Este documento trata sobre conceptos y terminología relacionados con la seguridad de los pacientes y los errores de medicación. Explica términos como incidente relacionado con la seguridad del paciente, evento adverso, error de medicación, y clasificaciones de errores. También discute la detección de errores de medicación y estrategias para mejorar la seguridad del paciente.

1. SEGURIDAD de los SISTEMAS
SEGURIDAD de los SISTEMASde UTILIZACIÓN del
de UTILIZACIÓN delMEDICAMENTO.
MEDICAMENTO.ERRORES DE MEDICACIÓN
ERRORES DE MEDICACIÓN
Mª ÁNGELES CASTRO VIDAFEA FARMACIA HOSPITALARIA03 DICIEMBRE 2015

2. TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS
CONCEPTOS
TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS
ACTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS
TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS
ACTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS
TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS
ACTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS
TERMINOLOGÍA
TERMINOLOGÍA

3. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Reducción del riego de daños innecesarios
asociados a la atención sanitaria hasta un nivel
mínimo aceptable.
Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). Versión 1.1.
Informe Técnico Definitivo. Enero de 2009.OMS.

4. INCIDENTE RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Evento o circunstancia que podría haber ocasionado u
ocasionó un daño innecesario a un paciente.
oCuasiincidente: no alcanza al paciente (por ejemplo, se
conecta un suero con medicación a la vía de infusión intravenosa del
paciente equivocado, pero se detecta el error antes de comenzar la
administración)
oIncidente sin daños: alcanza al paciente (ej: se llega a
adtrar el anterior suero con la medicación al paciente equivocado
pero no hay consecuencias)
oIncidente con daños (evento adverso): el incidente
causa daño al paciente (alteración estructural o funcional del
organismo)
Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). Versión 1.1.
Informe Técnico Definitivo. Enero de 2009.OMS.

5. EVENTO ADVERSO
Un incidente con daños (evento adverso) es un
incidente que causa daño al paciente (por ejemplo, se
infunde la unidad de sangre errónea y el paciente muere
de una reacción hemolítica).
Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). Versión 1.1.
Informe Técnico Definitivo. Enero de 2009.OMS.

6. EVENTO ADVERSO

7. EVENTO ADVERSO

8. El evento ha dado por resultado una muerte
no anticipada o una pérdida de función
permanente y significativa, no relacionada
con el curso natural de la enfermedad del
paciente o de su condición subyacente.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)
EVENTO CENTINELA

9. SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
 1993, Directrices para la prevención de
errores de medicación. American Society
of Health-System Pharmacists (ASHP)
 1998, Taxonomía de errores de
medicación National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and
Prevention
 Adaptación Española del NCCMERP.
(Grupo Ruiz-Jarabo 2000)( 2008)

10. INCIDENTE POR MEDICAMENTOS
Es el término que engloba todos los
accidentes, problemas o sucesos,
inesperados o no deseados, que se producen
por error o no, durante los procesos de
utilización de los medicamentos y que
pueden o no causar daños al paciente.
Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación.
Resultados de la beca Ruíz-Jarabo2000. Farm Hosp 2003; 27: 137-49.

11. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
POR MEDICAMENTOS (AAM)
Cualquier daño grave o leve causado
por el uso terapéutico (incluyendo la
falta de uso) de un medicamento.

12. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
POR MEDICAMENTOS (AAM)
 AAM no prevenibles: Son los que se producen a
pesar del uso apropiado de los medicamentos
(daño sin error) y se corresponden con las
denominadas reacciones adversas a
medicamentos (RAM).
 AAM prevenibles: Son aquellos AAM causados
por errores de medicación (EM). Suponen por
lo tanto daño y error.

13. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
POTENCIAL (AAM potencial –Casi error-)
Es un error de medicación grave que
podría haber causado un daño, pero que
no lo llegó a causar, bien por suerte o
bien porque fue interceptado antes de que
llegara al paciente.

14. REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
(RAM)
Todo efecto perjudicial y no deseado que se
presenta después de la administración de un
medicamento a las dosis normalmente utilizadas
en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad o con objeto de
modificar su función biológica.
World Health Organization. Requirements for adverse reaction reporting. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1975

15. Problemas de salud, entendidos como resultados
clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia
que, producidos por diversas causas, conducen a la
NO consecución del objetivo terapéutico o a la
aparición de efectos no deseados.
PROBLEMA RELACIONADO CON EL
MEDICAMENTO

16. Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM).
Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17.

