ENFOQUES ECOSISTEMICOS

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ENFOQUES ECOSISTEMICOS

  1. 1. Enfoques Ecosistémicos en Salud: Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina Organización Panamericana de la Salud Series Salud Ambiental 2
  2. 2. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud Ministerio de la Salud Secretaria de Vigilancia Sanitaria Fundación Oswaldo Cruz Series Salud Ambiental 2 Brasília 2009
  3. 3. 2009 © Organización Panamericana de la Salud – OPS / Ministerio de la Salud Todos los derechos reservados. Se permite la reproducción total o parcial, y sin propósitos comerciales, de este documento si se cita su fuente. Impresión: 1ª Edición – 2009 – 1,000 ejemplares Series Salud Ambiental 2 Elaboración, distribución e informaciones: Organización Panamericana de la Salud – OPS/OMS Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP 70800-400 – Brasília-DF – Brasil Fundación Oswaldo Cruz Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Rua Terezina, 476, Adrianopolis CEP 69057-070 – Manaus-AM – Brasil Internet: http://www.amazonia.fiocruz.br/ Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca Avenida Leopoldo Bulhões, 1480, Manguinhos CEP 21041-210 – Rio de Janeiro-RJ – Brasil Internet: http://www.ensp.fiocruz.br/ Organizador: Carlos Machado de Freitas – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Colaboración: Antonio Levino – Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Brani Rozemberg – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Carlos Corvalan – OPS/OMS – PWR Brasil Carlos Machado de Freitas – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Daniel Forsin Buss – Fundación Oswaldo Cruz Jean Remy Davee Guimarães – Instituto de Biofísica – UFRJ Josino Costa Moreira – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Leandro Luiz Giatti – Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Marcelo Firpo de Souza Porto – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Marcus Vinicius Polignano – Facultad de Medicina – UFMG Marisa Soares – Fundación Oswaldo Cruz Paulo Chagastelles Sabroza – Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca – Fiocruz Sergio Luiz Bessa Luz – Instituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia Revisión: Mara Lúcia C. Oliveira – OPS/OMS – PWR Brasil Caroline Habe – OPS/OMS – PWR Brasil Capa, Proyecto Gráfico y Diagramación: All Type Assessoria Editorial Ltda Impresión en Brasil Ficha catalográfica elaborada por el Centro de Documentación de la Organización Panamericana de Salud – PWR Brasil Organização Pan-Americana da Saúde. Enfoques ecossistêmicos em saúde – perspectivas para sua adoção no Brasil e países da América Latina. / Organização Pan-Americana da Saúde. – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2009. 51 p: il. ISBN 978-85-87943-95-8 1. Ecossistema - Brasil. 2. Saúde Pública - Brasil. I. Organização Pan-Americana da Saúde. II. Título. NLM: QT 230
  4. 4. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 3 Sumário 5 Presentación 7 Introducción 11 Las dos grandes vertientes de los enfoques ecosistémicos 19 Enfoques ecosistémicos y salud pública – Una breve vista para Brasil 21 Enfoques ecosistémicos en las revistas de salud pública de América Latina 29 Enfoques ecosistémicos en salud – resumen de las presentaciones de la oficina de Manaus 39 Perspectivas para la adopción de los enfoques ecosistémicos 41 Bibliografía 45 Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud
  5. 5. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina1 Abreviaturas AES Abordaje Ecosistémico en Salud ASE Abordaje de la Salud de Ecosistemas AM Estado de Amazonas Bird Banco Internacional para la Reconstrucción y el Desarrollo C Símbolo químico de carbono CAP Comunidad Ampliada de Pares CETAM Centro de Educación Tecnológica del Estado de Amazonas DDT Dicloro-Difenil-Tricloroetato EEP Escuela de Engeñaría de Piracicaba ENSP Escuela Nacional de Salud Pública FMI Fondo Monetario Internacional FUNASA Fundación Nacional de Salud GTA Grupo Técnico de Apoyo Hg Símbolo químico de mercurio IDRC International Development Research Centre ILMD Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia MEA Evaluación de los Ecosistemas del Milenio MeHg Cloruro de metilmercurio N Símbolo químico de nitrógeno ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OMC Organización Mundial de Comercio OMS Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud PB Símbolo químico de plomo PCB Policloruros de Bifenilo PLUPH Poor Land Use - Poor Health PNUMA Programa de las Naciones Unidas para el Ambiente PR Estado de Paraná PSF Programa de la Salud de la Familia SARS Severe Acute Respiratory Syndrome SCIELO A Scientific Electronic Library Online Se Símbolo químico de selenio SIG Sistema de Información Geográfica SOHO Self Organizing Holarquic Open SP Estado de São Paulo SUS Sistema Único de Salud UFMG Universidad Federal del Estado de Minas Gerais UFPA Universidad Federal del Estado de Pará UFRJ Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro USP Universidad del Estado de São Paulo UQAM Université du Quebec à Montreal VPSRA Vice-Presidencia de Servicios de Referencia y Ambiente 1 Texto elaborado para la Oficina “Abordaje Ecosistémico en Salud”, realizada en los días 18 y 19 de noviembre 2008, en Manaus, en el Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fundación Oswaldo Cruz (ILMD – FIOCRUZ), en parcería con la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/ OMS), PWR Brasil.
  6. 6. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 5 Presentación La Representación de la Organización Panamericana de Salud (OPS/OMS) en Brasil, en asociación con el Mi- nisterio de Salud, a través del Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia (ILMD/FIOCRUZ/ MS), presenta el segundo volumen de la serie de publicaciones sobre Salud Ambiental con el título “Enfoques ecosistémicos en salud – perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina”, producido como subsidio para los debates realizados en la oficina “Abordaje Ecosistémico en Salud”, realizada en Manaus, en los días 18 e 19 de noviembre de 2008. La oficina, realizada por el ILMD/FIOCRUZ/MS en asociación con la OPS/OMS, contó con la participación de representantes de 15 instituciones federales, estaduales y locales, actuantes en las áreas de salud y ambiente de la región Amazónica y de estudiosos e investigadores de los temas de salud y enfoques ecosistémicos. La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio fue desarrollada entre 2001 y 2005, para mejor comprender las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y para establecer la base cien- tífica de las acciones necesarias para la mejoría, la conservación y el uso sustentable de los ecosistemas y sus contribuciones para el bienestar humano. El enfoque ecosistémico haz la conexión de la gestión ambiental con la comprensión holística de la salud humana, considerando los factores sociales, económicos y culturales inhe- rentes a un ecosistema. El objetivo del evento fue de conocer mejor la propuesta de evaluación ecosistémica y sensibilizar los profe- sionales que actúan en el área de salud para su aplicación teniendo por fin conocer como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen en el bienestar humano. En complementación a las ediciones en español e ingles se incluyó el informe del Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud, realizado en Belem/Pará en los días 19 y 29 de agosto de 2009. La red Red Pan-Amazónica es una red cooperativa formada por universidades, institutos de investigación, Organización de Cooperación Amazónica (OTCA), Organización Pan-Americana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Ministerio de Salud de Brasil y los Ministerios de Salud y Protección Social de los ocho países-miembros de la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA) – o sea: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Surinam y Venezuela Se espera, con estas ediciones, contribuir, en Brasil y los otros países de la región, con los gestores y trabajadores en las áreas de salud y ambiente, así como representantes de la sociedad interesados en el asunto y para que se busque una actuación más efectiva de todos dirigidas a la protección de la salud. Diego Victoria Representante OPS/OMS en Brasil Roberto Sena Rocha Director del Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia
  7. 7. Fuente: www.fmc.am.gov.br/floresta amazonica1.jpg Vista aérea de la floresta Amazónica
  8. 8. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 7 Introducción Según una síntesis preparada por la OMS sobre los resultados de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio1 , impulsada por las Naciones Unidas con el propósito de conocer y evaluar las consecuencias de las relaciones existentes entre el medio ambiente y el bienestar humano, el asunto que se buscó responder fue “porque los ecosistemas son importantes para la salud humana”, quedando la respuesta asociada al he- cho de que estos constituyen los sistemas de apoyo, las diferentes formas de vida, incluyendo la especie humana (Corvalan, Hales, McMichael, 2005). Este es- fuerzo resulta de la constatación de que los servicios de los ecosistemas son indispensables para el bienestar y la salud de los humanos en cualquier lugar, involu- crando relaciones causales complejas entre las mudan- zas ambientales y salud humana, que son indirectas y incluyen distintas escalas espaciales y temporales, quedando dependientes de innumerables fuerzas de mudanzas (OPS, 2005). Podemos considerar que el documento citado cons- tituye un gran esfuerzo de una trayectoria que, par- ticularmente en la transición del siglo XX para el XXI, busca cada vez más comprender y solucionar los problemas resultantes de las acciones humanas en las mudanzas en la estructura y el funcionamiento de los ecosistemas. Este esfuerzo surge en un momento en que se constata que a partir de la segunda mitad del siglo XX, si por un lado las acciones humanas sobre los ecosistemas propiciaran beneficios para el bienestar y salud, por otro lado resulta en gastos cre- cientes, con la degradación de 60% de los servicios de los ecosistemas, la exacerbación de la pobreza y las crecientes inequidades sociales y ambientales. Es en este contexto que los enfoques ecosistémicos en salud están adquiriendo importancia en los países de América Latina, representando un potencial para los modos de comprensión y búsqueda de soluciones en la salud pública y, por lo tanto, exigiendo un análisis critico de sus limitaciones. Feola y Bazzani (2002), de la Oficina Regional para América Latina y Caribe (ubicado en Uruguay) del Centro Internacional de 1 El documento “Ecosistemas y Salud Humana: algunos resultados de la Eva- luación Ecosistémica” es una síntesis elaborada por la Organización Mun- dial de la Salud (OMS) y traducida para el portugués por la Oficina de la OPS/OMS en Brasil, Ecosistemas y Salud Humana: algunos resultados de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio1 La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio fue desar- rollada entre 2001 y 2005, para evaluar las consecuen- cias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienes- tar humano y para establecer también la base científica de las acciones necesarias para la mejora, la conservación y el uso sustentable de los ecosistemas y sus contribucio- nes para el bienestar humano. La evaluación se basa en las vinculaciones entre los eco- sistemas y el bienestar humano, en particular los servicios de los ecosistemas, o sea, los beneficios que las personas obtienen de los ecosistemas. Esos incluyen el proveimien- to de “servicios” como el abastecimiento de agua y ali- mentos; madera y fibra; servicios que afectan el clima, las inundaciones, la sequía, las enfermedades, los residuos y la calidad del agua; servicios culturales, que proporcionan beneficios recreativos, estéticos y espirituales; y servicios de apoyo, como aquel dado a la formación de suelos, la foto- síntesis y el ciclo nutricional. La especie humana, mientras que se adapta a las mudanzas ambientales a través de la cultura y de la tecnología, depende, en última instancia, plenamente del flujo de servicios de los ecosistemas. La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio trata de evaluar como las mudanzas en los servicios de los eco- sistemas influyen sobre el bienestar humano. Se supone que el bienestar humano tiene constituyentes múltiplos. Estos incluyen la salud, considerada como sentirse bien y tener un ambiente físico circundante saludable, el aire limpio y el acceso al agua limpia; el material mínimo para una buena vida, las formas de vida seguras y adecuadas, alimentos suficientes en todo momento, la morada, el vestuario y el acceso a productos; las relaciones sociales, incluyendo la cohesión social, el respeto mutuo y la ca- pacidad de ayuda a los otros, especialmente los niños; la seguridad, el acceso seguro a los recursos naturales y otros recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los desastres naturales o provocados por el ser humano; por fin, la libertad de escoja y de acción, incluyendo la opor- tunidad de alcanzar lo que un individuo valoriza como ser y hacer. 