Tuberculosis 
pulmonar 
Diana González Vaquero 
R1 Farmacia Hospitalaria 
Hospital de Poniente (El Ejido) 
31/10/2014
• Enfermedad infecciosa. 
• Transmisible 
• Pulmón. 
• Complejo micobacterium tuberculosis 
• Clasificación Internacional:...
Complejo Mycobacterium tuberculosis 
• M. tuberculosis (bacilo de Koch) 
• M. bovis 
• M. africanum 
• M. microti 
• M. ca...
Mycobacterium tuberculosis 
• M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum 
• Bacilo Gram +. 
• Crecimiento lento, 37º 
• Aero...
• Pulmonar 
• Extrapulmonar 
– Pleural 
– Linfática 
– Genitourinaria 
– Osteoarticular 
– SNC 
– Abdominal 
– Pericárdica...
Epidemiologia 
• 2ª causa mundial de mortalidad 
• 2013 
 9millones enfermos / 1,5millones murieron 
 550.000 niños enfe...
Notificación de los casos de tuberculosis
Según el Instituto Nacional de Estadísticas
Transmisión 
• Aérea 
• Bacilíferos 
• Reservorio: ser humano enfermo (excepto: M. bovis ) 
• Vía de transmisión: toser, e...
Etiopatogenia 
 Primoinfección exógena: inhalación de partículas infecciosas 
 Macrófagos alveolares 
 Multiplicación 
...
Desenlace 
• Bacilo ingresa en el pulmón 
 Respuesta del huesped 100 % y control de la enfermedad 
 Tuberculosis primari...
Factores 
• Riesgo de infectarse 
 Grado de contagiosidad 
 Grado de contacto 
• Riesgo de desarrollar la enfermedad 
 ...
Diagnostico clínico 
• Astenia 
• Hiporexia 
• Pérdida de peso 
• Febrícula vespertina 
• Sudoración nocturna 
• Tos
• Disnea 
• Dolor torácico 
• hemoptisis 
• Tos 
• Otros: Pseudoneumonia, hemoptisis franca, cuadro pseudogripal 
 Edad >...
Prueba de la tuberculina 
. 
• Reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV (M. bovis M. tuberculosis y otros) 
• In vi...
Técnica de Mantoux: 
• Intradermoreacción 
• (En España) PPD-RT23 con Tween 80 
• 0,1ml intradérmica en la cara anterior d...
• Si ha habido infección tuberculosa previa 
 estimulación de linfocitos sensibilizados 
 liberación de citoquinas indur...
¿Qué es el efecto booster o efecto de empuje? 
• Determinación en dos pasos o escalones 
• Hipersensibilidad, con lo que: ...
Técnica de detección de interferon gamma 
• Detección de interferon gamma producidos por linfocito T previamente sensibili...
• Test comercializados: 
1. QFT (QuantiFERON TB Gold o QuantiFERON TB Gold in-Tube laboratorios 
Cellestis) 
2. T-SPOT.TB ...
Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de tuberculina (PT) 
y las técnicas de determinación del interferón gamma (...
Diagnostico Radiológico 
• Infiltrados nódulos cavidades y procesos 
fibrosos 
• Zonas altas del pulmón (segmento apical 
...
Diagnostico microbiológico 
• Baciloscopia 
• Rápido, sencillo y barato 
• Enfermedad y seguimiento de tratamiento 
• Espu...
Baciloscopia en esputo
Cultivo 
• Prueba de referencia 
• Identidad 
• Sensibilidad: 10-100 bacterias/ml 
• +  tuberculosis 
• Perfil de sensibi...
Cultivo de Mycobacterium tuberculosis
Evaluación de los contacto de alta prioridad o media (adultos inmunocompetentes y 
niños ≥ 5 años
Vacunación 
• Vacuna BCG (Bacilo de Calmett – Guerin) 
• M. bovis. Bacterias atenuadas 
• Perdida de la región del genoma ...
Principios fundamentales en el 
tratamiento de la tuberculosis: 
• AISLAMIENTO 
• POLITERAPIA 
• TRATAMIENTO ESPECÍFICO 
•...
Fármacos de primera línea 
• Isoniacida (H) 
• Rifampicina (R) 
• Piracinamida (Z) 
• Etambutol (E)
Dosis 
Dosis Dosis máxima 
recomendada 
Isoniacida 5-10 mg / Kg 300mg 
Rifampicina 10mg / Kg 600mg 
Piracinamida 25 mg/ Kg...
Julià Gonzalez et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. SEPAR (Arch 
B...
Presentaciones con combinaciones fijas aprobadas en España
Posología de los preparados en combinación fija en el tratamiento de la tuberculosis
Efectos adversos 
• Intolerancia digestiva 
• Toxicidad hepática: Rifampicina, Isoniacida, Piracinamida 
 Toxicidad leve ...
