Anciano riesgo quirurgico

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Anciano riesgo quirurgico

  1. 1. DEFINICION DEL PROBLEMA Incremento del numero de anestesias en los últimos años. El mayor incremento se presenta en mayores de 75 años (30.2%). British Journal of Anesthesia Vol 6 No 1 2001
  2. 2. Los aspectos mas importantes de la edad con respecto a anestesia y cirugía son aquellos que afectan los sistemas neurológico, cardiorrespiratorio, renal y locomotor • British Journal of Anesthesia Vol 6 No 1 2001 • Update in Anesthesia Vol 15 2002
  3. 3. Cambios mas importantes: 1. Perdida de la Reserva Funcional 2. Perdida de la autorregulación • Rev. Col. Anest. 36: 279-286, 2008 • Minerva Anestesiol 2012;78:605-18 • Anesth Analg, 2003.96:1823 - 36
  4. 4. PROBLEMAS FRECUENTES DEL PACIENTE ANCIANO Presentación atípica de las enfermedades: Polifarmacia Valoración del estado funcional Fragilidad Estado nutricional Depresión British Journal of Anesthesia Vol 6 No 1 2001
  5. 5. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DELIRIO INFARTO DE MIOCARDIO Y FALLA CARDIACA ASPIRACION Y NEUMONIA UROSEPSIS EFECTOS DE MEDICAMENTOS Y REACCIONES FARMACOLOGICAS MALNUTRICION CAIDAS POBRE RETORNO A LA FUNCIONALIDAD
  6. 6. ENVEJECIMIENTO ORGANICO
  7. 7. CAMBIOS NEUROLOGICOS Perdidas de los núcleos autonómicos Atenuación autonómica: Barorecepción, térmica e intestinal Sordera y ceguera Defectos cognitivos y Demencia Disminución de FSC y Consumo de oxigeno Enfermedad cerebrovascular • British Journal of Anesthesia Vol 6 No 1 2001 • Rev. Col. Anest. 36: 279-286, 2008 • J R Soc Med 2008: 101: 409–415
  8. 8. LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS SON LAS MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE QUIRURGICO ANCIANO DELIRIO ES LA COMPLICACION NEUROLOGICA MAS FRECUENTE
  9. 9. F.A. vs contracción auricular Vasoconstricción Hipertrofia ventricular izquierda Incremento catecolamínico. Respuesta simpática alterada Disfunción diastólica CAMBIOS CARDIOVASCULARES
  10. 10. CAMBIOS RESPIRATORIOS Incremento volumen de cierre Incremento del shunt intrapulmonar Inestabilidad vía aérea superior Rigidez caja torácica Perdida del retroceso elástico
  11. 11. VEF1 vs EDAD
  12. 12. Reducción de 50% de la capacidad de conservar o eliminar agua y electrolitos Falla en el mecanismo de contracorriente Incremento de susceptibilidad a AINEs Disminución de la rata de filtración glomerular CAMBIOS RENALES
  13. 13. CAMBIOS HEPATICOS Disminución del flujo sanguíneo Disminución de la capacidad de de metabolizar fármacos Autorregulación
  14. 14. Reducción de reflejos posturales Artritis Osteoporosis CAMBIOS LOCOMOTORES
  15. 15. SISTEMA INMUNE Involución del timo Disminución de linfocitos Atenuación de la respuesta inmune Aparición de autoanticuerpos Mayor susceptibilidad a infecciones, enfermedades autoinmunes y cancer
  16. 16. EL PACIENTE QUIRURGICO ANCIANO
  17. 17. INCIDENCIA DE COMORBILIDADES EN EL PACIENTE QUIRURGICO ANCIANO 41% de pacientes sin comorbilidades BMJ, doi:10.1136/bmj.38643.663843.55 2005)
  18. 18. Indian J Surg (November–December 2010) 72(6):463–469
  19. 19. La valoración de la reserva funcional se ha convertido en la piedra angular de todo plan anestésico y es el marcador pronóstico de morbilidad, mortalidad y recuperación de autonomía e independencia en la población geriátrica.
