1. Qu’est-ce qu’un lymphome ?
Comment le diagnostiquer ?
Nicole Brousse
Service d’Anatomie Pathologique
Hôpital Necker-Enfants Malades
nicole.brousse@nck.aphp.fr
Nicole Brousse

2. Les lymphomes
Objectifs
Définition des lymphomes
Citer des organes atteints et pourquoi
Comment arriver au diagnostic de lymphome ?
Critères diagnostiques
Citer quelques types de lymphomes
Connaissez-vous des facteurs étiologiques ?
Nicole Brousse

3. Nicole Brousse

4. Lymphomes
• Ganglions
• Organes lymphoïdes
– tube digestif, rate, poumons, ORL…
– peau
• Organes non lymphoïdes
– estomac, thyroïde, cerveau ...
Nicole Brousse

5. Ganglion lymphatique
Lymphocyte
Nicole Brousse

6. Nicole Brousse

7. Classification des Lymphomes B
CSL
LB mémoire
Lymphoblaste
CB CC IB
LB naïf LB naïf
Plasmocyte
M oelle osseuse Sang Ganglion
Lymphopoï èse B Lymphopoï èse B
indépendante de l’antigène dépendante de l’anti gène
Nicole Brousse

8. Lymphocytes T Progéniteur
T Leucémie aiguë
MOELLE OSSEUSE lymphoblastique
CORTEX
Thymocyte
Cellule épithéliale
immature
nourricière
Cellule épithéliale
interdigitée
Cortico-thymocyte
Macrophage
MEDULLAIRE
Cellule
dendritique
Lymphocyte T
mature
SANG
Lymphome T
périphérique
Nicole Brousse PERIPHERIQUE

9. Lymphomes
• Définition : prolifération clonale de cellules lymphoïdes B,
T, ou rarement NK
• Groupe hétérogène de maladies diverses
– nombreuses entités histologiques
– présentation clinique initiale variable, ganglionnaire ou extra-
ganglionnaire
– maladie localisée ou disséminée
– parfois maladies associées
– Évolutivité variable
Nicole Brousse

10. Initiation
Environnement
Virus Promotion Progression
Toxiques
Idiopathiques
Lésion de Activation des oncogènes
l’ADN Inactivation des suppresseurs
Nicole Brousse

11. Les lymphomes : causes ?
• (Très) rares formes familiales
• Facteurs environnementaux (pesticides, herbicides,…)
• Statut immunitaire : déficits immunitaires (SIDA), pathologies auto-
immunes, greffes ...
• Agents infectieux :
- Virus : EBV, HHV8, HTLV1, virus C, HIV
- Bactéries : Helicobacter Pylori
• Le plus souvent, méconnue
Dérégulation des gènes de cancers (oncogènes)
souvent conséquence d’un remaniement chromosomique acquis
qui peut constituer un marqueur diagnostique du type de lymphome
Nicole Brousse

12. Comment fait-on le diagnostic des lymphomes ?
Gros ganglion(s) inexpliqué(s)
Manifestations générales BIOPSIE
Symptômes en rapport
avec le site de la lésion
Inflammation ou tumeur ?
Lymphome ? Si oui, quel type ?
Nicole Brousse

13. L’évolution des techniques de prélèvement …
Chirurgie : exérèse
Endoscopie
Biopsie à l’aiguille
Nicole Brousse

14. Lymphomes
Moyens du diagnostic
Approche multidisciplinaire
– cytologie (ponction)
– cyto-histologique
– immunohistochimique
– cytogénétique
– moléculaire
– microbiologique
Nicole Brousse

15. Que devient le prélèvement ? des biopsies au microscope
Fixation formol
Inclusion en paraffine
pendant la nuit
coloration
coupe
Autres techniques
Nicole Brousse

16. Analyse par le médecin pathologiste
Diagnostic
Pronostic
Guider le
traitement
Le médecin pathologiste : le médecin « de l’ombre » … qui pose le diagnostic du
cancer et de son type
Un bon diagnostic est indispensable pour un bon traitement
Le coût d’un bon diagnostic sera toujours inférieur à celui d’un mauvais traitement
Nicole Brousse

