Formato para registrar los resultados de una prueba de alcoholemia

1. COLABORADOR: ________ VISITANTE: ________ PROVEEDOR: ________
LUGAR: ________________ FECHA: ____________ HORA: ______________
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________
AREA: _______________________________________________________________________
RESULTADO: _________________________________________________________________
INDICE NIVEL ESTADO EFECTO
0,00 g-1 Grado cero Ausencia de intoxicación
0,01 g-1 0,25 g-1 Concentración en sangre
Mayor seguridad de sí mismo,
ligera incoordinación motora,
pupilas isocoricas reactivas,
reflejos normales
Intoxicación leve o inicial
0,26 g-1 0,50 g-1 Grado I
Euforia, excitación de las
funciones intelectuales,
reflejos disminuidos
Intoxicación moderada
0,51 g-1 1,00 g-1 Grado II
Trastornos del equilibrio,
palabras resbaladizas,
desinhibición social,
incoordinación motora,
imposibilidad para omitir
juicios críticos, tendencia a
midriasis
Embriaguez
1,01 g-1 1,50 g-1 Grado III
Disminución de autocrítica de
la atención de la voluntad,
lentitud en respuestas
psicotécnicas,
determinaciones impulsivas
Borrachera 70% de los
casos
1,51 g-1 2,50 g-1 Grado IV
Perturbaciones
psicosensoriales, analgesia,
diplopía, incoherencia, ataxia,
disartria
Borrachera 95 % de los
casos
Los grados V, VI, VII: Son estados de coma y de muerte.
G-1: Son los gramos de alcohol por litros desangre.
______________________________ ____________________________
FIRMA FIRMA
(colaborador,visitante,contratista) ( Responsable de latoma)
_________________________
FIRMA
( Testigo)
FORMATO DE PRUEBAS POSITIVAS DE ALCOHOL