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Sindrome Icterico.
 

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    Sindrome Icterico. Sindrome Icterico. Presentation Transcript

    • Cria莽茫o Ria Slides CIUDAD CUAYANA , SEPTIEMBRE 2011. Republica Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolana de los Seguros Sociales Hospital Ra煤l Leoni O Post Grado de Neonatolog铆a Dra. Marbeth Tovar D Pediatra- Puericultor Neonat贸logo SINDROME ICTERICO
    • Cria莽茫o Ria Slides DEFINICI脫N: Furzan, John. Manual de Neonatol. 6陋 Ed, 2009, pag 97
    • Cria莽茫o Ria Slides ZONAS DE KRAMER 2 5 1 2 3 4 5
      • Siglo XVIII (Baumes) 10 ni帽os con ictericia.
      • 1847 (Hervieux) descripciones cl铆nicas y anatomopatol贸gicas.
      • 1875 (Johannes Orth) descripci贸n cl谩sica del Kernicterus.
      • 1947 utilizaci贸n de exanguinotransfusi贸n.
      • 1958 (Cremer) fototerapia.
      • 1969 (Kramer) describi贸 la asociaci贸n entre las cinco zonas d茅rmicas de ictericia y la bilirrubina s茅rica.
      Cria莽茫o Ria Slides HISTORIA:
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Fuentes de la Bilirrubina
        • HEME
          • Hemoglobina: 80 %
          • Hemoprote铆nas hep谩ticas
          • (Citocromo, catalasa鈥)
          • Mioglobina
    • Cria莽茫o Ria Slides
    • Cria莽茫o Ria Slides
    • Metabolismo de la Bilirrubina Producci贸n Transporte Captaci贸n Conjugaci贸n Transporte Metabolismo Intestinal
      • Producci贸n (SRE)
      15% 85%
      • Producci贸n (SRE)
      • Transporte (Unida a Alb煤mina o Libre)
      Alta Afinidad Baja Afinidad Bilirrubina Ind. Alb煤mina Salicilatos, Diazepam, Sulfas鈥
    • Transporte F脕RMACOS QUE PRODUCEN UN DESPLAZAMIENTO SIGNIFICATIVO DE LA BILIRRUBINA DE LA ALB脷MINA IN VITRO
    • Captaci贸n Z Y
    • Conjugaci贸n y Transporte A.Glucor贸nico
    • Cria莽茫o Ria Slides DETOXIFICACI脫N DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina Mono y digucor贸nido de bilirrubina Metabolismo intestinal
    • Colon Bacterias Estercobilin贸geno Estercobilina Urobilin贸geno Oxida Urobilina Beta - Glucoronidasa RN Metabolismo intestinal Oxida SINDROME ICTERICO
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Bilirrubina conjugada
      • La mayor parte se elimina
      • por v铆a biliar
      • Intestino
      • Pigmentos fecales
      Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por v铆a renal ELIMINACI脫N DE LA BILIRRUBINA
    • Cria莽茫o Ria Slides Circulo enterohep谩tico Desconjugaci贸n en intestino Por la b-glucoronidasa Reabsorci贸n B-glucoronidasa ELIMINACI脫N DE LA BILIRRUBINA
    • Cria莽茫o Ria Slides ALTERACI脫N DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA HIPERBILIRRUBINEMIA ICTERICIA
    • Cria莽茫o Ria Slides FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UNA HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE EN NI 脩 OS 鈮 35 SEMANAS DE GESTACI 脫 N (en orden de importancia aproximado)
    • Cria莽茫o Ria Slides FACTORES DE RIESGO
    • Cria莽茫o Ria Slides FACTORES DE RIESGO FACTORES OBSTETRICOS Y NEONATALES FRECUENTES QUE AUMENTAN EN FORMA SIGNIFICATIVA EL RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO HEMOLITICA Avery, Gordon. Neonatolog铆a. 5陋 Ed, 2001; p谩g 790. Hermana/o anterior con ictericia Ascendencia del Este asi 谩tico Uso de oxitocina durante el trabajo de parto Lactante macros贸mico de madre diab茅tica Disminuci贸n de la edad gestacional Sexo masculino Alimentaci贸n al pecho Deficiencia cal贸rica y p茅rdida de peso importante Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Estad铆a hospitalaria breve
      • Solamente Neurot贸xico ?
      • (Efectos en el DNA y las prote铆nas, desacople enz )
      • Ri帽贸n, TGI y p谩ncreas.
      • Afinidad por membranas celulares
      • Formaci贸n de B. 脕cida
      • Encefalopat铆a Bilirrub铆nica
      • Concentraci贸n Tiempo de Exposici贸n
      • N. de Alb煤mina Estado de BHE (infecci贸n, etc..)
      • Madurez neuronal.
      Cria莽茫o Ria Slides EFECTOS TOXICOS DE LA BILIRRUBINA
    • Cria莽茫o Ria Slides CLASIFICACI脫N DE LA ICTERICIA
      • FISIOL脫GICA
      • NO FISIOL脫GICA O PATOL脫GICA
    • Cria莽茫o Ria Slides Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009 Cloherty, John. Manual de Neonatol. 6陋 Ed, 2009 CLASIFICACI脫N DE LA ICTERICIA NEONATAL CARACTERISTICAS ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA APARICION A partir del 2- 3掳 d铆a de vida (Cloherty) Inicia en las 1ras 24 horas de vida (Hem贸lisis) BIOLOGIA
      • Inmadurez del sistema enzim谩tico del
      • h铆gado.
