Hemorragias

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Hemorragias

  1. 1. HEMORRAGIAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA MESTRUACION HEMORRAGIA NORMAL O MESTRUACIÓN Debe conocerse a detalle desde la menarquía hasta la menopausia para poder saber en un momento dado cuando hay patología. Menarquía Es variable en cuanto a frecuencia, duración y cantidad debido a la inmadurez del ambiente neuroendocrino, lo que suele acompañarse de anovulación. A medida que aquel madura, los sangrados se van regularizando en un lapso de dos o tres años. El sangrado menstrual, es la expresión final del ciclo ovárico. El ciclo menstrual se tiene una fase de iniciación, una de óptimo funcionamientoy una de decaimiento. El interrogatorio, debe ser completo: edad de la menarquía, frecuencia del sangrado, duración, cantidad y otras características tales como color, olor e incoagulabilidad y fecha de la última menstruación.  Edad de iniciación.- amplio rango: de 9 a 18 años (promedio 12). Su frecuencia, media de 29.5 + 2; Su duración es de 3 d. en promedio (rango 2-7). Su cantidad varía entre 30 y 100 mi (en casos extremos y raros hasta 300 mi), por el número de toallas, unas 4 a 6/día.  Composición.- Mezcla de endometrio, sangre, moco y células vaginales. De color rojo obscuro, menos viscoso que la sangre, no coagula salvo ocasionalmente y ello en los días de mayor sangrado, cuando hay coágulos, están compuestos de agregados de eritrocitos, sustancias mucoides, mucoproteínas y glucógeno.  Aspecto.- Color rojo oscuro, menos viscoso que la sangre, generalmente incoagulable.  Síntomas asociados Malestar pélvico de intensidad variable y dolor pélvico (dismenorrea), síntomas varios desde 7 a 4 d antes (fatiga, inestabilidad, disminución de la capacidad de concentración, cefalea, dolor de espalda, sensación de peso pélvico y de mamas llenas y pesadas)  Terminación Entre 45 y 50 años se pueden distinguir tres etapas: postmenarquia, época reproductiva y premenopausia. o Posmenarquia Dura de 1 a 3 años. Sangrados son irregulares, desde polimenorrea hasta amenorrea y desde hipomenorrea hasta hipermenorrea. o Época reproductiva Completada la maduración neuroendocrina, el ciclo menstrual se estabiliza. o Premenopausia tendencia a la oligoamenorrea y a la hipomenorrea. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL No corresponde al patrón menstrual se da en cualquier época de la vida, durar desde pocas horas hasta varias semanas y desde pequeñas manchas hasta grandes hemorragias. Debe tenerse en cuenta el tamaño de los coágulos para sospechar la gravedad de la hemorragia: si no los hay, suele ser una pérdida menor de 100 ml; cuando son de 4 a 10 cm, corresponden a una hemorragia anormal; y si son mayores, a causas más severas como: aborto, placenta previa y postparto.
