Urgencias Neurologicas   Alejandro Martinez Gallo   Medico Urgencias HUSVF
   Convulsiones en urgencias   Cefaleas en urgencias   Infecciones del SNC
Estado convulsivo.   Rapido Dx y manejo agresivo   Mortalidad 17 al 26% Aumenta la mortalidad:>65 añosConvulsiones etio...
Estado convulsivo   Aumento de la incapcidad funcional:Hospitalizacion >14 dias (intubacion prolongada hipotension arteri...
Estado convulsivo Definicion Clasica:Actividad convulsiva continua (sacudidas  ritmicas o en el EGG) por mas de 30 minuto...
Clasificacion   EENC: simple o complejo (UCI):Alteracion en el estado de conciencia, agresividad   parpadeo, espasmos fac...
Causas   Epilepsia 22 - 26%   Epilepsia sintomatica aguda por ECV 25%    (hemorragico vs isquemico)   Cambio de medicac...
Diagnostico:             CLINICO!!!   Describir la semiologia de las convulsiones.(Que hacia, como empezo, como fue, cuan...
Tratamiento   Desaparecer la actividad convulsiva   Prevenir la repeticion   Manejar la causa   Manejo complicaciones ...
Tratamiento   Soporte vital basico:·   Control signos vitales, monitoreo, O2 con SAT O2    >90%, manejo via aerea, acceso...
Protocolo de estado epilectico en el adulto (centro de epilepsia de laUniversidad de Columbia EU)Minuto           Accions0...
Lorazepam   BDZ que potencia los efectos inhibodores del GABA   Farmaco de eleccion inicial en EE   Dosis carga: 0,1 mg...
Diazepam   BDZ. Alternativa al lorazepam   Dosis carga 0.15mg/kg   Inicio accion 5 - 10 minutos   Duracion del efecto ...
Midazolam   BDZ, alternativa al lorazepam, se da oral nasal o IM   Dosis carga: 0,2 – 0,4 mg/kg bolos iv cada 5 minutos ...
Fenitoina   Inhibe el disparo frecuente de las neuronas por el    bloqueo de los canales de Na voltaje dependientes   Do...
fosfenitoina   Derivado de la fenitoina, se puede adiministrar    con mas rapidez   Dosis carga 20mg/kg con max de infus...
Acido Valproico   Potencia el efecto del GABA a nivel cerebral y    tambien disminuye el disparo por canales de    Na vol...
Fenobarbital   Potencia el efecto del GABA ademas interfiere en el    trasporte de Na y K en la membrana neuronal   Dosi...
Propofol   Potencializa la accion del GABA modula la entreda de    Ca a la celula y realiza inhibicion de los receptores ...
Cefaleas en urgencias   Motivo frecuente (2,18%)   Primarias (54% ) secundarias (46%)   Clasificar unas de otras   Det...
Clasificacion de las cefaleas   Primarias:   Tec o dolor cervical   Desordenes vasculares   Alteracion intracraneana n...
   Secundarias:   Cefalea tipo tensional   Cefaleas en salvas   Otras cefaleas
Enfoque Diagnostico   Motivo de consulta.   Tiempo de evolucion.   Caracteristicas del inicio.   Localizacion del dolo...
Examen fisico Apariencia generalAlteracion estado general no focal: Meningitis  enecefalitis, HSA, anoxia, Aumento presio...
Examen fisico Signos vitales:Hipertension con bradicardia: aumento presion  LCR, HSA, herniacion trastentorial, sangrado ...
Examen fisicoOrganos de los sentidos:Sensibilidad en la arteria tempora: arteritis temporalPerdida del pulso venoso o pap...
Examen fisico Neurologico:Deficit motor o sensitivo lateralizado: ECV,  migraña hemiplejica, hematoma epidural o  subdura...
Ayudas DiagnosticasTAC:Cefalea asociada a hallazgos nuevos anormales en el examen neurologico.Episodio subito de cefalea ...
Ayudas DiagnosticasPuncion lumbar:Sospecha meningitis encefalitis o HSA con TAC normal   Otros: depende del cuadro.
Tratamiento cefalea primarias:Migrañas   Aines: al inicio de la crisis y con la dosis adecuada,    usar con antiemetico ...