      • Menor vida del gl贸bulo rojo
      • Poliglobulia
      • Ictericia por lactancia, etc. ( Ver l谩mina siguiente).
      • Aumento patol贸gico de la oferta de B
      • Disminuci贸n patol.de la eliminaci贸n de B
      TIPO DE BILIRRUBINA a expensas de Bilirrubina indirecta Bilirrubina total: RNAT 鈮 12 mg/dl RNPT 鈮 15 mg/dl diario de BT < 5 mg/dl/d铆a seriado de BT < 0,5 mg/dl/hora Bilirrubina directa 鈮 2 mg/dl Bilirrubina indirecta y directa Bilirrubina total: RNAT > 12 mg/dl RNPT > 15 mg/dl diario de BT > 5 mg/dl/d铆a seriado de BT > 0,5 mg/dl/hora Bilirrubina directa > 2 mg/dl . BT >15 -16 mg/dl si es amamantado. . BT > 13 mg/dl , alimentado con tetero DURACION Ictericia desaparece antes de los 10-12 d铆as ( Desaparici贸n de la ictericia cl铆nica a los 7-10 d铆as de vida) Ictericia persiste m谩s de 2 semanas TRATAMIENTO Por lo general, no se aplica tratamiento Fototerapia Exanguinotransfusi贸n
    • Cria莽茫o Ria Slides Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. FACTORES QUE FAVORECEN LA ICTERICIA FISIOL脫GICA MECANISMO DE PRODUCCION DE HIPEBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA : Mayor producci贸n de Bilirrubina: . Mayor masa de hemat铆es, vida media m谩s corta. . Turnover acelerado de prote铆nas del grupo heme. Aumento de la circulaci贸n enterohep谩tica: . Ayuno relativo . Evacuaci贸n lenta de meconio que es rica en Bilirrubina (reabsorci贸n de B a partir de meconio) DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE BILIRRUBINA . Alteraci贸n en uno o m谩s de los siguientes pasos: D茅ficit de captaci贸n y transporte intracelular de Bilirrubina: . Menor concentraci贸n de la Ligandina D茅ficit de conjugaci贸n de Bilirrubina: . Menor actividad de la Glucoroniltransferasa Menor excreci贸n hep谩tica de Bilirrubina
    • Cria莽茫o Ria Slides CAUSAS DE ICTERICIA PATOLOGICA
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • 1 . Aumento de la producci贸n de bilirrubina
      • 2. Disminuci贸n de la captaci贸n y/o conjugaci贸n hep谩tica
      • 3. Alteraci贸n de la excreci贸n biliar
      • 4. Aumento de la reabsorci贸n intestinal
      1, 2, 4 Aumento de la bilirrubina no conjugada 3 Aumento de la bilirrubina conjugada CAUSAS DE ICTERICIA PATOL脫GICA
    • Cria莽茫o Ria Slides Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. CAUSAS DE ICTERICIA PATOL脫GICA AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA (Producci贸n excesiva) : 1.- Aumento en la producci贸n de Bilirrubina: a ) Hem贸lisis Isoinmunizaci贸n Rh Isoinmunizaci贸n ABO D茅ficit enzim谩ticos eritrocitarios: G6PD Anomal铆as eritrocitarias: Esferocitosis, eliptocitosis Hemoglobinopat铆as: Drepanocitosis, 伪- Talasemia Sepsis/ Infecci贸n intrauterina prenatal (TORCHS); sepsis posnatal (por estasis biliar) b) Reabsorci贸n de sangre extravasada Cefalohematomas, Hemorragias; sangre deglutida. c) Poliglobulia o policitemia ( hipoxia, transfusi贸n materno-fetal) 2.- Aumento de la circulaci贸n enterohep谩tica: . Ayuno relativo . Evacuaci贸n lenta o retrasada del meconio, que es rico en bilirrubina ( aumenta reabsorci贸n intestinal de bilirrubina a partir del meconio, que tambi茅n puede ser por . Obstrucci贸n intestinal ).