  2. 2. 2  HEMORRAGIA ANORMAL CÍCLICA Es propia de la época reproductiva. Alteraciones de la hemorragia cíclica Pueden dividirse de la siguiente manera: Intervalo anormal, menor de 25 días o mayor de 35, Cantidad anormal, menor de 30 ml o mayor de 300 ml, Duración anormal, menor de 2 días o mayor de 7. o Sangrado pre y postmenstrual cuerpo lúteo insuficiente y cuerpo lúteo persistente, respectivamente. o Ciclo corto (polimenorrea) Menor de 25 d, la fase proliferativa muy corta, un cuerpo lúteo de muy corta duración o a ambos. o Ciclo largo (oligomenorrea) Mayor de 35 d Corresponde a una fase luteínica normal precedida de una fase proliferativa larga o a un cuerpo lúteo persistente. o Hemorragia cíclica en cantidad disminuida (hipomenorrea) normal para algunas mujeres; es motivo de consulta cuando disminuye (ligero sangrado o manchas) en quien veníaconun patrón menstrual diferente. o Hemorragia cíclica en cantidad aumentada (menorragia) hay aumento en la cantidad sin variaciones de la duración habitual (menorragia) y en otros aumenta también ésta (hipermenorrea). o Hemorragia cíclica por aumento de la duración (hipermenorrea) acompaña el sangrado aumentado en cantidad pero a veces se manifiesta independientemente. Causas: dispositivo intrauterino, fibromas o miomas, pólipos. o Manchas pre y postmenstruales pequeñas cantidades de secreción vaginal sanguinolenta. Pueden tener color:  Café oscuro, que implica sangre vieja modificada por las secreciones genitales,  Rojo, que indica sangrado actual  Rosado que corresponde a pequeñas cantidades de sangre reciente mezclada con secreciones. o Sangrado intermenstrual cíclico Se presenta entre una menstruación y la siguiente, y durante varios periodos menstruales. El llamado signo de Harman, pequeño sangrado preovulatorio. Aparece en forma de mancha, acompañado de dolor leve en el hipogastrio.  HEMORRAGIA ANORMAL NO CÍCLICA Existen cinco variantes: 1. Intermenstrual regular que no se repite en la misma época. Reciben el nombre de metrorragia, sangrado acíclico sin especificidad de cantidad, duración y periodicidad 2. Sin regularidad en cuanto a duración, intervalo o cantidad. 3. Anterior a la menarquía. 4. Posterior a la menopausia. 5. Extrauterino. HEMORRAGIA ANORMAL NO OBSTÉTRICA DURANTE LA ÉPOCA REPRODUCTIVA Después de la menarquía y antes de la menopausia, las causas principales de sangrado son: gestacionales, hormonales, traumáticas, infecciosas y tumorales. Cuando una mujer consulta por sangrado genital se supone que es de origen uterino pero se descartar causas de sangrado de vulva, perineo, recto, uretra, vejiga, vagina y cérvix.
  3. 3. 3 INFECCIONES GINECOLÓGICAS ALTAS CLASIFICACIÓN 1. Piógena: proceso infeccioso de estreptococos, estafilococos y colibacilos. 2. Gonorreica: infección por el gonococo y a veces se asocia con la clamidia. 3. Tuberculosa: Por su evolución, los procesos inflamatorios altos pueden ser agudos o crónicos. FISIOPATOLOGÍA Se debe considerar 3 factores: germen, puerta de entrada y vías de propagación.  FACTOR GERMEN.- Considerar 2 factores fundamentales: el terreno susceptible de ser invadido y las características del germen invasor.  PUERTA DE ENTRADA.- La infección genital tiene una puerta de entrada por la luz del canal genital. Esta puede ser aprovechada por los gérmenes cuando se crean las condiciones patogénicas favorables en los estados pos-abortivo y posparto. Si la infección llega a alcanzar la trompa, produce una salpingitis, sitio donde hace sus manifestaciones más violentas. La trompa supura y se produce una acumulación de pus en su interior que recibe el nombre de piosálpinx. Si el proceso continúa, puede constituir abscesos tuboováricos. Con el tiempo, el exudado purulento que rellena la cavidad de la trompa se reabsorbe y poco a poco el líquido se va haciendo transparente y da lugar a un contenido de aspecto traslúcido, amarillento, que recibe el nombre de hidrosálpinx. Si el cierre de la trompa no ha podido impedir el ascenso de la infección, el ovario constituye una última barrera, trata de evitarlasalida de los gérmenes hacia el peritoneo. Puede también infectarse, supurar y dar lugar a una ooforitis y hasta un pioovario. Si el mecanismo de cierre no ocurre, sueleproducirse una peritonitis. VÍAS DE PROPAGACIÓN 1. Infección ascendente por la luz del tracto mulleriano: comienza por los genitales externos y sus principales productores son los gérmenes cócicos. La infección se localiza de preferencia en el cuello uterino o en las glándulas vestibulares. 2. Infección por vía conjuntivolinfática: por esta vía pueden afectarse los ligamentos de fijación del útero (parametritis lateral o posterior) y órganos vecinos, como la vejiga y el recto. Estos procesos, producen síntomas dolorosos intensos. 3. Infección por vía hemática: algunas enfermedades, principalmente la tuberculosis, pueden afectar el aparato genital a través de una siembra hemática.
