Este documento resume los resultados de un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que comparó la eficacia y seguridad de rivaroxaban frente a warfarina en la prevención del ictus y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular. El estudio incluyó a más de 14,000 pacientes en 1178 centros de 45 países. Los resultados mostraron que rivaroxaban no fue inferior a la warfarina para el objetivo primario combinado de ictus y embolismo sistémico. Además

1. The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
established in 1812 septiembre 8, 2011 vol. 365 no. 10
Rivaroxaban frente a warfarina en fibrilación
auricular no valvular
Federico Failach Navarro
Residente II año Medicina Interna
Universidad del Sinú

2. Metodo
• Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition
Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of
Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF)
• Un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con
doble enmascaramiento
• Participaron 14264 pacientes en 1178 centros de 45 países
• Financiado por Johnson & Johnson Pharmaceutical Research
and Development y Bayer HealthCare
N Engl J Med 2011;365:883-91.

3. Inscripción 45 países, 1178
páginas, 14.264 pacientes
N Engl J Med 2011;365:883-91.

4. Metodo
• Criterios de inclusión:
 Diagnostico de fibrilacion auricular no valvular por
electrocardiografia.
 Riesgo moderado a alto de ACV:
• CHADS2 de 2 o más (10% )
• Presencia de ictus, ataque isquémico transitorio o
embolismo sistémico +
• Insuficiencia cardíaca o FE 35%
• Hipertensión
• Diabetes
• >75 años
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5. Metodo
• Procedimiento:
 Consentimiento informado
 Aleatorización:
• Rivaroxaban 20 mg dia (15 mg: 30-49 TFG)
• Warfarina 2.0 – 3.0
• Se permitio el uso de ASA en ambos grupos
• (R 34.9% y W 36.2%)
N Engl J Med 2011;365:883-91.

6. Metodo
• Parámetros de valoración:
• Primarios:
ECV isquémico y hemorrágico
 Embolismo sistémico.
• Secundarios:
ACV, embolismo sistemico o muerte de origen
cardiovascular.
• Seguridad:
 combinación de episodios hemorrágicos mayores y no
mayores clínicamente relevantes.
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7. N Engl J Med 2011;365:883-91.

8. Caracteristicas de la población
• Edad media: 73 años (25% > 78 años)
• 39.7% eran mujeres
• Duración mediana de exposicion al tratamiento 590 días y 707
dias de seguimiento.
• Pacientes con altas tasas de morbilidades:
• 90.5% HTA
• 62.5% IAM
• 40% DM
• 54.8% ACV o ES previo
• CHADS2 medio: 3.5
• 62.4% recibio previamente AVK
• Rango terapeutico en grupo de warfarina 55%
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9. Resultados
N Engl J Med 2011;365:883-91.

10. Tasas acumuladas de la variable principal de eficacia (ictus o embolismo
sistémico) en la población por protocolo y en la población por intención
de tratar.
N Engl J Med 2011;365:883-91.

11. Resultados
Variables secundarias Rivaroxaban Warfarina
IAM (infarto agudo al 101 (0.9%) 126 (1.1%)
miocardio)
Muerte 208 (1.9%) 250 (2.2%)
Muerte ( grupo de 582 (4.5%) 632 (4.9%)
paciente por intension a
tratar)
*nº/100 pacientes año.
N Engl J Med 2011;365:883-91.

12. Resultados
N Engl J Med 2011;365:883-91.

13. Discusión
Le pongo o
• Eficacia: no le
• Rivaroxaban no fue inferior a la warfarina para la pongo
prevención del ictus y la embolia (no SNC). mmmmm…
• Rivaroxaban fue superior a la warfarina, mientras que los
pacientes estaban tomando el medicamento del estudio.
• Por intención de tratar, rivaroxaban no fue inferior a la
warfarina, pero no lograr la superioridad.
• Seguridad:
• Tasas similares de hemorragia y los eventos adversos.
• Menos de la HIC y hemorragia mortal con rivaroxaban.
• Conclusión:
• Rivaroxaban es una alternativa probada a la warfarina en
pacientes de riesgo moderado o alto con FA.
N Engl J Med 2011;365:883-91.

14. FK/FD de 5 nuevos agentes orales
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Betrixaban
(DU-176b) (PRT054021)
Blanco IIa Xa Xa Xa Xa
(trombina)
Cmax en hrs 2 1-3 2-4 1-2 NR
CYP Metabolismo No tiene 15% 32% NR No tiene
Vida media 12-14h 8-15h 9-13h 8-10h 19-20h
Eliminación renal 80% 40% 33% 35% <5%
N Engl J Med 2011;365:883-91; Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14
Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22
Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41

15. Estudios FA
Re-LY ROCKET-AF ARISTO ENGAGE AF-
TLE TIMI 48
Drogas Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Dosis (mg) 150, 110 20 (15*) 5 (2.5*) 60*, 30*
Freq BID QD BID QD
N 18,113 14,266 18,206 >21,000
Tipo de estudio PAACE 2x ciego 2x ciego 2x ciego
Criterios FA FA x 1 FA x 2 FA or AFl x 2 FA x 1
< 6 mths (>1 in <30d) <12 mths < 12 mths
% AVK nuevos 50% 38% 43% 40% goal
N Engl J Med 2011;365:883-91; Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14
Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22
Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41

16. RELY Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin
CHADS2 Media 2.1 2.2 2.1
0-1 (%) 32.6 32.2 30.9
2 (%) 34.7 35.2 37.0
3+ (%) 32.7 32.6 32.1
Rivaroxaban Warfarin
ROCKET AF
CHADS2 Media 3.5 3.5
2 (%) 13 13 +3
3 (%) 43 44 87%
4 (%) 29 28
5 (%) 13 12
6 (%) 2 2
Rivaroxaban Warfarin
ARISTOTLE
CHADS2 Media 2.1 2.1
0-1 (%) 34 34
2 (%) 35.8 35.8
3+ (%) 30.2 30.2

17. Comparación entre los estudios TRT
RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE
Tiempo en 64% Media 55% Media 62%
rango 67% warfarina previa Mediana 58% Mediana 66%
61% warfarina nuevos
terapeutico(TRT)
Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151;
Granger C et al, N Eng J Med; 2011

18. Resultados de los objetivos primarios ACV
ES: Analisis de no inferioridad
RE-LY
ITT Analysis
Dabigatran 110 mg 1.53% por año HR = 0.91 p<0.001
Dabigatran 150 mg 1.11% por año HR = 0.66 p<0.001
Warfarin 1.69% por año
ROCKET AF
Rivaroxaban 20mg 1.7% por año Modified ITT
HR = 0.79 p<0.001
Warfarin 2.2% por año
ARISTOTLE
Apixaban 5 mg 1.27% por año ITT Analysis
HR = 0.79 p<0.001
Warfarin 1.60% por año
Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-
1151; Granger C et al, N Eng J Med; 2011

19. Hemorragia mayor ITT
RE-LY HR P-value
Dabigatran 110 mg 2.71% / año 0.8 0.003
Dabigatran 150 mg 3.11% / año 0.93 0.31
Warfarin 3.36
ROCKET
Rivaroxaban 20 mg 3.60% / año 0.92 0.58*
Warfarin 3.45% / año
ARISTOTLE
Apixaban 5 mg 2.13% /año 0.69 <0.001
Warfarin 3.09% /año
Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151; Granger C et al, N
Eng J Med; 2011