ESCUELA SUPERIOR
POLITECNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PUBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
NOMBRE: FERNANDO LV.
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Valoración y tratamiento del dolor crónico
Valoración del dolor
No es fácil medir el dolor de forma objetiva,
lo mismo que se mide la presión arterial
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Escalas unidimensionales descritas por el paciente
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Leve
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Escala de caras pintadas
Valoración subjetiva del dolor
Cuestionario de dolor de McGill
El cuestionario de dolor de McGill (CDM) fue diseñado
para medir las distintas categorías ...
Valoración objetiva del dolor
Valoración por parte de un observador independiente
La valoración objetiva se basa en la obs...
Los síndromes del dolor crónico son complejos. Aparte de la
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Tratamiento del dolor crónico
La terapia antiálgica actual está basada en el
concepto de la escalera analgésica de la
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Paracetamol
AINES
Metamizol
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Escalón
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Dextropropoxifeno
Codeína
Tramadol
Paracetamol
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Metamizol
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La Hidrocodona (dihidrocodeinona),
es un opioide derivado de la
codeína (metilmorfina). Se trata de
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Morfina
Fentanilo
Buprenorfina
Oxicodona
Hidromorfona
Dextropropoxifeno
Codeína
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Paracetamol
AINES
Metamizol
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Oxicodona. La oxicodona es un analgésico con acción agonista
pura sobre los receptores mu y kappa y sin techo terapéutico....
Morfina
Fentanilo
Buprenorfina
Oxicodona
Hidromorfona
Dextropropoxifeno
Codeína
Tramadol
Paracetamol
AINES
Metamizol
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Estimulación nerviosa transcutánea. Consiste en la aplicación
cutánea de estímulos eléctricos que provocan una parestesia
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Estimulación medular.
Consiste en colocar unos electrodos en las proximidades de la
médula. No se conoce el mecanismo de a...
Estimulación cerebral y cortical profunda. La estimulación
cerebral profunda se basa en la estimulación de áreas cerebrale...
Administración de fármacos por vía espinal. Consiste en la
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neuroaxiales a largo plazo
2-4 mg de morfina libre de conservantes/12 horas
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Lesiones reversibles por
radiofrecuencia. Se basa
en la lesión tisular
reversible provocada por
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Lesiones irreversibles. La neurolisis. Son procedimientos que
interrumpen de manera permanente las vías de la nocicepción....
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Fármacos coadyuvantes
Los llamados fármacos coadyuvantes se suelen asociar
a los analgésicos en todos los escalones de la ...
Antidepresivos.
Los antidepresivos usados habitualmente son los
antidepresivos tricíclicos, dentro de los cuales la
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Antiepilépticos
Los anticonvulsivantes tipo oxcarbazepina, cetoderivado de la
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Dolor crónico benigno
• Lumbalgia
• Dolor miofascial
• Neuralgia occipital
• Síndrome de dolor regional crónico
ó Distrofi...
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50% de los adultos sufren
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La disfunción intestinal o
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Dolor crónico benigno. Lumbalgia
Inyección de
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Dolor crónico benigno. Lumbalgia
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Patología carilla articular
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Es un cuadro complejo, que puede ser debilitante y
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Neuralgia occipital.
Es un dolor que afecta al nervio occipital,
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El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un
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Alteración número de receptores adrenérgicos: Los
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Cambios plásticos del sistema nervioso central.
