1. NEFRITIS LUPICA
GERARDO ANTONIO MUÑETON LOPEZ
X SEMESTRE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
REUMAVANCE
2. Nefritis lupica
• Es una lesión frecuente en LES
▫ Se presenta en aprox. 50% de todos los pacientes
▫ Inicio temprano
50% de los casos son debut de LES
Solo el 13% ocurren después de 5 años de enfermedad
La incidencia varia dependiendo de la población a estudio
Caucásicos 14%!!
▫ Genera mortalidad, disminución de la calidad de
vida, aumento de costos y progresión a ESRD.
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
Daleboudt GM, Psychol Health Med. 2011 Aug;16(4):393-404.
3. Nefritis lupica
• Factores de riesgo
▫ Hispano OR 2.71
▫ Afroamericano OR 3.13
▫ Anti DS DNA OR 3.14
• Pronostico muy variable
▫ Características histopatologías
▫ Características de tratamiento
Bastian HM Lupus. 2002;11(3):152-60
4. Nefritis lupica
• Lesión inflamatoria de las estructuras renales generada
principalmente por el deposito o formación de complejos inmunes.
▫ Glomérulo
▫ Capilares tubulares
▫ Membranas basales
• La activación del complemento a causa de los inmunocomplejos
activa cascada inflamatoria
• Eventos tromboticos también pueden acompañar la lesión y
empeorarla
• Diversos patrones morfológicos de lesión definen pronostico y
tratamiento.
Biopsia renal
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
Kumar abbas fausto. Robbins y cotrans patologia estructural y funcional
capitulo 6 Elsevier 7 edicion
6. Nefritis lupica
▫ Hallazgos de biopsia se interpretan según clasificación
según ISN/RPS 2004
• Estas dividieron los hallazgos en varios grupos
•.
▫ Clase I No detectables
▫ Clase II Mesangial
▫ Clase III Proliferativa focal
▫ clase IV Proliferativa difusa
▫ Clase V Membranosa
▫ Clase VI esclerosis
• También se estudia el grado de actividad o cronicidad
Kumar V. Robbins y cotrans. Patologia estructural y funcional capitulo 6 Elsevier 7 edicion 2005
10. Nefritis lupica
• Al estudiar estos grupos se encontró que dependiendo
del patrón histológico el pronostico cambia
▫ Sobrevida a 10 años
▫ Clase I-II 100%
▫ Clase III 91%
▫ Clase IV 93%
▫ Clase V 95%
Pacientes con ESRD, muerte o falla renal crónica como
desenlace
▫ 32% clase IV
▫ 30% clase III
▫ 18% clase V
▫ 5% clase II
Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,
22:252–256
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
11. Nefritis lupica
• Diagnostico
▫ El diagnostico de nefritis lupica se realiza mediante
biopsia renal.
▫ Escalas de actividad lupica y clínica han mostrado
poca relación con los hallazgos de la biopsia.
▫ La biopsia es irremplazable a la hora de determinar
pronostico y tratamiento
Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,
22:252–256
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
12. Nefritis lupica
• Diagnostico
• Realizar biopsia renal
▫ Proteinuria mayor a 500mg en 24 horas en 2 ocasiones
▫ Aumento de proteinuria en 1 0 2 gr/hora si proteinuria previa
▫ Hematuria o presencia de cilindros granulomatosos
▫ Aumento del 30% de la creatinina basal
▫ Niveles elevados de Anti Ds DNA y disminución de CH50
demandan un seguimiento mas estricto del sedimento urinario,
proteinuria y creatinina
• El objetivo es diagnosticar tempranamente la afección renal
en LES, clasificar las lesiones según la OMS y definir
tratamiento a usar.
13. Nefritis lupica
• Tratamiento
▫ El tratamiento de la nefritis lupica se divide en dos
fases.
