SEGURIDAD de los SISTEMAS
SEGURIDAD de los SISTEMASde UTILIZACIÓN del
de UTILIZACIÓN delMEDICAMENTO.
MEDICAMENTO.ERRORES D...
TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS
CONCEPTOS
TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS
ACTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS
TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS
ACTUA...
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Reducción del riego de daños innecesarios
asociados a la atención sanitaria hasta un nivel
mínimo a...
INCIDENTE RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Evento o circunstancia que podría haber ocasionado u
ocasionó un dan...
EVENTO ADVERSO
Un incidente con daños (evento adverso) es un
incidente que causa daño al paciente (por ejemplo, se
infun...
EVENTO ADVERSO
EVENTO ADVERSO
El evento ha dado por resultado una muerte
no anticipada o una pérdida de función
permanente y significativa, no relaciona...
SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
 1993, Directrices para la prevención de
errores de medicación. American Society
of Health-...
INCIDENTE POR MEDICAMENTOS
Es el término que engloba todos los
accidentes, problemas o sucesos,
inesperados o no deseados,...
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
POR MEDICAMENTOS (AAM)
Cualquier daño grave o leve causado
por el uso terapéutico (incluyendo la
...
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
POR MEDICAMENTOS (AAM)
 AAM no prevenibles: Son los que se producen a
pesar del uso apropiado de...
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
POTENCIAL (AAM potencial –Casi error-)
Es un error de medicación grave que
podría haber causado u...
REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
(RAM)
Todo efecto perjudicial y no deseado que se
presenta después de la administración de...
Problemas de salud, entendidos como resultados
clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia
que, producidos por dive...
Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medic...
MEDICACIÓN INAPROPIADA
Se dice que un medicamento o tratamiento es
inapropiado cuando el valor de su beneficio excede
de s...
ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente o dar lugar a una
utilización in...
ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Estos incidentes pueden estar relacionados
con las prácticas profesionales, con los
productos, co...
 Etiquetado / Envasado
 Proceso de la cadena
terapéutica:
Prescripción
Validación
Dispensación
Preparación
Administ...
TIPOS DE ERRORES DE
MEDICACIÓN
Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo
2000. F...
Relación AAM y EM
Relación entre acontecimientos adversos por medicamentos y errores de medicación. Adaptada de: Otero MJ,...
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR
MEDICAMENTOS (AAM)
¿Cómo sabemos si un acontecimiento adverso por
medicamentos es prevenible ...
AAM potencialmente prevenible
Criterios utilizados para clasificar los acontecimientos
adversos causados por medicamentos ...
Un AAM se puede considerar potencialmente prevenible, cuando es posible
contestar afirmativamente a una o más de las sigui...
Un AAM se puede considerar potencialmente prevenible, cuando es posible
contestar afirmativamente a una o más de las sigui...
ALCANCE DEL PROBLEMAALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLEMA
ALCANCE DEL PROBLE...
ALCANCE DEL PROBLEMA
ENEAS
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consum...
APEAS
EVADUR
ESTUDIOS ESPAÑOLES SOBRE LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS EN DIFERENTES ÁMBITOS ASISTENCIALES
DETECCIÓN DE EM
o Notificación Voluntaria
o Observación Directa
o Revisión de HC (y otros sistemas de registro)
o Análisis...
SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE
INCIDENTES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE.
Sistema que requiere ...
ESTRATEGIA PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
CONSEJERIA SALUD ANDALUCIA.
 Evento adverso: puede ser definido como un daño c...
 Incidente: acontecimiento o situación que podría haber causado un
accidente, daño o enfermedad pero no la produce, por c...
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html
ESTRATEGIA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
OBSERVATORIO
SEGURIDAD
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS
Prácticas seguras prevención EM ámbito hospitalario
 “Soluciones para la seguridad del Pac...
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS
Prácticas seguras prevención EM ámbito hospitalario
 National Quality Forum, actualización...
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de
causar daños graves o incluso mortales cu...
 Establecer, limitar y difundir relación
MAR en la institución
 Estandarizar Prescripción,
Almacenamiento, Preparación y...
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
ETIQUETAS PARA JERINGAS Y
MEZCLAS IV DE MAR:
PROYECTO MARC: Objetivo Elaborar
una lista de MAR para PACIENTES
CRÓNICOS
0 Los GRUPOS DE ALTO RIESGO identificados son: ...
RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LA ASISTENCIA
SANITARIA.UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA D...
SOUND ALIKE / LOOK ALIKE
SOUND ALIKE / LOOK ALIKE
...2006…
2015!!!
http://www.stoperroresdemedicacion.org/es/changeorg/
https://www.change.org/p/queremos-un-documento-que-garantice-el-diseñ...
http://mobile.abc.net.au/
news/2015-10-
07/lookalike-drugs-
causing-patient-
harm/6833066
http://www.elmundo.es/salud/2015/11/04/5639074046163f07028b45d7.html
ERRORES DE MEDICACIÓN EN ÁREAS
ESPECÍFICAS
0 Ordenes médicas verbales: Debido a la frecuencia de situaciones de
emergencia médica
0 Desconocimiento de protocolos imp...
0 Las emergencias son una de las situaciones donde la posibilidad de que se produzcan
errores de medicación es más elevada...
0 PEA
0 Estandarización prescripción /protocolos tto
0 Evitar órdenes verbales: Justificadas en Urgencia médica y
Prohibid...
0 PRIORIZAR VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN de órdenes
médicas de Urgencias.
0 Definir conjuntamente con los responsables de Urg...
Medidas de Prevención de EM:
Recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos inyectables que se administran en Anes...
Medidas de Prevención de EM:
ORGANIZACIÓN
Errores más frecuentes : “medicamento erróneo”, errores en la
concentración de a...
ERRORES DE DOSISFICACIÓN MÁS FRECUENTES
0 Volumen trabajo
0 Multitud de interacciones paciente / cuidador
0 Inestabilidad pacientes críticos de UCI
0 Complejidad ...
0 Manejo correcto de la PEA
0 Pautas uniformes de administración / Protocolos de
dilución
0 Doble check de enfermería: cál...
Los errores de medicación en quimioterapia pueden tener
consecuencias graves para los pacientes debido al estrecho
margen ...
FUNDAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN
DE ERRORES DE MEDICACIÓN:
FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
1. Atención orientada al paciente
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓ...
FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
No se trata de buscar QUIÉN ha cometido el error
sino QUÉ circunstancias han contribuido a ...
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
El error se puede dar en cualquier agujero
de la cadena:
FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS
DE SEGURIDAD CLÍNICA
ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE
SEGURIDAD
CREACIÓN DE UNA CULTURA
DE SEGURIDAD
 Los profesionales reconocen la existencia de riesgo y asumen su
responsabilidad par...
SEGURIDAD
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de n...
GESTIÓN DEL RIESGO
Detectar
riesgo
Análisis del
riesgo
Evaluar
opciones
Toma de
decisiones
Ejecutar
acciones
Evaluar
resul...
PREVENCIÓN DE ERRORES DE
MEDICACIÓN: METODOLOGÍA AMFE
EXPERIENCIA DEL AIG
CONTINUACIÓN DEL PROYECTO
PLAN DE SEGURIDAD DEL ...
Todo profesional, proveedor de servicios sanitarios,
que participa en un evento adverso, un error médico
y/o una lesión re...
Organización sanitaria que puede sufrir una pérdida de
reputación como consecuencia de un incidente para la
seguridad del ...
0 La respuesta institucional en las primeras horas tras un EA es
determinante para la recuperación del paciente, el restab...
0 La sociedad exige y espera que tras un EA la respuesta
de la institución sanitaria incluya no solo la
reparación del dañ...