Manejo de la hepatotoxicidad 
Estreptomicina (S) Glutamico-oxalacetico transaminasa (GOT) Fosfatasa alcalina (FA)
 Otros efectos adversos 
• Rifampicina: Plaquetopenia, hemolisis e Insuficiencia Renal Aguda, COLORACION DE 
LAS SECRECIO...
Interacciones 
• Isoniacida: Inhibidor enzimatico 
• Rifampicina: POTENTE INDUCTOR ENZIMATICO 
 Azoles
Pautas de tratamiento 
2RHEZ/4RH 
Resistencia o Toxicidad Sustitución Duración 
H E 12 meses (10RE) 
R E 18 meses (16EH) 
...
Tuberculosis pulmonar 2RHE(*)Z/4RH 
Hepatopatía crónica 2HRE/7RH 
Hepatopatía aguda Quinolona + aminoglucosido/capreomicin...
Fármacos de 2º línea
Bedaquiline (Sirturo ®) 
• Uso hospitalario 
• Mycobacterium tuberculosis multirresisitente 
• ATP sintasa 
• Bactericida ...
Tratamiento de la infección latente
Bibliografía 
• Guía de Práctica clínica sobre el diagnostico, tratamiento y prevención de la 
tuberculosis http://www.gui...
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  • Es una enfermedad infecciosa trasmisible de evolucion cronica caracterizada por la formacion de granulomas
    Se localiza principalment en el pulmon aunq puede afectar a cualquier órgano
    Clasificación Internacional de Enfermedades le asigna los códigos 010 a 018 para sus diferentes localizaciones.
    Todos los casos de tuberculosis sospechosa probable o confirmada deberan ser notificados

  • Producido, principalment por M. tuberculosis, pero tb por xxxx que pertenecen al complejo micobacterium tuberculosis
    M. bovis (revervorio bovino transmite por la leche)
  • Pared celular compleja muy rica en lipidos
    Cord Factor: formado por dimicolato de trealosa que actua como factor de virulencia inhibiendo la migracion de leucocitos y ademas es el responsable de su aspecto en forma de serpentina
    Acidos micolicos: acidos grasos insaturados de cadena larga responsables de su acido alcohol resistencia y dan positivo en la tincion de zn
    Muy resistentes a la sequedad, desinfectantes, acidos alcalis y atb habituales a pesar de no ser esporulados
    Su principal factor de virulencia es su capacidad de multiplicación en macrofagos
  • Diseminada o miliar en inmunodeprimidos y pacientes VIH
  • La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, a nivel mundial, causada por un agente infeccioso.
    En 2013, 9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad.
    Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las cinco causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.
    En 2013, se estima que 550 000 niños enfermaron de tuberculosis y 80 000 niños seronegativos murieron de tuberculosis.
    La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.
    Se calcula que 480 000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente a nivel mundial en 2013.
    El número aproximado de personas que enferman de tuberculosis cada año está disminuyendo aunque muy despacio; ello quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015.
    La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2013.
    Se calcula que entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis
  • INFORME GLOBAL QUE PUBLICO LA OMS. El mapamundi representa la incidencia de casos de TBC por países. España se sitúa entre los 10-19 casos nuevos anuales por 100.000 habitantes, una tasa un poco superior al resto de países de Europa occidental salvo Portugal. Rusia es el pais con mas resistencia en el mundo. Hasta un 19 por ciento de los casos de tuberculosis son resistentes sobre todo en prisiones y zonas pobres
  • El medico debe notificar todos los casos de tuberculosis tanto sospechosos como confirmados en la primera semana desde que se diagnostico
    La de arriba es una tabla de los casos declrados en la ultima semana de 2013. En la q aparece andalucia como la comunidad que mas casos de tuberculosis tuvo con diferencia. Tiene 15
    Y abajo compara el numero de cados de tuberculosis que habia hasta la ultima semana de 2012 y 2013 con una diferencia de unos 1000 casos menos aproximadamente.
  • En el INE aparece esta tabla que recoge el numero de casos q hay desde el año 2009 al 2013 y los casos que van por mes en este 2014.
  • Se tranmite via aerea y de persona a persona cuando el enfermo tose estornuda rie habla eliminando bacilos en la saliva. Una persona con tuberculosis latente no lo contagia. A la persona que elimina bacilos en sus secrecions respiratorias se les denomina baciliferos. La probabilidad de que se produzca la transmisión de la tuberculosis va a depender de Capacidad de contagio: determinada por la comunicación de sus lesiones con las vías aéreas y es superior en los enfermos que tienen mayor número de microorganismos en sus lesiones y que los eliminan abundantemente con las secreciones respiratorias. Capacidad de transmisión: elnemero de organimos expelidos en el aire , que va a depender del volumen del espacio y de la ventilacion, tiempo que un expuesto respira aire contaminado.
