Fracturas abiertas

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FRACTURAS ABIERTAS
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Fracturas abiertas

  1. 1. FRACTURAS ABIERTAS FAURE RODRIGUEZ ESTUDIANTE - ORTOPEDIA HOSPITALOCCIDENTE DE KENNEDY
  2. 2. INTRODUCCION  Hace ciento cincuenta años, la mortalidad era común después de una fractura expuesta. Sin embargo, gracias tratamiento moderno, el desenlace clínico previsto ha mejorado de manera considerable.  Al tratar fracturas expuestas, se tiene como objetivos prevenir la infección, promover la consolidación de la fractura y restablecer la función.  Todos los pacientes que presentan fracturas expuestas requieren estabilización inicial, profilaxis antitetánica, tratamiento antibiótico sistémico, desbridamiento quirúrgico y lavado urgentes, estabilización de la fractura, cierre oportuno de la herida, rehabilitación completa y seguimiento adecuado.
  3. 3. DEFINICION  “Son lesiones complejas que afectan tanto el hueso como a las partes blandas circundantes”  “Es la fractura en la que la ruptura de la piel y las partes blandas subyacentes generan una comunicación entre la fractura y el medio externo”
  4. 4. VALORACION Y CLASIFICACION
  5. 5.  Cuando los pacientes presentan lesiones vitales asociadas, requieren una evaluación y reanimación de acuerdo con los protocolos del ATLS (AdvancedTrauma Life Support).  Es necesario una exploración completa para identificar otro tipo de lesiones.  Lesiones neuro-vasculares  Síndrome compartimental (la presencia de fracturas abiertas no excluye la presencia de un síndrome compartimental) VALORACION DE LAS FX ABIERTAS
  6. 6.  La valoración completa de una fractura abierta incluye:  Identificar el mecanismo de la lesión  El estado de las partes blandas  El grado de contaminación  Características de la fractura  El estudio de estos factores nos ayudan a determinar:  Clasificación de la fractura  Régimen terapéutico  Pronostico - Resultado clínico VALORACION DE LAS FX ABIERTAS
  7. 7. CLASIFICACION DE LAS FX ABIERTAS 1. VELISKAKIS propuso un sistema de clasificación para las fx abiertas que incluíaTRES TIPOS en función de su gravedad creciente. 2. Este sistema de clasificación fue posteriormente refinado por Gustilo y Anderson y tuvo un alto grado de aceptación.
  8. 8. CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON  Tipo I se caracterizan por una herida <1 cm con contaminación, conminución y lesión de partes blandas mínimas.  Tipo II muestran laceraciones >1 cm y lesión moderada de partes blandas, pero la cobertura de la herida es adecuada y el desgarro perióstico no es extenso.  Tipo III se dividen en tres subtipos.  El tipo IIIA se caracteriza por traumatismo de alta energía, lesión extensa de partes blandas y contaminación sustancial, pero la cobertura de la herida sigue siendo adecuada después de completar el desbridamiento.  El tipo IIIB es similar al IIIA, excepto que la cobertura de la herida no es adecuada y requiere procedimientos de cobertura.  El tipo IIIC es una fractura expuesta vinculada con una lesión arterial que exige reparación.  Dada la trascendencia para el pronóstico de la lesión de partes blandas y ósea en la profundidad de la herida, es importante clasificar las fracturas expuestas no en la sala de urgencias sino en el quirófano, tras haber completado la exploración y el desbridamiento quirúrgicos.