17. MEDICACIÓN INAPROPIADA
Se dice que un medicamento o tratamiento es
inapropiado cuando el valor de su beneficio excede
de su riesgo potencial.
MEDICACIÓN INAPROPIADA EN PERSONAS MAYORES

18. ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente o dar lugar a una
utilización inapropiada de los medicamentos,
cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP taxonomy of medications errors, 1998

19. ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Estos incidentes pueden estar relacionados
con las prácticas profesionales, con los
productos, con los procedimientos o con
los sistemas, e incluyen los fallos en la
prescripción, comunicación, etiquetado,
envasado, denominación, preparación,
dispensación, distribución, administración,
educación, seguimiento y utilización de los
medicamentos.

20.  Etiquetado / Envasado
 Proceso de la cadena
terapéutica:
Prescripción
Validación
Dispensación
Preparación
Administración
Educación
Seguimiento
 Dosis errónea
 Duplicidad Terapéutica
 Medicamento diferente
 Medicamento erróneo
 Omisión de dosis o de
medicamento
 Frecuencia de
administración errónea
 Velocidad de
administración errónea
…por parte de los pacientes o de los profesionales.
TIPOS DE ERRORES DE
MEDICACIÓN

21. TIPOS DE ERRORES DE
MEDICACIÓN
Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo
2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52

23. Relación AAM y EM
Relación entre acontecimientos adversos por medicamentos y errores de medicación. Adaptada de: Otero MJ, Domínguez-Gil A. Farm Hosp
2000; 24: 258-66.

24. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR
MEDICAMENTOS (AAM)
¿Cómo sabemos si un acontecimiento adverso por
medicamentos es prevenible o no?

25. AAM potencialmente prevenible
Criterios utilizados para clasificar los acontecimientos
adversos causados por medicamentos (AAM) según su
evitabilidad (adaptación del cuestionario de Schumock y
Thorton).
Otero MJ. Y col. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7

26. Un AAM se puede considerar potencialmente prevenible, cuando es posible
contestar afirmativamente a una o más de las siguientes preguntas:
1. Considerando la situación clínica del paciente, ¿el medicamento implicado en el AAM es
inapropiado?
2. Considerando la edad, el peso o la enfermedad subyacente del paciente, ¿la dosis, la vía o la
frecuencia de administración son inapropiadas?
3. ¿La duración del tratamiento es inferior o superior a la establecida para la indicación que se
trata?
4. ¿Se ha omitido la realización de los controles clínicos necesarios para el seguimiento del
tratamiento?
5. ¿El paciente había presentado previamente una reacción alérgica o un efecto adverso similar
con el medicamento o con otros con los que presente reactividad cruzada o que tengan el
mismo mecanismo de acción?
Otero MJ. Y col. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7
AAM potencialmente prevenible

27. Un AAM se puede considerar potencialmente prevenible, cuando es posible
contestar afirmativamente a una o más de las siguientes preguntas:
6. ¿El AAM se produjo como consecuencia de algún tipo de interacción?
7. ¿Se determinaron concentraciones séricas del medicamento potencialmente tóxicas o
valores anormales en otras pruebas de laboratorio utilizadas para controlar el tratamiento?
8. ¿Se ha prescindido del tratamiento preventivo necesario para evitar la aparición del efecto
adverso, cumpliendo el paciente criterios para recibirlo?
9. ¿El AAM se produjo por un cumplimiento errático de la prescripción?
10. ¿El AAM se ha producido por un error en la administración del medicamento?
11. ¿El AAM deriva de una automedicación incorrecta?
12. ¿El AAM se ha producido por alguna otra circunstancia que pueda ser considerada un
error?
Otero MJ. Y col. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7
AAM potencialmente prevenible

28. ALCANCE DEL PROBLEMAALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMAALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMAALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA

29. ALCANCE DEL PROBLEMA

30. ENEAS
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Informe. Madrid, Febrero 2006

31. APEAS

32. EVADUR

33. ESTUDIOS ESPAÑOLES SOBRE LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS EN DIFERENTES ÁMBITOS ASISTENCIALES

37. DETECCIÓN DE EM
o Notificación Voluntaria
o Observación Directa
o Revisión de HC (y otros sistemas de registro)
o Análisis de Incidentes Críticos / Monitorización
Señales de Alerta
o Intervenciones Farmacéuticas
o Revisión de Medicamentos Dispensados
o Entrevistas a Pacientes

38. SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE
INCIDENTES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE.
Sistema que requiere de la recolección de datos y
análisis sobre todos los aspectos relacionados con la
atención del paciente en los que ha habido una
circunstancia inesperada que podría haber causado o
ha causado un daño innecesario al paciente, para evitar
su repetición a través del aprendizaje.