  • El contagio se produce por inhalación de partículas infecciosas que contiene bacilos de tuberculosis. Los bacilos llegan a los alveolos y son fagocitados por los macrófagos alveolares en los cuales se empiezan a multiplicar los bacilos. Estas le presenta a los linfocitos T antígenos los bacilos y empiezan a sintetizar sustancias que contribuyen a la destrucción de los bacilos como peróxido de hidrogeno, interferon gamma y factor de necrosis tisular. Debido a la reacción inmune se forman granulomas o tubérculos q van a impedir la diseminación a la sangre. En una persona los tuberculos permanecen sellados y no presentan sintomas pero si el sistema inmune se debilita los tuberculos se rompen y dejan escapar a la bacteria apareciendo los sintomas. A medida que avanza la enfermedad se pueden llegar a formar cavitaciones o cavernas que permiten la comunicación de zonas infectadas del pulmón favoreciendo la diseminación
  • Esta es la estructura de un tuberculo o granuloma Zona central formada por Caseum: zonas necroticas pulmonares con con aspecto y consistencia de queso que contienen bacilos , rodeados por macrofagos activados y macrofagos multinucleados llamados celulas de langerhans. La zona periferica esta formada por fibroblastos
  • Respues inmune y control de la enfermeda
    Que la infección progrese a tuberculosis primaria
    O q se produzca una 60 % desarrollara tuberculosis latente en la que los bacilos se encuentran dentro de los macrofagos, sin llegara a desarrollar la enfermedad. La prueba de la tuberculina + y no pueden transmitirla. Solo un 10% tendrán reactivación endógena.
    Los infectados con mas probabilidad de reactivacion seran los infectados por VIH
  • : a) la capacidad contagiante del paciente,que esta relacionada con la cantidad de bacilos presentes en el esputo,la intensidad y la frecuencia de la tos,y la existencia de cavitacion en la radiografıa de torax, y b) el gradode intimidad y la duracion de la exposicion. En este sentido, los convivientes con pacientes bacilıferos tienen un mayor riesgo de infectarse que las personas con relacion esporadica
    o casual
  • Los sintomas suelen ser generales e inespecificos lo que dificultan un diagnostico temprano xxx Tos de mas de dos semanas de evolucion
    A medida que avanza la enfermedad aparece se van acentuando los sintomas
  • A medida que avanza la enfermedad se van acentuando los sintomas iniciales, ademas aparece xxxxx. La tos es el sintoma respiratorio mas frecuente es el sintomas respiratorio mas frecuente primero seca y luego acompañado de expectoración a medida que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica.
    Otras formas de presentacion pueden ser xxx
    Los sintomas se ven influenciados por la edad y el estado inmunologico
    Los mayores de 65 los sintomas son mas inespecificos como por ejemplo fiebre de origen desconocido
    Las personas con niveles de linfocitos T CD4+ > 200/mm3 presentan síntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmón. En los individuos con recuentos por debajo de esa cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas.
  • Reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por linfocitos T frente a un grupo de antígenos del bacilo obtenidos a partir de un derivado proteico compartido por varias micobacterias(M. bovis M. tuberculosis y otros)
    A este derivado proteico se le llamo PPD
    Permite detectar si ha habido contacto con el bacilo pero no si hay enfermedad o solo infección
    Falsos positivos.
    No en menores de 6 meses pues aun no tienen el sistema inmune totalmente desarrollado
  • Es una prueba de intradermoreaccion
    Para garantizar que se ha administrado correctamente es importante que tras la administracion aparezca un habon que desaparecera en poco tiempo
    El resultado se mide en mm no en positivo o negativo
    Utiliza antigeno x junto con un antiabsorbente
  • Limitaciones
    No e sabe si es infeccion o enfermedad o infeccion
    Puede producirse reaccion cruzada con micobacterias tuberculosas
    Si la prueba es positiva, la persona deberá hacerse una radiografía de tórax para descartar
    la enfermedad. La prueba positiva dura toda la vida, y puede deberse a una infección
    antigua o una vacuna.
    Si la radiografia de torax se observan lesiones proseguira a realizar un cultivoproseguirá el
    estudio mediante el análisis del esputo para confi rmar la tuberculosis y determinar el grado
    de contagiosidad del enfermo. No todas las tuberculosis son igual de contagiosas
    Si la prueba es negativa signifi ca que la persona no tiene el bacilo tuberculoso en su
    cuerpo. Algunas veces, la prueba no da resultados válidos si las defensas del organismo
    están debilitadas. En este caso, puede ser necesario practicar una radiografía del tórax.