1 O processo de Avaliação Ecossistêmica do Milênio, impulsionado pelas Nações Unidas, é um grande esforço da comunidade científica para con- hecer e avaliar as consequências das relações existentes entre meio am- biente e bem-estar humano, o qual gerou grandes informes, que podem ser acessados no endereço http://www.maweb.org/en/index.aspx. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)
  9. 9. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina8 Investigaciones para el Desarrollo (Canadá), inician las reflexiones finales de la publicación “Desafíos y Estrategias para la Implementación de un Enfoque Ecosistémico para la Salud Humana en los países en Desarrollo: reflexiones a propósito de las consultas re- gionales realizadas” con un enunciado que llama la atención para los desafíos que se colocan para este tipo de abordaje: El enfoque ecosistémico para la sa- lud humana (ecosalud) presenta muchos retos, pues atraviesa las fronteras tradicionales de la investiga- ción. De hecho, se constituye en un nuevo enfoque que conecta la gestión ambiental integrada con una com- prensión holística de la salud humana, considerando los importantes factores sociales, económicos y cultu- Por que los ecosistemas son importantes para la salud humana? Fundamentalmente, los ecosistemas constituyen sistemas de apoyo a la vida del planeta – para las especies humanas y para todas las otras formas de vida. La necesidad biológica del ser humano de tener alimento, agua, aire puro, abrigo y una condición climática relativamente constante es básica e inalterable. Los servicios de los ecosistemas son indispensables para el bienestar de todas las personas, en todos los lugares del mundo. Las relaciones de causa y efecto entre las mudanzas ambientales y la salud humana son complejas, porque son frecuentemente indirectas, dislocadas en el espacio y en el tiempo, y dependientes de distintas fuerzas modificadoras. SERVICIOS DE LO S ECOSISTEMAS BIENESTAR HUMANO Figura: Relación entre los servicios de los ecosistemas y sus impactos sobre el bienestar humano, con énfasis en la salud Servicios de apoyo Servicios necesarios para la producción de todos los otros servicios de los ecosistemas (p.e. ciclo de nutrientes) Salud Servicios de abastecimiento Servicios obtenidos de los ecosistemas (p.e. alimentos y agua) Beneficios no-materiales obtenidos de los ecosistemas (p.e. herencia cultural) Relaciones sociales Material mínimo Seguridad Libertades y escoja Servicios de Regulación Beneficios obtenidos a través de la regulación de los procesos de los ecosistemas (e.g. regulación climática y desinfección del agua) Servicios Culturales Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005).
  10. 10. rales inherentes a un ecosistema. (Feola & Bazzani, 2002:67). De la citación del texto de Feola y Bazzani (2002), podemos inferir que el enfoque ecosistémico en salud representa, como abordaje integrado, im- portantes posibilidades de aplicación en los países de América Latina y también en lo que se refiere a las posibilidades de trabajo integrado para el diagnósti- co y la gestión de los problemas ambientales y de sa- lud. Basado en este texto, así como en otros que vie- nen buscando abordar estos enfoques en sus aspectos teóricos y conceptuales, como también prácticos y de investigación, tanto en Brasil (Possas, 2001; Mina- yo, 2002; Freitas, 2007) como en otros países (WRI, 2000), principalmente Canadá (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003), consideramos que estos incluyen por lo menos tres presuposiciones: 1) para que sean integrados, incluyen la reunión de in- formaciones distintas, que posibiliten demonstrar los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas que deben ser equilibrados con las me- tas ambientales, políticas, sociales y económicas; 2) para que resulten en propuestas de gestión ambien- tal integrada, incluyen la formulación de políticas públicas anchas e instituciones más efectivas para implementarlas; 3) para que sean más holísticos en la comprensión de los problemas y que resulten en gestión ambiental más efectiva, deben envolver la participación del público en la gestión de los ecosistemas, particular- mente las comunidades locales. Basados en estas tres presuposiciones, organizamos este texto para fornecer subsidios para la reflexión sobre las perspectivas de adopción de estos enfo- ques en Brasil, en especial, y en América Latina, de manera general. En la primera parte, describimos y comparamos las dos vertientes que se encuentran en la base del debate teórico y metodológico acerca de los enfoques ecosistémicos: (a) Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE); (b) Abordaje Ecosistémico en Salud (AES). En la segunda parte, realizamos un breve análisis de la producción científica brasileña, teniendo como base artículos, libros y capítulos de libros. En la ter- cera parte, analizamos la producción científica te- niendo como base artículos publicados en revistas de salud pública de América Latina. En la cuarta parte, exhibimos el resumen de los trabajos presentados en la oficina Abordaje Ecosistémico en Salud, realizado en los días 18 y 19 de noviembre de 2008 en el Ins- tituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia, Manaus. En la última parte, a partir de estos elemen- tos y subsidios, hacemos un breve balance de los en- foques ecosistémicos en Brasil y América Latina. Fotografía: All type Assessoria Editorial
  11. 11. Vitória Régia Fuente: www.fmc.am.gov.br
  12. 12. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 11 Según Freitas e col. (2007), podemos identificar hoy día dos grandes vertientes que están en la base de los estudios que adoptan un enfoque ecosistémico. Una valoriza fuertemente el desarrollo de modos de men- suración que permiten identificar los indicios y sínto- mas de como las mudanzas en los ecosistemas pueden afectar su propia salud y, por consiguiente, presentan el potencial presente o futuro de afectar la salud hu- mana (Rapport, 1998a; Jorgensen e col., 2005; Aron & Patz, 2001). La otra valoriza fuertemente el desa- rrollo de abordajes contextualizados y participativos para la comprensión y busca de soluciones acerca de mudanzas en los ecosistemas de determinados lugares (aldeas, aldehuelas, pequeñas ciudades, por ejemplo) y sus consecuencias sobre la salud de las comunidades locales (Kay e col., 1999; Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). La primera privilegia la construcción de infor- maciones científicas que subsidian la toma de deci- sión. La segunda privilegia la construcción colectiva de informaciones, de manera que los actores locales puedan participar de una manera más calificada de las demandas o asimismo de las tomas de decisiones. Las dos grandes vertientes de los enfoques ecosistémicos La estructura y el funcionamiento de los ecosistemas del mun- do fueron más rápidamente modificados en la segunda mitad del siglo 20 de que en cualquier otro período de la historia de la humanidad. Los seres humanos están alterando de una manera fundamental – y, de cierta manera, irreversible – la di- versidad de la vida en la tierra en un grado significativo de irre- versibilidad. En lo general, y para la mayoría de los países, las mudanzas causadas en los ecosistemas del mundo, en décadas recientes, propiciaran beneficios substanciales para el bienestar humano y para el desarrollo. Muchas de las alteraciones más significativas en los ecosistemas fueron esenciales para satisfacer las necesidades crecientes de ali- mento y agua; esas alteraciones ayudaran a reducir la proporción de personas desnutridas y mejorar la salud humana. Mientras tanto, estos logros fueron obtenidos con costos crecientes en la forma de degradación de distintos servicios de los ecosistemas, aumento del riesgo de alteraciones no-lineares y de gran mag- nitud en los ecosistemas y exacerbación de la pobreza para un cierto número de personas, contribuyendo para el crecimiento de las inequidades y disparidades entre grupos de personas. Existen grandes desigualdades en el acceso a los servicios de los ecosistemas. Entre los países y dentro de cada uno de ellos, la pobreza es un determinante básico de subnutrición y en- fermedades causadas por la falla en el saneamiento básico (abastecimiento de agua, agotamiento sanitario, limpieza ur- bana y drenaje) y otros servicios públicos. Muchas personas y locales afectados de una manera nociva por mudanzas en los ecosistemas y disminución de los servicios de los ecosistemas son altamente vulnerables y mal equipados para enfrentar las pierdas aún más profundas de los servicios de los ecosistemas. Las mudanzas promovidas por el hombre en los ecosistemas y en los servicios de los ecosistemas dan forma tanto a las ame- nazas a las cuales las personas y locales son expuestos como a la vulnerabilidad de esas personas y locales a estas amenazas. Entre los grupos altamente vulnerables están aquellos cuyas ne- cesidades de servicios de los ecosistemas excedieran ya la dis- ponibilidad de estos servicios, tales como las personas carentes del abastecimiento adecuado de agua limpia y habitantes de áreas con producción agrícola en declino (incluyendo una serie de regiones de África). Las regiones que enfrentan los mayores desafíos para alcan- zar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) coinciden en gran parte con las regiones que enfrentan los mayores pro- blemas relacionados con el abastecimiento ecológicamente sustentable de servicios de los ecosistemas. Muchas de estas regiones incluyen grandes áreas de tierras secas, en las cuales una combinación de populación en crecimiento y degradación del suelo está aumentando la vulnerabilidad de las personas tanto a las mudanzas económicas como ambientales. La vulnerabilidad fue también incrementada por el crecimiento de las populaciones en los ecosistemas bajo riesgos de desas- tres tales como inundaciones y sequía. Las populaciones están creciendo en áreas de cuesta litoral y en ecosistemas de tierras secas. En parte como consecuencia del crecimiento de estas po- pulaciones vulnerables, el número de desastres naturales (inun- daciones, sequías, terremotos, etc.) que necesitan de asistencia internacional cuadruplicó en las últimas cuatro décadas. La disminución de la salud y del bienestar humano tiende a aumentar la dependencia inmediata de los servicios de los eco- sistemas, y la presión adicional resultante puede perjudicar la capacidad de estos ecosistemas de proveer tales servicios. En la medida que el bienestar disminuye, las opciones disponibles para que las personas regulen su uso de recursos naturales en los niveles sustentables también disminuyen. Eso, por su vez, aumenta la presión sobre los servicios de los ecosistemas y pue- de criar una espiral descendiente de pobreza creciente y una degradación aún mayor de estos servicios de ecosistema. Ocurrieron mudanzas en los ecosistemas? Cuales son las implicaciones para la salud humana? Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)