  9. 9.  Para mejorar la precisión de la clasificación de las fracturas abiertas, esta solo debe determinarse durante la cirugía, una vez finalizada la exploración y el desbridamiento de la herida. NO en el momento de la presentación en urgencias CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON
  10. 10. PREVENCION DE LA INFECCION
  11. 11. TENER EN CUENTA  Todas las fracturas abiertas deben considerarse contaminadas debido a la comunicación existente entre el foco de fractura y el ambiente exterior.  Se han publicado cifras de contaminación de hasta el 65%
  12. 12.  Factores que favorecen la infección:  Contaminación bacteriana y colonización de la herida.  La presencia de espacios muertos con tejido desvitalizado.  Los cuerpos extraños.  La respuesta deficiente del huésped debido a la mala vascularización y la lesión de partes blandas. TENER EN CUENTA
  13. 13. El riesgo de infección esta relacionado con la gravedad de la lesión
  14. 14. PREVENCION DE LA INFECCION  La prevención de la infección se basa en:  ADMINISTRACION INMEDIATA DE ANTIBIOTICOS  LAVADOY DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA  PROFILAXISANTITETANICA (En función del estado de inmunización del paciente)
  15. 15. CULTIVOS A PARTIR DE LA HERIDA
  16. 16. CULTIVOS A PARTIR DE LA HERIDA  Los resultados de los cultivos pueden indicar el microorganismo mas probable en caso de infección, esto me sirve para determinar la sensibilidad del patógeno a los antibióticos.  SE DISCUTE la utilidad de la toma de cultivos precoces ya que con frecuencia no se logra identificar el microorganismo responsable.  Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego:  3 de las 17 infecciones (18%) que se desarrollaron en una serie de 171 fracturas abiertas, estaban causadas por el M.O identificado en los cultivos iníciales.
  17. 17.  Los microorganismos que contaminan una fractura expuesta en el momento de la presentación no representan los microbios que, con el tiempo, causarán infección.  Hay pruebas que indican que la mayoría de las infecciones en las zonas de fracturas expuestas se debe a bacterias nosocominales:  En un estudio llevado a cabo por Carsenti-Etesse y otros  El 92% (treinta y cinco) de treinta y ocho infecciones de fracturas expuestas fue causado por bacterias adquiridas mientras el paciente estaba en el hospital.  En la actualidad, la mayoría de las infecciones de fracturas expuestas es producto de bacilos gramnegativos y estafilococos grampositivos. (SAMR?? ) CULTIVOS A PARTIR DE LA HERIDA
  18. 18. CULTIVOS A PARTIR DE LA HERIDA  NO SE RECOMIENDA LA TOMA DE CULTIVOS INICIALMENTE.  Solo deben tomarse cultivos después del desbridamiento.  Pueden ser de utilidad en:  Tratamiento de las infecciones precoces  Heridas con contaminación marina u otra contaminación poca frecuente.
  19. 19. ANTIBIOTICOS
  20. 20. ANTIBIOTICOS  La administración de antibióticos se ha considerado la norma asistencial desde 1974, cuando Patzakis y otros comunicaron su estudio controlado, aleatorizado, fundamental sobre cefalotina para tratar las fracturas expuestas.  El beneficio que producen los antibióticos fue confirmado por una revisión sistemática reciente de Cochrane, que demostró que la administración de antibióticos después de una fractura expuesta reduce el riesgo de infección en 59%
  21. 21. SELECCIÓN: ANTIBIOTICO  Los antibióticos que se utilicen en el tratamiento de las Fx abiertas deben ser eficientes contra microorganismos grampositivos y gramnegativos (MO mas frecuentes)  Cefalosporinas de 1ra generación: Activa frente a microorganismos grampositivos  Aminoglucosidos, Quinolonas, Cefalosporinas de 3ra generación: Activos frente a gramnegativos  Penicilina, Ampicilina: Activos frente a anaerobios (Clostridium)
  22. 22. SELECCIÓN: ANTIBIOTICO  La tasa mas baja de infección con antibioticoterapia múltiple es la publicada combinando una cefalosporina y un aminoglicosido.  Patzakis y Wilkins publicaron una incidencia de infección con este régimen combinado del 4.6% (5/109 fracturas abiertas de tibia)  La administración solo de cefalosporina se asocio con una incidencia de infeccion del 13% (25/192)
  23. 23. SELECCIÓN: ANTIBIOTICO  Templeman y Cols propusieron la administración de una cefalosporina como agente único en las Fx abiertasTipo II y II.  Las cefalosporinas no proporcionan cobertura frente a gramnegativos  Si se clasifica erróneamente una fractura abierta de acuerdo al pequeño tamaño de la herida cutánea, podría tratarse una fractura IIIA con un único agente.
