1) A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) causa lesão na barreira alvéolo-capilar, levando ao extravasamento de líquido para o pulmão e piora da oxigenação.
2) A ventilação mecânica no SDRA deve otimizar parâmetros como PEEP, pressão platô e tempo inspiratório para proteger o pulmão e melhorar a oxigenação sem causar lesão.
3) Pacientes com SDRA frequentemente apresentam limitações físicas persistentes após a
2. Histórico
• Dr Thomas L. Petty
• Ashbaugh et al. 1967 em 272
pacientes.
• 12 evoluiram com dispnéia grave,
taquipnéia, cianose, baixa
complacência pulmonar e infiltrados
a radiologia pulmonar
3. Definição
´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar,
com alteração da permeabilidade
capilar, levando ao extravasamento de
líquido proteico para o interstício
pulmonar ´´.
4. Critério Diagnóstico
Consenso européia - americana
• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda
• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral
• 3- PaO2/FIO2 menor que 200
• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18
mmHg ou ausência clinica ou ecocárdiografica de
disfunção de ventrículo esquerdo.
5. Alterações da Mecânica
Pulmonar
• Diminuição da Complacência Estática do
sistema Respiratório;
• Desequilíbrio de V / Q;
• Aumento do Shunt Pulmonar;
• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
11. Fases da Evolução SDRA
• Fase Exudativa: 1 a 3 dias
• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias
• Fase Fibrótica: após uma semana
12. Alteração da Relação
Ventilação Perfusão
SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO AGUDO
• distribuição gravitacional do edema
• gradiente de pressão pleural (pressão
pleural positiva nas regiões dorsais)
• maior perfusão para as regiões dorsais
• shunt - hipoxemia
18. Modalidade
• Controlada associado a sedação contínua
para Diminuir Trabalho Ventilatório devido
a queda da Complacência e Hipoxemia
refratária.
19. Modo Pressórico
• Complacência Diminuida;
• Resistência Aumentada;
• Alteração V / Q.
• Lesão Heterogênea
Manter VC: 4 a 6 ml / Kg
20. Tempo Inspiratório
• Utilizar constante de tempo maiores
(CT↓);
• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar
oxigenação (relação invertida);
• Considerar Hipercapnia Permissiva:
PaCO2 > 80 mmHg.
21. Hipercapnia Permissiva
Estratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta,
TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção
da PaCO2
Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg
TGI Parâmetros
Ventilatórios
22. Otimização de PEEP
• Iniciar a partir de 10 e elevar
progressivamente até 22 cmH2O
• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O
• Manter Saturação em torno de 92 a 94%
com FIO2 < 60% preferencialmente.
• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O
23. Papel da PEEP na proteção contra Lesão
Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica
Lesão Pulmonar (%)
PEEP Zero
PEEP < P Inf.
PEEP > P. Inf.
PEEP > P. Inf.
Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das
Respiratório Membranoso Vias Aéreas
25. Método de SUTTER
• Modo: VCV com • Cálculo de Complacência
pausa Estática:
• VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP.
• FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a
• Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22
segundos cmH2O.
• Fluxo de 60 l / min
• FIO2: 100% Verificar a melhor
• R.A. antes do complacência com a
procedimento menor PEEP
26.
27. INDICAÇÃO DA MRA
Recomendada para abrir áreas pulmonares
colapsadas melhorando a oxigenação e
homogenização
Gattinoni et al (2003)
Até que ponto a MRA
irá beneficiar o pcte
com SDRA?
Gattinoni et al Am J Respir Crit Care
Med. 164: 1701, 2001.
31. Sugestão de Protocolo - FI
Sugere-se
Pins= 40 / 45 cmH2O
MRA de Pressão de 15 cmH2O
PEEP = 25 / 30 cmH2O
Gradual
Recomenda-se
PEEP entre 10 a 20 cmH2O
Pressão platô 30 cmH2O
FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
32. Mortalidade x Idade
• a mortalidade na SDRA aumenta com a
idade, em pacientes entre 15 e 19 anos a
mortalidade é de 24% e em pacientes com
85 anos ou mais a mortalidade é de 60%.
• o óbito em pacientes com SDRA ocorre de 26
a 44% nas primeiras 72 horas do início da
SDRA e de 56 a 74% após 72 horas do início
da SDRA.
HEYLAND, D.K., GROLL, D. et al. Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome: Relationship
Between Pulmonary Dysfunction and Long Term Health Related Quality of Life. Critical Care
Medicine, v.33, n.7, p.1549-56, Julho, 2005.
33. Testes de Limitação Física
• testes inspirométricos;
• teste de caminhada dos seis minutos;
• sintomas pulmonares, avaliação física;
• teste de função pulmonar;
• aplicação de questionários científicos
específicos para avaliar a qualidade de vida
relacionada a saúde.
TIMOTHY, A., DAVIDSON, M.D. et al. Reduced Quality of Life in Survivors of Acute Respiratory Distress
Syndrome Compared With Critically Ill Control Patients. JAMA, Estados Unidos da América, v.281, n.4, p.354-
360, Janeiro, 1999
34. Prognóstico Funcional da SDRA
• Foi observado que os pacientes
sobreviventes eram jovens (média
de idade de 45 anos;
• o tempo de internação foi em média
de 25 dias;
• os pacientes perderam em média
18% do peso corporal basal levando
a um enfraquecimento, fadiga
muscular e limitação física;
• após 12 meses da alta hospitalar
57% não tinham voltado para suas
atividades normais;
• sobreviventes a SDRA, após 12
meses de alta hospitalar,
apresentam persistente
desabilidade funcional.
SLUTSKY. A.S., HERRIDGE, M.S., et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. New
England Journal Medicine, Estados Unidos da América, v.348, n.8, p.683-693, Fevereiro, 2003
STAPLETON, R.D., WANG, B.M., et al. Causes and Timing of Death in Patients With ARDS. Chest, Estados Unidos da América,
v.128, p.525-532, 2005.
35. Considerações Gerais
• Ressalta-se a importância de preconizar valores de
ajustes do ventilador mecânico, tais como:
• otimização da PEEP em torno de 16 a 20 cmH2O,
• Pplatô de 25 a 30 cmH2O,
• FR: 12 a 20 ciclos/min, Vt de 4 a 6 ml/Kg, otimizar
• FIO2 e PEEP para oferecer saturação de oxigênio de
90 a 92%,
• associação manobra de recrutamento alveolar com
protocolos específicos não ultrapassando 45 cmH2O
36. Temos um compromisso em desenvolver, com
amparo da tecnologia, o melhor de nós...
Trecho: Tributo do Intensivista