    • Cria莽茫o Ria Slides Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. CAUSAS DE ICTERICIA PATOL脫GICA DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE BILIRRUBINA (Secreci贸n ) 1.- Disminuci贸n de la captaci贸n hep谩tica de Bilirrubina: Menor concentraci贸n de ligandina 2.- Disminuci贸n de la conjugaci贸n de Bilirrubina: Menor actividad de Glucoroniltranferasa - Trastornos endocrino/metab贸licos Hipotiroidismo Hipopituitarismo - Inhibici贸n enzim谩tica de la conjugaci贸n hep谩tica: S铆ndrome de Lucey-Driscol (suero) S铆ndrome de Newman-Gross (leche) Leche humana anormal - Trastornos hereditarios de la conjugaci贸n hep谩tica: Crigler-Najjar I Crigler-Najjar II (S铆ndrome de Arias) Enfermedad de Gilbert 3.- Disminuci贸n de la excreci贸n hep谩tica y biliar de bilirrubina: (A lteraci 贸 n del transporte de bilirrubina conjugada hacia fuera del hepatocito): a) Alteraciones funcionales a nivel del polo biliar: - Hepatitis neonatal - Da帽o hepatocelular secundario - Enfermedades metab贸licas: D茅ficit de 伪 -1 antitrpsina - Colestasis intrahep谩tica familiar progresiva - Obstrucci贸n t贸xica (alimentaci贸n VEV) b) Alteraciones morfol贸gicas del 谩rbol biliar - Escases de conductos biliares intrahep谩ticos Sindr贸mica: S铆ndrome de Alagille No sindr贸mica - Alteraci贸n en el transporte intracelular de la bilirrubina conjugada: S铆ndrome de Dubin Johnson - Incapacidad de atravesar el microvilli biliar: Sindrome de Rotor - Obstrucci贸n del flujo biliar; Quiste coledociano; Extrinseca (tumores)
    • Cria莽茫o Ria Slides Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. CAUSAS DE ICTERICIA PATOL脫GICA MIXTAS 1.- Trastornos multisist茅micos: - RNPT + SDR - Hijo de madre Diab茅tia
    • Cria莽茫o Ria Slides TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA CONJUGACI脫N
    • Cria莽茫o Ria Slides Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009 ICTERICIA-LECHE MATERNA CARACTERISTICAS ICTERICIA POR LA LACTANCIA MATERNA (ictericia por la alimentaci贸n al seno) ICTERICIA POR LECHE MATERNA (ictericia por la leche del seno) (S铆ndrome de Newman-Gross) APARICION Despu茅s del 3掳 d铆a de vida (Cloherty) Primeros 3-4 d铆as ( Furzan) Es precoz Inicia al 4-5to d铆a de vida (Cloherty) Despu茅s del 5to d铆a de vida (Furzan) Es Tard铆a BT aumenta al m谩ximo a las 2 semanas ETIOLOGIA Deprivaci贸n cal贸rica (menor ingesta de leche que provoca el de la circulaci贸n enterohep谩tica) Factores presentes en la leche materna que alteran el metabolismo de la bilirrubina: . de la circulaci贸n enterohep谩tica . Competencia de acidos grasos con la conjugaci贸n DURACI脫N Puede persistir hasta las 12 semanas (tres meses. Furzan) FRECUENCIA 12 % 2 – 4 % (Cloherty) 10 – 30 % (Furzan) EVENTO Patologica(Furzan) Puede ser patol贸gico (Cloherty) Puede ser fisiol贸gico (Furzan) CONDUCTA Aumentar la frecuencia del amamantamiento No usar : f贸rmulas, dextrosa, agua. Observaci贸n
    • Cria莽茫o Ria Slides FACTORES QUE DEBEN CONSIDERARSE CUANDO SE EVALUA A UN RECIEN NACIDO CON ICTERICIA ENFOQUE DIAGN脫STICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL a) Factores que sugieren enfermedad hemol铆tica: . Historia familiar de enfermedad hemol铆tica . Comienzo de la ictericia en las 1ras 24 hrs de vida . Incremento de la bilirrubina > 0,5 mg/dl/hora . Palidez, hepatoesplenomegalia . Origen 茅tnico que sugiera deficiencia de G6PD . Respuesta insuficiente a la luminoterapia b) Signos que sugieren la presencia de una enfermedad de base en la que la ictericia pueden ser una de sus manifestaciones: . V贸mitos . Letargo . Escasa alimentaci贸n . Hepatoesplenomegalia . P茅rdida de peso excesiva . Apneas . Inestabilidad t茅rmica . Taquipnea c) Signos de ictericia colest谩sica que hacen necesario descartar atresia de v铆as biliares u otras causas de colestasis: . Orina oscura (coluria) . Hipocolia o acolia . Ictericia persistente por m谩s de 3 semanas
    • SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. ICT脡RICO
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Coluria
      • Acolia
      • Hepatoesplenomegalia
      • Aumento de enzimas de citolisis
      • Aumento de enzimas de colestasis
      CL脥NICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
    • Cria莽茫o Ria Slides EVALUACI脫N Y SEGUIMIENTO DEL R.N. ICT脡RICO
    • Cria莽茫o Ria Slides ENFOQUE DIAGN脫STICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL
    • Cria莽茫o Ria Slides ENFOQUE DIAGN脫STICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL
    • Cria莽茫o Ria Slides ESTUDIOS DE LABORATORIO EN RECIEN NACIDOS CON ICTERICIA DE 35 O MAS SEMANAS DE GESTACION ENFOQUE DIAGN脫STICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL Fuente: American Academy of Pediatrics, 2004. Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009 INDICACIONES ESTUDIOS Y CONDUCTAS Ictericia 1ras 24 horas Bilirrubina, grupo Rh, Coombs, hemaocrito, reticulocitos Ictericia excesiva para la edad RN Bilirrubina Aumento r谩pido de la bilirrubina o RN en luminoterapia Reticulocitos, frotis, B. Directa Repetir Bilirrub. cada 6 – 24 hrs de acuerdo con edad y niveles plasmat Niveles de bilirrubina muy levados o si hay escasa respuesta a la luminoterapia Solicitar 谩lbumina plasm谩ica Pensar en d茅ficit de G6PD (茅tnia, varones) Ictericia prolongada (despu茅s de la segunda semana de vida) en especial RN No alimentados con pecho BT y BD Si B directa elevada, descartar atresia de v铆as biliares y otras causas de colestasis Evaluar causas menos frecuentes de ictericia prolongada Galactosemia
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    • Cria莽茫o Ria Slides DIFERENCIAS ENTRE ISOINMUNIZACION ABO Y Rh Furzan, John. Manual de Neonatol. 6陋 Ed, 2009, pag 106 PARAMETRO CLINICO ISOINMUNIZACION ABO ISOINMUIZACION Rh VALOR DEL TAMIZAJE MATERNO Ninguno Muy importante AFECCION DE EMBARAZOS SIGUIENTES Variable Usualmente peor PRUEBA DE COOMBS Negativa o d茅bil + + + a + + + + HEMOGLOBINA DEL CORDON Normal Normal a HEPATOESPLENOMEGALIA + o - + + ESFEROCITOS EN SANGRE PERIFERICA + + + + ICTERICIA Variable Moderada a severa PREVENCION Ninguna RhoGAM ANEMIA TARDIA Rara Com煤n
    • Cria莽茫o Ria Slides ENFERMEDAD HEMOL脥TICA R.N. TRATAMIENTO
    • Cria莽茫o Ria Slides ENFERMEDAD HEMOL脥TICA R.N. TRATAMIENTO
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Bilirrubina. Sustancia lipof铆lica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Alb煤mina.