  13. 13. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina12 Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE) El ASE busca ser una ciencia integrativa, intentando ir más allá de las fronteras del estrés ecológico, un campo dirigido estrictamente a los aspectos biofísicos de los problemas ambientales. Busca integrar ciencias naturales (dimensión biofísica), sociales (dimensión socioeconómica) y de la salud (dimensión de la salud humana), utilizando como recurso la metáfora del ecosistema como un paciente, que implica: 1) diagnosticar las disfunciones de los ecosistemas, a través del monitoreo de indicios e indicadores, con el objetivo de identificar riesgos de deterioración, distinguiendo los ecosistemas “saludables” (desea- bles) de aquellos considerados “patológicos” (inde- seables); 2) ofrecer opciones para mudanzas del estado de los ecosistemas, focalizando en las estrategias preventi- vas con el objetivo de reducir costos de intervencio- nes pos-daños, así como pierdas de oportunidades económicas, de riesgos para la salud humana y de rupturas sociales debido a la degradación ambien- tal ocurrida (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Como ciencia integradora, el ASE busca superar los limites de los abordajes dominantes económicos (cen- trados en los precios de los mercados que reflejan la escasez actual de los recursos naturales y no consi- derando las consecuencias para las generaciones fu- turas), ecológicas (tendencia a dejar de lado la socie- dad y las actividades económicas, siendo ambas vistas como fuerzas “externas”) y de las engeñarías (busca de soluciones específicas basadas en estrategias de co- mando y control). La integración propuesta por el ASE se hace a través del análisis de distintas dimensiones y atributos. En relación a las dimensiones, se consideran cuatro gran- des estrategias de análisis. En la dimensión biofísica se evalúan las estructuras y funciones de los ecosistemas, investigando los factores asociados a los ciclos de nu- trientes, flujos de energías, diversidad, dominancia de especies biológicas, ciclos y secuestro de substancias toxicas y la diversidad de hábitats. En la dimensión so- cioeconómica, los aspectos económicos y sociales son tratados de una manera conjunta, enfatizando las dife- rencias en la capacidad productiva de los ecosistemas, así como la atribución de distintos valores para el medio ambiente por parte de las poblaciones, que repercuten directamente en las políticas económicas de los países, independientemente de la situación del desarrollo en que se encuentran. En la dimensión salud humana se es- tablece el nexo causal entre enfermedades y riesgos para la salud humana y el desequilibrio del estado de salud de los ecosistemas, independientemente de ser enfer- medades infectocontagiosas o crónico-degenerativas. Y, por último, en lo que consideran la dimensión espa- cio-temporal, son abordadas las distintas respuestas de los ecosistemas las diversas formas de estrés, sean ellas uni o multi-causales, al producir mudanzas de efecto cumulativo y/o sinérgico afectando la viabilidad del sis- tema. Por ejemplo, los indicios de disfunciones obser- vados en componentes aislados en la escala local en un análisis tradicional y reduccionista pueden acabar por considerar el ecosistema en cuestión como saludable. Mientras tanto, los patrones complejos inherentes a las respuestas de los ecosistemas bajo el estrés pueden sig- nificar, en larga escala espacial y temporal, disfunciones que vuelven el mismo ecosistema no saludable (ejemplo de las actividades agrícolas en el nivel local que pueden Inundación en Amazonia 2009 Fotografía: Ana Fischer, SVS/MS Investigación ambiental Fotografía: Leandro Giatti
  14. 14. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 13 transformarse en impactos para todo el sistema agrope- cuario) (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Con relación a los atributos, el ASE sugiere ocho cri- terios/indicadores para la salud de los ecosistemas aplicables en la integración de las dimensiones expli- citadas. Los tres primeros criterios/indicadores (vigor, resilicencia y organización) se caracterizan por su ori- gen predominantemente biológico y permiten evaluar la estructura y las funciones de los ecosistemas, siendo considerados los componentes primarios de la salud de ecosistemas. Los demás criterios/indicadores represen- tan la capacidad de gestión, planeamiento y sustentabi- lidad de las medidas de mitigación y de compensación tomadas por la sociedad frente a las situaciones de da- ños ambientales (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Los ocho atributos son describidos en el Cuadro 1. El uso de la metáfora del paciente en el ASE constituye un requisito fundamental para el suceso de ese abor- daje, funcionando como una poderosa herramienta de comunicación con el público en general. Su importan- cia existe en la posibilidad de ampliación de la noción de salud individual y/o colectiva para la comprensión y evaluación de la salud de los ecosistemas, así como la dependencia de la salud individual en la salud del ecosistema en que sea inserida. Esta nueva percepción de la salud causa tanto un ejercicio de integración de las ciencias naturales y sociales, como trae a tona dis- cusiones que objetivan una mejor comprensión de la complejidad asociada al comportamiento de los eco- sistemas bajo las distintas presiones que en ellos inci- den (Rapport, 1998a). El ASE entendido como una propuesta de integración de las ciencias une dos perspectivas distintas: (a) una “científica” con la finalidad principal de elucidar como un determinado ecosistema funciona, analizando po- sibles patrones deseables (saludables) de los ecosiste- mas a través del uso de indicadores cuantitativos mul- Cuadro 1: Atributos del Abordaje de la Salud de Ecosistemas Nombre del criterio/ indicador Definición del criterio/indicador Vigor Energía o actividad de un ecosistema. Aunque el estrés de los ecosistemas esté asociado con menor vigor en términos de productividad y potencia/rendimiento, eso no significa que cuanto más alta la potencia/el rendimiento, más saludable será el ecosistema, pues esta puede depender de subsidios ex- ternos. Resilicencia Capacidad de un sistema de enfrentar el estrés y retornar al estado anterior, cuando el estrés disminuye o termina. Organización Interrelación entre los distintos elementos bióticos y abióticos de cada ecosistema. Los ecosistemas bajo estrés demuestran reducción de la riqueza de especies, pocas relaciones simbióticas y más especies oportunistas entre sus elementos. Manutención de Servicios de los Ecosistemas Criterio para la evaluación de la salud de ecosistemas. Se refiere a las funciones que benefician las co- munidades humanas, tales como abastecimiento (alimentos, agua potable, recursos genéticos, etc.), regulación (del clima, de los ciclos de las aguas, etc.), apoyo (formación de los suelos y ciclos de nu- trientes) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y religioso). Opciones de Ges- tión Ecosistemas saludables ofrecen una mayor diversidad de potenciales de uso, tales como cosechas de recursos renovables, recreación y provisión del agua para el consumo humano. Los ecosistemas bajo estrés no ofrecen muchas opciones de uso o no consiguen mantener/soportar tales opciones por lon- gos períodos. Subsidios Redu- cidos Los ecosistemas saludables no necesitan de un aumento de subsidios para mantener su productividad. En la agricultura, el trabajo y el uso de agrotóxicos y combustibles fósiles son suministros adicionales. Los subsidios ocurren también en la forma de incentivos económicos que estimulan la explotación de los recursos naturales, sin que la producción obtenida internalice los costos ambientales y de salud. Generalmente, estos costos suelen ser repasados para la sociedad y no para los emprendimientos que degradan. Daños a los Siste- mas Limítrofes Los ecosistemas pueden prosperar a expensas de otros. Ocurre cuando los residuos o contaminantes de una determinada región son transportados para más allá de sus fronteras, ocasionando daños en los ecosistemas que no los produjeron. Efectos Sobre la Salud Humana La salud humana puede ser una medida sinóptica de la salud del ecosistema. Los ecosistemas saluda- bles son caracterizados por su capacidad de sustentar poblaciones humanas saludables. Fuente: Adaptado de Rapport, 1998b
  15. 15. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina14 tidisciplinares; (b) una “valorativa” en que se conside- ran valores, intereses y derechos sociales que, subsi- diados por el monitoreo de los indicadores, permitiría la evaluación de salud ecosistémica para los posibles escenarios futuros del comportamiento actual (Rap- port, 1998b; Rapport, 1998c). Abordaje Ecosistémico en Salud (AES) La propuesta presentada por el AES incluye tres as- pectos fundamentales: la teoría de los sistemas com- plejos, la hierarquía entre los distintos agrupamientos (holons) y la dinámica de los ecosistemas frente a las diversas escalas (espaciales y temporales) y aspectos que deben ser utilizados para su estudio y compren- sión. El AES parte de la premisa de que las manifes- taciones de enfermedad y de salud ocurren en con- textos socioecológicos complejos, caracterizando los ecosistemas como sistemas holarquicos abiertos auto- organizables (SOHO – self organizing holarquic open). Este abordaje busca determinar eslabones entre la sa- lud humana y las actividades o eventos que perturban el estado y la función ecosistémica (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). La estructura teórico-metodológica desarrollada en el AES fue delineada en función de la complejidad inhe- rente a los sistemas socioecológicos que incluyen un conjunto de agrupamientos hierárquicos en múltiplas escalas (espaciales y temporales) que suelen organizar- se en círculos de retroalimentación sociales y ecológi- cos. Lo que se objetiva al analizar esta complejidad es identificar puntos críticos de inestabilidad que, a veces, pueden resultar en la emergencia espontanea de nuevas estructuras y formas de organización que conducen a mudanzas abruptas de los sistemas y pueden resultar desde pequeñas alteraciones hasta tragedias ambienta- les que incluyen el surgimiento de plagas o epidemias (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). En esa visión, las incertidumbres son inherentes a los sistemas socioecológicos y conducen a un abordaje di- rigido principalmente a los problemas ecosistémicos y de salud locales y regionales. Se basa en el pluralismo metodológico e incorpora fuertemente los principios de la participación social, de manera que, aunque la metodología propuesta posea algunas directrices bá- sicas, la construcción del abordaje de investigación y análisis de los ecosistemas, así como la proposición de estrategias de gestión y políticas públicas, se concen- Como pueden los ecosistemas mudar en el futuro? Y cuales serían las implicaciones de estas mudanzas para la salud humana? En todos los cuatro escenarios de