SEGUNDAS VÍCTIMAS
Proyecto de Investigación Segundas y Terceras víctimas.
http://www.segundasvictimas.es/publicaciones
 Entre 28-57% de los médicos reconoce haber cometido un
error con graves consecuencias.
 El 90% cree que no se ofrece ap...
1. El caos y la respuesta del accidente;
2. Las reflexiones no pertinentes;
3. restauración de la integridad personal busc...
NECESIDADES DE LOS
PROFESIONALES
Seguridad de los sistemas de utilización del medicamento.Errores de medicación.
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Excelente puesta al día de nuestra responsable de seguridad del medicamento: María Ángeles Castro Vida @doro_macv

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  • • Seguridad del entorno de la asistencia: Ausencia de cualquier riesgo o peligro en el entorno de la asistencia al paciente. 1991 JCHO
  • OMS. OTRAS DEFINICIONES:
    Incidencia imprevista en la que se produce la muerte o una lesión física o psíquica grave, o el riesgo de que se produzca. Una lesión grave comprende específicamente
    la pérdida de una extremidad o una función. La frase «o el riesgo de que se produzca» comprende toda variación del proceso cuya repetición conllevaría una
    probabilidad importante de un resultado adverso grave. Esos eventos se denominan «centinelas» porque avisan de la necesidad de una investigación y una respuesta inmediatas.
  • National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention= Consejo Nacional de Coordinación para el Informe de errores de medicación y Prevención
    RUIZ JARABO 2008. Grupo Ruiz-Jarabo 2000:
    Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52
    Diferentes clasificaciones: reporting=comunicación council=
  • pueden clasificar en dos tipos según sus posibilidades de prevención :
  • Se considera que las RAM no suponen un mal uso de los medicamentos, es decir, que no se producen por un error. Son inevitables y presentan un riesgo inherente del medicamento
  • DEFINICION TEMA DE LA OPE, BASADA EN SEGUNDO CONSENSO DE GRANADA. PERO ESTO FUE EN 2002. HAY UN TERCER CONSENSO DE 2007.
  • Primera definición del primer consenso de Granada
    SEGUNDO CONSENSO 2002
    TERCER CONSNSO 2007: Como consecuencia de la prevalencia de los problemas derivados del uso de medicamentos, en 1990 se estableció el concepto de Problema Relacionado con Medicamentos (PRM). En España en 1998 se realizó un primer Consenso de Granada sobre PRM, en el que se definió este término y se estableció una clasificación en 6 categorías. Tras la experiencia con esta definición y con esta clasificación, se actualizó en el Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos, publicado en 2002. En este tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Nega- tivos asociados a la Medicación (RNM), se asume la entidad de los PRM como elementos de proceso y como causas de RNM. Se definen a los PRM y RNM, se propone un listado de PRM y una clasificación de RNM. Finalmente se adapta la definición de Seguimiento Farmacoterapéutico del Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, publicado en 2001, utilizando los nuevos conceptos de PRM y RNM.
    Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17.
  • NO EXISTE UNA DEFINICIÓN CONSENSUADA PARA “MEDICACIÓN INAPROPIADA”
    (El artículo es de 2011)
    BEERS: evidentes limitaciones, como tener una perspectiva centrada en el fármaco y no considerar, por tanto, aspectos como la dosis o la duración de tratamiento y un contenido controvertido, con el tiempo han cedido protagonismo a otras iniciativas como los criterios STOPP/START. Estos, son mucho más recientes, más prácticos, incluyen no sólo los errores por acción (sobreutilización), sino también los errores por omisión (infrautilización) y, todo hay que decirlo, son europeos.
    CRITERIOS BEERS: EEUU. Criterios de Beers (1991, revisados 2012). Amplia difusión en la literatura pero controvertidos en Europa. Hasta 50% de fármacos que incluye no estan en los formularios europeos. Estima PI (problema salud pública) de 14% de la poblacion comunitaria y 35% en residencias. Mucha PI no mencionada en los criterios de Beers •
    STOP START: Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Publicacion 2008, realizada en Irlanda. Auspiciada por la European Union Geriatric Medicine Society CONSENSO DE EXPERTOS en geriatria, farmacología, AP, MInt… Mayoría de las afirmaciones del STOPP  interacciones fármaco- fármaco o fármaco-enfermedad de relevancia clínica. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46: 72–83. // respuesta europea a los problemas de los índices de PI en el paciente mayor • STOPP contienen 33 casos de PI no recogidas en la última versión de los criterios de Beers (2012). Nº Criterios STOPP . • Estudios preliminares mayor sensibilidad de los Criterios STOPP al detectar PI que los clásicos de Beers. (35% frente a 25%) • Sin embargo, lo más innovador : criterios START, que representan un aspecto hasta ahora olvidado de la PI errores por omisión de tratamientos probablemente beneficiosos
  • Esta definición expresa el carácter prevenible de los errores (DE AHÍ LA IMPORTANCIADE IMPLANTAR ESTRETEGIAS DE PREVENCIÓN) y –en la siguiente diapositiva- el hecho de que suponen cualquier fallo que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos. (POR ACCIÓN U OMISIÓN)
    NO TODOS LOS ERRORES CAUSAN DAÑO (AFORTUNADAMENTE LA MAYORÍA D ELLOS NO LLEGAN A PRODUCIR ENFECTOS NOCIVOS AL PACIENTE)
  • Esta definición expresa (el carácter prevenible de los errores) Y EL HECHO DE QUE SUPONEN CUALQUIER FALLO QUE SE PRODUCE EN CUALQUIERA DE LOS PROCESOS DEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS.
  • RUIZ JARABO 2008. Grupo Ruiz-Jarabo 2000:
    Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52
    De aquí la adaptacióna la denominación de los errores registrados en la revisión aleatoria de carros del SDMDU Poniente.
  • NCC MERP : NACIOONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION
    RUIZ JARABO 2008. Grupo Ruiz-Jarabo 2000:
    Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52
    M.J. Otero Lópeza, B. Castaño Rodrígueza, M. Pérez Encinasb, C. Codina Janéc, M.J. Tamés Alonsod y T. Sánchez Muñoze, en representación del Grupo de Trabajo Ruiz-Jarabo 2000* aISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. bServicio de Farmacia. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. cServicio de Farmacia. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España. dServicio de Farmacia. Instituto Oncológico de San Sebastián. San Sebastián. España. eCentro de Investigaciones Lingüísticas de la Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
  • CAUSAS DEL ERROR (APARTADO 6)
    FACTORES CONTRIBUYENTES SISTEMAS DE TRABAJO (AP. 7 (DENTRO DE LAS TABLAS)
  • De todos los errores q se producen durante la asistencia sanitaria, los + frecuentes son los errores de medicación.
  • COSTES O CONSECUENCIAS ECONÓMICAS:
    (Fundamentalmente por) Indemnizaciones por mala pracxis
    Prolongación estancia media hospitalaria
    Necesidad de Asistencia Médica Paliativa
    Pérdida de Productividad, Invalidez oMuerte
  • DATOS Y COSTES….