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Tratamiento del Síndrome de dolor regional
crónico ó Distrofia simpática refleja
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Tratamiento del Síndrome de dolor regional
crónico ó Distrofia simpática refleja
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Dolor crónico benigno. Dolor neuropático
Anticomiciales
Antidepresivos
En las neuropatías se asocia la perfusión de una
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Dolor crónico benigno. Neuralgia postherpética
Bloqueo simpático
Como otros
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  1. 1. ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO FACULTAD DE SALUD PUBLICA ESCUELA DE MEDICINA NOMBRE: FERNANDO LV. VALORACION Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
  2. 2. Valoración y tratamiento del dolor crónico
  3. 3. Valoración del dolor No es fácil medir el dolor de forma objetiva, lo mismo que se mide la presión arterial ¿ Cual es la frecuencia del dolor ? ¿ Donde se localiza ? ¿ Cuáles son los posibles mecanismos ? ¿ Cual es la intensidad del dolor ? ¿ Que maniobras lo aumentan ? ¿Qué maniobras lo alivian ?
  4. 4. Valoración subjetiva del dolor Escalas unidimensionales descritas por el paciente Escala de descripción simple Leve Incómodo Penoso Horrible Atroz
  5. 5. Valoración subjetiva del dolor Escalas unidimensionales descritas por el paciente Escala de numérica 1...2…3…4…5…6…7…8…9…10 Ausencia de dolor Dolor insoportable
  6. 6. Valoración subjetiva del dolor Escalas unidimensionales descritas por el paciente Escala de numérica/Escala analógica visual (VAS) 1...2…3…4…5…6…7…8…9…10 Ausencia de dolor Dolor insoportable Sencilla y fácilmente entendible Se pueden indicar pequeños cambios en el dolor No da un buen reflejo de la disfunción física o psicológica
  7. 7. Escala de caras pintadas Valoración subjetiva del dolor
  8. 8. Cuestionario de dolor de McGill El cuestionario de dolor de McGill (CDM) fue diseñado para medir las distintas categorías del dolor: la categoría sensorial (dolor penetrante, punzante, lacerante), la afectiva (dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y la faceta cognitiva o valorativa (dolor débil, soportable, intenso, terrible). Valoración subjetiva del dolor
  9. 9. Valoración objetiva del dolor Valoración por parte de un observador independiente La valoración objetiva se basa en la observación del comportamiento del paciente: movilidad, expresión facial. A partir de estos parámetros se extrapola el grado de dolor. Aunque muchos autores dudan de la validez de este método, puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento analgésico y la necesidad de fármacos coadyuvantes. Medición de parámetros fisiológicos La determinación de las respuestas fisiológicas que se desencadenan en presencia de dolor constituye un método interesante para realizar una valoración objetiva del mismo. La valoración de la recuperación de la función respiratoria tras cirugía, los registros electromiográficos, electroencefalográfícos o imágenes cerebrales como la tomografía por emisión de positrones (PET), se han explorado en diversos ensayos, lo mismo que la alteración de diversas hormonas (hormona adrenocorticotropa [ACTH], hormona antidiurética [ADH], aldosterona, cortisol, glucagón), catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y glucosa. Escasa utilidad clínica
  10. 10. Los síndromes del dolor crónico son complejos. Aparte de la sintomatología propiamente álgica, hay cambios significativos de la conducta: Insonnio, irritabilidad, dependencia de la familia, dependencia de fármacos, falta de motivación y depresión. Cuadro que ocasiona dolor: Tumor... Dolor propiamente dicho… Efecto de los fármacos… Perdida de vida social… Cambios psíquicos… Depresión… Neurosis de ganancia…
  11. 11. Tratamiento del dolor crónico La terapia antiálgica actual está basada en el concepto de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor con el fin de conseguir una analgesia razonable y una buena calidad de vida.
  12. 12. Paracetamol AINES Metamizol Primer Escalón AINES+/- Coadjuvantes Primer escalón terapéutico de la OMS Estos analgésicos tienen una eficacia limitada, conocida como techo analgésico.