  4. 4. 4 4. Infección por contigüidad: Por ejemplo, en las apendicitis agudas con perforación, o sin ella, o en otras peritonitis por perforación de vísceras huecas. DOLOR PELVIANO El dolor pelviano es un síntoma muy frecuente, Puede manifestarse en diferentes grados de intensidad, que van desde una ligera sensibilidad dolorosa hasta el dolor más intenso y que acompaña la mayor parte de las urgencias en ginecología. MECANISMOS DEL DOLOR GENITAL Una inervación sensitiva directa o medular sólo la poseen en el aparato genital la porción inferior de la vagina, el perineo y la vulva, solamente los procesos que afectan estas zonas tendrán una sensibilidad directa. También presentan igual tipo de inervación el peritoneo parietal y la pared ósea de la pelvis, por lo cual los procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden producir dolor genital. El resto de las sensaciones dolorosas del aparato genital se deben a sensibilidad indirecta o propagada. Por lo tanto, los mecanismos del dolor genital son: dolor directo, dolor reflejo y dolor indirecto. 1. Dolor directo: se localiza en las porciones bajas del aparato genital y en los procesos inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la pared pelviana o el peritoneo parietal. 2. Dolor reflejo: es un dolor referido a un punto que no tiene necesariamente relación anatómica directa con el sitio afectado. 3. Dolor indirecto: este mecanismo es de propagación indirecta, no refleja, y está relacionado con los ligamentos de sostén del útero, ya que cuando hay una irritación inflamatoria de éstos pueden llegar a afectarse los pares sacros anteriores correspondientes a la raíz del nervio ciático. CONGESTIÓN PELVIANA Es un cuadro caracterizado por congestión predominantemente venosa de los órganos genitales, con mayor incidencia en el lado izquierdo, que puede ser intermitente en su primera etapa, acompañarse de edema y mayor persistencia en su segunda etapa y llegar a la fibrosis en su estadio más avanzado. La principal manifestación clínica de esta afección es el dolor, referido más frecuentemente a la fosa iliaca izquierda e hipogastrio. En la etapa primera el dolor no existe al levantarse la mujer. Éste aparece posteriormente cerca del mediodía, favorecido por la estadía prolongada de pie, esfuerzos físicos de levantar o transportar objetos pesados, trayectos largos en bicicleta, permanencia larga en posición sentada fija o relaciones sexuales, y va en aumento progresivo en el horario de la tarde; se acompaña de sensación de inflamación o distensión abdominal baja. Al realizar una prueba que consiste en indicarle a la mujer que en posición genocubital, genupectoral o de plegaria mahometana realice ejercicios perineales de contracción y relajación durante 20 a 30 min y si alivia el dolor se confirma el diagnóstico de congestión pelviana. DISMENORREA Concepto.- dolor que acompaña a la regla o menstruación (menalgia).