17. Contexte
Les diagnostics de cancers sont faits par des pathologistes
Pathologiste = Médecin spécialiste (5 ans)
Les outils du diagnostic :
Morphologiques (Macro- et microscopie)
Moléculaires
Nicole Brousse

18. Les lymphomes # “le” lymphome
• De nombreux types (>80) de lymphomes (OMS, 2008) avec
retentissement clinique, pronostique et thérapeutique
• Reflet de la diversité des types de lymphocytes B et T
• Le diagnostic doit être précis
• Regroupent :
- Lymphomes (maladie) de Hodgkin
- Lymphomes non hodgkiniens B et T
Nicole Brousse

19. Architecture
Diffus Nodulaire
70% 30%
Nicole Brousse

20. Classification des lymphomes
Cytologie
• Petites cellules
• Grandes cellules
• Importance du nombre des mitoses
(ex : lymphome lymphoblastique, lymphome de Burkitt)
Nicole Brousse

21. Cytologie
Petites cellules Grandes cellules
Lymphoblastique
Nicole Brousse

22. Phénotype
CD20 CD3
85% 15%
Nicole Brousse

23. Caractéristiques d’une classification idéale des lymphomes
Rappaport, 1977
• reposer sur des critères morphologiques précis
• permettre la classification de la quasi totalité des cas
• être facile à enseigner et à apprendre
• être conforme aux connaissances les plus récentes
• être reproductible d’un pathologiste à l’autre
• séparer les lymphomes en sous-groupes homogènes
de pronostics différents
Nicole Brousse

24. Classification des lymphomes OMS 2008
• Lymphomes B
• Lymphomes T
• Lymphome (Maladie) de Hodgkin
10/10/12
Nicole Brousse

25. Fréquence des différents types histologiques de lymphome en Europe
L. folliculaire
L. B à grandes 22%
cellules
34%
L. Burkitt
1%
LLC, L. plasmocytaire
6%
L. MALT
L. lymphoblastique
2% 10%
autres L. manteau
11% 6%
L. T, L. anaplasique
8%
Nicole Brousse

26. Classification des lymphomes B
• Précurseurs B
– Lymphome / Leucémie lymphoblastique B
• Cellules B matures
– Leucémie lymphoïde chronique B / lymphome lymphocytique
– Lymphome lympho-plasmocytaire
– Lymphome de la zone marginale (MALT, rate, ganglion)
– Lymphome folliculaire
– Lymphome à cellules du manteau
– Lymphome diffus à grandes cellules B (médiastin, SNC, cutané, intra-vasculaire,
séreuses)
– Lymphome de Burkitt
– Plasmocytome et myélome
Nicole Brousse

27. Le centre germinatif / classification des lymphomes
Lymphomes des zones marginales
Lymphome du MALT
Leucémie à tricholeucocytes
Lymphome
Zone Marginale Leucémie à prolymphocytes
du manteau
LLC
Zone du manteau
LT LBm
CFD
Zone sombre
IB
CC LDGC type cellule B activée
CB Lymphome du médiastin
LB M
Zone claire
LLC
PL
Lymphome lymphoplasmocytaire
Lymphome Folliculaire Lymphome des séreuses
Lymphome Diffus à Grandes Cellules type CG Myélome
Lymphome de Burkitt d’après Kuppers R,
Maladie de Hodgkin classique Nat Rev Cancer, 2005
Maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire
Nicole Brousse

28. Lymphomes B à petites cellules
• Groupe hétérogène sur les plans
–clinique
–morphologique
–immunohistochimique
–cytogénétique
–et moléculaire
• Nécessité d’obtenir du matériel adéquat pour un
diagnostic précis
Nicole Brousse

29. Lymphomes B à petites cellules
• Le diagnostic de lymphome B à petites
cellules n’est pas suffisant
• il nécessite de différencier parmi plusieurs
entités qui ont une évolution et un pronostic
différents
Nicole Brousse