  • Estudio EVADUR (BIBLIOGRAFÍA Disponible en la estrategia Seguridad Paciente 2015-2020):
    Eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles (Estudio EVADUR): estudio prospectivo realizado en 21 servicios de urgencias entre octubre y diciembre de 2009. Durante 7 días se siguió la asistencia sanitaria ofrecida a una muestra de 3.854 pacientes. Al menos un 12% de los pacientes que fueron atendidos en un servicio de urgencias se vieron afectados por un incidente y el 7,2% presentaron un incidente con daño. Se halló evidencia de fallo de actuación en el 54,6% de los mismos. Los factores asociados con los incidentes estaban relacionados con el uso de medicamentos, el retraso en el diagnóstico y los fallos de comunicación. Se consideraron evitables el 70% de los eventos adversos
  • Bibliografía: estrategia seg paciente 2015-2020 ministerio sanidad… http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf
    Según los resultados de estos estudios se puede afirmar que la incidencia de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria y su distribución por categorías en los hospitales españoles es similar a la de los estudios realizados en países americanos y europeos con similar metodología. El estudio ENEAS sirvió para poner en la agenda del SNS la prioridad estratégica de seguir las recomendaciones basadas en la evidencia; difundir las buenas prácticas; y aplicar el conocimiento disponible como garantía para la seguridad clínica. El estudio APEAS sirvió para poner de manifiesto que, aunque la frecuencia de los eventos adversos en el primer nivel asistencial era baja y de escasa gravedad, su etiología multicausal, la elevada probabilidad de prevención y la elevada frecuentación existente justificaban emprender acciones dirigidas a mejorar la seguridad del paciente en este nivel asistencial.
  • INFORME MINISTERIO ESTRATEGIA SEGURIDAD 2015-2020
  • Los sistemas de notificación voluntaria son muy limitados para determinar la tasa de EM dentro de una organización. Sólo un 0.2% se detectan por este método pero a pesar de sus limitaciones e inconvenientes, se han mostrado como una herramienta suficiente para la implantación de medidas encaminadas a la prevención de los EM. Y tanto el informe del Institute of Medicine (IOM) como las recomendaciones de la American Society of Health-System Pharmacist (ASHP) aconsejan la implantación de sistemas de notificación voluntaria de EM, dentro de las instituciones y a nivel regional y nacional, como una de las estrategias más útiles para su prevención.
    .Jha AK, Kuperman GJ, Teich JM, Leape L, Shea B, Rittenberg E, et al. Identifying adverse drug events: development of a computer-based monitor and comparison with chart review and stimulated voluntary report. J Am Med Inform Assoc 1998;5:305-14.
    . American Society of Health-system Pharmacist. ASHP Guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993;50:305-14.
    La notificación ha de ser voluntaria y no punitiva para que sea eficaz, permitiendo el anonimato para evitar cualquier duda sobre las posibles consecuencias punitivas para el notificante,.
    Éste es el método de notificación que ha sido adoptado en el programa de prevención de EM del Departamento de Sanidad y Seguridad Social.
    En la página del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) de España posee un formulario para la notificación voluntaria y anónima de los errores de medicación producidos, cuyo enlace es http://www.ismp-espana.org/notifies/add. En Andalucía existe el Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía donde un profesional sanitario puede notificar de forma anónima y voluntaria cualquier incidente de seguridad como los errores de medicación
    .Stump L. Re-engineering the medication error-reporting process: Removing the blame and improving the system. Am J Health-Syst Pharm 2000;57:510-17.
    .National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Am J Health System Pharm 1996;53:2384.
    - REVISION HC: EJ POLIMEDICADOS EN PRIMARIA, CONCILIACION EN QUIRURGICOS, HISTORIAS FARMACOTERAPEUTICAS EN FARMACIA COMUNITARIA…
    - ANALISIS INCIDENTES CRITICOS: ACR de un acontecimiento adversos q haya producido lesión grave o muerte, o análisis de varios acontecimientos que potencialmente pueden producirlos se analizan nº import de incidentes para extraer medidas PREVENTVAS
  • ESTAS DEFINICIONES SE RECOGEN EN LA PRIMERA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (2006-2010)
    http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrategias/estrategia_seguridad_paciente/estrategia_seguridad_paciente.pdf
  • El Observatorio para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario de Andalucía surgió con el fin de poner a disposición de todos los interesados, el conocimiento generado por sus profesionales (buenas prácticas, acciones de mejora, notificación de incidentes, etc.) y el procedente de otras organizaciones y sistemas, con la finalidad de ayudar a proporcionar cuidados cada vez más seguros.
    Líneas de acción:
    10a. Recopilar y analizar los datos necesarios para conocer de forma rutinaria los problemas en la seguri- dad de los cuidados sanitarios a los pacientes, por qué ocurren y asegurar que las medidas preventi- vas adecuadas son desarrolladas.
    10b.Identi car grupos de interés representativos de las distintas organizaciones que dispongan de infor- mación relevante sobre la seguridad del paciente y establecer alianzas.
    10c. Difundir buenas prácticas en seguridad de pacientes integrando información proveniente de dife- rentes agencias e instituciones y elaborando alertas propias.
    10d.Integrar la información disponible en seguridad de pacientes, para ofrecerla a los profesionales y a la ciudadanía.
    ENTRE LAS INICIATIVAS DESARROLLADAS POR EL OBSERVATORIO SE ENCUENTRAN…. (La última q se ha añadido q no se ve aquí es una red de cuidados)
  • (estrategia seguridad del paciente 2006-2010: IMPLANTACIÓN)  IMPUSLO CON LA CREACIÓN DEL OBSERVATOTIO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 2007. CON LA CREACIÓN DE PROYECTOS Y LÍNEAS DE TRABAJO (PRÁCTICAS SEGURAS, ETC)
    2010: PLAN DE CALIDAD
    2011-2014: NUEVA ESTRATEGIA
  • LINEAS ESTRATEGICAS OBJETIVOS: ACCIONES PARA CONSEGUIRLOS. Con la herramienta de evaluación de la estrategia cada unidad deberá evidenciar en que situación se encuentra en cada uno de sus objetivos (COMO en la acreditación)
  • proyecto "Evaluación de la Estrategia deseguridad del paciente" en tu unidad de gestión clínica, este año se ha vuelto a incluir la autoevaluación de la Estrategia dentro de los objetivos del Contrato Programa 2015 de los centros, pero centrándose fundamentalmente en la promoción por parte de las UGC de actuaciones relacionadas con los criterios de meno rcumplimiento identificados en la autoevaluación realizada en el año 2014.  
  • http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf
    conserva las mismas líneas estratégicas e incorpora nuevos objetivos y recomendaciones referentes a aspectos pendientes de desarrollar. Para su elaboración se han tenido en cuenta: las recomendaciones actuales de los organismos internacionales; los datos disponibles de diez años de desarrollo de la estrategia de seguridad del paciente; la información y opinión aportada por los coordinadores científicos de la actual estrategia, las Comunidades Autónomas, los profesionales sanitarios (a través de las sociedades científicas que han querido colaborar), los pacientes (a través de la Red de Escuelas de Salud para la Ciudadanía, del SNS) y otros expertos consultados. Esta estrategia representa el consenso en seguridad del paciente de los principales implicados en la calidad asistencial del SNS.
    Líneas estratégicas que mantienen los principios básicos de la estrategia de seguridad del paciente ya en desarrollo, incorporando objetivos y recomendaciones nuevas, a partir de la valoración del desarrollo de la propia estrategia, las recomendaciones internacionales, y la opinión de expertos, profesionales y pacientes:
      Línea 1: Cultura de seguridad, factores humanos y organizativos.
      Línea 2: Prácticas clínicas seguras.
      Línea 3: Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes.
      Línea 4: Participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad.
      Línea 5: Investigación en seguridad del paciente.
      Línea 6: Participación internacional.
  • La importancia de los errores de medicación ha sido objeto de interés de diferentes organizaciones y agencias internacionales, que han destacado la necesidad de instaurar prácticas seguras efectivas para reducirlos.