  13. 13. Dextropropoxifeno Codeína Tramadol Paracetamol AINES Metamizol Segundo Escalón Primer Escalón AINES + Opioides débiles +/- Coadjuvantes AINES+/- Coadjuvantes Segundo escalón terapéutico de la OMS El uso de codeína y dextropropoxifeno es muy reducido por sus efectos secundarios y escaso margen terapéutico. Su uso fundamental se realiza en combinación con otros fármacos como paracetamol/tramadol, combinación con un claro sinergismo desde el punto de vista analgésico
  14. 14. La Hidrocodona (dihidrocodeinona), es un opioide derivado de la codeína (metilmorfina). Se trata de un narcótico que se usa como analgésico por vía oral. Se puede encontrar en cápsulas o jarabe. Asimismo, es un agente antitusígeno, que suprime el reflejo de la tos mediante una acción directa sobre el sistema nervioso central. La vicodina
  15. 15. Morfina Fentanilo Buprenorfina Oxicodona Hidromorfona Dextropropoxifeno Codeína Tramadol Paracetamol AINES Metamizol Tercer Escalón Segundo Escalón Primer Escalón Opioides Pontentes +/- Coadjuvantes AINES + Opioides débiles +/- Coadjuvantes AINES+/- Coadjuvantes Tercer escalón terapéutico de la OMS
  16. 16. Oxicodona. La oxicodona es un analgésico con acción agonista pura sobre los receptores mu y kappa y sin techo terapéutico. La dosis equianalgésica con la morfina es: 1 mg de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral. Presenta menos náuseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina. La oxicodona ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor osteoarticular, en el dolor visceral y en el neuropático, como la neuralgia posherpética. Hidromorfona. La hidromorfona tiene un perfil de eficacia y seguridad favorable en el control del dolor crónico de moderado a intenso, que garantiza 24 horas de analgesia reales con una sola toma diaria, lo que ayuda al cumplimiento terapéutico, mejorando la funcionalidad y calidad del sueño de los pacientes. Por lo que respecta a la conversión con otros opioides, 1 mg de hidromorfona equivale a 5 mg de morfina.
  17. 17. Morfina Fentanilo Buprenorfina Oxicodona Hidromorfona Dextropropoxifeno Codeína Tramadol Paracetamol AINES Metamizol Cuarto Escalón Tercer Escalón Segundo Escalón Primer Escalón Neuromodulación Opioides Pontentes +/- Coadjuvantes AINES + Opioides débiles +/- Coadjuvantes AINES+/- Coadjuvantes Cuarto escalón terapéutico de la OMS Las principales técnicas de neuromodulación son: la estimulación nerviosa transcutánea, la estimulación medular, la estimulación cerebral y cortical profunda, la administración de fármacos intraespinales y las lesiones neurolíticas.
  18. 18. Estimulación nerviosa transcutánea. Consiste en la aplicación cutánea de estímulos eléctricos que provocan una parestesia intensa, no dolorosa, en la superficie cutánea de la zona dolorosa o en la zona proximal del nervio periférico que transmite el dolor. Se usa en el tratamiento de dolores agudos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático como neuropático.
  19. 19. Estimulación medular. Consiste en colocar unos electrodos en las proximidades de la médula. No se conoce el mecanismo de acción pero se han descrito varios: la simpatectomía funcional, con la activación antidrómica del asta dorsal, la activación de los neuromoduladores y neurotransmisores, en concreto la activación de los sistemas descendentes serotoninérgicos y la activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor, es decir el cordón posterior de Goll y Burdach, que transmiten la sensibilidad táctil epicrítica. Se utiliza fundamentalmente en aquellas situaciones donde los tratamientos habituales se han agotado o no son adecuadamente tolerados por el paciente. El dolor isquémico por arteriopatía periférica, el dolor anginoso refractario a tratamiento médico o el dolor neuropático
  20. 20. Estimulación cerebral y cortical profunda. La estimulación cerebral profunda se basa en la estimulación de áreas cerebrales, fundamentalmente el tálamo y la sustancia gris periacueductal, para suprimir el dolor de desaferenciación inhibiendo las vías del dolor. Se utiliza en caso de no respuesta a otros tratamientos menos agresivos en dolor postictal, dolor de miembro fantasma, dolor facial, cefaleas, esclerosis múltiple y en el dolor de origen central.