la Evaluación Ecosis- témica, las proyecciones de mudanzas indican el creci- miento significativo en el consumo de los servicios de los ecosistemas, una pierda continua de la biodiversi- dad y una degradación progresiva de algunos servicios de los ecosistemas. • Durante los próximos 50 años, las proyecciones indican que la demanda por alimentos debe crecer entre 70 y 80 por ciento, y la demanda por agua entre 30 y 85 por ciento. En países en desarrollo la captación del agua debe aumentar significativamente. • La seguridad alimentar no será alcanzada, según los escenarios de la Evaluación Ecosistémica, hasta el año 2050, y será difícil erradicar la subnutrición infantil, a pesar del aumento en el abastecimiento de alimentos y de dietas más diversificadas. • Una severa deterioración de los servicios provenientes de los recursos del agua dulce (tales como hábitat acu- ático; producción de pescado; abastecimiento de agua para domicilios, industrias y agricultura) se encuentra en los escenarios afectados por problemas ambienta- les. Menos severa, pero también digna de nota, es la deterioración prevista en los escenarios que son más proactivos en relación con los problemas ambientales. • Se prevé que pierdas de hábitats y otras mudanzas en los ecosistemas lleven a la declinación de la diversidad de especies nativas locales hasta el año 2050. En los escenarios más promisores relacionados con la salud, el número de niños malnutridos es reducido, y la carga de las enfermedades epidémicas tales como HIV/AIDS, malaria y tuberculosis también disminuye. Una mejora en el desarrollo y en la distribución de vacunas podría permitir a las poblaciones lidiar me- jor con la próxima pandemia de influenza, al mismo tempo en que el impacto de nuevas enfermedades, como SARS, debe ser también limitado por medidas de salud pública bien coordenadas. En uno de los escenarios menos promisores, las condi- ciones sociales y de salud de los países ricos y pobres divergirían, y una espiral negativa de pobreza, salud en declinación y ecosistemas degradados podría de- sarrollarse. Las mudanzas en los ecosistemas pueden ocurrir en escala de tal magnitud que advendrían efec- tos catastróficos sobre los procesos económicos, so- ciales y políticos de los cuales depende la buena salud humana. Por ejemplo, la diseminación de la inseguri- dad con relación a los alimentos, después de mudan- zas climáticas intensas, falencia de las instituciones y degradación progresiva del suelo podrían agravar las desigualdades y llevar a conflictos generalizados. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)
  16. 16. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 15 tra en los procesos de aprendizaje social y colaborati- vo entre los especialistas y los actores sociales locales (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999). La participación y los procesos de aprendizaje social y colaborativo pueden conducir a un tipo de gestión adaptativa, que surge como una alternativa y al mis- mo tiempo como un complemento de la gestión an- ticipatoria tradicional. En la gestión adaptativa, las diferencias entre como el futuro realmente se revela y como fue anticipado que él se revelaría son vistas como oportunidades de aprendizaje. El enfoque adap- tativo del AES presume que las decisiones acerca de las cuestiones ambientales incluyen el mapeamiento de la visión de como los territorios o los ambientes deben co-evoluir como una entidad auto-organizada. Ese camino también permite identificar cuales son los actores e intereses sociales en juego, historias de vida, preocupaciones y perspectivas futuras (Waltner- Toews, 2004; Lebel, 2003). Aunque, así como el ASE, el AES considere también atributos/indicadores que permitan identificar si un ecosistema se encuentra saludable o no, su metodología se encuentra centrada en el proceso establecido en cua- tro etapas articuladas, como se puede ver en la Figura 1. En las etapas describidas abajo, se consideran dos as- pectos fundamentales: 1) las fronteras de un ecosistema y/o problema ambiental son constituidas a través de la negociación entre los diferentes actores sociales involu- crados; 2) los papeles y las responsabilidades de los dife- rentes actores sociales son definidos a cada paso. Estos dos aspectos exigen de aquellos que se dedican a este abordaje la definición de reglas claras de negociación, Figura 1: Diagrama de las Etapas del Abordaje Ecosistémico en Salud Descripciones y narrativas: desarrollando una comprensión sistémica: Síntesis del sistema: Cualitativo: narrativas, historias posibles, trade-offs, oportunidades y constreñimientos Cuantitativo: escenarios, trade-offs, costos y beneficios Análisis del sistema: Cualitativo: cuadros modelos conceptuales, diagramas del sistema, distintas perspectivas a través de escalas Cuantitativo: simulaciones, SIGs, modelos matemáticos Cuestiones: Ecológicas, Sociales y de Salud Distintos actores, equipo de investigación y otros interesados Tomadores de decisiones, políticos y otros con poder de decisión Análisis de: Las personas y sus historias: Múltiplas historias sociales y ecológicas, cuadros y descripciones del sistema Ações e aprendizado colaborativo: Monitoreando y evaluando Indicadores: se vuelve cada vez mejor Implementación: mudanza la visión en acciones Presentando la situación: el punto de salida Presentando las cuestiones: quejas, y/o investigaciones/ agendas La historia dada: ecológica, física, social, económica, gobernanza, etc. Diseño de un abordaje adaptativo para implementación de la nueva visión y del aprendizaje colaborativo Búsqueda de soluciones: negociando trade-offs, criando visiones, narrativa futura colectiva Fuente: adaptado de Waltner-Towes e col., 2002
  17. 17. maneras de involucrar en los momentos apropiados los distintos actores con intereses conflictivos, las maneras de resolver los conflictos y las estrategias para mantener la participación de los actores hasta el fin del proceso (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). La primera etapa del proceso consiste en definir la si- tuación/el problema (articulando una agenda sobre problemas que deben ser comprendidos y resueltos) involucrando la comunidad local y, a partir de allí, de- sarrollar una narrativa sobre las mudanzas-llave, ten- dencias y patrones, presentes y pasados, percibidos e identificados por la comunidad y los investigadores. Esa etapa, que no es exhaustiva y ofrece un rico contex- to, fornece una base que permite comprender como un determinado sistema socioecológico alcanzó el estado actual (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). La segunda etapa incluye el análisis de tres componen- tes: 1) los distintos actores sociales e intereses involu- crados; 2) las cuestiones socioecológicas; 3) las estra- tegias de políticas públicas y gobernanza. El análisis de los diferentes actores sociales e intereses no sola- mente busca identificar quien puede y debe participar en las distintas etapas de investigación y de gestión del problema sino como también las distintas “versiones” de la realidad, representando la pluralidad de perspec- tivas de una variedad de grupos. Este análisis fornece elementos para incorporar y reconciliar los diferentes actores sociales e intereses en la agenda de investiga- ción y gestión. El análisis de las cuestiones socioeco- lógicas ocurre a partir de técnicas participativas que involucran los distintos actores y permite identificar problemas y oportunidades de su gestión. A través de este análisis se identifican tanto las variables endóge- nas y exógenas de cada cuestión y sus interacciones con otras cuestiones, como también los elementos-lla- ve que los actores locales consideran importante en la descripción del sistema y que representarán elementos para mudanzas o manutención del status quo. El aná- lisis de políticas públicas y gobernanza deben permi- tir describir un contexto más amplio y las estructuras relevantes para ellas que constriñan o faciliten la ca- pacidad local de lidiar con los problemas. Fornece ele- mentos para identificar, en un contexto más amplio, lo necesario que debe ser transformado para facilitar la búsqueda de metas sustentables por las sociedades locales (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). El resultado de las dos etapas es una serie de narrati- vas, cuadros y descripciones de como el sistema so- cioecológico está y también una visión de lo que debe mudar en la situación actual. Estas narrativas, en sus distintas formas, sirven de base para un proceso más formal de desarrollo de una comprensión sistémica de la situación (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999). La tercera etapa es el desarrollo de una comprensión sistémica de las descripciones y narrativas del sistema socio-ecológico. Dos componentes están involucra- Reunión de la Comunidad Fuente: www.manuelzao.ufmg.br
  18. 18. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 17 dos, es decir, el análisis cuantitativo y cualitativo del sistema y la sinopsis de las descripciones del sistema que permiten comprender cómo las distintas narrati- vas interactúan entre sí con el fin de crear lo que es reconocido como un sistema. El análisis del sistema consiste básicamente en la construcción de un mode- lo conceptual que describe espacial y temporalmente cuales son los elementos clave de la situación y cómo estos están interconectados e interrelacionados entre sí, identificando los procesos importantes que lo for- maron. Este análisis se puede iniciar de una manera cualitativa y, a veces, sencilla, proporcionando im- portantes ideas y sugerencias para la acción y, cuando los datos y la información están disponibles, incluye análisis cuantitativos que pueden involucrar modelos estadísticos, simulaciones y análisis espaciales. La si- nopsis de las descripciones del sistema tiene por ob- jeto la reconstrucción de un modelo del sistema en su conjunto y su análisis en términos de salud y la sos- tenibilidad, identificando cuales son los puntos clave de intersección entre los diferentes sub-modelos y las narrativas futuras (escenarios) que constituyen la base para la elaboración de hipótesis sobre los posibles re- sultados de intervenciones específicas. Estos modelos y narrativas futuras se convierten en la base para las políticas públicas que pueden considerar la multiplici- dad de perspectivas y objetivos implicados y permitir que los tomadores de decisiones definan un conjunto de opciones de gestión viables y equilibrar las inte- rrelaciones entre los aspectos sociales, económicos y ecológicos (Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col., 1999). Con la descripción y comprensión del sistema socio- ecológico que nos ocupa, se inicia la cuarta etapa con los siguientes componentes: 1) trabajar con los diver- sos actores relacionados con el ecosistema con el fin de descubrir formas que permiten la negociación de elementos intercambiables, 2) proyectar un enfoque adaptativo para la aplicación de un aprendizaje co- laborativo, 3) implementar cambios; 4) monitorear y evaluar los cambios, con el fin de aprender de ellos. El objetivo de esta etapa es poner en funcionamiento un proceso de aprendizaje adaptativo y colaborativo para la sostenibilidad de los ecosistemas y de la salud (Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col., 1999). Al mismo tiempo que recibe apoyo de la comprensión actual de los sistemas complejos, el AES pretende ser participativo y práctico, tanto en la forma en que for- malmente analizamos y sintetizamos la comprensión de los sistemas multidimensionales como en los as- pectos relacionados con las intervenciones y su moni- toreo y también los ajustes necesarios. Como se pueden priorizar las acciones que tratan de las consecuencias