30. Lymphome B à petites cellules
Diagnostic différentiel
CD5 CD10 CD23 Bcl-6 Cycline anomalies
D1 chromosomiques
LLC + - + - - trisomie 12 (30%)
Lympho-
plasmocytaire
- - - - - NA
manteau + -/+ - - + t(11:14)
folliculaire - +/- -/+ + - t(14;18)
zone
marginale
- - -/+ - - trisomie 3
Nicole Brousse

31. Lymphome B à petites cellules
CD20+
L Lymphome lymphocytique
ymphome lymphocytique
Nodulaire Diffus
CD5+ CD5- CD5+ CD5-
• Cycline D1+ • Bcl 6+ • Bcl 6- • CD79a+
• Bcl 6- •CD23+ • CD23- • CD10-
•CD10+ •Ig+
• CD10- • Cycline D1+
•CD23-
Lymphome
Lymphome Lymphome Lymphome Lymphome L. lympho-
lymphocytique
du manteau folliculaire du manteau de la zone plasmocytaire
marginale
L. zone marginale : parfois
architecture nodulaire, surtout
dans formes débutantes
Nicole Brousse

32. Lymphome B à grandes cellules
Le diagnostic est le plus souvent facile :
– cytologie
– phénotype B (CD20+)
Nicole Brousse

33. Prolifération à « grandes cellules »
Eventuellement s’aider de MiB1/Ki67
Cytokératine-, CD20-, CD3- :
Cytokératine, CD20, CD3
n’élimine pas un lymphome
Autres
CD30 CD79, Ig marqueurs
CD20+ CD3+
T. non lymphoïde L. immunoblastique
(séminome, mélanome..) à =/= plasmocytaire
CD79a+, CD138, Ig?
L. à grandes c. B L. T (ou NK)*
CD30-/+ CD30+ (100%) Sarcome myéloïde
L. T/NK EMA+/-, ALK-1 +/- (CD68+, CD34+,
(intestinal, nasal, L. anaplasique myéloperoxydase+)
hépatosplénique..)
L. anaplasique (ALK+)
* Penser à éliminer un LNH lymphoblastique
10/10/12
Nicole Brousse
si monomorphe, c. petites à moy, mitoses ++, Hodgkin (ALK-)
et si médiastin (CD1a, MIB1, tdt…)

34. Lymphomes B diffus à grandes cellules
Support biologique à la diversité évolutive ?
Guérison Fatal
Nicole Brousse
Ph. Gaulard

35. GC
Non-
GC
Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell
lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray
(C Hans et al. Blood, 2004, 103;275-82)
Nicole Brousse

36. Parmi les lymphomes B à grandes cellules
• Les L. B riches en cellules T et/ou histiocytes
• Les L. du système nerveux central
– Entité de pronostic spécifique dont le traitement doit prendre en compte 3 paramètres : la toxicité des traitements, l’accès au
site du traitement (barrière hémato-encéphalique) et l’environnement sensible de la tumeur
• Les L. B diffus primitivement cutanés, des membres inférieurs
– Le lymphome cutané de la jambe serait de type Cellule B Activée et de plus mauvais pronostic que les lymphomes cutanés du
membre supérieur ou du tronc de type Centre Germinatif.
• Les L. B diffus à grandes cellules du sujet âgé associées au virus d’Epstein-Barr, Lymphome B à grandes
cellules EBV+ du sujet âgé :
– Entité de mauvais pronostic dont la physiopathologie n’est pas claire et pourrait être associée à un déficit immunitaire acquis
non conventionnel chez le sujet âgé.
• Les L. B associés à une inflammation chronique
• Granulomatose lymphomatoïde
• Les L. primitifs du médiastin
– Il a été démontré que ce type de lymphome était dû à des cellules d’origine B thymique qui en font une entité à part entière.
• Les L. intra-vasculaires
• Les L. B à grandes cellules ALK+
Nicole Brousse