Tratamiento cefalea primarias   Triptanes: agonistas del receptor 5ht 1B 1D.    Inhiben neuronal periferica, de la trasmi...
Otros   Acido Valproico: en pacientes refractarios al    tratamiento convencional   Opiodes: se usan en pacientes con Ap...
Status migrañoso   Dura mas de 72 horas con intervalos libres de    4 horas   dihidroergotamina con metoclopramida o    ...
Cefalea en salvas   Corta duracion   Sintomatologia automonica ipsilateral   Sumatriptan o zolmitriptan inhalados   Ox...
Cefalea tensional   No es un motivo de consulta frecuente   Analgesicos comunes   Abuso analgesicos : cambiar por un   ...
Cuando hospitalizar   Cefalea refractaria al tratamiento   Cefalea severa con nauseas vomito    incoercible y deshidrata...
Meningitis   Inflamacion de la piamadre aracnoides y del    liquido que ellas ecierra   Siempre sospecharla e iniciar tr...
epidemiologia   400 en 100000 en neonatos y de 1 a 2 en    100000en adultos   2/3 de los casos son en niños   Complicac...
Tratamiendo empirico de    meningitis potenciales Terapia empiricaCategoria del Patogenospaciente18 - 50 años            S...
Fisiopatologia   Entrada de los MO’s por la via aerea (encapsulados)    sobreviven el torrente sanguineo y luego al espac...
Clinica   Fiebre de rapida instauracion   Cefalea   Rigides nucal   Fotofobia   Alteracion del estado mental   Convu...
Diagnostico   Desordenes parenquimatosos Vs meningeos   Parenquimatosos: Fiebre y sintomas focales neurologicos (absceso...
Resultados de LCR en los procesosmeningeos  Parametro               Bacterial    Viral        Parasito     Fungico  normal...
Puncion lumbar sinneuroimagen   Menor de 60   Inmunocompetente   No historia de enfermedad del SNC   No convulsiones r...
Tratamiento: metas   Rapida administracion de antibiotico bacteriano de    rapida entrada al espacio subaracnoideo   Usa...
Otras medidas   Esteroides??   No usar liquidos hipotonicos   Iones   Hiperpirexia   Coagulopatia   Convulsiones   ...
Encefalitis viral   Es la infeccion viral del parenquima cerebral    que produce respuesta inflamatoria   En encefalitis...
Clinica   Sintomas psiquiatricos nuevos   Deficit cognitivos (afasia, sindrome amnesico,    estado confusional agudo)  ...
Patogenos virales que causan encefalitisVIRUS           CLAVES              DIAGNOSTICO          PRONOSTICO               ...
diagnostico   RMN o TAC : otras lesiones, hallazgos    sugestivos de encefalitis.   EEG : anormal en encefalitis, no tan...
tratamiento   Encefalitis por HSV: aciclovir 10mg/kg/cada 8    h por 14 a 21 dias   CMV se puede usar ganciclovir.
Absceso cerebral   Infeccion piogena focal : cavidad llena de pus    rodeada de tejido de granulacion y una    capsula fi...
Clinica   Altamente inespecifica   Raramente son agudamente enfermos   Triada de fiebre, deficit neurologico focal y   ...
Diagnostico   Estudios imagenologicos   TAC con contraste   RMN   PL contraindicada en la sospecha, y cuando    hay si...
Tratamiento empirico de absceso   cerebral acorde a la fuenteFuente sospechada Tratamiento empirico primario       Terapia...
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Urgencias neurologicas (2)

  1. 1. Urgencias Neurologicas Alejandro Martinez Gallo Medico Urgencias HUSVF
  2. 2.  Convulsiones en urgencias Cefaleas en urgencias Infecciones del SNC
  3. 3. Estado convulsivo. Rapido Dx y manejo agresivo Mortalidad 17 al 26% Aumenta la mortalidad:>65 añosConvulsiones etiologia sintomatica aguda (hipoxia o isquemia)Duracion del estado convulsivo >1 hora
  4. 4. Estado convulsivo Aumento de la incapcidad funcional:Hospitalizacion >14 dias (intubacion prolongada hipotension arterial y anemia)Convulsiones de etiologia sintomatica aguda
  5. 5. Estado convulsivo Definicion Clasica:Actividad convulsiva continua (sacudidas ritmicas o en el EGG) por mas de 30 minutos o dos ataques convulsivos sin recuperacion en el estado de conciencia entre las convulsiones. Actual:> 5 minutos.