      • Descopla la fosforilaci贸n oxidativa en las mitocondrias cerebrales.
              • NEUROTOXICIDAD
              • 鈥 KERNICTERUS鈥
      TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
      • Griego 鈥淣ucleo amarillo鈥, tincion macroscopica de G. basales, hipocampo y Nucleos del tallo.
      • Toxicidad por BB indirecta libre en plasma con gran afinidad x fosfolipidos de memb celular.
      • Inhibe s铆ntesis Proteinas, DNA, fosf oxidativa, transporte i贸nico = degeneraci贸n y necrosis cell.
      • Valores >25mg/dL serian da帽inos en RNT
      Cria莽茫o Ria Slides KERNICTERUS
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Manifestaciones Cl铆nicas:
      • Primera Fase (1-2d):
        • Vomito, letargia, Hipoton铆a, Llanto agudo,
        • Rechaza la Alimentaci贸n y Succi贸n D茅bil.
      • Segunda fase(3-5d):
        • Irritabilidad,
        • Hiperton铆a,
        • Epistotonos.
      • Tercera fase ( > 1 ss):
        • Hiperton铆a
        • Atetosis Y
        • R psicomotor .
      KERNICTERUS
    • Cria莽茫o Ria Slides Aumento de la Bilirrubina Disminuci贸n de la uni贸n con la Alb煤mina Alteraci贸n en la barrera hematoencef茅lica FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS
    • Cria莽茫o Ria Slides HYDROPS FETALIS
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Disminuir la carga de bilirrubina
        • Disminuir la producci贸n
        • Disminuir la reabsorci贸n ent茅rica
      • Aumentar la conjugaci贸n hep谩tica
      • Eliminar la bilirrubina
      TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Eliminar la bilirrubina
        • Fototerapia
        • Exanguinotransfusi贸n
      TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA
    • Cria莽茫o Ria Slides
      • Formaci贸n de fotois贸meros
        • Configuracionales
      FOTOTERAPIA
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA RECOMENDACIONES PARA LA APLICACI脫N ADECUADA DE LUMINOTERAPIA Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. El RN debe tener toda su piel expuesta a la luz. No se debe usar pa帽al. Evitar en la piel cremas o pomadas de cualquier tipo. La fuente de luz, si se emplean tubos de luz fria, se deben colocar a unos 20 cm de la piel del RN y 30 cm si son tubos de luz caliente. En la fototerapia intensiva conviene colocarlos a 10-15 cm y emplear dos equipos de luminoterapia. Se pueden colocar dos s谩banas a los costados del equipo de tubos para evitar que la luz se disipe demasiado. Controlar que el tapa ojos no se desplace hacia la nariz, ya que puede provocar apneas, y retirarlo cuando se amamanta. Controlar el peso cada 12 hrs o diariamente y temperatura corporal cada 4 – 6 hrs. Indicar Mamadas frecuentes (8-10 por d铆a). Si no se puede o el descenso del peso de nacimiento es 鈮 12% , suplementar con f贸rmula. No indicar agua y dextrosa. No interrumpir la lactancia. La evaluaci贸n cl铆nica de la ictericia bajo fototerapia es inexacta. Se deben controlar la Bilirrubinemia: cada 3-8 hrs en ictericias hemol铆ticas y en RN con valores muy (鈮 25 mg/dl) cada 12-24 hrs en las otras situaciones Es conveniente medir la intensidad de la luz en forma frecuente. Los valores deben hallarse entre 15 y 40 W/cm2/nm. Apagar fototerapia durante la extracci贸n de sangre para medir Bilirrubina
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA LUMINOTERAPIA Tamez, Raquel. Enfermer铆a en la unidad de cuidados intensivos Neonatal. 3陋 Ed, 2008 INTERVENCIONES MOTIVOS Desnudar al RN; mantener los genitales cubiertos Para que la acci贸n de la luminoterapia alcance una superficie m谩s extensa Proteger los ojos con una venda apropiada La intensidad de la luz puede lesionar la retina Encender el aparato y medir la intensidad de la luz con el radi贸metro, o mantener el registro de las horas de uso del aparato de luminoterapia La irradiaci贸n ideal es de 8-15 microvatios/cm2/nm. Las l谩mparas pierden parte de su acci贸n terap茅utic d茅spues de 200 hrs de uso y deben cambiarse. Mantener la distancia correcta del RN: fluorescente a 30-35 cm y hal贸gena a 50 cm. Controlar los signos vitales cada 2 horas Monitorizaci贸n de la hemodin谩mica. Importante control de temperatura por la tendencia a la hipertermia Balance h铆drico estricto La p茅rdida insensible de agua es aprox. 40% con fototerapia. Importante controlar diuresis e hidrataci贸n del RN. Aumento del aporte h铆drico: RN < 1500 gr, aumentar 0,5 ml/kg/h; y en los RN > 1500 gr, 1 ml/kg/h