    -  El Instituto Americano de Medicina publicó en el año 2007 una serie de recomendaciones para todos los agentes implicados en el circuito de utilización de los medicamentos, tras señalar que cada año ocurren como mínimo 1,5 millones de eventos adversos prevenibles por medicamentos en Estados Unidos
    -  El Consejo de Europa publicó también un informe, que incluye una revisión exhaustiva de los estudios sobre errores de medicación realizados en Europa, así como recomendaciones para su prevención dirigidas a autoridades sanitarias, instituciones, profesionales sanitarios y a la industria farmacéutica
    -  La Agencia Europea del Medicamento organizó una reunión en 2013, con la participación de representantes de todos los agentes implicados en la notificación, la evaluación y la prevención de los errores de medicación, con el objetivo de facilitar la aplicación de las nuevas disposiciones legales de Farmacovigilancia de la Unión Europea
    Así mismo, se han propuesto numerosas prácticas seguras para prevenir los errores de medicación, especialmente en el ámbito hospitalario. Estas prácticas presentan importantes diferencias en cuanto a coste, complejidad de implantación, evidencia de efectividad e impacto sobre la seguridad del paciente, por lo que se han llevado a cabo diversas iniciativas para seleccionar las prácticas esenciales, cuya implantación debería promoverse de forma prioritaria por instituciones y autoridades sanitarias:
    -  La Organización Mundial de la Salud lanzó en mayo de 2007 nueve medidas que han demostrado ser efectivas a la hora de evitar eventos adversos y cuya implantación se considera prioritaria89. Varias de estas medidas son prácticas relacionadas con el uso seguro de los medicamentos: prevención de errores por similitud fonética u ortográfica en los nombres de los medicamentos, control de las soluciones concentradas de electrolitos y conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.
     La Agency for Healthcare Research and Quality publicó en 2013 un informe actualizado sobre la evidencia de las prácticas seguras conocidas hasta esa fecha, considerando la evidencia de su efectividad y el coste y las dificultades para su implantación. De las 22 prácticas seleccionadas, cuatro hacen referencia al área de la medicación (establecer una lista de abreviaturas que no deben ser utilizadas, incorporar farmacéuticos clínicos en los equipos asistenciales, implantar la prescripción electrónica asistida y conciliar la medicación).
  • - El National Quality Forum publicó en el año 2010 una actualización de 34 prácticas de seguridad prioritarias para prevenir los errores asistenciales, agrupadas en 7 categorías funcionales, entre las que se incluyen varias prácticas relacionadas con la prevención de errores de medicación (incorporar la prescripción electrónica asistida, verificar las prescripciones verbales, limitar el uso de abreviaturas, conciliar la medicación, implantar procedimientos estandarizados con los medicamentos de alto riesgo, mantener programas de gestión de riesgos, etc.)
    - La Joint Commission estableció a partir del año 2003 los National Patient Safety Goals, objetivos orientados a impulsar en las instituciones acreditadas la prevención de errores en diferentes áreas88. Estos objetivos se revisan anualmente y se mantienen o se sustituyen en función de las prioridades que puedan surgir. Los objetivos que se refieren al sistema de utilización de los medicamentos se han centrado en mejorar la identificación de los pacientes, estandarizar las abreviaturas, controlar los medicamentos de alto riesgo, reducir las confusiones con medicamentos de nombres similares, etiquetar correctamente todos los medicamentos que se preparan, evitar las bombas de infusión de flujo libre, conciliar los medicamentos y fomentar la participación activa de los pacientes en el tratamiento.
  • Por ello, estos medicamentos son objetivo prioritario de muchas de las estrategias de mejora de la seguridad del paciente.
  • BUENAS PRÁCTICAS ISMP Y OBSERVATORIO SEGURIDAD
  • Desarrollo de un programa para mejorar la seguridad de la preparación y administración de medicamentos inyectables María José Otero López Servicio de Farmacia y Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso de los Medicamentos. Hospital Universitario de Salamanca II Jornadas de Gestión Aplicada a la Farmacia Hospitalaria Sevilla, 14-16 Octubre 2009
  • SIMILITUD FONÉTICA U ORTOGRÁFICA ENTRE NOMBRES COMERCIALES (Aricept y Azilect// , O ENTRE PRINCIPIOS ACTIVOS (dopamina dobutamina, lorazepam, lormetazepam)) O CRUZADOS, Y SIMILITUD VISUAL (CAJA DE FENTANEST FRENTE A CAJA DE DOLNATINA recientemente modificada)…
    Sound alike (medidas preventivas de EM):
    Ismp actualizaciones pares de nombres de medicamentos similares
    Facilitar la diferenciación en todo el Sistema de Utilización de medicamentos:
    -Proyecto letras mayúsculas resaltadas:
    -Denominación por principio activo
    -PEA
    -EVITAR PRESCRIPCIONES VERBALES
    -EVITAR (PROHIBIR) ABREVIATURAS
    -Información y educación a pacientes sobre ste tipo de similitudes...
  • DOLANTINA FENTANEST
  • Entre todas las causas posibles de los errores de medicación, una de las más importantes  por su facilidad para evitarlas es la isoapariencia del envasado y etiquetado de medicamentos.
    Recientemente la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha publicado una guía de buenas prácticas para minimizar el riesgo y prevenir errores de medicación, donde se destaca que el diseño del envasado de medicamentos se relaciona directamente con la aparicion de errores de medicación (10).
    Según la FDA estadounidense (11), de todas las notificaciones recibidas por errores de medicacion al Instituto Seguro del Medicamento, un 33% están relacionadas con la similitud en el etiquetado o cartonaje de medicamentos.
    PROPUESTA DE MEDIDAS:
    A LA INDUSTRIA…
    A LAS AGENCIAS Y ORGANISMOS REGULADORES SANITARIOS…
    A LOS HOSPITALES ESPAÑOLES…
  • Septiembre 2015
    30 NOVIEMBRE 2015: 48000 FIRMAS APROX
    Papel de la industria en la presvención de EM (y de las agencias reguladoras!!!)
  • Anestesistas advierten de que los medicamentos que se parecen o suenan parecido aumentan el riesgo de error.
  • Difusión
    REDES SOCIALES
    PRENSA: ESTA noticia del mundo cita un artículo del BMJ sobre errores de prescripción. Destaca el mayor riesgo en polimedicados. Y enlaza con el APEAS, el ENEAS, destacando q el 70% de los errores son evitables. Igual que destaca los Med Alto Riesgo
  • SEGURIDAD DEL PACIENTE 12 MESES DOCE CAUSAS
  • Campañas a modo de carteles y salvapantallas en el área
    En el blog de la unidad, cada cartel se acompaña de más imformación
    Además de Difusión en redes sociales de todas las iniciativas llevadas a cabo en cada uno de los meses (ejemplo video de la historia de herminia https://youtu.be/gIKcEOJ2d_U)
    En La unidad tb Publican alertas
  • IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES: Buenísimo el cartel
  • Ciertas unidades hospitalarias por sus características especiales y por el grupo de pacientes a los que se atiende tienen mayor riesgo de padecer errores de medicación (EM) estas son:
    Unidad de Cuidados Intensivos
    Urgencias
    Anestesia
    Pediatría
    Oncología
  • Ordenes médicas verbales: Debido a la frecuencia de situaciones de emergencia médica es necesaria una rápida actuación que no siempre permite realizar todas las comprobaciones adecuadas.
    Desconocimiento de protocolos implantados en el resto del hospital de algunos tratamientos.
    Error cálculo de dosis: por la rapidez del trabajo.
    Falta disponibilidad medicamentos urgentes: los Sistemas Automáticos de Dispensación de Medicamentos (SADME) son de gran utilidad y facilitan el trabajo de enfermería y farmacia.
    Administración de medicamentos: en emergencias médicas se utiliza con mucha frecuencia la administración en "bolus" pudiendo provocar reacciones adversas que podrían evitarse si se administraran en perfusión de 15-30 minutos
    Falta de información sobre:
    Medicamentos alto riesgo: antiarrítmicos, hipotensores.