  6. 6. Clasificacion EENC: simple o complejo (UCI):Alteracion en el estado de conciencia, agresividad parpadeo, espasmos faciales, nistagmus, desviacion del ojo temblor psicosis risas llanto ilusiones alucinaciones nauseas vomito EEC : sacudidas ritmicas del cuerpo:Generalizadas, focales o parciales
  7. 7. Causas Epilepsia 22 - 26% Epilepsia sintomatica aguda por ECV 25% (hemorragico vs isquemico) Cambio de medicacion 20% Retiro de alcohol o drogas Anoxia Tumor Metabolico Desconocido
  8. 8. Diagnostico: CLINICO!!! Describir la semiologia de las convulsiones.(Que hacia, como empezo, como fue, cuanto duro si repitio y como quedo despues) En general la mayoria posterior al episodio empiezan a recuperar el estado de conciencia Si no recupera pasados 20 min, o si el estado de conciencia sigue siendo anormal despues de 30 a 60 minutos se debe sospechar EENC
  9. 9. Tratamiento Desaparecer la actividad convulsiva Prevenir la repeticion Manejar la causa Manejo complicaciones sistemicas El tratamiento debe iniciarse luego de 5 minutos de actividad convulsiva
  10. 10. Tratamiento Soporte vital basico:· Control signos vitales, monitoreo, O2 con SAT O2 >90%, manejo via aerea, acceso Iv• laboratorio:· HLG, dextrometria, glicemia, gases, ionograma, funcion hepatica, toxicos anticonvulsivantes• Posicion de seguridad, prevencion de trauma asociado.• Corregir causas y complicaciones• Antecedentes• TAC EGG y examen neurologico completo
  11. 11. Protocolo de estado epilectico en el adulto (centro de epilepsia de laUniversidad de Columbia EU)Minuto Accions0-5 Signos vitales, via aerea, monitoreo, acceso IV , laboratorio6 - 10 Tiamina 100mg iv, DAD 10% 250ml , lorazepam 4mg en 2 minutos, si persiste repetir en 5 min, si no hay acceso Iv diazepam 20 mg o 10 mg midazolam11 – 20 Fenitoina 20mg /kg iv con monitoreo continuo, se puede saltar si se usa midazolam o propofol .11 - 60 Si persiste usar: (intubar previamente menos con Acido Valproico): Midazolam, propofol , acido valproico, fenobarbital>60 Fenobarbital.
  12. 12. Lorazepam BDZ que potencia los efectos inhibodores del GABA Farmaco de eleccion inicial en EE Dosis carga: 0,1 mg/kg de 4 a 8 mg iv Inicio accion 3 a 10 min Duracion efecto antiepilectico 12 a 24 horas Efectos secundarios: sedacion por varias horas, depresion respiratoria ocacional e hipotension arterial Larga accion antiepilectica
  13. 13. Diazepam BDZ. Alternativa al lorazepam Dosis carga 0.15mg/kg Inicio accion 5 - 10 minutos Duracion del efecto antiepileptico: 10 – 30 minutos Vida media : 4 - 6 horas Efectos secundarios: similares a Lorazepam
  14. 14. Midazolam BDZ, alternativa al lorazepam, se da oral nasal o IM Dosis carga: 0,2 – 0,4 mg/kg bolos iv cada 5 minutos hasta que pare la convulsion con dosis max 2,9 mg/kg Dosis IIVC: 0,1mg/kg/hora en un rango de 0,05 a 2,9mg/kg/hora Inicio accion 1 -5 minutos Duracion efecto antiepileptico: min a horas Vida media eliminacion: 1,5 a 3,5 horas Muchas preparaciones para diferentes usos
  15. 15. Fenitoina Inhibe el disparo frecuente de las neuronas por el bloqueo de los canales de Na voltaje dependientes Dosis carga 18mg/kg con infusion max de 50mg/min Vida media: 10/15min No usar en bloqueo cardiaco ni en IRA ni en falla hepatica Efectos secundarios: bradicardias, extrasistoles ventriculares, hipotension, hepatotoxicidad, flebitis, alergia, sind Stevens Jhonson No dar IM ni IV de pequeños calibre, se destruye con DAD.