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA LUMINOTERAPIA Tamez, Raquel. Enfermer铆a en la unidad de cuidados intensivos Neonatal. 3陋 Ed, 2008 INTERVENCIONES MOTIVOS Cambiar el dec煤bito cada 4 horas como m铆nimo. Para permitir que el RN reciba la acci贸n terap茅utica de la luminoterapia uniformemente Cada 8 horas, interrumpir la fototerapia durante 15 minutos y retirar la venda ocular Para promover la estimulaci贸n visual y controlar el estado de la conjuntiva Incentivar la visita de los padres Interrumpir la fototerapia aunque sea pocos minutos, retirar la venda ocular para promover el contacto de los padres con el RN Promover la motilidad intestinal a trav茅s de la estimulaci贸n de las evacuaciones Promover la eliminaci贸n de la bilirrubina m谩s r谩pido por el aparato digestivo Controlar los niveles de bilirrubina seg煤n indicaci贸n Sin hem贸lisis: cada 12 horas Con hem贸lisis: cada 6 horas
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA Tamez, Raquel. Enfermer铆a en la unidad de cuidados intensivos Neonatal. 3陋 Ed, 2008
    • Cria莽茫o Ria Slides INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA
    • Cria莽茫o Ria Slides ZONAS DE RIESGO Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562.
    • Cria莽茫o Ria Slides INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562.
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA EFECTOS ADVERSOS DE LA FOTOTERAPIA La Fototerapia No es aconsejable si la fracci贸n directa de la bilirrubina es mayor de 2,5 a 3 mg/dl. Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. Trastornos m谩s frecuentes : Erupciones morbiliformes Exantemas Respiraci贸n irregular Deposiciones desligadas Conjuntivitis Da帽o de la retina (si los ojos no estan bien protegidos) Ni帽o bronceado (Fototerapia en RN con Bilirrubina a pred. Directo) Trastornos Potenciales: Persistencia del ductus arterioso en prematuros de muy bajo peso Trombocitopenia Hipocalcemia
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA Cu谩ndo deben ser citados los RN con ictericia? Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562.
    • Cria莽茫o Ria Slides INDICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562.
    • Cria莽茫o Ria Slides EXANGUINOTRANSFUSION Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular. Eliminar hemat铆es sensibilizados con el anticuerpo. Eliminar anticuerpo libre en suero. Corregir la anemia. Objetivos
    • Cria莽茫o Ria Slides EXANGUINOTRANSFUSION Indicaciones
    • Cria莽茫o Ria Slides INDICACIONES DE EXANGUINOTRANSFUSION EN EL RECIEN NACIDO CON ERITROBLASTOSIS GRAVE Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 571 EXANGUINOTRANSFUSION
      • 1. TEMPRANA (primera hora):
      • Anemia grave: Hb del cord贸n < 10 gr o hematocrito < 30%;
      • Recambiar 1 volemia con eritrocitos centrifugados o sangre entera
      • 2. DEMORADA:
      • Si el ritmo de ascenso de la Bilirrubina plasm谩tica es 鈮 1 mg/hora
      • Si los valores absolutos de la Bilirrubina plasm谩tica son:
      • . RNAT: 鈮 17 mg/dl en las 1ras 24 hrs y 鈮 20 mg/dl en cualquier momento.
      • . RNPT (1500 – 2500 gr): 鈮 15 mg/dl en cualquier momento.
      • . RNPT (<1500 gr): 鈮 12 mg/dl en cualquier momento.
    • Cria莽茫o Ria Slides EXANGUINOTRANSFUSION Que tipo de sangre usar?