  24. 24. SELECCIÓN: ANTIBIOTICO  Las Quinolonas representan una alternativa prometedora frente a otros antibióticos intravenosos  Amplio espectro  Bactericidas  pueden administrarse porVO a dosis < frecuentes  Bien tolerados  Ciprofloxacina es eficaz en el tratamiento de las fracturas I y II como monoterapia.  En las fracturas abiertas tipo III la Ciprofloxacina tiene mayor índice de infecciones en comparación con un tratamiento combinado.
  25. 25. SELECCIÓN: ANTIBIOTICO  En fracturas abiertas tipo III la Ciprofloxacina no debe utilizarse sola.  Se debe administrar en combinación con una cefalosporina de 1era generación, en remplazo de los aminoglucósidos.  Se necesitan mas estudios para dilucidar los beneficios clínicos de las Quinolonas  Su utilización se ha relacionado con la inhibición de el proceso de consolidación de las fracturas y de osteoblastos (animales)
  26. 26. SELECCIÓN: ANTIBIOTICO  Hay controversia respecto del antibiótico o los antibióticos específicos que deben administrarse después de una fractura expuesta.  Algunos han recomendado tratar todas las fracturas expuestas con una combinación de una cefalosporina de primera generación y un aminoglucósido.  Otros han propuesto la monoterapia con una cefalosporina de primera generación para las fracturas de tipo I y II, con la adición de un aminoglucósido (por lo general, gentamicina) para las fracturas de tipo III.  La mayoría coincide en que se debe añadir penicilina o ampicilina cuando hay alto riesgo de infección por anaerobios (por ejemplo, en relación con heridas en granjas).
  27. 27. DURACION DEL TRATAMIENTO  Los antibióticos deben iniciarse en el menor tiempo posible.  Si se retrasa mas de 3 horas aumenta el riesgo de infección.  La duración de la antibioticoterapia es discutida  Delligenr y Cols demostraron que el tto antibiótico por 5 días no es superior al tto de 1 día de duración en la prevención de las infecciones.  LA DURACION DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA DEBE QUEDAR LIMITADA A 3 DIAS.  SE REPITE un nuevo curso de 3 DIAS de duración en el momento del cierre de la herida, en la colocación de injertos o cualquier otro procedimiento quirúrgico importante.
  28. 28. ADMINISTRACION LOCAL  Ostermann y Cols - serie de 1.085 fracturas abiertas:  La utilización complementaria local de esferas de cemento acrílico (PMMA) impregnado con aminoglucósidos, reduce la incidencia de infección a un 3.7% en comparación con un 12% cuando solo se utiliza antibiótico intravenoso.  La reducción de la incidencia de infección fue estadísticamente significativa en las fracturas abiertas tipo III.  Las esferas de PMMA se introducen en la herida de la fractura abierta y se sella con una película adhesiva u otro tipo de barrera semipermeable.
