[1] O documento discute a definição, incidência, causas e avaliação da infertilidade. [2] As principais causas de infertilidade são fatores tuboperitoneais, ovulatórios e masculinos. [3] A avaliação da infertilidade envolve anamnese, exames físicos, exames complementares e tratamentos que variam de acordo com a causa identificada.

1. Infertilidade no consultório:
como conduzir
Autora: Lara Morales- R2
Orientadora: Dra. Maria Albina

2. Infertilidade
 Definição:
Ausência de concepção após um ano mantendo
relações sexuais sem proteção
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
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3. Infertilidade
 Incidência:
- OMS: 10-15% dos casais
 Prevalência é estável mas a demanda aumentou
1,6 milhões de consultas anuais
Elevada condição socioeconômica
30 anos
PERFIL
Brancas
Casadas
•Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição

4. Casal
Causas de infertilidade
Fator Tubo Peritoneal
35%
Fator Ovulatório 15%
Inesplicada10%
Outros 5%
Fator Masculino 35%
Mulher
Faror Tubo Peritoneal
40%
Fator ovulatório 40%
Inesplicada 10%
Outras 10%
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5. Infertilidade
Identificar e tratar a causa Apoio emocional
Manejo clinico
Informações corretas - desfazer mitos Tratamento alternativo
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6. Fator ovulatório
Idade X Reserva ovariana
Hutterites
 Pico de fertilidade = 25a
 1/3 das mulheres são inférteis aos 40a
Região rural do Senegal
 Média 7,9 filhos
 Pico de fertilidade = 25a
 Declínio após 35a
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7. Infertilidade
 Quando avaliar?
 Subfertilidade X infertilidade
 1 ano de infertilidade é
pré-requisito?
absoluta
Tempo necessário para concepção
Avaliação precoce
Meses % de Gestação
3 57% Menstruação irregular/ infreqüente
DIP ou endometriose
6 72% Fator masculino
12 85% Após 6 meses em mulheres > 35 anos
24 93%
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8. Infertilidade
Avaliação inicial
Anamnese Exame físico
Dosagem hormonal
Espermograma
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9. Fator ovulatório
Documentar a ovulação
 Curva de temperatura basal
- Progesterona
0,3-0,8 C
Elevada
11-16 d
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10. Fator ovulatório
Documentar a ovulação
 Dosagem de Progesterona
Metade da Fase Lútea
> 3ng/ml = Ovulação
> 10ng/ml
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11. Fator ovulatório
Documentar a ovulação
 Ultrassonografia Transvaginal Seriada
 Documentar a ovulação + programar o coito
 Folículo dominante :
Cresce 2 mm/d
Rompe 20-25mm
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12. Fator ovulatório
Documentar a ovulação
 Excreção Urinária de LH
Ovulação
+- 48h após pico de LH
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13. Fator ovulatório
Avaliação da Reserva ovariana
 Indicação:
 > 35 anos
 Infertilidade sem causa aparente
 História de menopausa precoce
 Cirurgia ovariana prévia
 Tabagismo
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14. Fator ovulatório
Avaliação da Reserva ovariana
 FSH e Estradiol basais • FSH >18IU/L 100%
 2º- 4ºd especificidade para falha na
 FSH > 10pg/ml concepção
 Estradiol >60-80pg/ml
 Teste com Citrato de Clomifeno (Navot)
Normal
 FSH 3º (x) e 10º d (y) X + Y < 25mUI/ml
 Citrato usado do 5º ao 9º d X>Y
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15. Fator ovulatório
Avaliação da Reserva ovariana
 Contagem de folículos antrais
Melhor correlação com idade cronológica
Medida indireta da reserva ovariana
Nº de folículos antrais Nº de folículos primordiais
remanescentes.
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16. Fator ovulatório
Hormônio antimüleriano
Indetectável na menopausa
Detecção precoce de depleção da reserva ovariana
0.2-0.7ng/ml
Produzidos pela granulosa
Utilizados nos ciclos de reprodução assistida
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•Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility - Speroff 2010

17. Fator Tuboperitoneal
Métodos de avaliação
 Histerossalpingografia
 Perviedade tubária
 Entre 2º e 5º d após término da
menstruação
 Antibiótico?
OBS:
Tubas obstruídas
- 60% chance de serem pérvias
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18. Fator Tuboperitoneal
Métodos de avaliação
 Anticorpo anti Chlamydia
- Prediz patologia tubária
- Testes mais específicos para Chlamydia trachomatis
- Seleciona pacientes para laparoscopia
Infertilidade sem causa aparente
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19. Fator Tuboperitoneal
Métodos de avaliação
 Laparoscopia
 Padrão ouro
 Último procedimento diagnóstico
 Alterações da HSG
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20. Fator Uterino
Métodos de avaliação
 HSG + USG
 Vídeo-histeroscopia
 Inclusão na investigação inicial?
Favoráveis x desfavoráveis
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21. Fator cervical
Métodos de avaliação
 Teste pós-coito (Sims-Huhmer)
Interaçãoespermatozóide muco Filância 8-10cm
Período pré-ovulatório e 2-12h pós-coito
Causas
Não é recomendado pela ASRM E ESHRE
- 1 spz móvel
Cristalização arboriforme
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22. Fator masculino
Métodos de avaliação
Espermograma
PARÂMETROS SEMINAIS 1999 2010
Volume (mL) ≥ 2,0 ≥ 1,5
Concentração (M/mL) ≥ 20 ≥ 15
Concentração total (M) ≥ 40≥ 39 ≥ 39
Motilidade (A+B) (%) > 50 ≥ 32
Motilidade total (%) ≥ 50 ≥ 40
Motilidade (A+B) (%) > 50 ≥ 32
Vitalidade (%) > 75 ≥ 58
Morfologia (%) > 14 ≥ 4 ≥4
OMS