  16. 16. fosfenitoina Derivado de la fenitoina, se puede adiministrar con mas rapidez Dosis carga 20mg/kg con max de infusion 150mg/min, si no paran las convulsiones se dar otra dosis de 5 – 10 mg/kg Vida de eliminacion: 10 15min Efectos secundarios: similares que fenitoina pero menores Se puede dar IM
  17. 17. Acido Valproico Potencia el efecto del GABA a nivel cerebral y tambien disminuye el disparo por canales de Na voltaje dependientes Dosis carga: 40mg/kg Iv en 10 min, si persiste, se adiciona dosis 20mg/kg en 5min Efectos secundarios: hepatotoxicidad, pnacreatitis, trombocitopenia hipotension arterial y encefalopatia (hiperamoenia y desordenes mitocondriales)
  18. 18. Fenobarbital Potencia el efecto del GABA ademas interfiere en el trasporte de Na y K en la membrana neuronal Dosis carga: 15 20mg/kg dosis max de 20 – 100 mg/minuto No usar en disfuncion hepatica Efectos secundarios: hipotension arterial depresion respiratoria discrasias sanguineas sindrome Steven Jhonson y sedacion Se aumentan los efectos secundarios por uso combinado con BDZ
  19. 19. Propofol Potencializa la accion del GABA modula la entreda de Ca a la celula y realiza inhibicion de los receptores NMDA Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg bolos vada 3 – 5 minutos hasta que pare la convulsion o con dosis maxima de 10mg/kg Dosis IIVC: 1mg/kg/hora en un rango 15mg/kg/hora Tiempo para parar las convulsiones: menos de 10min Efectos secundarios: sedacion pancreatitis falla organica multisistemica hipotension arterial, ojo con el sindrome de propofol (acidosis metabolica, rabdomiolisis, colapso circulatorio) No dar topiramato (aumento de la acidosis)
  20. 20. Cefaleas en urgencias Motivo frecuente (2,18%) Primarias (54% ) secundarias (46%) Clasificar unas de otras Determinacion de ayudas Dx Tratamiento rapido y efectivo del dolor
  21. 21. Clasificacion de las cefaleas Primarias: Tec o dolor cervical Desordenes vasculares Alteracion intracraneana no vascular Uso de sustancias Infecciones Metabolicas Organos de los sentidos Psiquiatricos Neuralgias No clasificables
  22. 22.  Secundarias: Cefalea tipo tensional Cefaleas en salvas Otras cefaleas
  23. 23. Enfoque Diagnostico Motivo de consulta. Tiempo de evolucion. Caracteristicas del inicio. Localizacion del dolor. Caracteristicas del dolor. Antecedentes. Sintomas acompañantes. Historia familiar. Consumo medicamentos
  24. 24. Examen fisico Apariencia generalAlteracion estado general no focal: Meningitis enecefalitis, HSA, anoxia, Aumento presion LCRAlteracion estado general con alteracion focal: Sangrado intraparenquimatoso, herniacion trastentorial, ECVNauseas o vomito severo: Aumento presion LCR, HSA, glaucoma angulo estrecho
  25. 25. Examen fisico Signos vitales:Hipertension con bradicardia: aumento presion LCR, HSA, herniacion trastentorial, sangrado intraparenquimatosoTaquicardia: anoxia, anemia, cefalea febril, cefalea ejercicional, coitalFiebre: cefalea febril, meningitis encefalitis.