  29. 29. ADMINISTRACION LOCAL  La FDA no ha aprobado las esferas de PMMA + antibiótico. El cirujano las debe preparar.  40 gramos de PMMA se mezclan con antibiótico en polvo.  El antibiótico debe ser termostable, hidrosoluble, disponible en forma de polvo y con amplio espectro ( Ej. 3.6 g de tobramicina) – no se recomienda vancomicina
  30. 30. ADMINISTRACION LOCAL
  31. 31. ADMINISTRACION LOCAL  Algunas de las ventajas de esta técnica de bolsillo de esferas:  Concentración local de antibiótico elevada (10 – 20 vecesVS sistémica)  Concentración sistémica baja (protege contra efectos adversos)  Disminución de la necesidad de utilizar aminoglucósidos por vía sistémica  Sellado de la herida frente al ambiente externo con una película adhesiva  Evita contaminación por patógenos nosocominales (mayoría de infecciones)
  32. 32. TRATAMIENTO DE LA HERIDA
  33. 33. LAVADO Y DEBRIDAMIENTO
  34. 34. LAVADO Y DEBRIDAMIENTO  Hay pocos datos sobre qué volumen exacto se debe utilizar para el lavado de las heridas por fractura expuesta.  Algunos han recomendado 1 bolsa (3 l) para las fracturas expuestas de tipo I, dos bolsas (6 l) para las de tipo II y tres bolsas (9 l) para las de tipo III.  El lavado pulsátil a alta presión sería el más eficaz para eliminar bacterias y otros contaminantes. (puede lesionar el hueso)  Solución salina (Antibióticos – detergentes)  No antisépticas
  35. 35.  Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento quirúrgico constituye el principio mas importante en el tratamiento de las fracturas abiertas.  El tejido no viable y los cuerpos extraños favorecen el crecimiento bacteriano y reducen los mecanismos de defensa del huésped.  El objetivo es conseguir una herida limpia, con tejidos viables y sin infección. LAVADO Y DEBRIDAMIENTO
  36. 36.  La piel y el tejido celular subcutáneo se desbridan cortando hasta dejar bordes sangrantes  El tejido muscular viables se puede identificar por:  Capacidad de Sangrado  Color  Consistencia  Contractilidad  Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas insertadas deben desbridarse.  Los fragmentos articulares deben conservarse (así no tengan vascularización) -tamaño y reconstrucción- LAVADO Y DEBRIDAMIENTO
  37. 37.  Si es necesario, se puede realizar un segundo desbridamiento a las 24 – 48 horas  En las lesiones que requieren un colgajo muscular debe repetirse el desbridamiento en el momento de la reconstrucción de partes blandas LAVADO Y DEBRIDAMIENTO
  38. 38. CIERRE DE LA HERIDA  La herida puede cerrarse cuando las partes blandas disponibles son adecuadas.  Sigue siendo controvertido el momento ideal para cerrar la herida  El cierre diferido de la herida (entre 3 y 7 días)  Previene las infecciones por anaerobios  Facilita el drenaje,  Permite desbridamientos seriados,  Revisar periódicamente la herida y  Permite la utilización de PMMA
  39. 39. CIERRE DE LA HERIDA  El sellado de la herida con película adherente previene la infección secundaria (nosocomial)  El cierre diferido de la herida permite la aplicación de injertos sobre tejido de granulación ben vascularizado.  Las heridas de pequeño tamaño (Principalmente las Fx abiertas tipo I) pueden dejarse cicatrizar por segunda intencion.
  40. 40. RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS
  41. 41. RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS  Una lesión grave de partes blandas como la que ocurre en fracturas abiertas IIIB, limita una adecuada cobertura del hueso y es necesaria una reconstrucción de tejidos blandos.  Es importante que exista una envoltura de partes blandas bien vascularizada  Irrigación del foco de fractura  Consolidación  Llegada de antibióticos  Mecanismo de defensa del huésped (facilita)  Evita infección secundaria  Evita daño óseo, articular, tendinoso y nervioso.
