1. Colecistitis
Nombre: Germán Rosero
Paralelo: 5

2. Colecistitis
●
Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de
acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo
de infiltrado inflamatorio.
●
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar
(10% de la población general).
●
Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados
●
Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva
●
Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

3. PATOGENESIS
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)
Lesión de la mucosa vesical
•Obstrucción intermitente lleva a
un aumento en la presión
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol Distensión de la Pared vesicular
estimulan respuesta edematosa
vesícula
inflamatoria. Conduct
o cístico
• El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
síntesis de prostaglandinas I2 y Aumento
en la
E2 que median respuesta presión
intralumin
inflamatoria al Lito impactado en
el saco de Hartman
•Infección bacteriana
secundaria con organismos
entéricos ocurre en 20% de los Secreción de fluidos
casos. Distensión de la vesícula Secreción de
Prostaglandina I2 y E2

5. VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA,
COLELITIASIS
Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL CONDUCTO
CISTICO (macro)
Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar
(micro)

6. Patogénesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque Transfusión masiva
Deshidratación Comorbilidad
(cáncer, DM,
enfermedad
vascular)
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
COLECISTITIS ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43

7. Evolución clínica de las diversas patologías biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Bloqueo del cístico o
cuello vesicular Cólico Biliar Resolución en horas.
(Litiasis) Episodios recidivantes
¿Evolución a vesícula
escleroatrófica?
Colecistitis Aguda Requiere hospitalización
Resolución en 7-10 días
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectomía
Irritacion o Daño del
epitelio vesicular
Colecistitis Pocas manifestaciones clínicas
(isquemia, toxicos,
gérmenes) aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectomía
Colecistostomía?

8. Manifestaciones clínicas en CCA
El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad
en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
• 75% de colecistitis aguda tiene • Posterior al inicio del dolor
antecedente de cólico biliar aparecen fiebre, náuseas y vómitos
• Dolor en colecistitis dura > 6 h • Ictericia en 20% de los pacientes,
más frecuente en los ancianos
• Al inicio también es de tipo (compresión del colédoco /
visceral y constante a pesar de Síndrome de Mirizzi)
llamarse cólico
• 25% de los pacientes se presenta
• Dolor localizado en hemiabdomen sin antecedentes relacionados
superior (epigastrio e hipocondrios)
• En la colecistitis acalculosa el
• Dolor parietal localizado en cuadro puede ser insidioso y
hipocondrio derecho, irradiado a depender de las condiciones
región subescapular y área predisponentes
clavicular derechas

9. Datos en la exploración física
●
Paciente febril
●
Taquicardia
●
Algunos casos con ictericia
●
Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la
vesícula hasta en una tercera parte de los casos
●
Limitación de movimientos por el dolor secundario a la
irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpación del abdomen.
●
Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad
de esta maniobra es menor en ancianos.

10. Características que distinguen a las diferentes complicaciones
inducidas por litos biliares.(1)
Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis
Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio
Duración del Dolor < 3 horas > 3 horas Variable Variable (días)
Masa palpable Ausente Masa en HD ± ±
Fiebre - ± ± ±
Leucocitosis - ± ± ±
Amilasemia Normal ± ± +
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente.
(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

11. Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Complicación Porcentaje
Cólico biliar 70 - 80 (2,3)
Colecistitis aguda 10
Colecistitis enfisematosa <1 (3)
Síndrome de Mirizzi <1 (3)
Hidrocolecisto <1 (3)
Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3)
Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1(3)
Perforación de la vesícula 12 (3)
Pancreatitis biliar aguda --
Colangitis supurativa/obstructiva --
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.
(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

12. Secuelas de la colecistitis aguda
Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la
resolución en 7 a 10 días
●
Colecistitis gangrenosa
- Hasta 30% de los casos
- Factores de riesgo: Masculino • Fístula colecistoentérica
>50 años con leucocitosis - Duodeno y colon (ángulo
>17,000 hepático)
- Mas común en fundus - Neumobilia en radiografía
- Cirugía de urgencia
●
Perforación vesicular • Ileo biliar
– 10% de los casos -Pacientes ancianos sin causa
– Retraso en atención
aparente de obstrucción intestinal
– Mejoría temporal de sintomas -Mortalidad 20%
– Inicia peritonitis
1 Neumobilia
– Mortalidad 30%
– Formación de abscesos 2 Obstrucción intestinal
pericolecisticos 3 Litos en sitios inusuales

13. Diagnóstico diferencial
●
Apendicitis
●
Pancreatitis aguda
●
Pielonefritis o litiasis renal
●
Absceso hepático y úlcera péptica
●
Colangitis
●
En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado
índice de sospecha, el cuadro puede estar
enmascarado por la sedación, analgesia o condición
de base del paciente

14. Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis
aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en
pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en
datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a
colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante superior derecho
(constante > 12 horas)
Diagnóstic
o de
Dolor en el cuadrante colecistitis Respuesta
superior derecho aguda inflamatoria
Signo de Murphy (+/-), Fiebre
Masa palpable (+/-)
Leucocitosis
PCR y VSG elevados
BMJ 2002;325:639-43

15. Laboratorio Gabinete
●
Leucocitosis (desviación a la ●
Las alteraciones anatómicas son
izquierda) más útiles para diagnóstico de
Persistencia de leucocitosis y colecistitis aguda
mala evolución clínica, sospechar ●
Ultrasonido es el estudio de
colecistitis purulenta o elección
gangrenada ●
Centellografía biliar / prueba de
HIDA :estándar de oro para
●
Elevación leve de las identificar obstrucción flujo
aminotransferasas y pueden vesicular
elevarse levemente la bilirrubina ●
TAC
sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la – Utilidad para identificar
fosfatasa alcalina
complicaciones
– No necesario iniciar con este
●
Amilasa sérica puede estar poco estudio
elevada ●
Colangiografía por resonancia
>1000 U/dL en los casos de magnética
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada

16. Hallazgos ultrasonográficos de la Radiografía de abdomen
colecistitis aguda
Nivel
hidroaéreo
Gas entre la
pared vesicular
Liquido pericolecístico
Distensión de la vesícula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos

18. Tratamiento
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se
logra desimpactar el lito causante de la obstrucción
Manejo médico
• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de
• Hidratación y corrección de gravedad, datos de infección o
desequilibrio hidro-electrolítico deterioro después de 12 a 24 horas de
(vómito, fiebre y ayuno) iniciado el manejo hospitalario
• Ayuno y si persiste el vómito • Efectivos contra bacterias de la flora
se instalará una sonda entérica
nasogástrica
•cefalosporinas de 2da generación
• Control del dolor (cefuroxime) a 4a generación
(cefepime), metronidazol y ampicilina
•Indometacina (25 mg tres
veces al día) •aminoglucósido y ampicilina se han
limatodo por desarrollo de resistencia
•Diclofenaco (75 mg IM) bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad
•Ibuprofeno (400 mg).

19. Tratamiento Quirúrgico
●
Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirúrgico semi-electivo
●
Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y
se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas
●
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de
urgencia por falta de respuesta
●
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de
urgencia
●
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor
recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y
litiasis
●
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden
persistir con manifestaciones vagas dolorosas

20. Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mórbida
Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis
o fístula
Litos gigantes
Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión
portal y coagulopatía severa.
Sospecha de malignidad en vesícula biliar
Embarazo en último trimestre.

21. En la persistencia del dolor debe considerarse la
posibilidad de síndrome postcolecistectomía
● Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el
hipocondrio derecho
● Asociado a dilatación de remanentes del conducto
cístico, formación de neuroma en la pared ductal y
granuloma por cuerpo extraño
● Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio,
nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de
Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico.
● En algunos casos es necesaria la esfinterotomía,
esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente
del conducto cístico
● Pensar en SII

22. Manejo de pacientes seleccionados
Mujeres embarazadas
●
Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el
embarazo
●
La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al
tratamiento conservador
●
Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía
(laparoscópica durante los dos primeros trimestres).
Colecistitis acalculosa
●
En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana. La
mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta.
●
Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que
puede realizarse guiada por ultrasonido
●
Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por
medio de radiología intervencionista
●
La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede
sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

23. Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos.
Agente Ventajas Desventajas
Recurrencia del 50%; solo disuelve litos
éxito:
no calcificados; óptimo para litos <5 mm;
Acido ursodesoxicólico 8 30 a 90%
mejoría en síntomas después de 3 a 6
-10 mg/kg/día. mortalidad
semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los
0%
resultados.
Recurrencia del 70%, solo disponible en
Solventes de contacto:
éxito: algunos centros de tercer nivel; éxito
metil tert-butil éter/n-
50-90% depende de la experiencia de éstos;
propil acetato
muchos efectos adversos.
Recurrencia del 70%; no aprobado por la
éxito: FDA; en centros con experiencia; solo si
Litotripsia extracorpórea:
70 a 90% hay menos de 3 litos radiolúcidos (<20
electrohidráulica/elecm
mortalidad mm ø), conducto cístico permeable,
agnética
< 0.1%. vesícula funcional, litos sintomáticos sin
complicaciones
FDA = Administración de Drogas y Alimentos de