  26. 26. Examen fisicoOrganos de los sentidos:Sensibilidad en la arteria tempora: arteritis temporalPerdida del pulso venoso o papiledema: aumento de la presion del LCR, lesion tumoralHemorragia subhialoidea: HSAOjo rojo, disminucion en la reactividad pupilar: glaucoma agudo de angulo estrechoPupila midriatica con paralisis del 3 par: efecto de masa (hematoma subdural epidural,
  27. 27. Examen fisico Neurologico:Deficit motor o sensitivo lateralizado: ECV, migraña hemiplejica, hematoma epidural o subduralAtaxia cereberal aguda: hemorragia cereberal aguda, cerebelitis aguda
  28. 28. Ayudas DiagnosticasTAC:Cefalea asociada a hallazgos nuevos anormales en el examen neurologico.Episodio subito de cefalea intensa (peor de la vida)Paciente con VIH o Ca con cefalea nuevaPacientes >50 años con episodio de cefalea nueva
  29. 29. Ayudas DiagnosticasPuncion lumbar:Sospecha meningitis encefalitis o HSA con TAC normal Otros: depende del cuadro.
  30. 30. Tratamiento cefalea primarias:Migrañas Aines: al inicio de la crisis y con la dosis adecuada, usar con antiemetico Neurolepticos: utiles en el ataque agudo por ser antiemeticos, similares a los triptanes y ergotamina, producen extrapiramidalismo y sedacion Derivados del ergot: moderadamente efectivos en el ataque agudo, usar con antiemetico, no usar en enfermeda vascular, combinar con antiemeticos, analgesicos o sedantes.
  31. 31. Tratamiento cefalea primarias Triptanes: agonistas del receptor 5ht 1B 1D. Inhiben neuronal periferica, de la trasmision de las neuronas del comlejo trigemino cervical No deben usarse otros triptanes o ergotamina en las primeras 24 horas de haberse empleado, al igual que en enfermedad coronaria y en migraña bascilar Primera linea en migraña y cefalea en salvas
  32. 32. Otros Acido Valproico: en pacientes refractarios al tratamiento convencional Opiodes: se usan en pacientes con Ap cardiovasculares, aunque no deben usarse como primera linea.
  33. 33. Status migrañoso Dura mas de 72 horas con intervalos libres de 4 horas dihidroergotamina con metoclopramida o clorpromacina Opiaceos esteroides
  34. 34. Cefalea en salvas Corta duracion Sintomatologia automonica ipsilateral Sumatriptan o zolmitriptan inhalados Oxigeno
  35. 35. Cefalea tensional No es un motivo de consulta frecuente Analgesicos comunes Abuso analgesicos : cambiar por un medicamentos con un inicio de accion diferente
  36. 36. Cuando hospitalizar Cefalea refractaria al tratamiento Cefalea severa con nauseas vomito incoercible y deshidratacion Coomorbilidades (HTA descompensada, DM , cardiopatia isquemica, IRC, enfermedades siquiatricas) Severa discapacidad secundaria con falla a dos medicamentos o medida de rescate.
  37. 37. Meningitis Inflamacion de la piamadre aracnoides y del liquido que ellas ecierra Siempre sospecharla e iniciar tratamiento empirico pronto!! Infecciosa (viral bacteriano fungico) Vs no infecciosa (posradioterapia sarcoidosis neoplasia)
  38. 38. epidemiologia 400 en 100000 en neonatos y de 1 a 2 en 100000en adultos 2/3 de los casos son en niños Complicaciones a largo plazo: deficit cognitivo, epilepsia, hidrocefalia, perdida auditiva afectan un cuarto de los sobrevivientes. S. pneumoniae y N. M eningitidis Haemophilus influenzae