para la salud humana de las mudanzas en los ecosistemas? La priorización de acciones que tratan de las consecuen- cias para la salud humana de las mudanzas en los ecosis- temas debe reflejar las prioridades y los valores de todos aquellos que son afectados por las acciones propuestas. Las decisiones finales sobre la priorización, por lo tanto, deben ser tomadas por los individuos o por sus represen- tantes políticos legítimos y basadas en estos valores. Las evaluaciones científicas pueden fundamentar ese proce- so de toma de decisión. Las evaluaciones de la carga de enfermedades, conducidas en el contexto de una Eva- luación de Impacto en la Salud, son apropiadas para la agregación de estos impactos, los cuales surgen a través de una serie de mecanismos. Tales evaluaciones pueden, potencialmente, ayudar en el establecimiento de priori- dades y toma de decisiones en el contexto de mudanzas en los ecosistemas. Sin embargo, ellas deben ser consi- deradas solamente como uno de los componentes de la evidencia, ya que no pueden responder totalmente por la complejidad de las causas, por las escalas de longo plazo y por la irreversibilidad potencial. Estas propiedades im- portantes deben ser incluidas en las consideraciones fina- les sobre cualquier respuesta a las mudanzas ecológicas. Cuales son las acciones necesarias para tratar de las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas en relación con la salud humana? Hay dos formas de evitar enfermedades y daños causados por la ruptura de los ecosistemas. Una es prevenir, limitar o administrar los daños ambientales; la otra es promover cualquiera alteración que sea necesaria para proteger los individuos y las poblaciones contra las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas. Dos aspectos necesitan ser considerados para entender los impactos negativos potenciales sobre la salud de las mudanzas en los ecosis- temas: la vulnerabilidad actual (y probablemente también futura) de las poblaciones y sus futuras capacidades de adaptación. Estos dos aspectos están íntimamente rela- cionados entre sí. Las fuerzas que colocan las poblaciones en riesgo (tales como la pobreza y las altas cargas de en- fermedades) en muchos casos también reducen la capa- cidad de estas poblaciones de prepararse para el futuro. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005) Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)
  19. 19. Fotografía: All type Assessoria Editorial
  20. 20. En Brasil, en libros o capítulos, o hasta en revistas, se hallan textos que vienen tratando de los enfoques eco- sistémicos en salud desde hace por lo menos 2001. Possas (2001), en el artículo Social ecosystem health: confronting the complexity and emergence of infec- tious diseases, trata de la complejidad de la transición epidemiológica e indica que esta debe incluir simul- táneamente los aspectos sociales y ecológicos en la comprensión de la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas. Para la autora, analizadas desde una perspectiva que integre el social y el eco- lógico, las enfermedades emergentes y reemergentes vienen colocando una serie de desafíos para la salud pública en los niveles nacional y global. La autora argumenta que los abordajes tradicionales y aislados son insuficientes para enfrentar la complejidad de los problemas, exigiéndose un abordaje transdisciplinar, denominado de “ecosistema social y salud”, el cual debe incorporar distintas perspectivas en un referen- cial teórico extenso. Minayo (2002), en el inicio del capítulo “Enfoque ecossistêmico de saúde e qualidade de vida” del libro Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós, consi- dera el “enfoque ecosistémico de salud como una de las posibilidades de construcción teórico-práctica de las relaciones entre salud y ambiente en los niveles microsociales, dialécticamente articulados a una vi- sión ampliada de ambos los componentes” (Minayo, 2002:173). En ese texto, la autora llama la atención para mucha de las posibilidades de ese enfoque, que, además de integrado, prevé una amplia participación social en el análisis de los problemas ambientales y en la búsqueda de soluciones relacionadas con ellos. Sin embargo, ella considera que, para un enfoque que se pretende integrado, existen todavía desafíos meto- dológicos y de carácter operativo, que deben ser tra- Enfoques ecosistémicos y salud pública – Una breve vista para Brasil Proyecto “Caruso” Fotografía: Jean Remy
  21. 21. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina20 bajados para hacer viable respuestas a los problemas teóricos centrales de ese enfoque. Entre estos desafíos cita, como ejemplos, diagnósticos y análisis sociológi- cos y antropológicos de los problemas en cuestión, in- cluyendo factores históricos, económicos, culturales, sociales, de ejercicio del poder, de la actividad produc- tiva y reproductiva. Augusto, Carneiro y Martins (2005) organizaran un libro intitulado “Abordagem Ecossistêmica em Saúde – Ensaios Para o Controle de Dengue”, que tiene un capítulo específico, de autoría de Abrahão (Abrahão, 2005: 137-145), dedicado al tema del libro e intitulado “Dengue, abordagem ecossistêmica”. Para el autor, las epidemias de dengue constituirían mucho más la evi- dencia de la crisis ambiental y social de que cualquier otra cosa. Esa forma de comprensión exigiría un abor- daje ecosistémico en substitución al modelo químico dependiente, de manera a respectarse los sistemas ambientales de apoyo a la vida a través de proyectos interdisciplinares, transsectoriales y a la acción activa, inteligente y continua de las redes participativas y so- ciales sobre los condicionantes socioambientales. Freitas (2005), en el capítulo del libro publicado “As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico em Saúde”, publicado en el libro organizado por Minayo y Coim- bra Críticas e Atuantes – Ciências Sociais e Humanas em Saúde na América Latina, realiza una reflexión sobre los desafíos de las Ciencias Sociales en las cues- tiones relacionadas con la salud ambiental, teniendo como base el enfoque ecosistémico de salud. Busca problematizarlo y ponderar sobre sus interfaces con las ciencias sociales desde la perspectiva de integrar una comprensión que incluya los aspectos biofísicos con los sociales, mas que esto no resulte en un em- pobrecimiento de las teorías sociales acerca de los problemas ambientales, como viene ocurriendo en la actualidad y en la mayoría de los estudios que adoptan enfoques ecosistémicos en salud. Gomez y Minayo (2006) buscan situar históricamente los abordajes de la salud para los problemas de salud ambiental desde el siglo XVIII, para indicar las pro- puestas de mudanzas en el paradigma del área de sa- lud que son resaltadas en el Modelo Lalonde (Canadá) y en la Carta de Ottawa. A partir de allí, presentan el abordaje ecosistémico que viene siendo desarro- llado principalmente en Canadá y que poseen, entre sus ventajas, comprender los problemas de una ma- nera contextualizada y en su complejidad; involucrar los distintos actores sociales, “empoderando” sujetos a partir de la participación social y adoptar perspec- tivas inter y transdisciplinares. Los autores destacan que no existe un paradigma establecido como método científico para ese enfoque, de manera que se puede considerar que es mucho más un modelo y una me- táfora que incluye todos los involucrados como sus constructores. Finalmente, Freitas y col. (2007) realiza una revisión de los artículos científicos publicados en revistas de salud pública de América Latina. Considerando los detalles de los resultados, que nos traen más elemen- tos para reflexión, tratamos de estos en el próximo ítem. Sin embargo, antes de pasar para el próximo ítem, es importante destacar dos aspectos. El primer es que hay una nítida tendencia de vinculación de los enfo- ques ecosistémicos en salud adoptados en los textos citados con la perspectiva propuesta por el AES. El se- gundo es que hay una predominancia de trabajos de carácter teórico y conceptual, habiendo una carencia de textos que resulten de trabajos empíricos. Criadero de mosquitos Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
  22. 22. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 21 En ese ítem, damos continuidad al análisis realizado por Freitas (2007) sobre estudios que tuviesen las palabras ecohealth, ecosystem o ecosistema o como palabras del asunto, realizados por investigadores de América Lati- na o sobre sus países, publicados en las revistas latinoa- mericanas de salud pública disponibles en Scielo (http:// wwww.scielosp.org). Un refinamiento de este levanta- miento fue realizado en dos suplementos especiales de los Cadernos de Saúde Pública sobre abordajes ecosisté- micos en salud, siendo los volúmenes 17 (An ecosystem approach in human health: communicable and emerging diseases, 2001) y 25 (Ecosystem approaches to controlling vector-borne diseases: dengue and chagas disease, 2009), ya que, principalmente en este último volumen, algu- nos artículos, aunque adoptando estos abordajes, no tenían en el título, resumen o palabras-llave ninguno de los descriptores utilizados para la búsqueda. Ese levan- tamiento realizado en la manera más amplia posible y no limitándose solamente al resumen, título o palabras- llave, pues enfocó en el asunto, nos revela un cuadro, aunque no exhaustivo, importante para que pondere- mos acerca de los potenciales, limites y desafíos de estos enfoques en nuestros países. Fueron identificados 45 artículos cubriendo un perío- do entre 2000 y 2009, publicados principalmente en los Cadernos de Saúde Pública (N=36), y a continuación la Revista de Saúde Pública (N=5), Ciência & Saúde Cole- tiva (N=2) y uno en otras dos revistas (Revista de Salud Publica e Revista Cubana de Salud Publica). Casi un cuarto de los artículos (N=11) trató el ecosistema como un lugar que fue modificado y se volvió propicio a las enfermedades con la presencia de los vectores y de los agentes patogénicos, 10 eran estudios epidemiológicos en que el ecosistema y una variable ambiental (del total de estudios, solamente 2 trataban de agentes químicos, en el caso mercurio), 6 tenían como referencia el enfo- que de la ecología de vectores; 2 hacían el interface entre la ecología de vectores y el ecosistema como lugar mo- dificado; 2 eran estudios de evaluación de programas o de conocimiento de la población adoptando cuestiona- rios combinados con datos cuantitativos sobre el medio ambiente y los problemas de salud. Por fin, 14 artículos adoptaban enfoques ecosistémicos que, en mayor o me- nor grado, tenían como presuposiciones combinar: (1) recopilación de informaciones distintas que posibiliten demonstrar los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas que deben ser equilibrados con los objetivos ambientales, políticos, sociales y económicos; (2) formulación de políticas públicas amplias y insti- tuciones más efectivas para implementarlas; (3) parti- cipación del público en la gestión de los ecosistemas, particularmente las comunidades locales. De los 14 artículos que adoptaran enfoques ecosis- témicos, un cuarto (N=5) fueron de carácter teórico- conceptual, siendo 2 por investigadores de instituciones brasileñas (Possas, 2001; Freitas, 2007) y 3 por inves- tigadores de instituciones de Canadá (Nielsen, 2001; Waltner-Toews, 2001; Boischio e col., 2009). Los otros artículos que involucraran trabajo de campo estaban distribuidos geográficamente de la siguiente manera: 7 publicados por investigadores de instituciones de Amé- rica Latina, tales como Perú (Murray & Sanchez-Choy, 2001), Colombia (Carrasquilla, 2001; Rojas, 2001), Pa- raguay (Rojasde-Arias, 2001), Argentina (Sosa-Estani e col., 2001), Ecuador (Breilh, 2007), Cuba (Diaz e col., 2009); 1 publicado por investigador de instituciones de Suecia (Foller, 2001). El último, aunque publicado en una revista de salud pública de América Latina no Enfoques ecosistémicos en las revistas de salud pública de América Latina Fotografía: All type Assessoria Editorial