  5. 5. 5  Dolor menstrual: afecta generalmente a mujeres jóvenes y tiende a desaparecer con la edad, y sobre todo con las relaciones sexuales, los embarazos y los partos. Puede ser premenstrual, intramenstrual y posmenstrual, aunque con más frecuencia se presenta de las 2 formas primeras. Habitualmente el dolor se localiza en el hipogastrio y en ambas fosas iliacas, pero puede irradiarse a otras zonas del abdomen.  Tensión premenstrual: es un estado de ingurgitación dolorosa de las mamas, en ocasiones, también de otras partes del organismo. Da a la paciente la sensación de estar permanentemente hinchada durante los días que preceden a la menstruación.  Trastornos nerviosos: los más comunes son cefalea, vértigo, hiperexcitabilidad y ansiedad. Clasificación:  Dismenorrea esencial o idiopática: sin causa orgánica demostrable. Muy frecuente en ciclos ovulatorios.  Dismenorrea sintomática: se debe a una causa orgánica como endometriosis, inflamación pelviana crónica  Dismenorrea membranácea (rara): se debe a la expulsión del endometrio en forma de un molde o grandes fragmentos. MASA PALPABLE La presencia de una masa en hemiabdomen inferior puede ser el síntoma o el signo principal en la consulta gineco-obstétrica, como manifestación de diversas enfermedades benignas y malignas, tanto de órganos genitales como extragenitales. El examen local del abdomen y de los órganos genitales externos e internos, donde están los principales hallazgos de las enfermedades gineco-obstétricas, especialmente cuando se acompañan de la presencia de una masa, se convierte finalmente en el objetivo central del examen físico. MASAS UTERINAS Se sospecha que una masa es uterina cuando forma parte del útero en las siguientes circunstancias:  La masa está situada en hipogastrio  Los movimientos impresos al polo superior de la masa se transmiten de manera directa al cuello uterino y viceversa.  El desplazamiento de la masa, alejándola del pubis en dirección del ombligo mientras se mantiene localizado el cuello uterino con los dedos intravaginales, también aleja éste de los dedos que lo palpan. Si permanecen en su sitio, sin desplazarse, la masa no forma parte del cuerpo uterino. Casi siempre la palpación combinada es suficiente para saber si una masa es de origen uterino o no. En casos dudosos ayuda el histerómetro. Se incluyen algunos miomas intramurales que producen un aumento global del útero sin mayor deformación de su superficie pero que producen alargamiento de la cavidad. La mayoría de las masas anormales de origen uterino son miomas; si son pediculados, además de su consistencia dura, tienen movilidad evidente.
  6. 6. 6 DISTOPIAS UTERINAS Variación de la posición:  Anteposición  Retroposición  Lateroposición  Elevación  Descenso. Variaciones de la versión:  Anteversión.  Retroversión (I-II-III)  Lateroversión Variaciones de la flexión:  Hiperanteflexión  Retroflexión  Lateroflexion MASAS PARAUTERINAS La mayoría de las masas parauterinas se encuentran a los lados izquierdo o derecho del útero, menos frecuentemente por detrás de él y más raras veces por delante. Por lo tanto, casi siempre son anéxales y tienen entonces origen en trompas, ovario, hojas del ligamento ancho o ligamento redondo. Son menos frecuentes en otras estructuras tales como ligamentos úterosacros y tejido subperitoneal. MASAS DE ORIGEN TUBARIO Casi siempre corresponden a procesos infecciosos o gestacionales, ya que las neoplasias son extremadamente raras. La acumulación de material purulento en su interior distiende la trompa y le confiere forma de huso (en algunos casos ovalada o casi redondeada) y consistencia quística renitente MASAS DE ORIGEN OVÁRICO Los tumores ováricos generalmente son redondeados y lisos; de su tamaño, que es variable, depende su grado de movilidad. Los pequeños y medianos son más móviles y se dejan alejar bastante del útero, tanto más cuanto más pediculados sean, lo que los diferencia de las masas de origen tubárico. Los tumores pequeños pediculados son más o menos redondeados y elásticos, si son quísticos; firmes, si son sólidos; suelen ser indolentes, móviles y situados en la pequeña pelvis a los lados y por detrás del útero, del cual son fácilmente separables. Los tumores voluminosos alcanzan el hipogastrio y pueden deformar el abdomen. Suelen ser redondeados u ovalados. El polo inferior se pierde en la pelvis. Su superficie suele ser lisa, la consistencia varía entre elástica y dura. Son indoloros y poco móviles o fijos. Los tumores ováricos malignos, además de la ascitis, dan lugar a una masa muy irregular en la forma y en la consistencia, generalmente con muchas adherencias y por los tanto son fijos. MASAS DEL LIGAMENTO ANCHO Corresponden a tumores originados en el paraoóforo (quiste paraovárico), a fibromiomas subserosos del útero cuyo pedículo ha desaparecido y han emigrado entre las hojas del ligamento ancho, o a fibromas originados directamente entre dichas hojas, indiferenciables, en la práctica, de los anteriores. Todos ellos son tumores intra- ligamentarios.