  39. 39. Tratamiendo empirico de meningitis potenciales Terapia empiricaCategoria del Patogenospaciente18 - 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis Ceftriaxona 2 gr iv cada 12 h + vancomicina o rifampicina si hay resistencia a S. pneumoniae.Mas de 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, L. Ceftriaxona 2gr iv cada 12h + monocytogenes, ba c ilo s ampicilina 2gr iv cada 4h + vancomicina o rifampicina si hay a e ro bio s g ra m ne g a tiv o resistencia a S. pneumoniae.Salida de LCR con S. pneumoniae, H. influenzae, Ceftriaxone 2 g IV q12hAp de trauma en group B streptococcuscraneoHistoria de trauma S. aureus, S. epidermidis, Vancomicina 25 mg/kg IV en cargapenetrante en craneo, diphtheroids, ba c ilo s a e ro bio s (max infusion 500 mg por h), luego 19neurocx, shunt de g ra m ne g a tivo mg/kg a intervalos dictados por elLCR nomograma de Matzke + ceftazidime 2 g IV g8hPaciente S. pneumoniae, N. meningitidis, L. Vancomicina 25 mg/kg IV en carga (max infusion 500 mg por h), luego 19 mg/kg ainmunocomprometido monocytogenes, ba c ilo s intervalos dictados por el nomograma de a e ro bio s g ra m ne g a tiv o Matzke + ampicilina 2 mg iv cada 4h + ceftazidime 2 g IV g8h
  40. 40. Fisiopatologia Entrada de los MO’s por la via aerea (encapsulados) sobreviven el torrente sanguineo y luego al espacio subaracnoideo. Inflamacion causa la triada de fiebre, meningismo y estado mental alterado. Disrupcion de la barrera hematoencefalica permite la entrada de proteinas y al final agua (edema vasogenico) simultaneamente la hidrocefalia forza al LCR al parenquima periventricular (edema instersticial). Eventualmente la homeostasis de la membrana celular puede estar comprometida aumentando el liquido intracelular (edema citotoxico) Aumento de la presion intracraneal Desarrollo de isquemia cerebral
  41. 41. Clinica Fiebre de rapida instauracion Cefalea Rigides nucal Fotofobia Alteracion del estado mental Convulciones (25% de los adultos y la misma proporcion en niños) En los muy jovenes y muy ancianos las presentaciones clinicas pueden ser inespecificas Condiciones de vida, trauma, inmunocompetencia, historia de inmunizaciones y uso de antibioticos Brudzinski y Kernig Examen de la piel Examen de senos paranasales y oidos Fondo de ojo Examen neurologico completo
  42. 42. Diagnostico Desordenes parenquimatosos Vs meningeos Parenquimatosos: Fiebre y sintomas focales neurologicos (absceso cerebral, encefalitis viral, toxoplasmosis cerebral, y otros procesos parenquimatosos) Meningeo: signos meningeos: infeccion meningeos, neoplasia meningeas, vascularidad del SNC, hemorragia subaracnoidea. TAC simple craneo: Ante la sospecha de desordenes parenquimatosos ( Riesgo de herniacion, inicial ante sospecha de HSA) Puncion Lumbar: Ante la sospecha de sindrome meningeos, antes su retraso no debe impedirse el inicio de antibioticos temprano.
  43. 43. Resultados de LCR en los procesosmeningeos Parametro Bacterial Viral Parasito Fungico normal Presion de apertura >300mm 200mm 200mm <300mm (<170mm) Conteo GB >1000/pl <1000/pl <500/pl <500/pl (<5 mononucleares) % PMN’s >80% 1 - 50% 1 - 50% 1 - 50% Glucosa (>40mg/dl) <40mg/dl >40mg/dl <40mg/dl <40mg/dl Proteinas (<50 mg/dL) >200 mg/dL <200 mg/dL >200 mg/dL >200 mg/dL Gram ( - ) + - - - Citologia ( - ) - - + +
  44. 44. Puncion lumbar sinneuroimagen Menor de 60 Inmunocompetente No historia de enfermedad del SNC No convulsiones recientes (menor a una semana) Sensorio y cognitivo normal No papiledema No signos focales neurologicos
  45. 45. Tratamiento: metas Rapida administracion de antibiotico bacteriano de rapida entrada al espacio subaracnoideo Usar un agente antiinflamatorio para suprimir los procesos inflamatorios normales Contrarrestar los efectos adversos del aumento de la presion intracraneal y vasculopatia que puede llevar a isquemia cerebral Los agentes bacteriostaticos no se deben usar solos o en combinacion con un agente bactericida por que son antagonicos