  23. 23. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina22 era de investigadores del continente o sobre sus países, incluyó la cooperación entre investigadores de Kenia, Suiza e Italia (Baumgärtner e col., 2001). Los dados acerca del levantamiento en las revistas científicas específicas de salud pública en América Latina revelan que las palabras ecohealth, ecosystem e ecosistema sólo recientemente vienen siendo incorpo- radas (los artículos más antiguos son del año 2000) y que en la mayoría de los artículos el ecosistema no es tratado de manera sistémica, mas como una variable o lugar del vector (ecología de vectores), del hospedero, del agente patogénico, de la enfermedad y de la inter- vención. Podemos afirmar que todavía es pequeña la producción científica expresa en la forma de artículos que traten de considerar el interface ecosistemas y sa- lud humana, siendo aún restricta al que integra este interface a través del desarrollo de enfoques ecosisté- micos en salud. Llama la atención el caso brasileño, ya que al mismo tiempo que concentra grande parte de la producción científica en sus revistas, con dos números especiales sobre el tema, es también el país que carece de la publicación de estudios de campo que tengan adoptado ese enfoque. Así, podemos constatar que, aunque los enfoques eco- sistémicos para la salud humana están cada vez más ocupando espacio en la agenda de investigaciones di- rigidas a la solución de problemas de salud ambiental, hay todavía pocos trabajos desarrollados y resultados de pesquisas de campo. Sobre esto llama la atención que casi un tercio de los artículos identificados que utilizan este enfoque (5 en 14) sean de carácter teórico-concep- tual, lo que puede significar que nos encontramos aún en una fase de formulación y divulgación de estos enfo- ques y no de una elaboración resultante del acumulo de trabajos involucrando pesquisas de campo. Llama tam- bién la atención que de los 14 artículos, 12 tengan invo- lucrado directamente el financiamiento del Internatio- nal Development Research Centre (IDRC) de Canadá, sea para las investigaciones, sea para la publicación de sus resultados en dos suplementos especiales de los Ca- dernos de Saúde Pública. Si por un lado indica un claro incentivo de IDRC para investigaciones adoptando este enfoque, también revela una cierta dependencia de esta agencia financiadora. Recopilando informaciones distintas La mayoría de los artículos involucró la recopilación de informaciones distintas, que pueden ser clasifica- das en dos grandes grupos. El primer grupo trata de las principales variables que fueron tratadas en los mismos. En ese grupo, encon- tramos en primer lugar las variables ambientales, eco- lógicas o relacionadas con el ecosistema, tratándolas como: fuentes de recursos naturales; paisaje modifi- cado que desregula la relación de los humanos con el ecosistema y favorece las enfermedades; como resul- tado de las interacciones entre los distintos aspectos que regulan los ecosistemas y propician o no el sur- gimiento de enfermedades, como lluvias, humedad, temperatura, calentamiento global, El Niño, La Niña, etc. Además de estos fueron encontradas también las económicas, sociales y culturales, además de las enfer- medades como indicador del contexto del ecosistema, así como también sobre los impactos para la reduc- ción de las enfermedades después de las intervencio- nes que incluyen desde aspectos culturales y sociales hasta las relacionadas con el contexto del ecosistema. Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS Comunidad andina. Fotografía: All type Assessoria Editorial
  24. 24. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 23 O segundo grupo trata de las principales escalas que fueron tratadas en los mismos. En el nivel más próxi- mo de los individuos, encontramos abordajes que tra- taran de la familiar/doméstica/residencial. A partir de allí, las escalas consideradas trataran de la vecindad, de la aldea, de la comunidad, del paisaje, del muni- cipio, de la región, del país y aún de la escala global (principalmente para mudanzas climáticas). Con respecto a escalas es importante observar que tanto el ASE como el AES tratan de las trabajadas en los artículos. Sin embargo, el enfoque del AES privile- gia mucho más el interface entre los niveles domésti- co/residencial y la vecindad/aldea/comunidad/paisaje de modo que, aunque se refieran a las otras escalas, las locales predominan. No obstante, como observa- do en la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (MEA, 2005), una evaluación completa de las interac- ciones entre los humanos y los ecosistemas requiere un abordaje multi-escala, de manera a permitir que el análisis de las fuerzas exógenas a un cierto local o región permitan evaluar el impacto diferencial de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar huma- no y la salud, y apuntar a respuestas diferenciadas y combinadas en las diferentes escalas. Así, el hecho de los estudios analizados se centraren en la escala local, aunque importante, surge como todavía limitado para la búsqueda de soluciones de los problemas. En los artículos, de los ocho atributos considerados en el ASE, solamente los efectos sobre la salud humana fueron efectivamente considerados, teniendo sido en- fermedades especificas, como la enfermedad de Cha- gas, malaria, leishmaniosis y dengue el punto de sali- da de la mayoría de los estudios. En menor grado, la manutención de servicios de los ecosistemas, atributo que viene emergiendo como un criterio-llave para la evaluación de la salud de ecosistemas, fue considera- da, asimismo, de una manera bastante limitada. Servicios de los ecosistemas es un atributo que se re- fiere a las funciones que benefician las comunidades humanas, tales como apoyo (formación de los suelos y ciclos de nutrientes, producción primaria), abasteci- miento (alimentos, agua potable; combustibles, fibras, compuestos bioquímicos, recursos genéticos), regula- ción (clima, ciclos de aguas y su purificación, enfer- medades, inundaciones, sequías y degradación de los suelos) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y religioso, educacionales, herencia cultural y sensación de lugar). Viene siendo considerado en programas como el MEA y incorporado por la Organización Pa- namericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud (OPS, 2005) en atributos-llave para la conside- ración de los aspectos de salud y de bienestar humano. Según el documento Ecossistemas e Saúde Humana: al- guns resultados da Avaliação Ecossistêmica do Milênio: La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio trata de evaluar como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen sobre el bienestar humano. Se supone que el bienestar humano tiene constituyentes múltiplos. Estos incluyen la salud, considerada como sentirse bien y tener un ambiente físico circundante saludable, el aire limpio y el acceso a agua limpia; el material mínimo para una buena vida, las formas de vida seguras y adecuadas, alimentos suficientes en todo momento, la morada, el vestuario y el acce- so a productos; las relaciones sociales, incluyendo la cohesión social, el respeto mutuo y la capacidad de ayuda a los otros, especialmente los niños; la seguri- dad, el acceso seguro a los recursos naturales y otros recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los desastres naturales o provocados por el ser humano; por fin, la libertad de escoja y de acción, incluyendo la oportunidad de alcanzar lo que un individuo valo- riza como ser y hacer. Teniendo como referencia los documentos de MEA (2005) e de OPS (2005), podemos concluir que la re- lación salud, bienestar y servicios de ecosistemas es demasiado compleja y exige la recopilación de infor- maciones distintas sobre los ecosistemas y los aspec- tos sociales, económicos y culturales en los cuales los humanos se insieren. De los 7 artículos que involucraron trabajo de campo de investigadores de instituciones de América Latina (Murray & Sanchez-Choy, 2001; Carrasquilla, 2001; Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
  25. 25. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina24 Rojas, 2001; Rojasde-Arias, 2001; Sosa-Estani e col., 2001; Breilh, 2007 e Diaz e col., 2009), (falta o número de artigos no documento original) fueron capaces de recopilar un conjunto de informaciones bastante dis- tintas y, aunque que de manera bastante general, de- mostraron los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas y sus interfaces con aspectos eco- nómicos, sociales y culturales. Es importante observar que, a pesar de que estos aspectos no sean exclusivos del AES, su propio abordaje favorece que sean trata- dos de una manera más contextual. El mayor limitan- te de estos artículos se refiere exactamente al hecho de que, por más que se citen otros niveles de escalas o dimensiones ecológicas, no los tengan trabajado de una manera articulada con los otros, centrándose en los locales. Solamente 2 artículos buscaran establecer una relación de los problemas locales con la dinámica global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007). De toda manera, para que se pueda avanzar en la re- copilación de las distintas informaciones y construir indicadores en un abordaje ecosistémico, Freitas e col. (2007) argumentan que existen todavía barreras que deben ser superadas en los países de América Latina, tanto en relación con la cantidad de datos disponibles, como también su calidad, que acaban por limitar el potencial de recopilación de informaciones diferentes, una de las presuposiciones de abordajes integradas como los enfoques ecosistémicos. Estas barreras son: 1) la poca tradición y la restricta disponibilidad de da- tos ambientales y de ecosistemas, comparado con datos sociales o económicos (Jannuzzi, 2004; IBGE, 2008); 2) datos y mediciones idealmente específicos para un cierto ecosistema presentan limitaciones para ser extrapolados para otras escalas (biorregiones, eco- distritos) y no suelen ser fácilmente encuadrados en los límites políticos-administrativos de munici- pios o estados. (Niemeijer, 2002); 3) la fragilidad institucional (ausencia o precariedad de los recursos humanos, técnicos y financieros necesarios) que tienen como consecuencia tanto la inexistencia o hasta la discontinuidad de los pro- gramas de monitoreo de los ecosistemas, como la baja calidad de muchos de los datos disponibles. Además de estas barreras, existe todavía una cuestión general que es la dificultad de determinación de va- lores o estados de salud de ecosistemas que sean to- mados como referencia, ya que muchas veces incluye juzgamientos subjetivos sobre lo que debe ser conside- rado “normal” o “aceptable”. Formulando mudanzas en las instituciones y en las políticas La segunda presuposición considera que un enfoque ecosistémico necesariamente incluye la formulación de políticas públicas amplias e instituciones más efec- tivas para su implementación. La idea básica es que conocido el problema a través de la recopilación de informaciones diversas, este conocimiento debe es- tar conectado con lo que hacer acerca de lo mismo. Este proceso incluye formular un conjunto de políti- cas o medidas – intervenciones legales, económicas, financieras, institucionales y sociales – que reduzcan o eliminen los impactos directos e indirectos sobre los ecosistemas y que directa e indirectamente afectan la salud y el bienestar humano (Freitas e col., 2007). Esta idea básica se encuentra presente en las dos vertientes abordadas en este texto, o sea, el ASE y el AES. De los 7 artículos analizados, 3 se centraran en el diagnóstico de los problemas ambientales, sin pro- poner mudanzas institucionales o hasta formular políticas públicas dirigidas a la prevención y el con- trol del problema. Los otros 3 artículos conectaran el diagnóstico con propuestas de mudanzas institu- Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