    • Cria莽茫o Ria Slides CONTROLES EN LA EXANGUINOTRANSFUSION EXANGUINOTRANSFUSION Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 565. 1. PREVIOS AL PROCEDIMIENTO: a) Hematocrito, glicemia, bilirrubinemia, eventualmente gases arteriales en sangre. b) Aspiraci贸n y lavado g谩strico si fuera necesario. Dejar SOG abierta. b) DURANTE EL PROCEDIMIENTO: a) Monitorizaci贸n continua de la FC, SPO2, FR, TA no invasiva y temperatura . b) Control de la coloraci贸n de la piel y las mucosas. c) Control de la presi贸n venosa central (con cat茅ter colocado en posici贸n supradiafragm谩tica ) en pacientes inestables o con enfermedad hemol铆tica grave (Hidropes铆a). d) Palpaci贸n del borde hep谩tico. c) LUEGO DEL PROCEDIMIENTO: a) Glicemia b) Eventualmente calcemia, estado acido-base, ionograma
    • Cria莽茫o Ria Slides ASPECTOS IMPORTANTES PARA TENER EN CUENTA EN LA EXANGUINOTRANSFUSION Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 566 EXANGUINOTRANSFUSION Recuerde Es imprescindible que el procedimiento lo realice (o controle) un Neonat贸logo con alta experiencia. No exceder el volumen de recambio: Hasta 4 a 5 ml/kg en RN a t茅mino 1 a 2 ml/kg en RN prematuros Lo ideal es realizar el procedimiento en forma isovolum茅trica. La duraci贸n debe ser: 鈮 60 minutos en RN a t茅rmino Entre 90 y 120 minutos (o m谩s) en RN inestables y prematuros En lo posible, no emplear sangre con m谩s de 24 hrs de dep贸sito. No est谩 indicado el uso sistem谩tico de antibi贸ticos. VOLUMENES DE SANGRE QUE SUELEN UTILIZARSE EN EXANGUINOTRANSFUSION Peso del RN Volumen (ml) > 3 kg 20 2-3 kg 15 1-2 kg 10 850g r- 1kg 5 < 850 gr 1-3
    • Cria莽茫o Ria Slides Tamez, Raquel. Enfermer铆a en la unidad de cuidados intensivos Neonatal. 3陋 Ed, 2008, p谩g. 201. EXANGUINOTRANSFUSION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA EXANGUINOTRANSFUSION INTERVENCIONES MOTIVOS Lavarse las manos y preparar el material Prevenir la contaminaci贸n Obtener el consentimiento de los padres para el procedimiento y administraci贸n de la sangre Mantener informado a los padres disminuye el estr茅s y la ansiedad. Realizar la extracci贸n o colaborar en ella para los an谩lisis previos al procedimiento. Para verificar los niveles de Bilirrubina, calcio, potasio, sodio, pH, Hto, hemoglobina y glicemia. Solicitar la sangre seg煤n indicaci贸n m茅dica. Monitorizaci贸n de la hemodin谩mica. Colocar al RN en la servocuna y mantener una temperatura neutra. Para mantener la temperatura durante el acto y para permitir la visualizaci贸n del RN durante este. Instalar el monitor card铆aco, el ox铆metro de pulso y medir tensi贸n arterial. Para la monitorizaci贸n continua de las constantes vitales durante el procedimiento. Verificar la sangre a ser transfundida, controlar el nombre del paciente, el tipo de sangre y donante. Para asegurar se dela compatibilidad sangu铆nea antes del procedimiento. Extraer una muestra de sangre de la bolsa a ser transfundida seg煤n indicaci贸n m茅dica. Para verificar el pH, potasio, sodio, Hto y Hemoglobina.
    • Cria莽茫o Ria Slides Tamez, Raquel. Enfermer铆a en la unidad de cuidados intensivos Neonatal. 3陋 Ed, 2008, p谩g. 201. EXANGUINOTRANSFUSION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA EXANGUINOTRANSFUSION INTERVENCIONES MOTIVOS La sangre a ser transfundida debe llagar r谩pido del Bco de sangre y a temperatura de 37 掳C. Para prevenir la hipotermia y sus consecuencias metab贸licas. Inmovilizar las extremidades del RN. Para facilitar el procedimiento y evitar accidentes. Auxiliar al m茅dico en el cateterismo umbilical. Controlar los signos vitales, la TA, color y perfusi贸n de las extremidades antes de iniciar el procedimiento y cada 15 minutos durante 茅ste. Monitorizaci贸n de la hemodin谩mica. Control de temperatura por la tendencia a la hipotermia Anotar cada salida y entrada de sangre en la ficha de Exanguinotransfusi贸n; en voz alta, hablar con el m茅dico sobre la cantidad de salida y entrada. Mantener el balance total de ingresos y egresos es import. para calcular la volemia que se est谩 transfund. Administrar gluconato de calcio cada 100 ml de sangre transfundida seg煤n indicaci贸n m茅dica. El anticoagulante adicionado a la sangre del donante altera el metabolismo del calcio Hipocalcemia. Movilizar con delicadeza la bolsa de sangre del donante cada 5 minutos. Para prevenir la separaci贸n de las c茅lulas y el plasma. Evitar hem贸lisis . Cuando termina el acto, obtener una muestra de sangre seg煤n indicaci贸n m茅dica. Niveles de hemograma, electrolitos, calcio, BT y BD.