  • La prueba de la tuberculina no sensibiliza aunq se practique mas de una vez aunque puede actuar como estımulo en personas que se infectaron anteriormente por M. tuberculosis, en las que con el paso del tiempo se ha debilitado, pero no desaparecido,la capacidad de respuesta a esta.Este fenomeno se conoce como efecto empuje o booster. Lo que indica la capacidad de inducir o restablecer la respuesta, Ocurre sobretodo en mayores de 55 años en los que se recomienda repetir la prueba 7-10 dias tomando como valida el segundo resultado permitiendo detectar los falsos negativos
  • Baciloscopia examen microscópico del esputo es ampliamente usado como método diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar
    Esputo seriado (la expectoracion se realiza mediante nebulizaciones de suero hipertonico q facilita el despegue de la secrecions bronquiales)  Método Kubica (en niños aspirado gastrico)

    Además, para aumentar la capacidad de detección de cualquier de
    estos métodos, el esputo ha sido previamente procesado para conseguir
    una homogeneización y una concentración. La sensibilidad de esta
    prueba es también mayor en la valoración de secreciones respiratorias
    Esputo seriado (la expectoracion se realiza mediante nebulizaciones de suero hipertonico q facilita el despegue de la secrecions bronquiales)  Método Kubica (en niños aspirado gastrico)
    Tincion Ziehl-Neelsen aparece como tincion roja si es baar porque no se tiñe o variante Kinyoun (da muchos falsos positivos y no se recomienda) (Fluorescencia: Auramina – rodamina)(menor aumento menor tiempo de evaluación) Permite la deteccion en muestras clınicas de todos los miembros del genero Mycobacterium, pero para que sean detectables deben existir entre 5.000–10.000bacilos/ml en la muestra. Esto hace que un porcentaje variable(30–50%)de los casos de TB no sean bacilıferos, por lo que una baciloscopia negativa nunca descarta la enfermedad.
    Se ha demostrado que la especificidad de ambas es pareja, si bien la tincion fluorescente posee la ventaja de ser examinada con un menor numero de aumentos, lo que redunda en un menor tiempo de evaluación de cada extension
    3 muestras negativas + alta sospecha = cultivo la 3º muestra (con una positiva ya se considera positiva en españa) se utilizan 3 muestras debido a la irregularidad de eliminacion de bacilos en secrecions respiratorias.
  • Lowestein jensen verde malaqita que impide el crecimiento de otras bacterias
    El cultivo,considerado la prueba de referencia, posee mucha mayor sensibilidad que la tincion, siendo capaz de detectar entre 10–100bacterias/ml de muestra. Ademas, permite aislar la micobacteria presente en la muestra, y hace posible su identificacion de especie y el estudio de sensibilidad a los antibioticos. El principal inconveniente del cultivo es la lentitud en la obtencion de resultados positivos, hecho queesta determinado por las caracterısticas metabolicas del patogeno. M. tuberculosis, ası como el resto de especies del complejo, son mico bacterias de crecimiento lento,l o que implica que sonnecesariasde2–6semanas,dependiendo del numero de bacterias presentes enla muestra,para dar lugar a crecimiento visible macroscopicamente en medios de cultivo solidos. Con el objetivo de minimizar este perıodo de incubacion se han empleado diversas estrategias,y en el momento actual la mas seguida es el empleo de medios lıquidos automatizados. Estos medios permiten detectar la presencia de crecimiento bacteriano entre 7–10dıas antes que los medios solidos. Ademas, al combinarse elino´ culo deunamayorcantidaddemuestraconlas caracterı´sticas delmedio,sonengeneralma´ s sensiblesquelos medios so´ lidos. Sinembargo,dadoqueenalgu´ n casoelcultivo resulta positivoenelmedioso´ lido ynegativoenelmediolı´quido, en elmomentoactualserecomiendautilizarambosmedios. La negativizacio´n delcultivoeselprincipalcriteriodecuracio´n microbiolo´ gica. Paraevaluaresta,serecomiendarealizarcultivos bimensuales deesputo,coincidiendoconlasvisitasdesegui- miento, siemprequepuedaobtenerseunamuestraemitidadesde el tractorespiratorioinferior.
  • Arriba a la derecha: BACILOSCOPIA Y CULTIVO e inicio de tratamiento
  • El TDO consistente en la toma de la medicación observada por un sanitario, puede llevarse a cabo en el hospital durante el ingreso del paciente, en un centro sanitario al que acuda diariamente el enfermo o en su domicilio o lugar de trabajo donde es visitado diariamente por el sanitario. De esta manera se asegura el cumplimiento de tto, puede evaluar la eficacia curativa, detectar y manejar iintolerancias, efectos secundarios. El tipo de control varia en función del enfermo. En muchos casos es suficiente con un control a los 15, al mes, a los 2, 4, 6 meses, pero no en pacientes en los que se sospeche un alto riesgo de abandono y cumplimiento como indigentes, toxicómanos y presos
  • * La dosis recomendada de isoniacida varía entre los distintos organismos internacionales. Ésta es de 5 mg/kg/día según
    la UICTER, OMS, BTS y ERS Task Force. La AAP y la SEPAR recomiendan dosis de 10 a 15 mg/kg/día. La SEIP recomien-
    da 10 mg/kg/día. Estudios de farmacocinética muestran que dosis de 5 mg/kg/día alcanzaron niveles muy superiores a la
    concentración mínima inhibitoria (150).