  26. 26. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 25 cionales y formulación de políticas públicas, siendo que casi todos se centraran en la escala residencial/ comunidad, alcanzando al máximo la escala muni- cipal. Hasta artículos que incluyeron la escala global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007) no avanzaran en proposiciones sobre la necesidad de mudanzas en las instituciones que operan en escala regional o global (PNUMA, OMS, Bird, Banco Mundial, FMI, OMC, etc.) y cuyas decisiones afectan el nivel local, así como intervenciones para la reorientación de la política y economía global (que reconocidamente contribuyen para aguzar la pobreza y generar proble- mas globales, como mudanzas climáticas y la pierda de biodiversidad). Cuales son las implicaciones sobre políticas de acción de las amenazas que las mudanzas en los ecosistemas presentan a la salud humana? Medidas para garantizar que la sustentabilidad ecológica pro- teja los servicios de los ecosistemas, y por lo tanto venga a beneficiar la salud humana a longo plazo. Cuando una población es afectada por enfermedades relacio- nadas con la pobreza y a la falta del “derecho fundamental” – derecho de acceso cultural o socialmente determinado a los recursos esenciales como abrigo, comida o agua limpia –, el abastecimiento de estos recursos debe ser la prioridad máxi- ma de la política de salud pública. Donde daños a la salud son causados, directa o indirectamen- te, por el consumo excesivo de servicios de los ecosistemas (tales como alimentos y energía), reducciones substanciales en el consumo traerían beneficios importantes para la salud, reduciendo simultáneamente la presión sobre los sistemas de sustentabilidad humana. Las poblaciones y economías crecientes están asociadas a un mayor consumo. Eso aumenta ciertos los riesgos a la salud, tales como excesos alimentares y inactividad física, así como aumentan las presiones globales sobre los ecosistemas. • La implementación de mejores sistemas y prácticas de transporte puede llevar a la reducción de lesiones, al au- mento de la actividad física en las poblaciones sedenta- rias y consecuentemente la reducción de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares, así como reduc- ciones en la polución del aire en una localidad y emisión de gases causadores del efecto estufa. • La integración de políticas nacionales de agricultura y se- guridad alimentar con los objetivos económicos, sociales y ambientales de desarrollo sustentable podría ser alcan- zada, en parte, al asegurarse que los costos ambientales y sociales de producción y consumo sean más fielmente reflejados en el precio de los alimentos y del agua. La reducción del consumo reducido de productos animales en países ricos resultaría en beneficios para la salud hu- mana y para los ecosistemas. Políticas intersectoriales, que promuevan el desarrollo ecoló- gicamente sustentable y direccionen fuerzas motrices subya- centes, serán también esenciales. La Agenda 21 y la Declaraci- ón de Rio sobre el Medio Ambiente y Desarrollo describen un abordaje amplio del desarrollo ecológicamente sustentable, que incorpora políticas intersectoriales. Las siguientes estrate- gias son de relevancia específica para la salud humana: • Estrategias de mitigación que reducen y redireccionan las alteraciones en los ecosistemas, mejorando simultánea- mente la salud humana. • Estrategias de adaptación, con el fin de reducir los efec- tos de la ruptura de los ecosistemas en la salud (tratando de los impactos directos, indirectos y de longo plazo en la salud humana). • Acciones integradas para la salud, tales como la evalu- ación del impacto de los principales proyectos, políticas y programas de desarrollo, así como el análisis de los indicadores estadísticos para la salud y el desarrollo sus- tentable. • Inclusión de la salud en los esfuerzos de planeamiento para el desarrollo sustentable, tales como la Agenda 21, en los acuerdos ambientales y de comercialización mul- tilaterales y en estrategias de reducción de la pobreza. • Mejora en la colaboración intersectorial entre las diferen- tes esferas de gobiernos, instituciones gubernamentales y ONGs. • Iniciativas internacionales de desarrollo de capacidades, que evalúen los vinculos entre salud y medio ambiente, y usen el conocimiento adquirido para dar respuestas más efectivas a las amenazas ambientales, en termos de polí- ticas de acción nacionales y regionales. • Diseminación de conocimiento y buenas prácticas sobre logros en la salud obtenidos a través de una política de acción intersectorial. La degradación actualmente en curso de los servicios de eco- sistemas es una barrera significativa para el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La utilización ecológica- mente no-sustentable de los servicios de ecosistemas eleva el potencial de las mudanzas ecológicas graves e irreversibles. Las mudanzas en los ecosistemas pueden ocurrir en escala de magnitud tal que produzcan un efecto catastrófico sobre los procesos económicos, sociales y políticos de los cuales la estabilidad social, el bienestar humano y la buena salud son dependientes. Eso sugiere que un abordaje preventivo con relación a la protección ambiental se configura como la más apropiada para proteger y mejorar la salud. Las incertidum- bres inevitables sobre el impacto de las mudanzas ambien- tales globales en la salud pública no deben servir de disculpa para el aplazamiento en la toma de decisiones sobre políticas de acción. Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005)
  27. 27. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina26 Involucrando la participación del público en la gestión Como ya se ha indicado, para los enfoques ecosisté- micos, la participación del público en la gestión de los mismos, particularmente las comunidades loca- les, es considerado un elemento esencial. En el ASE, la participación del público, aunque sea considera- da importante, no es desarrollada como elemento integrante de su metodología. El investigador es el principal formulador de las hipótesis y analista de los resultados. En el AES, al contrario, la participación es considerada elemento integrante. El investigador busca involucrar los diferentes actores en la formu- lación de las hipótesis y análisis de los resultados, te- niendo por base la perspectiva de incluir procesos de aprendizaje social y colaborativa entre especialistas y actores sociales locales que llevan a la gestión adap- tativa de los problemas. Entre los 7 artículos publicados por investigadores de instituciones latinoamericanas, la mayoría incluyó la participación directa del público o de la comunidad local en la investigación. En más de la mitad, la par- ticipación se dio predominantemente en el momento del desarrollo de estrategias de prevención puntuales y locales, centradas en la educación y con la participa- ción de la comunidad ocurriendo durante la elabora- ción de los materiales educativos y en la producción y distribución de las telas protectoras contra los mos- quitos para la prevención de malaria. En otros 3 artículos de este universo (Murray e col., 2001; Breilh, 2007; e Diaz e col., 2009) la participación de miembros de la comunidad surge como inherente a la metodología adoptada, involucrando miembros de las comunidades como actores activos a partir de la recopilación de informaciones. En estos artículos, la amplia participación, desde las etapas iniciales y que se encuentra más próxima de AES, sirvió de base para promover un amplio diálogo entre los miembros de la comunidad y dio inicio al proceso de construcción de un ambiente en el cual la comunidad puede, en los estudios de Murray e col. (2001) y Diaz e col. (2009), organizar y elaborar un plano de acción para la reso- lución futura de los problemas, siendo eso previsto como etapa siguiente en el estudio de Breilh (2007). De esta manera, aunque la participación del público sea crucial en la implementación de los enfoques ecosis- témicos, ella no es todavía una práctica efectiva en la mayoría de los estudios, que aún suelen considerar la participación limitada a programas de educación para mudanzas de costumbres y actitudes. Además, debe- mos también considerar que ésta es bastante compleja, por dos razones. La primera es por involucrar tanto una grande diversidad y conflictos de valores. La se- gunda, por ocurrir en contextos de pobreza e inequidad social que caracterizan muchas localidades de los países de América Latina, donde cuestiones de sobrevivencia muchas veces se imponen sobre cuestiones referentes a la mejora de la calidad ambiental o hasta la integridad de los ecosistemas (Freitas e col., 2007). Servicios de los ecosistemas y salud humana AGUA DULCE El agua dulce es un recurso esencial para la salud humana; ella es utilizada para producir alimentos, para beber, lavar, cocinar y para la dilución y reciclaje de residuos. Global- mente, la cantidad de agua disponible por persona cayó de 16,800 m3/persona/año, en 1950, para 6,800 m3/persona/ año en 2000. Un tercio de la población mundial vive en pa- íses que vivencian preocupaciones, desde moderadas hasta grandes, asociadas con el agua, y esa fracción está creciendo en la medida que crece la demanda de la población y la demanda per cápita por agua. Las principales consecuencias de eso son impactos negativos en la producción de alimen- tos, en la transmisión de enfermedades y en el desarrollo económico. Más de 1 billón de personas enfrenta carencia en el abastecimiento de agua limpia y segura, mientras que 2,6 billones de personas no tienen acceso a un saneamiento básico adecuado. Eso tiene provocado una contaminación microbiológica generalizada del agua potable. Enfermeda- des infecciosas asociadas con la calidad del agua tiran hasta 3,2 millones de vidas a cada año, aproximadamente 6% de las muertes en todo el mundo. La carga de enfermedades causadas por la falta de agua y por saneamiento e higiene inadecuados totaliza 1,7 millones de muertes y la pierda de más de 54 millones de años de vida saludable. Es bien sa- bido que inversiones en la generación de agua potable y en mejores condiciones saneamiento tienen una relación direc- ta con una mejora de la salud humana y de la productividad económica. Cada persona necesita, para consumo e higiene, desde 20 hasta 50 litros de agua por día, libres de contami- nantes nocivos químicos o microbiales. Permanecen desafíos substanciales para el fornecimiento de ese servicio básico a amplios segmentos de la población humana. ALIMENTOS En los países pobres, especialmente en las áreas rurales, la salud de las poblaciones humanas es altamente depen- diente de los servicios de ecosistemas productivos locales