    • Cria莽茫o Ria Slides Tamez, Raquel. Enfermer铆a en la unidad de cuidados intensivos Neonatal. 3陋 Ed, 2008, p谩g. 201. EXANGUINOTRANSFUSION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA EXANGUINOTRANSFUSION INTERVENCIONES MOTIVOS Controlar las constantes vitales cada 30 minutos durante 2 horas Para monitorizaci贸n de la hemodin谩mica Medir el nivel de glucosa de inmediato despu茅s del procedimiento y 1 hora, 2 horas y 4 horas despu茅s de finalizado. Para controlar los niveles de glicemia. La sangre del donante contiene dextrosa, que puede causar hiperglicemia y la producci贸n de insulina. Despu茅s del procedimiento y con la de la oferta de glucosa, puede ocurrir hipogliemia . Realizar la extracci贸n o colaborar en ella para los an谩lisis previos al procedimiento. Para verificar los niveles de Bilirrubina, calcio, potasio, sodio, pH, Hto, hemoglobina y glicemia. Solicitar la sangre seg煤n indicaci贸n m茅dica. Monitorizaci贸n de la hemodin谩mica. Importante control de temperatura por la tendencia a la hipertermia Colocar al RN en la servocuna y mantener una temperatura neutra. Para mantener la temperatura durante el acto y para permitir la visualizaci贸n del RN durante este.
    • Cria莽茫o Ria Slides Tamez, Raquel. Enfermer铆a en la unidad de cuidados intensivos Neonatal. 3陋 Ed, 2008 EXANGUINOTRANSFUSION
    • Cria莽茫o Ria Slides Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009 COMPLICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION EXANGUINOTRANSFUSION TIPO INCONVENIENTES CAUSA Hemodin谩micas Sobrecarga de volumen Hipovolemia Hematol贸gica Anemia Trombocitopenia Coagulopatia Reacci贸n hemol铆tica transfusional Hem贸lisis mec谩nica Metab贸licas Hiperpotasemia Hipocalcemia Hipoglicemia Acidosis _ Sangre con m谩s de 72 hrs Quelaci贸n por el citrato (ACD o CPD) Sobrecarga con dextrosa (ACD o CPD) Acido c铆trico (ACD) Intercambios r谩pidos Vasculares Embolizaci贸n Trombosis Infarto hemorr谩gico de col贸n Enteritis necrosante Con aire o co谩gulos Cat茅ter en porta Idem Idem
    • Cria莽茫o Ria Slides COMPLICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION EXANGUINOTRANSFUSION Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009, p谩g. 567. TIPO INCONVENIENTES CAUSA Card铆acos Arritmias Paro card铆aco Sobrecarga de volumen Shock Disminuci贸n de calcio i贸nico Aumento potasio i贸nico Disminuci贸n i贸n calcio Aumento i贸n potasio Cat茅ter en aur铆cula Sangre fr铆a Intercambios err贸neos Idem Infecciones Bacteriemia Infecciones relacionadas con transfusi贸n: Hepatitis s茅rica, Citomegalovirus, SIDA, Malaria Onfalitis Falta de asepsia Sangre sin serolog铆a Hemostasia Trombocitopenia Sobreheparinizaci贸n Por secuestro Inmunol贸gicos Enfermedad de injerto contra el hu茅sped (raro) Otros Perforaci贸n Hipotermia T茅cnica inadecuada Idem
    • Cria莽茫o Ria Slides EXANGUINOTRANSFUSION Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. VALORES APROXIMADOS DE LA VOLEMIA EN EXANGINOTRANSFUSION . RN con peso > 2500 gr: 80 – 85 ml/kg . RN con peso entre 1500 – 2500 gr: 95 – 100 ml/kg . RN con peso entre 1000 – 1500 gr: 100 – 110 ml/kg . RN < 1000 gr: 120 ml/kg
    • Cria莽茫o Ria Slides CONDUCTAS RECOMENDADAS ANTE RNAT SIN PATOLOGIA ASOCIADA CON NIVELES DE BILIRRUBINA ENTRE 25 – 29 mg/dl Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 564 Recuerde Indicar fototerapia intensiva Corregir hidrataci贸n si fuera necesario Solicitar los estudios de laboratorio habituales (grupo, Rh, Coombs, reticulocitos) y alb煤mina s茅rica. Si la prueba de Coombs es positiva, realizar exanguinotransfusi贸n . Si la prueba de Coombs es negativa, repetir la medici贸n de BT en 2-3 horas. Si la Bilirrubina No desciende y la relaci贸n Bilirrubina/alb煤mina es > 7, repetir B s茅rica en 2-3 horas. Si la Bilirrubina No desciende realizar exanguinotransfusi贸n . Si B desciende y la relaci贸n Bilirrubina/alb煤mina es < 7, repetir control de B cada 3-4 horas hasta que los valores sean inferiores a 20 mg/dl y luego cada 6-8 horas.