23. Infertilidade sem causa aparente
 Diagnóstico de exclusão
 Causas prováveis:
 Anomalias nos gametas
 Problemas na implantação
 7 anos = 14% conseguem 1 feto vivo
7.000 mulheres
> 35 tinham 2x mais ESCA
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24. Distúrbios da ovulação pela OMS
Classe 1 Classe 3:
Hipogonadismo Hipogonadotrófico Hipogonadismo Hipergonadotrófico
 5-10%  10 - 30%
 GnRH baixo  Estrogênio e inibina baixos
Classe 2 Hiperprolactinemia
Normogonadismo Normogonadotrófico
 70 – 85%
 FSH subnormal na fase folicular
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25. Tratamento
Mudanças de hábitos de vida
 Cessar tabagismo e etilismo e diminuir consumo de cafeína
Modulação Peso
 IMC > 27 kg/m2
 Obesas sem SOP?
 Obesos + SOP
< 5 a 10% de peso = 55 -100% ovular em 6 m
 IMC < 17 kg/m2
 Ganhar peso, modificar a dieta, reduzir exercício.
 87% ovular
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26. Tratamento
Indução da ovulação
 Citrato de clomifeno (classe 2)
 Inicio no 3º, 4º ou 5º dia por 5 dias (50mg)
 Monitorar com USG ?
IMC 19-25 kg/m2
3 ciclos
80% ovulam e 30 – 40% gestação
Injeção de hCG
 Ocorreu ovulação – não aumentar a dose
 > gestações ocorrem em 6 ciclos
Infertility treatment with clomiphene (Clomid® or Serophene®) (Beyond the Basics)

27. Tratamento
Indução da ovulação
 Citrato de clomifeno
 Problemas:
o Efeitos antiestrogênicos
o Hiperestímulo ovariano
o Gestação múltipla 6,9-9% gêmeos
0,3-0,5% trigêmeos
 Contra-indicação: cistos ovarianos, hepatopatias, tumor hipofisário,
disfunção tireoidiana e adrenal.
Infertility treatment with clomiphene (Clomid® or Serophene®) (Beyond the Basics)

28. Tratamento
Indução da ovulação
 Gonadotrofinas (classe 1 e 2)
 Sem resposta ao citrato de clomifeno: 150mg/dia
 Protocolo convencional
 3º dia- FSH 75 Int. Unidades / dia por 5 a 6 dias
 Controla com USG
HCG
10000 U
Folículo 18mm + estradiol 200pg/ml
Infertility treatment with gonadotropins (Beyond the Basics)

29. Tratamento
Indução da ovulação
Monitoramento com USG obrigatório
Mais de três folículos > de 15 mm – cancela o ciclo
 Problemas:
o Hiperestímulo ovariano
o Gestação múltipla
Infertility treatment with gonadotropins (Beyond the Basics)

30. Tratamento
Indução da ovulação
 Metformina (classe 2)
 Em pacientes com resistência insulínica
Insulina testosterona = restaura a função ovulatória
 Dose 1500mg/dia
 Efeitos gastrointestinais
OBS: Associação com citrato de clomifeno.
•Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição

31. Tratamento
Indução da ovulação
 Inibidores de aromatase (Classe 2)
 2º linha - Falha do clomifeno
 Vantagens:
 < número de folículos < risco de gestação múltipla
 Meia vida < 50 horas x 5 dias
Menos efeito no muco e no endométrio
OBS: FDA não aprovou para o tratamento de infertilidade.
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32. Tratamento
Indução da ovulação
 Hiperprolactinemia
Agonistas da dopamina - bromocriptina
 Falência ovariana prematura
Doação de óvulos
 Tecnologias de reprodução assistida
Falha dos outros tratamentos
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33. Tratamento
Fator cervical
IIU
Fator Tuboperitoneal
FIV
Lise de aderências
Estimulo a ovulação
Exérese/ Cauterização de
focos de endometriose
Salpingoplastia.
ESCA Fator Uterino
IIU Polipectomia
Estrogênio exógeno Lise de sinéquias
Agentes mucolíticos Miomectomia
Ducha com bicarbonato Na
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34. Tratamento
 Fator Masculino
 Concentração > 5 milhões morfologia e mobilidade normal= IIU
 Concentração 2 > 5 milhões = FIV
 Concentração < 5 milhões = FIV com micromanipulação de
gametas ou Injeção intracitoplasmática de espermatozóide.
 Oligospermia severa, astenospermia, teratospermia - Injeção
intracitoplasmática de espermatozóide
Treatment of male infertility.mht

35. Bibliografia
 Berek e Novak Tratado de ginecologia- Décima quarta edição
 Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility - Speroff 2010
 Manual para exame e processamento do sêmen 2010
 Avaliação da infertilidade feminina uptodate
 Patient information: Infertility treatment with gonadotropins
 http://www.uptodate.com/contents/infertility-treatment-with-gonadotropins-beyond-
the-basics?source=see_link
 http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-infertile-couple-beyond-the-
basics?source=see_link