    Medicamentos que se monitorizan: digoxina, antiepilépticos, amiodarona, etc.
    Medicamentos de administración iv con la necesidad de regulador de flujo (insulina, dopamina, etc.), o filtros (fenitoína).
    Incompatibilidad mezclas de medicamentos o medicamentos-diluyente: (amiodarona en glucosa 5%, en cloruro sódico al 0,9% se ha discutido).
    Estabilidad de medicamentos (omeprazol diluido 12 horas).
    Falta de información acerca del paciente e historia farmacoterapéutica incompleta: alergias, antecedentes.
  • BLOG STOP ERRORES DE MEDICACIÓN: http://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/errores-de-medicacion-en-emergencias/?txt=emergencias#inicio_contenido
  • EJEMPLO URGENCIAS O EMERGENCIAS (CARROS DE PARADA, AMBULANCIAS, 061…)
  • LOS ERRORES EN ANESTESIA POR VIA INHALATORIA PRÁCTICAMENTE NO EXISTEN (depósitos centralizados de gases medicinales -oxígeno, oxido nitroso-)
  • CAUSAS DE EM EN PEDIATRIA
    Los Errores más comunes están relacionados con la PRESCRIPCIÓN y dentro de estos: DOSIFICACIÓN Y FRECUENCIA
    Y DENTRO DE ESTOS EL GRUPO DEMEDICAMENTOS MÁS IMPLICADO: ANTIBIÓTICOS
  • ESTO ES SOLO UN EJEMPLO DE PARA UNO DE LOS EM POSIBLES… (ERROR ORAL)
  • TEORÍA (Y PRÁCTICA)
    EL farmacéutico debería asumir el problema existente en errores de medicación y LIDERAR las iniciativas de prevención. (Para ello es necesario coordinar el trabajo y aunar esfuerzos grupo trabajo GEPEM SEFH).
  • VER OTROS QUESOSSSS
  • EN LA INSTITUCIÓN Y ENTRE LOS PROFESIONALES.
    ES LO QUE SE HA IDO TRABAJANDO DESDE QUE SE EMPEZÓ A TRABAJAR EN LAS ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ANDALUCÍA… (CREAR CULTURA). Ya algo conseguido (digamos “sembrado”)
  • Riesgo, peligro e incertidumbre son hechos asociados a la vida e inseparables de la práctica clínica y la atención sanitaria.
    En sentido amplio, la gestión de riesgos en los servicios sanitarios es el conjunto de actividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un suceso adverso que afecte a: PERSONAS; INSTALACIONES; RECURSOS ECONÓMICOS; PRESTIGIO Y RENOMBRE DE LA INSTITUCIÓN.
    ESTA FIGURA: De forma genérica en un proceso de gestión de los riesgos podrían identificarse una serie de actividades básicas.
  • Safh 2015 ponencia PASTORA PÉREZ
  • Proyecto para valuar el impacto que tienen en los profesionales sanitarios (segundas víctimas) y en las instituciones sanitarias (terceras víctimas) los EA que sufren los pacientes y diseñar una guía de intervención para directivos y responsables seguridad del paciente de AP, junto a herramientas virtuales de ayuda para los profesionales, para reducir su impacto en la esfera personal, familiar y profesional.
    Disponible bibliografía

  • Confusión y respuesta al accidente
    Se da cuenta y reconoce el error, puede buscar ayuda. Continúa atendiendo al paciente, puede no ser capaz, está distraído. ¿Cómo ha pasado esto?

    Pensamientos obsesivos
    Reevalúa el evento haciendo reconstrucciones obsesivas, se autoaisla, se siente incompetente. ¿Podría haberlo evitado?

    Restauración de la integridad personal
    Está pendiente del entorno, de los comentarios, siente miedo. ¿Qué pensaran los demás?, ¿En qué problema me he metido?

    Resistiendo/perpetuando el proceso
    Repasa el evento y valora la gravedad, se pregunta sobre las repercusiones, piensa en la divulgación al paciente/familia, presenta los síntomas. ¿Qué pasará a continuación?, ¿Perderé mi trabajo?, ¿Con quién puedo hablar?

    Consiguiendo apoyo emocional
    Busca apoyo personal y profesional, le emergen preocupaciones sobre litigio. ¿Por qué reaccioné de esta forma?, ¿Qué me pasa?, ¿A dónde puedo acudir?

    Siguiendo hacia adelante
    Una de las siguientes:
    6-1. Abandono
    Se traslada a otra unidad o centro, piensa en retirarse. Sentimientos de incompetencia. ¿Es la profesión en la que debo estar?, ¿Puedo encargarme de este tipo de trabajo?
    6-2. Sobrevivencia
    Hace frente pero aún tiene pensamientos obsesivos, tristeza persistente, intenta aprender del evento. ¿Cómo lo hubiera evitado?, ¿Por qué me siento todavía culpable?
    6-3. Superación
    Mantiene el equilibrio entre la vida personal y laboral. Gana visión y perspectiva del error, no se centra en lo negativo, defiende iniciativas de seguridad del paciente. ¿Qué puedo hacer para mejorar la seguridad de nuestros pacientes?, ¿Qué puedo aprender de esto?, ¿Qué puedo hacer para mejorar?.
  • Trato Justo: No podemos presumir una negligencia o asignar el 100% de responsabilidad a los profesionales frente a fallos en los sistemas que pueden predisponer al error humano.
    Respeto: Todos los miembros del equipo asistencial son susceptibles al error y son vulnerables a sus consecuencias. Debemos tratar a nuestros compañeros con el mismo respeto que esperaríamos de ellos.
    Comprensión y compasión. (del inglés Understanding and compassion): El profesional necesita tiempo y ayuda compasiva para ser capaz de pasar por el proceso, hay que comprender la fisiopatología de la emergencia psicológica que se produce cuando se hace daño a un paciente sin querer.
    Soporte: Nuestros profesionales tienen derecho a los servicios psicológicos y servicios de apoyo. Se debe adoptar un enfoque sistemático para brindar este tipo de atención de forma profesional y organizada como se haría en el tratamiento de cualquier otro paciente.
    Transparencia y oportunidad de mejora. En la base de la gestión de riesgos, está la percepción de que la prevención de los errores está vinculada a aprender de los mismos. Aprender de los errores solo es posible cuando éstos son comunicados. En lugar de una simple declaración de los hechos y un enfoque unilateral, es necesario poner en común y dialogar al respecto. De lo contrario, es fácil conducir al abandono al profesional y poner a la organización como una tercera víctima al sufrir un daño irreparable como institución.
  • Seguridad de los sistemas de utilización del medicamento.Errores de medicación.

    1. 1. SEGURIDAD de los SISTEMAS SEGURIDAD de los SISTEMASde UTILIZACIÓN del de UTILIZACIÓN delMEDICAMENTO. MEDICAMENTO.ERRORES DE MEDICACIÓN ERRORES DE MEDICACIÓN Mª ÁNGELES CASTRO VIDAFEA FARMACIA HOSPITALARIA03 DICIEMBRE 2015
    2. 2. TERMINOLOGÍA CONCEPTOS CONCEPTOS TERMINOLOGÍA CONCEPTOS ACTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS TERMINOLOGÍA CONCEPTOS ACTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS TERMINOLOGÍA CONCEPTOS ACTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS TERMINOLOGÍA TERMINOLOGÍA
    3. 3. SEGURIDAD DEL PACIENTE Reducción del riego de daños innecesarios asociados a la atención sanitaria hasta un nivel mínimo aceptable. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). Versión 1.1. Informe Técnico Definitivo. Enero de 2009.OMS.