    • CONCLUSION La ictericia es un fen贸meno cl铆nico muy com煤n El conocer el metabolismo de la bilirrubina es la esencia. En caso de ictericia definir si esta es fisiol贸gica o patol贸gica. El Kernicterus es actualmente una rara complicaci贸n. Toda ictericia que aparece dentro de las primeras 24 hrs se considera anormal y requiere estudios. La Fototerapia y la Exanguinotransfusi贸n son los pilares del tratamiento
    • Cria莽茫o Ria Slides GRACIAS 鈥 Cristo te Ama鈥
    • Cria莽茫o Ria Slides SE INVITA A TODO EL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL ANEXO PEDIATRICO 鈥淒O脩A MENCA DE LEONI鈥 AL INICIO DEL PROGRAMA DE DOCENCIA CONTINUA EN ENFERMERIA PEDIATRICA 2011. Lugar: Sala de Conferencias Anexo Do帽a Menca de Leoni D铆a: Mi茅rcoles 06/04/11 Hora: 10 am
    • CONCLUSION El Kernicterus es actualmente una rara complicaci贸n. La ictericia es un fen贸meno cl铆nico muy com煤n El conocimiento del metabolismo de la bilirrubina es la esencia. Toda ictericia que aparece dentro de las primeras 24 hrs se considera anormal y requiere estudios. En caso de ictericia definir si esta es fisiol贸gica o patol贸gica. La Fototerapia y la Exanguinotransfusi贸n son los pilares del tratamiento
    • Cria莽茫o Ria Slides FACTORES DE RIESGO FACTORES OBSTETRICOS Y NEONATALES FRECUENTES QUE AUMENTAN EN FORMA SIGNIFICATIVA EL RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO HEMOLITICA Ceriani, Jos茅. Neonatolog铆a pr谩ctica. 4陋 Ed, 2009; p谩g 562. Hermana/o anterior con ictericia Ascendencia del Este asi 谩tico Uso de oxitocina durante el trabajo de parto Lactante macros贸mico de madre diab茅tica Disminuci贸n de la edad gestacional Sexo masculino Alimentaci贸n al pecho Deficiencia cal贸rica y p茅rdida de peso importante Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Estad铆a hospitalaria breve
    • Cria莽茫o Ria Slides
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA SINDROME ICTERICO
      • Solamente Neurot贸xico ?
      • (Efectos en el DNA y las prote铆nas, desacople enz )
      • Ri帽贸n, TGI y p谩ncreas.
      • Afinidad por membranas celulares
      • Formaci贸n de B. 脕cida
      • Encefalopat铆a Bilirrub铆nica
      • Concentraci贸n Tiempo de Exposici贸n
      • N. de Alb煤mina Estado de BHE (infecci贸n, etc..)
      • Madurez neuronal.
      Cria莽茫o Ria Slides SINDROME ICTERICO
    • Cria莽茫o Ria Slides DEFINICI脫N: Jasso, Luis. Neonatolog矛a pr脿ctica. 7陋 Ed, 2008; p 155. Donn, Steven. Manual de asistencia respiratoria en Neonatolog矛a.2 陋Ed, 2008; p 477. Klaus, Marschal. Cuidado del RN de alto riesgo. 5陋 Ed. 2001; p 291.
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA LUMINOTERAPIA INTERVENCIONES MOTIVOS Desnudar al RN; mantener los genitales cubiertos Para que la acci贸n de la luminoterapia alcance una superficie m谩s extensa Proteger los ojos con una venda apropiada La intensidad de la luz puede lesionar la retina Encender el aparato y medir la intensidad de la luz con el radi贸metro, o mantener el registro de las horas de uso del aparato de luminoterapia La irradiaci贸n ideal es de 8-15 microvatios/cm2/nm. Las l谩mparas pierden parte de su acci贸n terap茅utic d茅spues de 200 hrs de uso y deben cambiarse. Mantener la distancia correcta del RN: fluorescente a 30-35 cm y hal贸gena a 50 cm. Controlar los signos vitales cada 2 horas Monitorizaci贸n de la hemodin谩mica. Importante control de temperatura por la tendencia a la hipertermia Balance h铆drico estricto La p茅rdida insensible de agua es aprox. 40% con fototerapia. Importante controlar diuresis e hidrataci贸n del RN. Aumento del aporte h铆drico: RN < 1500 gr, aumentar 0,5 ml/kg/h; y en los RN > 1500 gr, 1 ml/kg/h
    • Cria莽茫o Ria Slides FOTOTERAPIA EFECTOS ADVERSOS DE LA FOTOTERAPIA Trastornos m谩s frecuentes : Erupciones morbiliformes Exantemas Respiraci贸n irregular Deposiciones desligadas Conjuntivitis Da帽o de la retina (si los ojos no estan bien protegidos) Trastornos Potenciales: Persistencia del ductus arterioso en prematuros de muy bajo peso
    • Cria莽茫o Ria Slides EXANGUINOTRANSFUSION
    • PASE DE ENTRADA AL RETEN 2 RN hospitalizado: Padre: Madre: Hora de visita: 10:00 am PASE DE ENTRADA AL RETEN 2 RN hospitalizado: Padre: Madre: Hora de visita: 10:00 am
    • PASE DE ENTRADA AL RETEN 2 RN hospitalizado: Padre: Madre: Hora de visita: 10:00 am PASE DE ENTRADA AL RETEN 2 RN hospitalizado: Padre: Madre: Hora de visita: 10:00 am
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    • Cria莽茫o Ria Slides CLASIFICACI脫N DE LA ICTERICIA
    • Cria莽茫o Ria Slides EPIDEMIOLOGIA: Cloherty, John. Manual de Neonatol. 6陋 Ed, 2009 Gomella, Tricia. Neonatolog矛a.5 陋Ed, 2008