterios conforme a la evidencia disponible, - no consideran otros aspectos como la duración inadecuada del tratamiento, interacciones farmacológicas, omisión de medicamentos necesarios , - no comercialización de algunos fármacos en España.
    12. 12. CRITERIOS IPET Improved Prescribing in the Elderly Tool Errores de prescripción inadecuada más frecuentes. Lista de fármacos prescritos y comorbilidades, fácil de interpretar y aplicar. Limitaciones: No se basa en sistemas fisiológicos ni presentan ninguna organización en su estructura. No existe ninguna evidencia que demuestre que estos criterios disminuyen la incidencia de RAM, el consumo de recursos sanitarios o la mortalidad.
    13. 13. Criterios MAI Medication Appropiationess Index Método implícito de detección de PI. Emplean 10 criterios como medida de una buena prescripción. No hacen referencia explícita a determinados fármacos o grupos de fármacos que son problemáticos en el paciente mayor, ni tampoco recogen los problemas del bajo uso de los medicamentos beneficiosos. No se trata de una herramienta de detección de PI, si no de mejora de la prescripción de fármacos específicos
    14. 14. CRITERIOS STOPP Screening Tool of Older Person’s Prescriptions Herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores de 65 o más
    15. 15. CRITERIOS START Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate, indicated Treatment Herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos medicamentos debe ser considerados en personas mayores de 65 años que tengan las siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso.
    16. 16. LA EVOLUCION NECESARIA EN LA SALUD PUBLICA DEL S.XXI A LA DEPRESCRIPCIÓN DE LA POLIMEDICACION
    17. 17. DEPRESCRIPCIÓN Farmacotectomía, jubilaciónes o vacaciones terapéuticas Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un médico. Proceso de adaptación Proceso singular e individualizado Reducción de dosis Sustitución Eliminación Adición
    18. 18. Cadena del medicamento SITUACIÓ N DIAGNOSTICO INDICACION PRESCRIPCIÓN (o no prescripción) prescripción deprescripción Ciclo sin FIN y diario
    19. 19. ¿A QUIÉN? Polimedicados Efectos adversos No eficacia o No efectividad Esperanza de vida corta Duplicidad, interacciones, errores, incumplimiento “TALA SELECTIVA”  COLECTIVO “PODA”  INDIVIDUALIZADO ¿CÓMO?
    20. 20. FASES DEL PROCESO DE DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS:
    21. 21. INTERROGANTES ¿?... ETICOS: 1) ¿es la expectativa de vida de esta persona (determinada por el pronóstico y la evolución natural de la enfermedad) mayor que el tiempo que tarda el medicamento en obtener un beneficio clínico relevante? 2) ¿son congruentes las metas de la atención sanitaria (curación, cuidados, prevención primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria), determinados por la valoración de grado de comorbilidad, el estado funcional y la calidad de vida, con los objetivos de la prescripción-deprescripción? CIENTÍFICOS: Ausencia de EC con población anciana y frágil. Es un proceso CONTINUO, que debe adaptarse a cada PERSONA y CIRCUNSTANCIA
    22. 22. Deprescripción.INFAC.2012;20(8).www.osakidetza.euskadi.net/cevime/es  Detectar y evitar las complicaciones derivadas de la deprescripción: •reaparición o agravamiento de la enfermedad de base •evaluar el grado de adhesión y aceptación de las recomendaciones. La deprescripción a de ser de forma gradual, FÁRMACO a FÁRMACO Seguimiento estrecho, sobre todo al comienzo (que es cuando suelen aparecer los principales problemas) Actitud de «puerta abierta»  ningún cambio es irreversible
    23. 23. SISTEMA SANITARIO Y SOCIEDAD Guías clínicas Sobremedicación Prescripciçon inducida MEDICO Inercia terapéutica Reticencia a cambiar fármacos RELACIÓN MEDICO-PACIENTE Obviar la perspectiva del paciente No discutir la posibilidad de deprescripciçon PACIENTE Percepción de abandono Resistencia a suspender medicamentos BARRERAS ASOCIADAS A LA DEPRESCRIPCIÓN
    24. 24. Gracias

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