39. ESTRATEGIA PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
CONSEJERIA SALUD ANDALUCIA.
 Evento adverso: puede ser definido como un daño causado como
consecuencia de problemas en la práctica, productos,
procedimientos o sistemas, más que por la condición médica o
enfermedad subyacente del paciente.
 Evento adverso prevenible: evento adverso atribuible a un error.
 Evento adverso negligente: puede ser definido como un subtipo
de evento adverso prevenible que cumple con los criterios legales
usados para determinar una negligencia (si los cuidados
proporcionados no alcanzan los cuidados esperados
razonablemente).

40.  Incidente: acontecimiento o situación que podría haber causado un
accidente, daño o enfermedad pero no la produce, por casualidad o
por la intervención. Son situaciones en las que el paciente “se libra
por los pelos”.
 Error: acción fallada que no se realiza tal como se planificó. O bien
la utilización de un plan equivocado para la consecución de un
objetivo. Existen distintos tipos:
 Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo
con el paciente o con el sistema (lapsus, equivocaciones, incumplimiento de
procedimientos)
 Condiciones latentes: problemas relacionados con el diseño de la organización,
mantenimiento o formación existentes previamente a la producción de la lesión
(presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga,
inexperiencia, etc.)
ESTRATEGIA PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
CONSEJERIA SALUD ANDALUCIA

41. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

42. ESTRATEGIA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
OBSERVATORIO
SEGURIDAD

49. USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS
Prácticas seguras prevención EM ámbito hospitalario
 “Soluciones para la seguridad del Paciente de la OMS” (9 Medidas
transversales de Implantación prioritaria).
0 Prevención de errores por similitud fonética u ortográfica en los nombres de los
medicamentos,
0 Control de las soluciones concentradas de electrólitos,
0 Conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.
 Agency for Healthcare Research and Quality, informe 2013:
o establecer una lista de abreviaturas que no deben ser utilizadas,
o incorporar farmacéuticos clínicos en los equipos asistenciales,
o implantar la prescripción electrónica asistida y
o conciliar la medicación.

50. USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS
Prácticas seguras prevención EM ámbito hospitalario
 National Quality Forum, actualización prácticas prioritarias 2010:
o incorporar la prescripción electrónica asistida,
o verificar las prescripciones verbales,
o limitar el uso de abreviaturas,
o conciliar la medicación,
o implantar procedimientos estandarizados con los medicamentos de alto riesgo,
o mantener programas de gestión de riesgos, etc.
 Joint Commission, desde 2003 National Patient Safety Goals, objetivos
orientados a impulsar en las instituciones acreditadas la prevención de errores en
diferentes áreas. Objetivos de los Sistemas de Utilización de Medtos:
o mejorar la identificación de los pacientes, estandarizar abreviaturas, controlar los
medicamentos de alto riesgo, reducir las confusiones con medicamentos de nombres
similares, etiquetar correctamente todos los medicamentos que se preparan, evitar las
bombas de infusión de flujo libre, conciliar los medicamentos y fomentar la participación
activa de los pacientes en el tratamiento.

52. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de
causar daños graves o incluso mortales cuando se
produce un error en el curso de su utilización. Esta
definición no indica que los errores asociados a estos
medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de
producirse un error, las consecuencias para los
pacientes suelen ser más graves.