  20. 20. El riesgo de muerte por eventos cardiovasculares en ancianos con capacidad por debajo de 5 MET es el doble de aquéllos con 8 MET o mas. Cada MET que se logre de incremento en la se asocia con 12% de mejoría en la supervivencia y 18% en la reducción de eventos cardiacos. Rev. Col. Anest. 36: 279-286, 2008 European Journal of Anaesthesiology 2011, Vol 28 No 10
  21. 21. Gráfico N. 3 Integración vertical. Muravchick, Stanley: The Anesthetic plan: From physiologic principles to clinical strategies. Mosby Year Book Inc. 1991. EVALUACION DE RESERVA DE SISTEMAS ORGANICOS DATOS DE LABORATORIO EXAMEN FISICO NIVEL DE ACTIVIDAD Y SINTOMATOLOGIA HISTORIA MEDICA Y QUIRURGICA DIAGNOSTICO NEUROLO- GICO PULMON VIA AEREA CARDIOVAS -CULAR GASTROIN- TESTINAL HEPATICO RENAL HEMATO- LOGICO INTEGRACION VERTICAL
  22. 22. J Am Geriatr Soc. 2007 May ; 55(5): 780–791. INTEGRACION CONCENTRICA INTERACTIVA
  23. 23. Estado Fisico (ASA) DESCRIPCION 1 Normal y sano 2 Enfermedad sistémica moderada 3 Enfermedad sistémica severa pero que no incapacita 4 Enfermedad sistémica severa incapacitante y con riesgo para la vida 5 Moribundo. Se espera no viva mas de 24 horas con o sin manejo 6 Clínicamente muerto. Donante de órganos ESTADO FISICO
  24. 24. METs ACTIVIDAD 1 Comer, vestirse, trabajar en un escritorio 2 Bañarse, descender ocho escalones 3 Caminar despacio en una superficie plana por una o dos cuadras 4 Barrer hojas secas, desyerbar o manejar una podadora eléctrica 5 Caminar 4 millas en una hora, baile social, lavar un carro 6 9 hoyos de golf, carpintería pesada, mover una podadora manual, relación sexual 7 Cavar, palear tierra, tenis individual, cargar 60 libras 8 Mover muebles pesados, trotar lentamente, subir peldaños rápido, subir 20 libras a otro piso 9 Ciclismo a paso moderado, aserrar madera, saltar cuerda despacio 10 Nadar fuerte, ciclismo o correr hacia arriba, correr a 6 millas por hora 11 Sky cross country, partido completo de basketbol 12 Correr a 8 millas por hora 13 Remar y cualquier otra actividad competitiva como carreras ACTIVIDAD Y FUNCIONALIDAD
  25. 25. Clasificación por Función Cardiaca Clase Clase funcional NYHA Clase funcional Canadian Cardiovascular Society Escala de Actividad Específica (Eagle) I Pacientes con cardiopatía pero sin limitantes resultantes de la actividad física. La actividad física ordinaria no es causa de fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso Actividad física ordinaria como caminar o subir escalones no produce angina de pecho. Esta se presenta solo con ejercicios intensos, rápidos ó prolongados. Pacientes que pueden realizar completamente una actividad que requiera más de 7 equivalentes metabólicos. Pueden cargar 24 libras y dar 8 pasos sin síntoma alguno de angor, pueden realizar trabajos fuera de casa como limpiar nieve y realizar actividades recreativas como esquiar, baloncesto, squash, caminar 5 millas por hora. II Paciente con cardiopatía y ligeras limitaciones de la actividad física, sin molestias al reposo. La actividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea, angina. Ligeras limitaciones en la actividad ordinaria como caminar o subir escaleras rapidamente, subir pendientes, caminar o subir escaleras después de comer, en el frío, contra el viento, por intensa excitación emocional, primeras horas de la mañana, caminar mas de 2 cuadras sin inclinación, sube mas de un nivel de escaleras a paso ordinario. Pacientes que pueden realizar sin problema cualquier actividad física que requiera mas de 5 componentes metabolicos (no más de 7), actividad sexual sin detenerse, bailar, caminar a 4 millas por hora. III Paciente cardiopata con marcada limitación de la actividad física, sin molestias al reposo, pero la menor actividad física provoca disnea, fatiga y angor pectoris. Marcada limitación de las actividades físicas diarias ordinarias, como caminar una o dos cuadras no inclinadas o subir escaleras. Pacientes que pueden realizar completamente una actividad que requiera de 2 componentes metabólicos (no mas de 5). Pueden bañarse sin detenerse, jugar golf, vestirse sin detenerse, caminar a 2.5 millas por hora. IV Pacientes con cardiopatía que no pueden realizar ninguna actividad física sin presentar angor. Puede haber síntomas de insuficiencia cardiaca y/o angor al reposo. Si se intenta hacer alguna actividad física los sintomas aumentan o se agravan. Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin presentar molestias tipo angor. Puede haber angina de pecho en reposo. Pacientes que no pueden realizar actividades físicas que requieran mas de 2 componentes metabólicos. No pueden realizar actividades mencionadas en la escala III.