  46. 46. Otras medidas Esteroides?? No usar liquidos hipotonicos Iones Hiperpirexia Coagulopatia Convulsiones Edema cerebral Quimoprofilaxis: rifampicina 10 mg/kg (max 600 mg por dosis) c12 h por 4 dosis. Alternativas son ceftriaxona, ciprofloxacina y sulfisoxazole
  47. 47. Encefalitis viral Es la infeccion viral del parenquima cerebral que produce respuesta inflamatoria En encefalitis hay alteracion neurologica mientras que en meningitis hay solo sintomas y signos meningeos Pasa en 1 en 10 de meningitis bacteriana En norte América los virus que causan encefalitis son arboviruses, HSV-1, herpes zoster, EBV, CMV, y rabia
  48. 48. Clinica Sintomas psiquiatricos nuevos Deficit cognitivos (afasia, sindrome amnesico, estado confusional agudo) Convulsiones Desordenes del movimiento Otros como cefalea fotofobia y fiebre, pueden pero no siempre estan. Pacientes con HZV EBV o CMV (linfadenopatia y hepatoesplenomegalia) pueden tener historia o sintomas extraneurologicos de estas enfermedades
  49. 49. Patogenos virales que causan encefalitisVIRUS CLAVES DIAGNOSTICO PRONOSTICO CLINICASHSV 1 Presentacion RMN, EEG, PCR 30% muere “psiquiatrica” de LCR, biopsia 30% tienen deficitHerpes zoster Ampollas varicela Vesiculas en piel, 10 - 20 % mueren estado, inmuno- cultivo en LCR, comprometido serologiaVEB mononucleosis serologia 5 10 % mueresnRabia Mordedura de Cultivo de saliva o 90% mueren animal LCR, biopsia, serologia
  50. 50. diagnostico RMN o TAC : otras lesiones, hallazgos sugestivos de encefalitis. EEG : anormal en encefalitis, no tanto en meningitis ni en desordenes psiquiatricos Puncion lumbar : hallazgos de meningitis aseptica Dx diferencial depende de la naturaleza de la presentacion de los sintomas. En urgencias: siempre excluir situaciones que amenazen la vida. (meningitis bacteriana y HSA)
  51. 51. tratamiento Encefalitis por HSV: aciclovir 10mg/kg/cada 8 h por 14 a 21 dias CMV se puede usar ganciclovir.
  52. 52. Absceso cerebral Infeccion piogena focal : cavidad llena de pus rodeada de tejido de granulacion y una capsula fibrosa, alrededor de edema cerebral con celulas inflamatorias Poco comunes, por el uso de antibioticos en condiciones predisponentes, al igual que su mortalidad Dependen de la edad y el sitio de ingreso (hematogeno, continuidad, implantacion directa)
  53. 53. Clinica Altamente inespecifica Raramente son agudamente enfermos Triada de fiebre, deficit neurologico focal y cefalea esta presente en menos de 30% de los pacientes Sintoma mas comun cefalea Fiebre Rigidez nucal Apariencia toxica: avance de la enfermedad Signos de aumento de presion intracraneal
  54. 54. Diagnostico Estudios imagenologicos TAC con contraste RMN PL contraindicada en la sospecha, y cuando hay sintomas neurologico focales presentes Cultivos, HLG, EEG, muestra LCR
  55. 55. Tratamiento empirico de absceso cerebral acorde a la fuenteFuente sospechada Tratamiento empirico primario Terapia alternativaOtogenica Cefotaxima 2gr IV cada 8h TMP SMX 5mg/kg IV c/6h basado en TMP + metronidazol 1gr IV en carga luego 500mg IV c/6h o cloramfenicolOdontogenica Penicilna 24 mill unidades IV Penicilina (misma dosis) y divididas en 4 dosis + cloramfenicol 100mg/kg metronidazol 1gr carga luego por dia dividido cada 6h 500mg IV c/6 hTrauma penetrante Nafcilina 2gr IV cada 4 h y Vancomicina 15mg/kg IVo procedimientos ceftazidime 2gr IV c/8h en c/6h (max 1gr por dosis) +neurocx sospecha gram negativos ceftazidime 2mg IV c/8h si se sospecha gram negativosHematogeno Penicilna 24 mill unidades IV Penicilina (misma dosis) y divididas en 4 dosis y cloramfenicol 100mg/kg metronidazol 1gr en carga luego por dia dividido cada 6h
  56. 56. Muchas Gracias!!!

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