  • La dosis de isoniazida varia según donde lo mires
    El etambutol en niños se puede
    Sociedad española de neumologia y cirugia toracica
  • Aquí estan los combinados utilizados en los dos primeros meses
    Y aqi los q se utilizan despues y contienen isoniacida y rifampicina y lel numero de comprimidos según los kg
  • Intolerancia digestiva: Generalmente es suficiente con repartir la medicacio´n en varias tomas durante unos dı´as. En otros casos se debera´ an˜adir metoclopramida u omeprazol, convenientemente alejados unas horas de los anti- tuberculosos para evitar interacciones, y mantenie´ndolos durante un perı´odo corto hasta conseguir la tolerancia. En casos mas difıciles es preciso recurrira la medicacion por vıa parenteral,Ry H, junto con E o S.Estas medidas deben ser lo ma s breves posible,e introducir progresivamente la toma habitual hasta conseguir en pocas semanas que toda la medicacion se tome conjuntamente, media hora antes del desayuno.

    Toxicidad hepatica leve: No esta´ indicado suprimir la medicación, pero si aumentar la frecuencia de los controles clınicos y analı´ticos para detectar precozmente un empeoramiento. Los parametros suelen normalizarse sin modificar el tratamiento
  • Ver algoritmo. La rifampicina es la que menos probabilidad tiene de citolisis por eso se incluye antes sin embargo es la que mas probabilidad tiene de causar colestasis
    a) Si en alguno de los escalones reaparece la clínica y/o elevación enzimática, sustituir definitivamente el medicamento recién instaurado por S o E.
    b) La rifampicina se reintroducirá siempre a dosis progresivas: 150, 300, 450 y 600 mg al día (en 4 días) para evitar reacciones inmunológicas graves: hemólisis, plaquetopenia,
    insuficiencia renal.
    c) En pacientes con sida utilizar moxifloxacino en lugar de cicloserina cuando se utilice la tríada no hepatotóxica.
    d) Si la hepatotoxicidad aparece en la segunda fase del tratamiento dar como pauta no hepatotóxica E y moxifloxacino.
  • Polineuritis: en alcoholicos desnutridos, embarazadas diabeticos coinfectados con vih
    Reacción cutanea: Generalmente no necesitan cura o se curan con antihistaminicos y no suelen precisar la suspension de tto
    Neuritis optica del etambutol es dosis dependiente y muy rara
  • Isoniacida
    Rifampicina: de isoenzimas del p450 ver su catabolismo acelerado, con lo que disminuyen sus niveles en sangre. La asociacion de R con estos farmacos da lugar a interacciones que son clınicamente significativas
    Azoles: disminuyen la efectividad de la rifampicina
    Isoniacida: monitorizar carbamacepina y fenitoina
  • La resistencia a rifampicina es infrecuente
    En caso de resistencia o toxicidad de la piracinamida no se sustituye por ninguna y se sigue la pauta que habia antes de que se introdujera
    En niños se utilizar estreptomicina como alternativa al etambutol debido a la alteraciones visuales que produce el etambutol y la dificultad para monitorizar la agudeza visual en ñiños
    Se puede prescindier de etambutol siempre que no haya resistencia a la isoniacida
    En caso de cavitación alargar el trtamiento a 7 meses con rRH
  • Se recomienda que en pacientes infectados por el VIH que deben recibir tratamiento antirretroviral, se realice el trata- miento de la TB con el esquema esta´ndar HREZ, siempre que se administren 2 ana´ logos de nucleo´ sido en combinacio´n con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida (BIII). En caso de no poder utilizarse estas combinaciones, puede sustituirse R por rifabutina, que debidamente ajustada, puede coadministrarse con todos los inhibidores de la proteasa. Cuando se identifique que el aislamiento es sensible a estos farmacos se podrá retirar E.
    Tampoco debe modificarse la pauta durante el embarazo o la lactancia;
    HEPATOPATIA CRONICA: Eliminar uno de los tres farmacos hepatotoxicos preferiblemente la piracinamida
    HEPATOPATIA AGUDA:un tratamiento sin farmacos con potencial de toxicidad hepatica y que incluya
    IRC: administrar despues de la hemodialisis La H, E y sobre todo la Z son farmacos que se dializan, por lo que en pacientes en tratamiento con hemodialisis es recomendable la administracion de los farmacos tras la finalización de esta.