  42. 42. RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS  La localización y la magnitud del defecto de partes blandas determina el método de elección para una adecuada cobertura.  La reconstrucción generalmente se realiza con transferencias musculares.  La reconstrucción debe realizarse en los primeros 7 días  > de 7 días aumenta las complicaciones relacionadas con el colgajo y a las infecciones por debajo de este.  Algunos proponen que en las primeras 72 horas (Godina: fracaso de colgajo < 1% -1/134-; infección 1.5 % - 2/134-)
  43. 43. ESTABILIZACION DE LA FRACTURA
  44. 44. ESTABILIZACION DE LA FRACTURA  Una estabilización adecuada:  Protege las partes blandas de lesión adicional (fragmentos fracturados)  Facilita la respuesta del huésped frente alas bacterias  Facilita la curación de las heridas  Facilita la movilización del paciente- permite la movilidad precoz de las articulaciones adyacentes- (> rehabilitación funcional)
  45. 45. ESTABILIZACION DE LA FRACTURA  La elección del tipo de fijación depende de:  El hueso fracturado  Localización de la fractura (intraarticular, metafisiaria o diafisiaria)  La extensión de la lesión de partes blandas  Las técnicas disponibles para la estabilización de la fractura incluyen:  Férulas – inmovilización con yeso o tracción  Enclavado intramedular  Fijación externa  Osteosíntesis con placa y tornillos  (mas de una técnica se puede aplicar en una lesión concreta)
  46. 46. ENCLAVADO INTRAMEDULAR  El enclavado intramedular es efectivo para la estabilización de fracturas diafisirias de la extremidad inferior.  Ventajas biomecánicas que no interfiere con el tratamiento de las partes blandas.  Mantiene la longitud y el alineamiento del hueso fracturado (útil en fracturas inestables con conminución)  Lesiona la vascularización endostal del hueso en un grado variable (especialmente cuando se fresa el canal medular)
  47. 47. ENCLAVADO INTRAMEDULAR  El enclavado intramedular fresado es el tratamiento de elección en las fracturas abiertas de fémur.  Las fracturas abiertas de tibia se han tratado de forma satisfactoria mediante enclavado intramedular no fresado. (Discusión entre fijación externa y clavo intramedular fresado y no fresado)  I- IIIA (clavo intramedular ++) / IIB y IIIA (fijador externo)
  48. 48. FIJACION EXTERNA  Puede ser útil en fracturas con lesión de partes blandas y contaminación extensas:  Evita la introducción de material  No perjudica la vascularización de la fractura.  Poco tiempo de cirugía  Perdida sanguínea escasa  Se coloca a distancia de la lesión y no interfiere en la evolución de la herida.  Buena alternativa para fractura de diáfisis tibial.  Los fijadores con anillo o trans articulares son útiles en las fracturas peri articulares.
  49. 49. FIJACION EXTERNA  Puede verse complicada por la infección del trayecto de los clavos y la mala alineación de la fractura.  En fracturas abiertas con alto grado de contaminación, la fijación externa temporal puede ser una alternativa útil.
  50. 50. OSTEOSINTESIS CON PLACA  Resulta de utilidad en las fracturas intraauriculares y metafisiarias  En las fracturas diafisiarias de la extremidad inferior (suele ser el método de elección)  En las fracturas abiertas se a asociado a un aumento de la incidencia de infección y al fracaso de la osteosíntesis.
  51. 51. CONCLUSIONES  La valoración y clasificación de las fracturas abiertas debe realizarse intraoperatoriamente en función de:  Grado de contaminación  Lesión de partes blandas  Características de la fractura  Para evitar mionecrosis por clostridium la herida debe lavarse y desbridarse evitando el cierre primario.
  52. 52. CONCLUSIONES  Es necesario administrar antibioticoterapia eficaz y precoz (tener en cuenta gérmenes y tipo de fractura)  La administración durante 3 días de antibiótico resulta de gran importancia para que la recuperación sea eficaz.  En caso de lesión vascular asociada o lesión en el campo (sitio contaminado) debe administrarse ampicilina o penicilina al tratamiento antes mencionado.
  53. 53. CONCLUSIONES  La administración local de antibióticos con la técnica de bolsillo de esferas, puede prevenir la contaminación secundaria de la herida.  En presencia de una lesión extensa departes blandas con hueso expuesto, se consigue la cobertura realizando precozmente transferencia de colgajos musculares.  La fijación estable de las fracturas es importante  El método que se elija depende de las características del hueso y de los tejidos blandos
  54. 54. GRACIAS

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