Fase de inducción
Alcanzar remisión
Recuperar función renal
Disminuir lesión tisular
Primeros 6 meses
Fase de mantenimiento
Consolidar remisión
Prevenir recaídas
14. Nefritis lupica
• Tratamiento
• Se realiza con inmunosupresores solo para las clases
III, IV y V
▫ CYC
▫ MMF
▫ AZA
• Existen dos esquemas de induccion
▫ NIH (EEUU)
▫ EUROLUPUS
YH Lee Lupus (2010) 19, 703–710
15. Nefritis lupica
• Tratamiento inducción
▫ NIH
0.5-1gr/m2 CYC IV mensual durante 6 meses, seguido
de 2 pulsos de ¼ de dosis inicial
▫ Eurolupus
6 pulsos de 500mg de CYC IV cada 2 semanas
Igual de efectivos.
Eurolupus menor incidencia y severidad de efectos adversos
▫ Corticoides.
• 1mg/kg/dia prednisona durante 3-4 semanas
Katrina Shum Curr Rheumatol Rep (2011) 13:283–290
16. Nefritis lupica
• MMF para inducción
▫ 3 gr/ día durante 6 meses
A mostrado efectividad similar y superior a esquema
NIH de CYC IV
Menor cantidad de efectos adversos
Resultados controversiales respecto a características
epidemiológicas de la población
Mejor respuesta en poblaciones no caucásicas no
asiáticas
No se acepta como terapia estándar en la
inducción???
YH Lee, Lupus (2010) 19, 703–710
17. Nefritis lupica
• Terapia de mantenimiento
▫ MMF 2gr/dia durante 2 años
▫ AZA 2mg/kg dia durante 2 años
Meta análisis demuestra que MMF vs AZA no presentan
diferencias en los desenlaces.
Al comparar con CYC IV se encuentran mejores tasas de
supervivencia y menor incidencia de falla renal en
mantenimiento con MMF y AZA.
También se encuentra menor incidencia de efectos adversos.
Se observa superioridad de MMF cuando la terapia de
inducción se realiza con el esquema de altas dosis de
ciclofosfamida NIH
YH Lee, Lupus (2010) 19, 703–710
18. Nefritis lupica
• Remisión
▫ Normalización de la creatinina y proteinuria.
• Seguimiento
▫ Cada 4-6 meses después de lograda la remisión.
Evaluar
hemograma
Creatinina
perfil hepático
sedimento urinario
19. Nefritis lupica
• Nueva biopsia
▫ Cuando en el seguimiento de una nefritis se encuentra
aumento >2gr/dia de proteinuria en 24 horas.
▫ Persistencia de proteinuria cuando ocurre mejoría de
función renal
▫ Recordar que se puede presentar leve deterioro de la
función renal y proteinuria leve debido a daños
irreversibles, sin que represente actividad.
No se debe recurrir a una nueva biopsia de manera
sistemática
20. Nefritis lupica
Factores pronostico
Progresión a falla renal crónica 20% 10 años(1)
Hombre
Afrodescendiente- hispano
< 24 años
Creatinina inicial elevada
HTA
Recaída
Tratamiento solo con esteroides para clase III y IV
Falta de remisión
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
Antoni Siso Medicine 2010;89: 300Y307
Mikkel faurschou, Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 873–880
21. Nefritis lupica
• Factores pronostico
▫ Progresión a ESRD 9% a 10 años
Hombre
< 24 años
No usar antimalaricos
Creatinina inicial elevada
▫ Desenlace mortal
HTA > 180 al inicio
Glomerulonefritis proliferativa focal
Esclerosis glomerular
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
Antoni Siso Medicine 2010;89: 300Y307
Mikkel faurschou, Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 873–880
22. Nefritis lupica
• Factores pronostico
▫ Predictores de remisión
Creatinina inicial normal
Baja proteinuria inicial
Caucásico
Iniciación del tratamiento dentro de los 3 primeros
medes
▫ Predictores de recaída
Remisión incompleta
Hipertensión
Persistencia de niveles bajos de complemento
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
Antoni Siso Medicine 2010;89: 300Y307
Mikkel faurschou, Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 6, June 2010, pp 873–880