    PERDIDA DE CONCIENCIA:ademas de la estreptomicina,hay formulaciones parenterales de H,RyEdedosisequivalentesalas presentaciones orales.Laadministracio´n atrave´ s desonda nasogastrica ogastrostomıa percutanea se ofrecen como otras alternativas.
    PIRIDOXINA: en pacientes alcoholicos, desnutridos, embarazadas, diabeticos, insuficiencia renal y en pacientes con coinfeccion por el VIH.
  • Son utiles en caso de toxicidad o resistencia a los de primera linea pero su eficacia es menor, mas efectos adversos y mas caros
    Los que tienen asterisco son los q mas se utilizan mayoritariamente dentro de cada grupo
    Sirturo tuberculosis multiresistente que interfiere en la ATP-sintasa
  • Son comprimidos que contienen 100 mg de Bedaquilina
    SIRTURO está indicado en adultos como parte de un tratamiento combinado de la tuberculosis
    pulmonar multirresitente (MDR-TB) cuando un régimen de tratamiento efectivo no puede instaurarse
    por motivos de resistencia y tolerabilidad
    Tiene poder bactericida tanto sobre bacilos en fase replicativa como no replicativa, no existen datos para tratar tuberculosis extrapulmonar ni latente
    es una diarilquinolina Inhibe especificamente la ATPsintas micobacteriana
    SIRTURO se debe utilizar en combinación con al menos tres medicamentos frente a los cuales se haya
    demostrado la sensibilidad frente a la cepa del paciente
    El tratamiento con el resto de los medicamentos se debe continuar después de finalizar el tratamiento con SIRTURO.
    La dosis recomendada es:
     Semanas 1-2: 400 mg (4 comprimidos de 100 mg) una vez al día
     Semanas 3-24: 200 mg (2 comprimidos de 100 mg) tres veces a la semana (con al menos
    48 horas entre dosis
    No util para otras micobacterias
    No se dispone de datos clínicos sobre la seguridad y eficacia cuando se administra conjuntamente con antirretrovirales.
  • Tuberculosis pulmonar (Revisión)

    1. 1. Tuberculosis pulmonar Diana González Vaquero R1 Farmacia Hospitalaria Hospital de Poniente (El Ejido) 31/10/2014
    2. 2. • Enfermedad infecciosa. • Transmisible • Pulmón. • Complejo micobacterium tuberculosis • Clasificación Internacional: 010-018 • Notificación obligatoria ¿Qué es?
    3. 3. Complejo Mycobacterium tuberculosis • M. tuberculosis (bacilo de Koch) • M. bovis • M. africanum • M. microti • M. canetti
    4. 4. Mycobacterium tuberculosis • M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum • Bacilo Gram +. • Crecimiento lento, 37º • Aerobio estricto. • Pared celular:  Cord Factor  Ácidos micólicos : Zielh Neelse + • Muy resistentes. • Multiplicación en macrófagos.
    5. 5. • Pulmonar • Extrapulmonar – Pleural – Linfática – Genitourinaria – Osteoarticular – SNC – Abdominal – Pericárdica • Diseminada o miliar Localización
    6. 6. Epidemiologia • 2ª causa mundial de mortalidad • 2013  9millones enfermos / 1,5millones murieron  550.000 niños enfermos / 80.000 murieron  95% de las muertes en paises de ingresos bajos y medianos  Principal causa de muerte en VIH  480.000 multirresistente  Disminución del número de personas que enferman cada año  1990-2013 Disminución de la mortalidad 45%  2000-2013 Se salvaron 37 millones de vida
    7. 7. Notificación de los casos de tuberculosis
    8. 8. Según el Instituto Nacional de Estadísticas
    9. 9. Transmisión • Aérea • Bacilíferos • Reservorio: ser humano enfermo (excepto: M. bovis ) • Vía de transmisión: toser, estornudar, reír, cantar o hablar • Capacidad de contagio . • Capacidad de transmisión • Tratamiento y detección precoz