  21. 21. Administración de fármacos por vía espinal. Consiste en la administración de fármacos por vía espinal, es decir más próximo a los receptores, con el fin de modular la información nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia más selectiva, más eficaz, con menor dosis y menores efectos secundarios. Se usa cuando no hay respuesta satisfactoria con los opioides orales o transdérmicos, o cuando los efectos secundarios de estos fármacos contraindican su uso.
  22. 22. Dolor crónico oncológico: Opiáceos neuroaxiales a largo plazo 2-4 mg de morfina libre de conservantes/12 horas Asociación con anestésicos locales en bajas concentraciones Mantener 25% opioides sistémicos previos para evitar síndrome abstinencia
  23. 23. Lesiones reversibles por radiofrecuencia. Se basa en la lesión tisular reversible provocada por calor generado por el paso de una corriente eléctrica alterna en un tejido. Tienen numerosas indicaciones: lesión del disco intervertebral, lesión de nervios periféricos como el supraescapular por dolor de hombro, o la neuralgia de Arnold
  24. 24. Lesiones irreversibles. La neurolisis. Son procedimientos que interrumpen de manera permanente las vías de la nocicepción. Se usan en pacientes con enfermedad diagnosticada e irreversible cuando los sistemas convencionales no son suficientes. La neurolisis se puede realizar mediante diversas técnicas, como son la radiofrecuencia alcanzando temperaturas más altas, la crioterapia y los bloqueos neurolíticos con agentes neurotóxicos tipo alcohol, fenol o glicerol. Es una técnica no selectiva con tendencia a producir lesiones parciales no permanentes debido a la difusión errática e impredecible, y el riesgo de iatrogenia por lesión de estructuras que no debieran lesionarse. Los efectos de los bloqueos neurolíticos tienen una media de duración entre 3-6 meses. Desgraciadamente la denervación puede desencadenar un nuevo dolor neuropático.
  25. 25. Bloqueos Ganglio Estrellado
  26. 26. Bloqueo plexo celíaco Bloqueos neurolíticos con fenol
  27. 27. Fármacos coadyuvantes Los llamados fármacos coadyuvantes se suelen asociar a los analgésicos en todos los escalones de la OMS, al mejorar la respuesta analgésica y los síntomas que comúnmente acompañan al dolor. Como fármacos coadyuvantes consideramos los antidepresivos, los anticonvulsivantes o antiepilépticos, los neurolépticos, los ansiolíticos, los corticoides y los relajantes musculares como la toxina botulínica, entre otros.
  28. 28. Antidepresivos. Los antidepresivos usados habitualmente son los antidepresivos tricíclicos, dentro de los cuales la amitriptilina se consideraba de primera elección; además de su propia acción farmacológica tiene un efecto sedante. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, de reciente introducción, están mostrando ser tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos, sin sus efectos secundarios, pues carecen de efectos anticolinérgicos e histamínicos y al no bloquear los receptores adrenérgicos no provocan hipotensión
  29. 29. Antiepilépticos Los anticonvulsivantes tipo oxcarbazepina, cetoderivado de la carbamazepina, tienen ventajas sobre los clásicos. La gabapentina y la pregabalina han demostrado eficacia en el tratamiento del dolor producido por la neuropatía diabética, reduciendo la hiperalgesia térmica y mecánica. Toxina botulínica La toxina botulínica se ha empleado para el tratamiento de diferentes síndromes que cursan con dolor como síntoma predominante. La eficacia de la toxina sobre el dolor en la espasticidad y las distonías, en especial la distonía cervical, ha sido reconocida y relacionada con la mejora de la hiperactividad muscular.