    4. 4. INCIDENTE RELACIONADO CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente. oCuasiincidente: no alcanza al paciente (por ejemplo, se conecta un suero con medicación a la vía de infusión intravenosa del paciente equivocado, pero se detecta el error antes de comenzar la administración) oIncidente sin daños: alcanza al paciente (ej: se llega a adtrar el anterior suero con la medicación al paciente equivocado pero no hay consecuencias) oIncidente con daños (evento adverso): el incidente causa daño al paciente (alteración estructural o funcional del organismo) Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). Versión 1.1. Informe Técnico Definitivo. Enero de 2009.OMS.
    5. 5. EVENTO ADVERSO Un incidente con daños (evento adverso) es un incidente que causa daño al paciente (por ejemplo, se infunde la unidad de sangre errónea y el paciente muere de una reacción hemolítica). Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). Versión 1.1. Informe Técnico Definitivo. Enero de 2009.OMS.
    6. 6. EVENTO ADVERSO
    7. 7. EVENTO ADVERSO
    8. 8. El evento ha dado por resultado una muerte no anticipada o una pérdida de función permanente y significativa, no relacionada con el curso natural de la enfermedad del paciente o de su condición subyacente. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) EVENTO CENTINELA
    9. 9. SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS  1993, Directrices para la prevención de errores de medicación. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP)  1998, Taxonomía de errores de medicación National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention  Adaptación Española del NCCMERP. (Grupo Ruiz-Jarabo 2000)( 2008)
    10. 10. INCIDENTE POR MEDICAMENTOS Es el término que engloba todos los accidentes, problemas o sucesos, inesperados o no deseados, que se producen por error o no, durante los procesos de utilización de los medicamentos y que pueden o no causar daños al paciente. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la beca Ruíz-Jarabo2000. Farm Hosp 2003; 27: 137-49.
    11. 11. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM) Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso) de un medicamento.
    12. 12. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM)  AAM no prevenibles: Son los que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM).  AAM prevenibles: Son aquellos AAM causados por errores de medicación (EM). Suponen por lo tanto daño y error.
    13. 13. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POTENCIAL (AAM potencial –Casi error-) Es un error de medicación grave que podría haber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes de que llegara al paciente.
    14. 14. REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM) Todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar su función biológica. World Health Organization. Requirements for adverse reaction reporting. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1975
    15. 15. Problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la NO consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados. PROBLEMA RELACIONADO CON EL MEDICAMENTO
    16. 16. Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM). Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17.
    17. 17. MEDICACIÓN INAPROPIADA Se dice que un medicamento o tratamiento es inapropiado cuando el valor de su beneficio excede de su riesgo potencial. MEDICACIÓN INAPROPIADA EN PERSONAS MAYORES
    18. 18. ERROR DE MEDICACIÓN (EM) Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP taxonomy of medications errors, 1998
    19. 19. ERROR DE MEDICACIÓN (EM) Estos incidentes pueden estar relacionados con las prácticas profesionales, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, e incluyen los fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización de los medicamentos.
    20. 20.  Etiquetado / Envasado  Proceso de la cadena terapéutica: Prescripción Validación Dispensación Preparación Administración Educación Seguimiento  Dosis errónea  Duplicidad Terapéutica  Medicamento diferente  Medicamento erróneo  Omisión de dosis o de medicamento  Frecuencia de administración errónea  Velocidad de administración errónea …por parte de los pacientes o de los profesionales. TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN
    21. 21. TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52
    22. 22. Relación AAM y EM Relación entre acontecimientos adversos por medicamentos y errores de medicación. Adaptada de: Otero MJ, Domínguez-Gil A. Farm Hosp 2000; 24: 258-66.
    23. 23. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM) ¿Cómo sabemos si un acontecimiento adverso por medicamentos es prevenible o no?
    24. 24. AAM potencialmente prevenible Criterios utilizados para clasificar los acontecimientos adversos causados por medicamentos (AAM) según su evitabilidad (adaptación del cuestionario de Schumock y Thorton). Otero MJ. Y col. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7
    25. 25. Un AAM se puede considerar potencialmente prevenible, cuando es posible contestar afirmativamente a una o más de las siguientes preguntas: 1. Considerando la situación clínica del paciente, ¿el medicamento implicado en el AAM es inapropiado? 2. Considerando la edad, el peso o la enfermedad subyacente del paciente, ¿la dosis, la vía o la frecuencia de administración son inapropiadas? 3. ¿La duración del tratamiento es inferior o superior a la establecida para la indicación que se trata? 4. ¿Se ha omitido la realización de los controles clínicos necesarios para el seguimiento del tratamiento? 5. ¿El paciente había presentado previamente una reacción alérgica o un efecto adverso similar con el medicamento o con otros con los que presente reactividad cruzada o que tengan el mismo mecanismo de acción? Otero MJ. Y col. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7 AAM potencialmente prevenible
    26. 26. Un AAM se puede considerar potencialmente prevenible, cuando es posible contestar afirmativamente a una o más de las siguientes preguntas: 6. ¿El AAM se produjo como consecuencia de algún tipo de interacción? 7. ¿Se determinaron concentraciones séricas del medicamento potencialmente tóxicas o valores anormales en otras pruebas de laboratorio utilizadas para controlar el tratamiento? 8. ¿Se ha prescindido del tratamiento preventivo necesario para evitar la aparición del efecto adverso, cumpliendo el paciente criterios para recibirlo? 9. ¿El AAM se produjo por un cumplimiento errático de la prescripción? 10. ¿El AAM se ha producido por un error en la administración del medicamento? 11. ¿El AAM deriva de una automedicación incorrecta? 12. ¿El AAM se ha producido por alguna otra circunstancia que pueda ser considerada un error? Otero MJ. Y col. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7 AAM potencialmente prevenible
    27. 27. ALCANCE DEL PROBLEMAALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMAALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMAALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA ALCANCE DEL PROBLEMA
    28. 28. ALCANCE DEL PROBLEMA
    29. 29. ENEAS Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe. Madrid, Febrero 2006
    30. 30. APEAS
    31. 31. EVADUR
    32. 32. ESTUDIOS ESPAÑOLES SOBRE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS EN DIFERENTES ÁMBITOS ASISTENCIALES
    33. 33. DETECCIÓN DE EM o Notificación Voluntaria o Observación Directa o Revisión de HC (y otros sistemas de registro) o Análisis de Incidentes Críticos / Monitorización Señales de Alerta o Intervenciones Farmacéuticas o Revisión de Medicamentos Dispensados o Entrevistas a Pacientes
    34. 34. SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Sistema que requiere de la recolección de datos y análisis sobre todos los aspectos relacionados con la atención del paciente en los que ha habido una circunstancia inesperada que podría haber causado o ha causado un daño innecesario al paciente, para evitar su repetición a través del aprendizaje.
    35. 35. ESTRATEGIA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. CONSEJERIA SALUD ANDALUCIA.  Evento adverso: puede ser definido como un daño causado como consecuencia de problemas en la práctica, productos, procedimientos o sistemas, más que por la condición médica o enfermedad subyacente del paciente.  Evento adverso prevenible: evento adverso atribuible a un error.  Evento adverso negligente: puede ser definido como un subtipo de evento adverso prevenible que cumple con los criterios legales usados para determinar una negligencia (si los cuidados proporcionados no alcanzan los cuidados esperados razonablemente).