53.  Establecer, limitar y difundir relación
MAR en la institución
 Estandarizar Prescripción,
Almacenamiento, Preparación y
Administración // Desarrollo de
Protocolos
 Establecer Dosis máximas y alertas
automatizadas
 Limitar nº presentaciones y C
disponibles (Heparina, Morfina,
Insulina)
 Implantar prácticas de doble
chequeo Preparación /
administración
 Evitar almacenamineto Sº
concentradas electrolitos (k+)
 Validación Farmacéutica y SDMDU
 Educación Pacientes
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

54. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
ETIQUETAS PARA JERINGAS Y
MEZCLAS IV DE MAR:

56. PROYECTO MARC: Objetivo Elaborar
una lista de MAR para PACIENTES
CRÓNICOS
0 Los GRUPOS DE ALTO RIESGO identificados son: antiagregantes
plaquetarios, anticoagulantes orales, antiepilépticos de estrecho
margen, antiinflamatorios no esteroideos, antipsicóticos,
benzodiacepinas y análogos, ß-bloqueantes adrenérgicos,
citostáticos orales, corticosteroides a largo plazo (≥ 3 meses),
diuréticos del asa, hipoglucemiantes orales, inmunosupresores,
insulinas y analgésicos opioides.
0 Los MEDICAMENTOS considerados de alto riesgo son:
amiodarona /dronedarona, digoxina oral, espironolactona
/eplerenona y metotrexato oral (uso no oncológico).
Proyecto MARC. Elaboración de una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos. Madrid:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014.
(http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2014/Proyecto_marc_nipo.pdf)

57. RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LA ASISTENCIA
SANITARIA.UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE FARMACIA DE GRANADA. 2015.
http://www.ugcfarmaciagranada.com/

58. SOUND ALIKE / LOOK ALIKE

59. SOUND ALIKE / LOOK ALIKE

60. ...2006…
2015!!!

62. http://www.stoperroresdemedicacion.org/es/changeorg/
https://www.change.org/p/queremos-un-documento-que-garantice-el-diseño-
seguro-del-envasado-y-etiquetado-de-medicamentos?
recruiter=104490000&utm_source=share_petition&utm_medium=copylink
+ 48.300
firmantes
02/12/2015

63. http://mobile.abc.net.au/
news/2015-10-
07/lookalike-drugs-
causing-patient-
harm/6833066

64. http://www.elmundo.es/salud/2015/11/04/5639074046163f07028b45d7.html

70. ERRORES DE MEDICACIÓN EN ÁREAS
ESPECÍFICAS

71. 0 Ordenes médicas verbales: Debido a la frecuencia de situaciones de
emergencia médica
0 Desconocimiento de protocolos implantados en el resto del hospital de
algunos tratamientos.
0 Error cálculo de dosis
0 Falta disponibilidad medicamentos urgentes (Sistemas Automáticos de
Dispensación de Medicamentos (SADME) son de gran utilidad y facilitan el
trabajo de enfermería y farmacia)
0 Administración de medicamentos
0 Falta de información sobre:
0 Medicamentos alto riesgo
0 Medicamentos de administración iv con la necesidad de regulador de flujo
(insulina, dopamina, etc.)
0 Incompatibilidad mezclas de medicamentos o medicamentos-diluyente
0 Estabilidad de medicamentos (omeprazol diluido 12 horas).
0 Falta de información acerca del paciente e historia farmacoterapéutica
incompleta: alergias, antecedentes.
Incidencias probables  EM:

72. 0 Las emergencias son una de las situaciones donde la posibilidad de que se produzcan
errores de medicación es más elevada, debido a la urgencia en la selección del fármaco y a
la rapidez de actuación.Es por ello que es importantísimo que la identificación de los
fármacos sea clara e inequívoca, ya que de su correcta selección depende la vida del
paciente.
0 Lamentablemente, nos encontramos con que los fármacos más habituales utilizados en
situaciones urgentes como paradas cardíacas o intoxicaciones(Adrenalina, Atropina,
Naloxona, Haloperidol, etc.), que se encuentran en carros de paradas y que están
ubicados en los lugares habituales de gestiónde emergencias (ambulancias, servicios de
urgencias, quirófanos..etc), son alarmantemente parecidos. Las ampollas son de un tamaño
similar, con un color idéntico y con una identificación que es difícil de visualizar. La
confusión de un fármaco por otro puede provocar la NO resolución de la situación que se
está manejando pudiendo producirse un error que puede ser fatal.
0 Como posibles medidas para evitar este tipo de errores sería interesante que este tipo de
medicación se estandarizara por ejemplo, con un código de colores que las identificara de
forma única y universal independientemente del laboratorio que lo comercialice.
0 La implantación de sistemas de distribución de medicamentos donde personal experto de un
Servicio de Farmacia revise y reponga los medicamentos en los botiquines donde estén
ubicados, evitaría en gran parte, errores en el almacenamiento y mejoraría la gestión de
caducidades. Los fármacos deben encontrarse en botiquines fijos con ubicaciones únicas y
bien identificadas para evitar posibles confusiones.
URGENCIAS / EMERGENCIAS