  30. 30. Dolor crónico benigno • Lumbalgia • Dolor miofascial • Neuralgia occipital • Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja • Neuralgia postherpética • Dolor neuropático
  31. 31. Dolor crónico benigno. Lumbalgia 50% de los adultos sufren lumbalgia. La disfunción intestinal o vesical, la disminución persistente de la fuerza motora o de la sensibilidad, son causas de cirugía.
  32. 32. Dolor crónico benigno. Lumbalgia Inyección de corticoides epidurales Bloqueo de una raíz nerviosa raquídea paravertebral
  33. 33. Dolor crónico benigno. Lumbalgia Bloqueo de la carilla auricular Patología carilla articular Dolor lumbar irradiado a glúteos y a muslos. El paciente es capaz de hacer una flexión, pero tiene muy limitada la extensión y la rotación
  34. 34. Dolor crónico benigno. Dolor miofascial Es un cuadro complejo, que puede ser debilitante y puede confundirse con una afectación discal o con patología del raquis. Existen unos puntos gatillo. La compresión de los puntos gatillo pone en marcha espasmos musculares, isquemia y dolor El tratamiento es muy complejo
  35. 35. Neuralgia occipital. Es un dolor que afecta al nervio occipital, y que a menudo se presenta después de un traumatismo de cuello. El enfermo tiene dolor en la región en la región suboccipital, y se irradia al cuero cabelludo y a la órbita, con un gran componente lancinante. Se trata con bloqueos con anestesia local
  36. 36. Dolor crónico benigno. Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
  37. 37. El dolor neuropático es un síntoma resultante de una lesión neurológica central o periférica. Es severo, debilitante, frecuentemente de comienzo retardado, y suele ser quemante o similar a descargas eléctricas.
  38. 38. El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento neuronal: Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g. por un trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas, puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
  39. 39. El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento neuronal: Efapsis. Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g. por un trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas, puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
  40. 40. Alteración número de receptores adrenérgicos: Los receptores después de una lesión se hacen sensibles a la noradrenalina. Dolor mantenido por el simpático. Conexiones neuronales anomálas. Las fibras que llevan la sensibilidad crean conexiones entra la lámina superficial de la la médula, y hacen sipnasis con neuronas nociceptivas. Esto explica porque un roce dispara el dolor neuropático. Impulsos ectópicos: Los neuromoduladores mantienen las fibras de dolor inhibidas. Tras una lesión aparecen estímulos espontaneos, similar a la actividad “epiléptica”. Acoplamiento entre el sistema nervioso simpático y las neuronas aferentes primarias
  41. 41. Cambios plásticos del sistema nervioso central. A veces una lesión periférica provoca una alteración de la función de las vías centrales (El tálamo habitualmente) que puede llevar a una actividad anormal espontánea.
  42. 42. Cambios plásticos del sistema nervioso central. La analgesia preventiva. A veces una lesión periférica provoca una alteración de la función de las vías centrales (El tálamo habitualmente) que puede llevar a una actividad anormal espontánea. Si hubiéramos dado una analgesia suficiente antes de la producción de esas lesiones, esos cambios “plasticos” no se hubieran producido, evitando la hiperexcitabilidad de sistema nervioso central y disminuyendo la necesidad de analgesia.
  43. 43. Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja Bloqueo simpático
  44. 44. Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja
  45. 45. Tratamiento del Síndrome de dolor regional crónico ó Distrofia simpática refleja Bloqueo simpático Bloqueo simpático regional intravenoso con antagonistas adrenérgicos: Guanetidina, reserpina, labetaol, bretilio o lidocaina Anticomiciales Antidepresivos
  46. 46. Dolor crónico benigno. Dolor neuropático Anticomiciales Antidepresivos En las neuropatías se asocia la perfusión de una anestésico local por vía intravenosa, generalmente lidocaína
  47. 47. Dolor crónico benigno. Neuralgia postherpética Bloqueo simpático Como otros dolores neuropáticos incluyendo anticomiciales
  48. 48. Gracias

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