    36. 36.  Incidente: acontecimiento o situación que podría haber causado un accidente, daño o enfermedad pero no la produce, por casualidad o por la intervención. Son situaciones en las que el paciente “se libra por los pelos”.  Error: acción fallada que no se realiza tal como se planificó. O bien la utilización de un plan equivocado para la consecución de un objetivo. Existen distintos tipos:  Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsus, equivocaciones, incumplimiento de procedimientos)  Condiciones latentes: problemas relacionados con el diseño de la organización, mantenimiento o formación existentes previamente a la producción de la lesión (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.) ESTRATEGIA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. CONSEJERIA SALUD ANDALUCIA
    37. 37. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html
    38. 38. ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE OBSERVATORIO SEGURIDAD
    39. 39. USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS Prácticas seguras prevención EM ámbito hospitalario  “Soluciones para la seguridad del Paciente de la OMS” (9 Medidas transversales de Implantación prioritaria). 0 Prevención de errores por similitud fonética u ortográfica en los nombres de los medicamentos, 0 Control de las soluciones concentradas de electrólitos, 0 Conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.  Agency for Healthcare Research and Quality, informe 2013: o establecer una lista de abreviaturas que no deben ser utilizadas, o incorporar farmacéuticos clínicos en los equipos asistenciales, o implantar la prescripción electrónica asistida y o conciliar la medicación.
    40. 40. USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS Prácticas seguras prevención EM ámbito hospitalario  National Quality Forum, actualización prácticas prioritarias 2010: o incorporar la prescripción electrónica asistida, o verificar las prescripciones verbales, o limitar el uso de abreviaturas, o conciliar la medicación, o implantar procedimientos estandarizados con los medicamentos de alto riesgo, o mantener programas de gestión de riesgos, etc.  Joint Commission, desde 2003 National Patient Safety Goals, objetivos orientados a impulsar en las instituciones acreditadas la prevención de errores en diferentes áreas. Objetivos de los Sistemas de Utilización de Medtos: o mejorar la identificación de los pacientes, estandarizar abreviaturas, controlar los medicamentos de alto riesgo, reducir las confusiones con medicamentos de nombres similares, etiquetar correctamente todos los medicamentos que se preparan, evitar las bombas de infusión de flujo libre, conciliar los medicamentos y fomentar la participación activa de los pacientes en el tratamiento.
    41. 41. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves.
    42. 42.  Establecer, limitar y difundir relación MAR en la institución  Estandarizar Prescripción, Almacenamiento, Preparación y Administración // Desarrollo de Protocolos  Establecer Dosis máximas y alertas automatizadas  Limitar nº presentaciones y C disponibles (Heparina, Morfina, Insulina)  Implantar prácticas de doble chequeo Preparación / administración  Evitar almacenamineto Sº concentradas electrolitos (k+)  Validación Farmacéutica y SDMDU  Educación Pacientes MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
    43. 43. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO ETIQUETAS PARA JERINGAS Y MEZCLAS IV DE MAR:
    44. 44. PROYECTO MARC: Objetivo Elaborar una lista de MAR para PACIENTES CRÓNICOS 0 Los GRUPOS DE ALTO RIESGO identificados son: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales, antiepilépticos de estrecho margen, antiinflamatorios no esteroideos, antipsicóticos, benzodiacepinas y análogos, ß-bloqueantes adrenérgicos, citostáticos orales, corticosteroides a largo plazo (≥ 3 meses), diuréticos del asa, hipoglucemiantes orales, inmunosupresores, insulinas y analgésicos opioides. 0 Los MEDICAMENTOS considerados de alto riesgo son: amiodarona /dronedarona, digoxina oral, espironolactona /eplerenona y metotrexato oral (uso no oncológico). Proyecto MARC. Elaboración de una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014. (http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2014/Proyecto_marc_nipo.pdf)
    45. 45. RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LA ASISTENCIA SANITARIA.UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE FARMACIA DE GRANADA. 2015. http://www.ugcfarmaciagranada.com/
    46. 46. SOUND ALIKE / LOOK ALIKE
    47. 47. SOUND ALIKE / LOOK ALIKE
    48. 48. ...2006… 2015!!!
    49. 49. http://www.stoperroresdemedicacion.org/es/changeorg/ https://www.change.org/p/queremos-un-documento-que-garantice-el-diseño- seguro-del-envasado-y-etiquetado-de-medicamentos? recruiter=104490000&utm_source=share_petition&utm_medium=copylink + 48.300 firmantes 02/12/2015
    50. 50. http://mobile.abc.net.au/ news/2015-10- 07/lookalike-drugs- causing-patient- harm/6833066
    51. 51. http://www.elmundo.es/salud/2015/11/04/5639074046163f07028b45d7.html
    52. 52. ERRORES DE MEDICACIÓN EN ÁREAS ESPECÍFICAS
    53. 53. 0 Ordenes médicas verbales: Debido a la frecuencia de situaciones de emergencia médica 0 Desconocimiento de protocolos implantados en el resto del hospital de algunos tratamientos. 0 Error cálculo de dosis 0 Falta disponibilidad medicamentos urgentes (Sistemas Automáticos de Dispensación de Medicamentos (SADME) son de gran utilidad y facilitan el trabajo de enfermería y farmacia) 0 Administración de medicamentos 0 Falta de información sobre: 0 Medicamentos alto riesgo 0 Medicamentos de administración iv con la necesidad de regulador de flujo (insulina, dopamina, etc.) 0 Incompatibilidad mezclas de medicamentos o medicamentos-diluyente 0 Estabilidad de medicamentos (omeprazol diluido 12 horas). 0 Falta de información acerca del paciente e historia farmacoterapéutica incompleta: alergias, antecedentes. Incidencias probables  EM:
    54. 54. 0 Las emergencias son una de las situaciones donde la posibilidad de que se produzcan errores de medicación es más elevada, debido a la urgencia en la selección del fármaco y a la rapidez de actuación.Es por ello que es importantísimo que la identificación de los fármacos sea clara e inequívoca, ya que de su correcta selección depende la vida del paciente. 0 Lamentablemente, nos encontramos con que los fármacos más habituales utilizados en situaciones urgentes como paradas cardíacas o intoxicaciones(Adrenalina, Atropina, Naloxona, Haloperidol, etc.), que se encuentran en carros de paradas y que están ubicados en los lugares habituales de gestiónde emergencias (ambulancias, servicios de urgencias, quirófanos..etc), son alarmantemente parecidos. Las ampollas son de un tamaño similar, con un color idéntico y con una identificación que es difícil de visualizar. La confusión de un fármaco por otro puede provocar la NO resolución de la situación que se está manejando pudiendo producirse un error que puede ser fatal. 0 Como posibles medidas para evitar este tipo de errores sería interesante que este tipo de medicación se estandarizara por ejemplo, con un código de colores que las identificara de forma única y universal independientemente del laboratorio que lo comercialice. 0 La implantación de sistemas de distribución de medicamentos donde personal experto de un Servicio de Farmacia revise y reponga los medicamentos en los botiquines donde estén ubicados, evitaría en gran parte, errores en el almacenamiento y mejoraría la gestión de caducidades. Los fármacos deben encontrarse en botiquines fijos con ubicaciones únicas y bien identificadas para evitar posibles confusiones. URGENCIAS / EMERGENCIAS
    55. 55. 0 PEA 0 Estandarización prescripción /protocolos tto 0 Evitar órdenes verbales: Justificadas en Urgencia médica y Prohibidas en Medicamentos iv de alto riesgo y estupefacientes 0 5C (administración) 0 No aceptar órdenes verbales (confirmar lo antes posible por escrito) 0 Formación en prevención de EM 0 Estandarización de diluciones de medicamentos más frecuentes 0 MAR: doble chequeo en cálculos de dosis y en administración Medidas de Prevención de EM:
    56. 56. 0 PRIORIZAR VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN de órdenes médicas de Urgencias. 0 Definir conjuntamente con los responsables de Urgencias los medicamentos que deben estar en su botiquín o SADME, revisándolos periódicamente. 0 Realizar conciliación de medicamentos a aquellos pacientes ingresados en el área de observación. Medidas de Prevención de EM:
    57. 57. Medidas de Prevención de EM: Recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos inyectables que se administran en Anestesia. Enero 2011. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia (SENSAR). Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) ORGANIZACIÓN
    58. 58. Medidas de Prevención de EM: ORGANIZACIÓN Errores más frecuentes : “medicamento erróneo”, errores en la concentración de anestésico local  Informar de cambios en la presentación de los medicamentos, (no introducir la nueva presentación hasta que sea conocida por todos.)  Identificación de los medicamentos con distintos colores de forma genérica por - ejemplo: relajantes musculares - amarillo, benzodiazepinas-rojo etc (Etiquetado? Jeringas?)  Protocolizar la preparación, dilución y administración de medicamentos anestésicos. (Si existe un error al escoger el medicamento, una vez está ya en la jeringa la posibilidad de detectar el error disminuye, mientras que la posibilidad de la administración del medicamento erróneo aumenta.)  Utilizar el mismo tipo de jeringa para el mismo medicamento. (Ej: el relajante muscular siempre en una jeringa de 5 ml.)  Revisar la ampolla vacía después de preparar el medicamento y colocarla en lugar visible para su posterior verificación.  Etiquetar las jeringas con nombre claro y visible, con código de colores.