37. Classification des lymphomes T
Précurseurs T
Lymphome / Leucémie lymphoblastique T
Cellules T matures / NK
Leucémie à grands lymphocytes à grains
Leucémie agressive à cellules NK
Syndromes lymphoprolifératifs T EBV+ de l’enfant
Lymphome T/NK extra-ganglionnaire, de type nasal
Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary
Lymphome T angio-immunoblastique
Lymphome T périphérique
Leucémie / Lymphome T de l’adulte (HTLV1+)
Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK+
Syndromes lymphoprolifératifs T CD30+ primitifs cutanés
Lymphome T associé à une entéropathie
Lymphome T hépato-splénique
Nicole Brousse

38. Lymphome T cutané : mycosis fongoïde
Nicole Brousse

39. Lymphome anaplasique à grandes cellules, ALK+
Spectre morphologique
Séparer les ALK+ et les ALK-
ALK : anaplastic lymphoma kinase
Forme cutanée différente du lymphome systémique
(à part la papulose lymphomatoïde)
t(2;5)
Nicole Brousse

40. ALK+
CD30
Lymphome anaplasique à grandes cellules : CD30+ ALK+
Nicole Brousse

41. Lymphome (Maladie) de Hodgkin
(origine : cellule lymphoïde B)
L. de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, nodulaire
L. de Hodgkin classique
L. de Hodgkin sclérosante nodulaire
L. de Hodgkin classique, riche en lymphocytes
L. de Hodgkin à cellularité mixte
L. de Hodgkin en déplétion lymphocytaire (incluant certains
lymphomes anaplasiques à grandes cellules)
Nicole Brousse

42. Lymphome de Hodgkin : Cellules de Sternberg + granulome inflammatoire
CD30
Nicole Brousse LMP1-EBV
CD 15

43. Lymphomes
 Etape n° 1 : y PENSER : souvent difficile Rôle du médecin traitant
• Maladie peu connue
• Signes peu spécifiques : « Grippe » prolongée
– Gros ganglion
 Etape n° 2 : faire le DIAGNOSTIC : ABLATION totale ou partielle d’un organe atteint :
ganglion, biopsie estomac …
 Examen : prélèvement par spécialiste
 Importance de préciser le type de lymphome
 C’est l’étape la plus difficile et la plus importante : il faut faire le diagnostic le plus
précis possible, car tout le traitement va en dépendre. Le prélèvement doit donc être
confié à un anapath « compétent », voire aujourd’hui « expert » (réseau Lymphopath et
plan Cancer)
Nicole Brousse

44. Pièges diagnostiques
Ne pas accepter un diagnostic en contradiction avec la
clinique, s’en méfier
Penser à un « simulateur » quand un « lymphome » n’est
pas classable
Quel autre diagnostic ?
Nicole Brousse

45. Diagnostic anapath de lymphome
Pièges
Ponction sous scanner, écho : architecture et
cytologie d’interprétation difficile
Siège ganglionnaire : inguinal
Tissus extra-ganglionnaires : médiastin,
mésentère …
Biopsie après corticoïdes
Nicole Brousse

46. Pièges diagnostiques
• Pièges proliférations diffuses à petites cellules blastiques :
– Localisations ganglionnaires des LAM
– Lymphome du manteau blastique
– Médiastin : lymphome lymphoblastique vs thymome
• Pièges proliférations diffuses à grandes cellules :
– L. à grandes c. avec marqueurs déroutants
• Lymphome anaplasique
• Lymphome B CD20 nég
– Proliférations à grandes c. non lymphoïdes simulant un lymphome
• Métastases
• Sarcomes
• Mastocytoses
Nicole Brousse

47. Que renferme le compte-rendu anatomo-pathologique ?
L’exemple d’un lymphome dans l’estomac ...
Lymphome
Lymphome B : CD20+
Lymphome B de la zone marginale de type MALT
Lymphome B de la zone marginale type MALT associé à Helicobacter Pylori
Eléments de
Diagnostic décision thérapeutique :
- Antibiothérapie
Eléments du pronostic
- Rituximab ?
Réunion de concertation pluri-disciplinaire : RCP
Nicole Brousse