74. 0 PEA
0 Estandarización prescripción /protocolos tto
0 Evitar órdenes verbales: Justificadas en Urgencia médica y
Prohibidas en Medicamentos iv de alto riesgo y estupefacientes
0 5C (administración)
0 No aceptar órdenes verbales (confirmar lo antes posible por
escrito)
0 Formación en prevención de EM
0 Estandarización de diluciones de medicamentos más frecuentes
0 MAR: doble chequeo en cálculos de dosis y en administración
Medidas de Prevención de EM:

75. 0 PRIORIZAR VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN de órdenes
médicas de Urgencias.
0 Definir conjuntamente con los responsables de Urgencias los
medicamentos que deben estar en su botiquín o SADME,
revisándolos periódicamente.
0 Realizar conciliación de medicamentos a aquellos pacientes
ingresados en el área de observación.
Medidas de Prevención de EM:

76. Medidas de Prevención de EM:
Recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos inyectables que se administran en Anestesia.
Enero 2011. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia (SENSAR).
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España)
ORGANIZACIÓN

77. Medidas de Prevención de EM:
ORGANIZACIÓN
Errores más frecuentes : “medicamento erróneo”, errores en la
concentración de anestésico local
 Informar de cambios en la presentación de los medicamentos, (no introducir la
nueva presentación hasta que sea conocida por todos.)
 Identificación de los medicamentos con distintos colores de forma genérica por -
ejemplo: relajantes musculares - amarillo, benzodiazepinas-rojo etc (Etiquetado?
Jeringas?)
 Protocolizar la preparación, dilución y administración de medicamentos
anestésicos. (Si existe un error al escoger el medicamento, una vez está ya en la jeringa la
posibilidad de detectar el error disminuye, mientras que la posibilidad de la
administración del medicamento erróneo aumenta.)
 Utilizar el mismo tipo de jeringa para el mismo medicamento. (Ej: el relajante
muscular siempre en una jeringa de 5 ml.)
 Revisar la ampolla vacía después de preparar el medicamento y colocarla en lugar
visible para su posterior verificación.
 Etiquetar las jeringas con nombre claro y visible, con código de colores.

82. ERRORES DE DOSISFICACIÓN MÁS FRECUENTES

83. 0 Volumen trabajo
0 Multitud de interacciones paciente / cuidador
0 Inestabilidad pacientes críticos de UCI
0 Complejidad y Variabilidad Medicamentos de cada paciente
Factores contribuyentes EM:
EM que a menudo no son detectados por dos razones fundamentales:
1.Porque el deterioro que sufre el paciente se atribuye a su patología de
base,
2.Pq al estar continuamente monitorizados rápidamente se corrige el
problema sin identificar el error.,
razones q infraestiman el número y las consecuencias de los EM en UCI.

84. 0 Manejo correcto de la PEA
0 Pautas uniformes de administración / Protocolos de
dilución
0 Doble check de enfermería: cálculos, control de
velocidad de administración (bombas de infusión )
0 Uso de catéteres con llaves de tres pasos para
administración de mdtos por una única vía (central
preferente). Disminuir manipulación.
0 Farmacéutico clínico en UCI (participación en sesión
diaria de UCI)
Medidas de Prevención de EM:

85. Los errores de medicación en quimioterapia pueden tener
consecuencias graves para los pacientes debido al estrecho
margen terapéutico de los antineoplásicos.
Al hablar de errores en quimioterapia debemos tener también en
consideración el impacto social de los mismos y la alarma que
generan en la población dado que con frecuencia dan lugar a
consecuencias graves.
http://gruposdetrabajo.sefh.es/gedefo/

86. FUNDAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN
DE ERRORES DE MEDICACIÓN:

87. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
1. Atención orientada al paciente
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD

88. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD

89. ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
No se trata de buscar QUIÉN ha cometido el error
sino QUÉ circunstancias han contribuido a la
producción de ese error.
LA CLAVE PARA REDUCIR ERRORES ESTÁ EN
CENTRARNOS EN LOS PROCESOS, NO EN LAS
PERSONAS

90. ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA

91. El error se puede dar en cualquier agujero
de la cadena:

92. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD

93. CREACIÓN DE UNA CULTURA
DE SEGURIDAD
 Los profesionales reconocen la existencia de riesgo y asumen su
responsabilidad para tratar de reducirlo.
 Los errores se consideran como oportunidades de mejora.
 Existe un ambiente no punitivo en el que los profesionales no tiene miedo a
notificar los errores.
 Se dispone de mecanismos específicos para notificar y aprender de los
errores.
 Se mantiene una comunicación franca y abierta que además garantiza la
confidencialidad de la información.
 Hay un compromiso de la dirección y se dispone de medios para los
programas de mejora de la seguridad.

94. SEGURIDAD
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal (1852-
1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
Errar es humano. Ocultar los errores es
imperdonable. No aprender de ellos no tiene
perdón.

95. GESTIÓN DEL RIESGO
Detectar
riesgo
Análisis del
riesgo
Evaluar
opciones
Toma de
decisiones
Ejecutar
acciones
Evaluar
resultados
Cultura
Seguridad
Actividades en la gestión de riesgos

96. PREVENCIÓN DE ERRORES DE
MEDICACIÓN: METODOLOGÍA AMFE
EXPERIENCIA DEL AIG
CONTINUACIÓN DEL PROYECTO
PLAN DE SEGURIDAD DEL ÁREA
MEDIDAS PREVENTIVAS

97. Todo profesional, proveedor de servicios sanitarios,
que participa en un evento adverso, un error médico
y/o una lesión relacionada con el paciente no esperada
y que se convierte en víctima en el sentido de que
queda traumatizado por el suceso.
SEGUNDAS VÍCTIMAS

98. Organización sanitaria que puede sufrir una pérdida de
reputación como consecuencia de un incidente para la
seguridad del paciente.
SEGUNDAS VÍCTIMAS

99. 0 La respuesta institucional en las primeras horas tras un EA es
determinante para la recuperación del paciente, el restablecimiento de
la confianza de este y sus familiares en la institución y el sistema
sanitario, y el restablecimiento psicológico de los profesionales
implicados.
0 Habitualmente el daño inesperado en la asistencia sanitaria es fruto de
una combinación de diversos factores, con intervención de más de una
persona del equipo sanitario y fallos en las barreras de seguridad del
proceso asistencial. Muy rara vez es solo el resultado de la negligencia o
incompetencia de los profesionales. Sin embargo, estos sucesos pueden
tener un enorme impacto psicológico sobre el personal sanitario y
ocasionar secuelas profesionales y personales duraderas.
SEGUNDAS VÍCTIMAS

100. 0 La sociedad exige y espera que tras un EA la respuesta
de la institución sanitaria incluya no solo la
reparación del daño, sino también la comunicación
abierta y franca, muestras de empatía, soporte y
apoyo para pacientes, familiares y profesionales,
asunción de responsabilidad, y un proceso posterior
de aprendizaje y mejora.
SEGUNDAS VÍCTIMAS

101. SEGUNDAS VÍCTIMAS
Proyecto de Investigación Segundas y Terceras víctimas.
http://www.segundasvictimas.es/publicaciones

102.  Entre 28-57% de los médicos reconoce haber cometido un
error con graves consecuencias.
 El 90% cree que no se ofrece apoyo suficiente al profesional
involucrado.
 Se estima que en España un 15% de los profesionales se
verán involucrados al año en un EA grave.
SEGUNDAS VÍCTIMAS
The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events. Scott S, et al. Qual Saf Health Care. 2009;
Aranaz JM, et al. Trauma Fund MAPFRE.2013;24:54-60.
Pastora Pérez, Segundas Víctimas en el Sistema Sanitario Español. Congreso SAFH 2015

103. 1. El caos y la respuesta del accidente;
2. Las reflexiones no pertinentes;
3. restauración de la integridad personal buscando
apoyo para contar su experiencia o entender el
impacto;
4. Soportar la inquisición de los demás;
5. Obtener ayuda, “primeros auxilios” emocionales;
6. Sobrevivir o avanzar.
SEGUNDAS VÍCTIMAS
The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events. Scott S, et al. Qual Saf Health Care. 2009;

104. NECESIDADES DE LOS
PROFESIONALES