    59. 59. ERRORES DE DOSISFICACIÓN MÁS FRECUENTES
    60. 60. 0 Volumen trabajo 0 Multitud de interacciones paciente / cuidador 0 Inestabilidad pacientes críticos de UCI 0 Complejidad y Variabilidad Medicamentos de cada paciente Factores contribuyentes EM: EM que a menudo no son detectados por dos razones fundamentales: 1.Porque el deterioro que sufre el paciente se atribuye a su patología de base, 2.Pq al estar continuamente monitorizados rápidamente se corrige el problema sin identificar el error., razones q infraestiman el número y las consecuencias de los EM en UCI.
    61. 61. 0 Manejo correcto de la PEA 0 Pautas uniformes de administración / Protocolos de dilución 0 Doble check de enfermería: cálculos, control de velocidad de administración (bombas de infusión ) 0 Uso de catéteres con llaves de tres pasos para administración de mdtos por una única vía (central preferente). Disminuir manipulación. 0 Farmacéutico clínico en UCI (participación en sesión diaria de UCI) Medidas de Prevención de EM:
    62. 62. Los errores de medicación en quimioterapia pueden tener consecuencias graves para los pacientes debido al estrecho margen terapéutico de los antineoplásicos. Al hablar de errores en quimioterapia debemos tener también en consideración el impacto social de los mismos y la alarma que generan en la población dado que con frecuencia dan lugar a consecuencias graves. http://gruposdetrabajo.sefh.es/gedefo/
    63. 63. FUNDAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN:
    64. 64. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS DE SEGURIDAD CLÍNICA 1. Atención orientada al paciente ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA CREACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD
    65. 65. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS DE SEGURIDAD CLÍNICA ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA CREACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD
    66. 66. ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA No se trata de buscar QUIÉN ha cometido el error sino QUÉ circunstancias han contribuido a la producción de ese error. LA CLAVE PARA REDUCIR ERRORES ESTÁ EN CENTRARNOS EN LOS PROCESOS, NO EN LAS PERSONAS
    67. 67. ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA
    68. 68. El error se puede dar en cualquier agujero de la cadena:
    69. 69. FUNDAMENTOS DE LOS PROGRAMAS DE SEGURIDAD CLÍNICA ENFOQUE CENTRADO EN EL SISTEMA CREACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD
    70. 70. CREACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD  Los profesionales reconocen la existencia de riesgo y asumen su responsabilidad para tratar de reducirlo.  Los errores se consideran como oportunidades de mejora.  Existe un ambiente no punitivo en el que los profesionales no tiene miedo a notificar los errores.  Se dispone de mecanismos específicos para notificar y aprender de los errores.  Se mantiene una comunicación franca y abierta que además garantiza la confidencialidad de la información.  Hay un compromiso de la dirección y se dispone de medios para los programas de mejora de la seguridad.
    71. 71. SEGURIDAD Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia. Santiago Ramón y Cajal (1852- 1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906 Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón.
    72. 72. GESTIÓN DEL RIESGO Detectar riesgo Análisis del riesgo Evaluar opciones Toma de decisiones Ejecutar acciones Evaluar resultados Cultura Seguridad Actividades en la gestión de riesgos
    73. 73. PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN: METODOLOGÍA AMFE EXPERIENCIA DEL AIG CONTINUACIÓN DEL PROYECTO PLAN DE SEGURIDAD DEL ÁREA MEDIDAS PREVENTIVAS
    74. 74. Todo profesional, proveedor de servicios sanitarios, que participa en un evento adverso, un error médico y/o una lesión relacionada con el paciente no esperada y que se convierte en víctima en el sentido de que queda traumatizado por el suceso. SEGUNDAS VÍCTIMAS
    75. 75. Organización sanitaria que puede sufrir una pérdida de reputación como consecuencia de un incidente para la seguridad del paciente. SEGUNDAS VÍCTIMAS
    76. 76. 0 La respuesta institucional en las primeras horas tras un EA es determinante para la recuperación del paciente, el restablecimiento de la confianza de este y sus familiares en la institución y el sistema sanitario, y el restablecimiento psicológico de los profesionales implicados. 0 Habitualmente el daño inesperado en la asistencia sanitaria es fruto de una combinación de diversos factores, con intervención de más de una persona del equipo sanitario y fallos en las barreras de seguridad del proceso asistencial. Muy rara vez es solo el resultado de la negligencia o incompetencia de los profesionales. Sin embargo, estos sucesos pueden tener un enorme impacto psicológico sobre el personal sanitario y ocasionar secuelas profesionales y personales duraderas. SEGUNDAS VÍCTIMAS
    77. 77. 0 La sociedad exige y espera que tras un EA la respuesta de la institución sanitaria incluya no solo la reparación del daño, sino también la comunicación abierta y franca, muestras de empatía, soporte y apoyo para pacientes, familiares y profesionales, asunción de responsabilidad, y un proceso posterior de aprendizaje y mejora. SEGUNDAS VÍCTIMAS
    78. 78. SEGUNDAS VÍCTIMAS Proyecto de Investigación Segundas y Terceras víctimas. http://www.segundasvictimas.es/publicaciones
    79. 79.  Entre 28-57% de los médicos reconoce haber cometido un error con graves consecuencias.  El 90% cree que no se ofrece apoyo suficiente al profesional involucrado.  Se estima que en España un 15% de los profesionales se verán involucrados al año en un EA grave. SEGUNDAS VÍCTIMAS The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events. Scott S, et al. Qual Saf Health Care. 2009; Aranaz JM, et al. Trauma Fund MAPFRE.2013;24:54-60. Pastora Pérez, Segundas Víctimas en el Sistema Sanitario Español. Congreso SAFH 2015
    80. 80. 1. El caos y la respuesta del accidente; 2. Las reflexiones no pertinentes; 3. restauración de la integridad personal buscando apoyo para contar su experiencia o entender el impacto; 4. Soportar la inquisición de los demás; 5. Obtener ayuda, “primeros auxilios” emocionales; 6. Sobrevivir o avanzar. SEGUNDAS VÍCTIMAS The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events. Scott S, et al. Qual Saf Health Care. 2009;
    81. 81. NECESIDADES DE LOS PROFESIONALES

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