48. Plan Cancer 2009-2013
Mesure 20 : soutenir la spécialité d’anatomo-pathologie, incontournable dans la qualité des
soins, la recherche et l’observation des cancers.
Mesure 20.1 : inscrire les actes AP dans la classification communes des actes médicaux
(CCAM) et actualiser la CCAM.
Former de nouvelles compétences (techniciens pathologistes) (cf mesure 24)
Développer l’accès aux tumorothèques sanitaires
Mesures 20.2 = accroitre la participation des médecins pathologistes dans l’analyse moléculaire
des tumeurs et la reconnaissance de leur compétence dans ce domaine
Mesure 20.3= soutenir la démarche qualité et systématiser la double lecture des tumeurs
malignes rares et des lymphomes indispensables à la confirmation du diagnostic
 Création en avril 2010 du réseau « LYMPHOPATH »
organisant la validation du diagnostic de tout nouveau lymphome
par un expert reconnu dans le domaine des lymphomes
Nicole Brousse

49. Comment a-t-on amélioré la prise en charge des patients
atteints de lymphomes ?
• Amélioration des méthodes diagnostiques :
- évolution des techniques d’imagerie
- le prélèvement : de la chirurgie au prélèvement à l’aiguille guidé par l’imagerie
- les techniques d’investigation biologique : de la cellule à la protéine et au gène
• Amélioration des connaissances: entités anatomo-cliniques, facteurs pronostiques
(réponse au traitement)
• Amélioration des traitements :
– vers des traitements médicaux « ciblés »
• Amélioration de la surveillance
Diagnostic plus précoce & précis, plus fiable et moins invasif
Nicole Brousse

50. Lymphome
Rôle du pathologiste
• Diagnostic du lymphome
• Bilan d’extension du lymphome
• Définir les caractéristiques biologiques du
lymphome
• Définir le pronostic biologique du lymphome
• Définir la stratégie thérapeutique
Nicole Brousse

51. Le pathologiste idéal
• Diagnostic fiable, rapide, simple
• Facile à interpréter par le clinicien mais précis
• Séparer ce qui est utile pour le choix thérapeutique de
ce qui fait encore partie du domaine de la recherche
• Définir des axes de recherche (fondamentaux et
didactiques)
Nicole Brousse

52. Biopsie médullaire : infiltration lymphoïde tumorale de degré
variable
Nicole Brousse

53. Traitement des lymphomes
• Traitement adapté
– au type histologique : grandes cellules vs petites cellules
– aux facteurs pronostiques cliniques : âge, performans status, extension,
LDH
– au terrain : immunodéprimé, VIH, HTLV-1, topographie, âge
– aux facteurs pronostiques biologiques :
• B vs T
• cytogénétique et biologie moléculaire
– cycline D1, ALK, apoptose (bcl2), c-myc …
• virus : EBV, HCV, HHV-8, HIV, HTLV-1
• bactéries : Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia
psittaci…
Nicole Brousse

54. Démarche utile au clinicien
• Grandes cellules :
– sous-type cytologique
– phénotype B ou T
– facteurs pronostiques : Bcl-2, CD5, p53, ALK...
– virus : EBV, HIV, HHV-8, HCV, HTLV1…
• Petites cellules :
– classification difficile, entités multiples
– confrontation cyto-immuno-cytogénétique-moléculaire
– thérapeutiques multiples (ex : folliculaire vs manteau)
Nicole Brousse

55. Conclusion
 Maladie pas si rare mais méconnue
 Fait peur
 On n’y pense pas
 Impression de solitude des patients
(Intérêt de France Lymphome Espoir)
 Pas de prévention ou de dépistage
 Cancer ou pas cancer ? Risques de confusion pour le malade
 Nécessite une prise en charge spécialisée
 Importants progrès thérapeutiques au cours des 15 dernières années, en
particulier grâce à la recherche française
 Importance des ESSAIS THERAPEUTIQUES, seule voie de progrès
Nicole Brousse

56. On ne sait pas tout
On ne fait pas tous les diagnostics
Le doute est nécessaire
Nicole Brousse