  28. 28. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 27 para la obtención de alimento. La producción acumulada de alimentos es actualmente suficiente para satisfacer las necesidades de todos. Sin embargo, de la población mun- dial actual de poco más de 6 billones de personas, cerca de 800 millones poseen deficiencia alimentar de proteínas, al paso que un número semejante está superalimentado. Además, por lo menos un billón de personas experimenta deficiencia crónica de micronutrientes. En las comunidades urbanas más ricas, la dependencia humana de los ecosis- temas para la nutrición es menos evidente, pero, en último análisis, no menos fundamental. El desequilibrio nutricional entre los ricos y pobres ha sido impulsado antes que nada por factores sociales, aunque fac- tores ecológicos puedan desempeñar un papel de importan- cia cada vez mayor en el futuro. La producción de alimentos no acompañó el crecimiento poblacional en muchos países. La subnutrición está fuertemente relacionada con la pobre- za, y en los países más pobres, cerca de un cuarto de la carga de enfermedades está relacionada con la desnutrición infan- til y materna. En todo el mundo, la subnutrición es respon- sable por aproximadamente 10% de la carga de enferme- dades. En los países más ricos, los riesgos relacionados con dietas (principalmente sobrealimentación) en combinación con la falta de actividad física son responsables por cerca de un cuarto de la carga de enfermedades. A pesar de causar el agotamiento de los recursos locales, los logros en el fornecimiento total de alimentos (además de agua, madera y otros servicios de abastecimiento) han sido frecuentemente alcanzados por la expansión de la producción para nuevas regiones. Hoy día, estas opciones ya fueron, en gran parte, agotadas. El fornecimiento de alimento suficiente para una población prevista de 8 hasta 9 billones de personas exigirá inversiones en la disminución de la pobreza o una profunda redistribución de recursos. Hay importantes permutas que deben ser hechas, entre las distintas utilizaciones posibles de las tierras productivas. In- cluir consideraciones sobre la salud de la población al pesar las escojas disponibles puede llegar a tener implicaciones importantes en la formulación de políticas de acción. MADERA, FIBRAS, COMBUSTÍBLE La generación de energía causa una serie de impactos en la salud. La polución del aire exterior (en el ambiente abier- to) empeora las enfermedades del corazón y del pulmón. La polución del aire interior (en el ambiente cerrado), prove- niente de quema de biocombustible en locales de calefac- ción y cocimiento con poca ventilación, causa una cantidad significativa de enfermedades respiratorias entre adultos y niños. Cerca de 3% de la carga global de enfermedades pue- de ser atribuida a la polución del aire en ambientes cerrados causada por esa fuente. En las áreas donde la demanda por madera superó el fornecimiento local, y donde las personas no tienen condiciones de usar otras formas de generación de energía, hay una vulnerabilidad creciente a enfermedades y desnutrición por el consumo de agua contaminada por microorganismos, por la exposición al frio y por el consu- mo de comida mal cocida. Mujeres y niños pobres en las comunidades rurales son frecuentemente los más afectados por la escasez de leña para combustible. Muchas perso- nas necesitan recorrer longas distancias a pie, buscando y transportando leña (y, con frecuencia, agua), teniendo, por lo tanto, menos tiempo y energía para las actividades de cultivo, preparación de alimentos y frecuencia en la escuela. Por estas razones, los abastecimientos adecuados de energía son fundamentales para el desarrollo sustentable. PRODUTOS BIOLÓGICOS Billones de personas en todo el mundo dependen en parte o totalmente de productos colectados en los ecosis- temas para propósitos medicinales. Asimismo cuando me- dicamentos sintéticos (que frecuentemente provienen de fuentes naturales) están disponibles, la necesidad y la de- manda por productos de la naturaleza persiste. Algunos de los productos farmacéuticos más conocidos originados de fuentes naturales incluyen analgésicos (por ejemplo, aspiri- na), medicamentos para el corazón (digitálicos) y quinina. MANEJO, PROCESAMIENTO Y DESINTOXICACIÓN DE NUTRIENTES Y RESIDUOS Cualquier reducción en los niveles de nutrientes puede perjudicar la fertilidad del suelo llevando hasta una reducci- ón en la producción de alimentos, o que, por su vez, afecta negativamente el estado nutricional de las familias. Ya está comprobado que deficiencias en las dietas (tanto de macro como de micronutrientes) perjudican el crecimiento físico y mental de los niños. Por lo tanto, eso puede perjudicar la subsistencia de agricultores, y también limitar las opciones existentes para sus hijos. Los seres humanos también son colocados en riesgo por la eutroficación (como en la proli- feración de algas) y por la presencia de productos químicos inorgánicos y poluyentes orgánicos persistentes en los ali- mentos y en el agua. Esto puede ocurrir cuando el acceso a los mananciales lleva a la contaminación por causas na- turales (como ocurrió con la contaminación del agua por arsénico en pozos tubulares en Bangladesh), o donde las acciones humanas resultan en la liberación de substancias químicas tóxicas en el medio ambiente (por ejemplo, por el uso de agrotóxicos). Substancias químicas tóxicas pueden causar una serie de efectos adversos a la salud, en varios sistemas de órganos del cuerpo humano. Algunos produc- tos químicos presentes en efluentes industriales o utilizados como agrotóxicos, tales como PCBs, dioxinas y DDT, pueden actuar, en bajos niveles de exposición, como “disruptores endocrinos” que interfieren en la fisiología humana normal, debilitando la resistencia a las enfermedades y la reproduc- ción humana. CONTROL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS La magnitud y la dirección de la incidencia alterada de enfermedades infecciosas debidas a las mudanzas en los ecosistemas dependen de ecosistemas específicos, del tipo de mudanza en uso del suelo, de la dinámica de transmi- sión específica de la enfermedad y de la susceptibilidad de las poblaciones humanas. Los factores antropogénicos que influyen en particular en el riesgo de enfermedades infec- ciosas incluyen: destrucción o invasión del hábitat natural, especialmente a través del deforestamiento y construcción de estradas; mudanzas en la distribución y disponibilidad de aguas superficiales, como, por ejemplo, por la cons-
  29. 29. trucción de represas, irrigación y desvío de cursos de agua; mudanzas en el uso de tierras agrícolas, incluyendo la pro- liferación tanto de gado como de plantaciones; depósito de poluyentes químicos, incluyendo nutrientes, fertilizantes y agrotóxicos; urbanización desordenada o expansión ur- bana exagerada; variabilidad y mudanza climática; migra- ciones y viajes/comercio internacionales; y la introducción humana, intencional o accidental, de agentes patogénicos. SERVICIOS CULTURALES, ESPIRITUALES Y RECREACIONALES DE LOS ECOSISTEMAS Los servicios culturales pueden ser menos tangibles de que los servicios materiales, sin embargo son altamente valorizados por las personas en todas las sociedades. Las personas obtienen distintos beneficios no-materiales de los ecosistemas. Esto incluye instalaciones recreativas y turis- mo, apreciación estética, inspiración, una noción de lugar y valor educacional. Hay prácticas tradicionales vinculadas a los servicios de los ecosistemas que desempeñan un papel importante en el desarrollo del capital social y en la inten- sificación del bienestar social. REGULACIÓN CLIMÁTICA Cada uno de los servicios ecológicos mencionados en las secciones anteriores es sensible al clima, y será, por ese moti- vo, afectado por mudanzas climáticas antropogénicas. Aun- que las mudanzas climáticas puedan tener algunos efectos benéficos para la salud humana, la mayoría de los efectos esperados será probablemente negativa. Efectos directos, tales como el aumento de la mortalidad en consecuencia de las ondas de calor, son los más prontamente previstos, pero es probable que los efectos indirectos causen impactos ge- neralizados mayores. La salud humana probablemente sufri- rá el impacto indirecto de alteraciones inducidas por el clima en la distribución de ecosistemas productivos y en la dispo- nibilidad de abastecimiento de agua, alimentos y energía. Estas mudanzas, por su vez, afectarán la propagación de enfermedades infecciosas, los estados nutricionales y los pa- trones de asentamiento humano. Se prevé que los eventos climáticos extremos aumentarán, incluyendo inundaciones, tempestades y sequías, además de la elevación de nivel del mar, como resultado de la mudanza del clima. Estos fenó- menos tienen efectos locales y, a veces, regionales, tanto di- rectamente, con muertes y lesiones, cuanto indirectamente, por el desequilibrio económico causado, daños a la infraes- tructura y dislocación de poblaciones. Eso, por su vez, puede provocar un aumento en los casos de enfermedades trans- misibles como resultado de aglomeraciones, falta de agua limpia y de morada, estados nutricionales pobres y efectos adversos para la salud mental. En todo el mundo, el número anual absoluto de perso- nas muertas, heridas o desabrigadas por causa de desas- tres naturales está creciendo. Una fuerte razón para eso es la creciente ocupación de las orillas y planicies aluviales expuestas a eventos extremos. Estudios de casos en escala local demostraron que la degradación ambiental redujo la capacidad de los ecosistemas de amortecieren condiciones climáticas extremas, como en el caso de la disminución de la capacidad de los arrecifes de coral y mangues de estabi- lizar las líneas costeras y limitar los efectos destructivos de tempestades marítimas. En muchas áreas, las únicas tierras disponibles para las comunidades pobres tienen pocas de- fensas naturales contra los extremos climáticos. Fonte: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al, OMS 2005) Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
  30. 30. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 29 La oficina fue realizada como parte del proyecto Abor- daje ecosistémico para el o desarrollo de indicadores y escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud en la ciudad de Manaus/AM – 20202 . El evento fue coor- dinado por la Fiocruz e ENSP y contó con el apoyo de la Representación de la OPS/OMS Brasil. En el primer día, toda la parte de la mañana fue de- dicada a la apertura y tres presentaciones enfocando las grandes cuestiones ambientales y de salud que pueden ser enfrentadas a partir de enfoques ecosis- témicos en salud y los aspectos teóricos y conceptua- les, que son: Ecosistemas y salud; Perspectivas para el abordaje ecosistémico en Brasil; y Fundamentos teóri- cos y metodológicos para el abordaje ecosistémico. La tarde de este día y la mañana del segundo día fueron dedicadas a los paneles con presentación de algunos proyectos en desarrollo en la Región Amazónica o 2 Este proyecto es financiado en el ámbito del edicto “Ciudades Saludables: Salud, Medio Ambiente y Desarrollo”, por la Vice-Presidencia de Medio Am- biente, Atención y Promoción de la Salud de la Fiocruz, Ministerio de la Salud. proyectos que adoptaran abordajes alineados con los enfoques ecosistémicos en salud, quedando los resú- menes de los mismos inmediatamente a continua- ción de la síntesis de las presentaciones de la mañana del primer día. Ecosistemas y salud Carlos Corvalan,OPS/OMS La presentación demostró como varias enfermeda- des poseen una alta atribución ambiental resultando en una carga ambiental de enfermedades que poseen como “causas de las causas” mudanzas ambientales globales (urbanización, uso de energía, etc.) que al- teran los ecosistemas y sus servicios, como abasteci- miento del agua o alimentos con calidad y regulación del clima global y regional. Estas mudanzas, combina- das con las desigualdades sociales y económicas, ge- nerando inequidades, resultan en una carga ambiental de las enfermedades que afecta de manera despropor- cional las poblaciones más pobres, principalmente las que viven en los países más pobres. Enfoques ecosistémicos en salud – resumen de las presentaciones de la oficina de Manaus Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

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