  26. 26. TIPO DE CIRUGIA
  27. 27. PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR 1. PREDICTORES MAYORES: SINDROMES CORONARIOS INESTABLES, FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS, ENFERMEDAD VAVULAR SEVERA 2. INTERMEDIOS: ANGINA LEVE, INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO MAYOR DE 30 DIAS, HISTORIA DE FALLA CARDIACA O FALLA COMPENSADA, DIABETES MELLITUS 3. MENORES: EDAD AVANZADA, RITMO NO SINUSAL, BAJA CAPACIDAD FUNCIONAL, HISTORIA DE ACV, HIPERTENSION NO CONTROLADA CARDIOVASCULAR
  28. 28. Anesthesiol Clin. 2011 March ; 29(1): 83–97.
  29. 29. 1. Pacientes ancianos con Angina Inestable e IMSEST deben ser evaluados para intervenciones agudas y a largo plazo en forma similar que pacientes jóvenes con igual patología (Nivel de Evidencia: A) 2. Decisiones en el manejo de pacientes ancianos con AI/IMSEST no deben basarse solo en la edad cronológica sino que deben ser centradas en el paciente con consideraciones para mejorar estado de salud, funcional y cognitivo, esperanza de vida y preferencias y objetivos del paciente (Nivel de evidencia: B) 3………
  30. 30. RECOMENDACIONES 1. Si enfermedad cardiaca activa es sospechada en un paciente programado para cirugia, el paciente debe ser referido al cardiologo para evaluacion y posible tratamiento (grade of recommendation: D). 2. En pacientes tomando betabloqueadores ó estatinas el tratamiento debe ser continuado perioperatoriamente (grade of recommendation: A).
  31. 31. EVALUACION RESPIRATORIA Ann Surg 2000;232:242-53 Anesthesiol Clin. 2011 March ; 29(1): 83–97 EVALUACION RESPIRATORIA .
  32. 32. Anesthesiol Clin. 2011 March ; 29(1): 83–97.
  33. 33. EVALUACION NEUROLOGICA  Historia quirurgica de delirio o confusion  Evaluacion cognitiva
  34. 34.  FACTORES DE RIESGO: Transtorno cognitivo Deprivacion del sueño Inmobilidad Trastorno visual Trastorno auditivo Deshidratacion
  35. 35. 1. Uso de protocolos clinicos, modificacion de factores 2. Bajas dosis de haloperidol 3. Demencia e historia de alcoholismo 4. Correccion de anormalidades de laboratorio 5. Evitar Meperidina 6. Manejo multimodal del dolor 7. Formulacion postoperatoria simplificada 8. Dexmedetomidine de eleccion en sedacion en UCI 9. Monitorear el nivel de sedacion. Anesthesiol Clin. 2011 March ; 29(1): 83–97.
  36. 36. PODRIAN MEJORAR EL PRONOSTICO QUIRURGICO TABAQUISMO: Los datos disponibles sugieren que pacientes quirurgicos pueden beneficiarse de cesacion intensiva preoperatoria del habito de fumar. Anesth Analg 2011;112:1147–55
  37. 37. OBESIDAD El efecto de la reduccion de peso antes de la cirugias programada permanece en investigacion.
  38. 38. NUTRICION Soporte nutricional parenteral preventivo no influye positivamente y puede ser potencialmente peligrosa Evaluacion nutricional puede ser de utilidad antes de cirugia abdominal u ortopedica mayor pero no tiene efecto en otras cirugias
  39. 39. RECOMENDACIONES INDIVIDUALIZAR EL PACIENTE  NUMERO Y TIPO DE COMORBILIDADES  USO DE TABLAS E INDICES DE RIESGO  TIPO DE CIRUGIA Y RIESGOS DE LA MISMA  ESTADO FUNCIONAL Y RESERVA FUNCIONAL  ESTADO COGNITIVO USO DE PROTOCOLOS Y GUIAS DE MANEJO

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