  7. 7. 7 Debido al limitado espacio entre los bordes laterales del útero y la pared ósea, los tumores intraligamentarios que alcanzan un tamaño mediano o grande, llaman de inmediato la atención por su fijeza. En menor o mayor grado, desplazan el útero hacia el lado opuesto. La palpación combinada descubre la presencia de masa o empastamiento en la región inguinoabdominal correspondiente; puede extenderse, según el tamaño del absceso, desde el pubis hasta la espina ilíaca antero superior. MASAS DE ORÍGEN EXTRAGENITAL El bolo fecal y la vejiga distendida son las masas extragenitales más frecuentes en el examen ginecológico. INFECCION GINECOLOGICA BAJA: LEUCORREA O FLUJO VAGINAL CONCEPTO Es toda perdida no sanguínea que proviene del aparato genital femenino. En pocas ocasiones pueden verse perdidas con estrías de sangre o serosanguinolentas. Algunas mujeres refieren “mucorrea fisiológica” como expresión del pico estrogénico preovulatorio. BIOLOGIA DE LA VAGINA El contenido existente en la vagina comprende: 1. Secreción de las glándulas mucosas del endocérvix. 2. Células descamadas de las capas superficiales de la pared vaginal y del exocérvix. 3. Secreción de las glándulas vestibulares (en menor proporción). Este contenido es escaso, blanco, homogéneo, espeso y untuoso, de olor alcalino. El espacio virtual comprendido en las paredes vaginales contiene contenido vaginal que es la primera barrera que protege contra infecciones. El medio vaginal es acido, con pH de 3,8 a 4, por el ácido láctico que contiene. CLASIFICACION DE DODERLEIN O GRADO DE PUREZA VAGINAL  Grado I. Lactobacilo solo. Abundantes células vaginales.  Grado II. Lactobacilo con gérmenes saprofitos o patológicos.  Grado III. Gérmenes patológicos o saprofitos sin lactobacilos. CLASIFICACION 1. Leucorrea específica por monilias, trichomonas o gonococos: algunos autores incluyen la producida por clamidia, pero ésta puede ser asintomática o dar manifestaciones inespecíficas o asociarse con gonorreas. 2. Leucorrea inespecífica por otros gérmenes patógenos: es casi siempre cervical, producida por estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides, gardnerella y otros. 3. Leucorrea discrásica por hipoestronismo: siempre es vaginal. 4. Leucorrea irritativa por hipersecreción refleja: casi siempre vestibular.
  8. 8. 8 CUADRO CLINICO  Tricomoniasis: leucorrea fluida, bien ligada, color blanco-amarillento, espumosa y maloliente.  Moniliasis: leucorrea blanca en forma de grumos, apariencia de leche cortada.  Gonorrea: leucorrea purulenta y fétida.  Infección por gérmenes inespecíficos: leucorrea fluida, amarilla, verdosa o amarilla purulenta. DIAGNOSTICO  Pruebas de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales e inmunovaloracion con enzimas.  Secreción vaginal por método de gram BIBLIOGRAFIA.-  Jaime Botero Uribe, Alfonso Jubiz Hazbún, Guillermo Henao. OBSTETRICIA Y GINECOLOGíA. TEXTO INTEGRADO. Séptima Edición.

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