    10. 10. Etiopatogenia  Primoinfección exógena: inhalación de partículas infecciosas  Macrófagos alveolares  Multiplicación  Presentación a linfocitos T  Destrucción del bacilo: O2 - y H2O2  Interferon gamma y factor de necrosis tisular  Granulomas o tubérculos  Diseminación hematógena  Cavitaciones
    11. 11. Desenlace • Bacilo ingresa en el pulmón  Respuesta del huesped 100 % y control de la enfermedad  Tuberculosis primaria  Tuberculosis latente  El 90% no desarrollara la enfermedad
    12. 12. Factores • Riesgo de infectarse  Grado de contagiosidad  Grado de contacto • Riesgo de desarrollar la enfermedad  Inmunosupresión (patologica o farmacologica)  Silicosis  Desnutrición  Alcoholismo • Protección  Cortar la cadena de trasmisión ( vacuna y tto)  Mejorar las condiciones (pobreza hacinamiento desnutricion)
    13. 13. Diagnostico clínico • Astenia • Hiporexia • Pérdida de peso • Febrícula vespertina • Sudoración nocturna • Tos
    14. 14. • Disnea • Dolor torácico • hemoptisis • Tos • Otros: Pseudoneumonia, hemoptisis franca, cuadro pseudogripal  Edad > 65  Estado inmunológico: • VIH  Linfocitos T CD4 <200  Linfocitos T CD4 >200
    15. 15. Prueba de la tuberculina . • Reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV (M. bovis M. tuberculosis y otros) • In vivo • PPD (purified protein derivative) • Infección tuberculosa • Ventajas: bajo coste y fácil realización • Inconvenientes: baja especificidad • Falsos positivos: vacuna BCG, • Falsos negativos: VIH, terapias inmunosupresoras, anergia, <6meses • Carece de utilidad en: tuberculosis previa o tratamiento completo
    16. 16. Técnica de Mantoux: • Intradermoreacción • (En España) PPD-RT23 con Tween 80 • 0,1ml intradérmica en la cara anterior del brazo • Habón • No rascar, frotar y cubrir Lectura: 48-72h Resultado: mm
    17. 17. • Si ha habido infección tuberculosa previa  estimulación de linfocitos sensibilizados  liberación de citoquinas induración visible y palpable • Sin infección tuberculosa previa  nada  vasodilatación y edema  eritema • Infección o enfermedad • Reacción cruzada  Micobacterias no tuberculosas  Vacuna BCG • + : contactos, > 5mm, vesículas y necrosis • - : sin infección • ¿?: personas vacunadas
    18. 18. ¿Qué es el efecto booster o efecto de empuje? • Determinación en dos pasos o escalones • Hipersensibilidad, con lo que:  La Primera prueba estimula la reactividad a la segunda prueba  Puede suceder durante mucho tiempo, incluso cuando entre la primera y la segunda ha pasado un año • Mayores de 55 • Detectar falsos negativos
    19. 19. Técnica de detección de interferon gamma • Detección de interferon gamma producidos por linfocito T previamente sensibilidados con antígenos de M. tuberculosis • Antígenos: ESAT-6 (Early Secretory Antigen Target-6) CFP-10 (Culture Filtrate Protein 10) y el TB7.7 • In vitro • Tuberculosis latente • Prueba complementaria • Ventaja: menos reacciones cruzadas con la vacunación BCG, menor subjetividad, rápida y confidencial • Inconvenientes: mayor coste y procesamiento
    20. 20. • Test comercializados: 1. QFT (QuantiFERON TB Gold o QuantiFERON TB Gold in-Tube laboratorios Cellestis) 2. T-SPOT.TB (de laboratorios Oxford Immunotec, Ltd.) Revisión sistemática de los resultados de los 38 estudios de diagnóstico para los test IGRA comercializados actualmente. • No se consideraron: los estudios <10 personas y solo inmunodeprimidos • Sensibilidad • Especificidad QTF Gold QTF Gold in Tube T-SPOT.TB Tuberculina Sensibilidad 0,70 0,78 0,90 0,77 Especificidad Vacunadas: 0,96 No vacunadas: 0,99 Vacunadas: 1 No vacunadas: 0,93 Vacunados: 0,59 No vacunados: 0,97
    21. 21. Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de tuberculina (PT) y las técnicas de determinación del interferón gamma (IGRA) para el diagnóstico de la infección tuberculosa.
    22. 22. Diagnostico Radiológico • Infiltrados nódulos cavidades y procesos fibrosos • Zonas altas del pulmón (segmento apical y posterior de los lobulos superiores) • Zona apical inferior
    23. 23. Diagnostico microbiológico • Baciloscopia • Rápido, sencillo y barato • Enfermedad y seguimiento de tratamiento • Esputo seriado  Método Kubica (en niños aspirado gastrico) • Tinción Ziehl-Neelsen / Kinyoun (Fluorescencia: Auramina – rodamina) • Sensibilidad: 5000-10000 bacilos /ml • 3 muestras negativas + alta sospecha  cultivo la 3º muestra
    24. 24. Baciloscopia en esputo
    25. 25. Cultivo • Prueba de referencia • Identidad • Sensibilidad: 10-100 bacterias/ml • +  tuberculosis • Perfil de sensibilidad a antimicrobianos • Cultivos pareados: Lowenstein Jensen y Middlebrook • 37º • Resultados: 2-4 semanas. Si en este tiempo no ha crecido esperaremos de 6 a 8 semanas para considerarlo negativo • Seguimiento de tratamiento: - curación
    26. 26. Cultivo de Mycobacterium tuberculosis
    27. 27. Evaluación de los contacto de alta prioridad o media (adultos inmunocompetentes y niños ≥ 5 años
    28. 28. Vacunación • Vacuna BCG (Bacilo de Calmett – Guerin) • M. bovis. Bacterias atenuadas • Perdida de la región del genoma RD1. ESAT6 y CFP10 • ¿Eficaz? • Protección temporal • Diseminación y multiplicación incontrolada • Otras indicaciones:  Tratamiento de cáncer de vejiga  Tratamiento del melanoma  lepra
    29. 29. Principios fundamentales en el tratamiento de la tuberculosis: • AISLAMIENTO • POLITERAPIA • TRATAMIENTO ESPECÍFICO • TRATAMIENTO PROLONGADO  DOTS (Directly Observed Therapy Short-course)
    30. 30. Fármacos de primera línea • Isoniacida (H) • Rifampicina (R) • Piracinamida (Z) • Etambutol (E)
    31. 31. Dosis Dosis Dosis máxima recomendada Isoniacida 5-10 mg / Kg 300mg Rifampicina 10mg / Kg 600mg Piracinamida 25 mg/ Kg (20-30) 2g Etambutol 25 mg/ Kg (15mg/ Kg de mantemiento) 2g Estreptomicina 15 mg / Kg (12-18) 1g Grupo de practica clínica sobre el diagnostico, el tratamiento y en la prevención de la tuberculosis. 2010
    32. 32. Julià Gonzalez et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. SEPAR (Arch Bronconeumol. 2010;46(5):255–274
    33. 33. Presentaciones con combinaciones fijas aprobadas en España
    34. 34. Posología de los preparados en combinación fija en el tratamiento de la tuberculosis
    35. 35. Efectos adversos • Intolerancia digestiva • Toxicidad hepática: Rifampicina, Isoniacida, Piracinamida  Toxicidad leve  > transaminasas <5  > fosfatasa alcalina <3  Toxicidad grave  Hepatitis
    36. 36. Manejo de la hepatotoxicidad Estreptomicina (S) Glutamico-oxalacetico transaminasa (GOT) Fosfatasa alcalina (FA)
    37. 37.  Otros efectos adversos • Rifampicina: Plaquetopenia, hemolisis e Insuficiencia Renal Aguda, COLORACION DE LAS SECRECIONES • Piracinamida: Fotosensibilidad, HIPERURICEMIA • Etambutol: neuritis óptica • Isoniacida: Lupus, Polineuritis periferica (Vit B6)
    38. 38. Interacciones • Isoniacida: Inhibidor enzimatico • Rifampicina: POTENTE INDUCTOR ENZIMATICO  Azoles
    39. 39. Pautas de tratamiento 2RHEZ/4RH Resistencia o Toxicidad Sustitución Duración H E 12 meses (10RE) R E 18 meses (16EH) Z ---- 2RHE/7RH
    40. 40. Tuberculosis pulmonar 2RHE(*)Z/4RH Hepatopatía crónica 2HRE/7RH Hepatopatía aguda Quinolona + aminoglucosido/capreomicina (im) + E/cicloserina Insuficiencia renal crónica Sin cambios <30ml/min o Hemodiálisis: 3dias/semana Estreptomicina (12-15mg/kg)  Nefrotoxica Silicosis 2HREZ/7RH Perdida de conciencia Vía parenteral (H, R,E) Sonda nasogástrica Gastrostomía VIH (2ITIAN + nevirapina [efavirenz]) Tratamiento habitual mirar
    41. 41. Fármacos de 2º línea
    42. 42. Bedaquiline (Sirturo ®) • Uso hospitalario • Mycobacterium tuberculosis multirresisitente • ATP sintasa • Bactericida • Combinado • Semanas 1-2: 400 mg /24 • Semanas 3-24: 200 mg / tres veces a la semana • 24 semanas • CYP3A4 • Efectos adversos: cefaleas, mareos, aumento del intervalo QT, nauseas vomitos diarreas, astralgia y mialgia
    43. 43. Tratamiento de la infección latente
    44. 44. Bibliografía • Guía de Práctica clínica sobre el diagnostico, tratamiento y prevención de la tuberculosis http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_473_Tuberculosis_AIAQS_compl.pdf • Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis http://issuu.com/separ/docs/archivos_tuberculosis_consenso_seimc_sin_es_copia?e =3049452/2566085 • Enfermedades de declaración obligatoria http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001929.htm • http://es.slideshare.net/augusto_vergel/tuberculosis-289277?related=1 • Instituto de Salud Carlos III http://revista.isciii.es/bes/article/view/693/732 • OMS http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/
    45. 45. ¡Gracias!

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