Rastreamento Mamográfico: Análise Crítica Atual

1. Rastreamento
Mamográfico: Análise
Crítica Atual
Elaine Soares - R2 Serviço de Ginecologia HUCFF
Orientadora: Flávia Clímaco

2. Conceito de Rastreamento
(screening):
• Exames são aplicados em pessoas sadias → benefícios relevantes
frente aos riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da intervenção.
• Exame positivo X diagnóstico. Teste confirmatório ↑ especificidade
para a doença + rastreamento positivo = diagnóstico definitivo.
• Ex.: MMG sugestiva de neoplasia → biópsia → histopatologia.
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica RASTREAMENTO Série
A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29

3. Conceito de Rastreamento
(screening):
 Objetivo: Prevenir o início ou eliminar as consequências da
doença.
 Características da doença
 Problema de saúde pública
 Fase pré-clínica identificável
 Melhores resultados com tratamento em estágio inicial
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica
RASTREAMENTO Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29

4. Avaliação dos Testes de
Rastreamento:
•
•
•
•
•
•
Risco relativo e redução do risco relativo;
Ganho na expectativa de vida;
Custo por caso detectado;
Custo por vida salva;
Ganho em qualidade, ajustado aos anos de vida;
Número necessário para rastrear (NNR).
• Ensaios clínicos controlados randomizados
• Padrão-ouro para avaliação de eficácia
• Limitações

5. Câncer de Mama:
• Mais incidente em mulheres e causa mais frequente de morte por
câncer.
• 2º tipo mais frequente mundialmente e 5ᵅ
causa de morte por
câncer.
• Brasil:
- 2012: estimados 52680 casos novos (incidência de 52,5 casos por
100.000)
1ᵅ
causa de morte por câncer na população
feminina brasileira, com 11,3 óbitos/100.000
mulheres em 2009
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa 2012. Incidência do Câncer no Brasil. Rio
de Janeiro: INCA, 2011

6. Rastreio Mamográfico:
• Limites etários do Rastreio?
• Intervalo entre exames?
• Idade de término do Rastreio?
• Task Force x INCA x SBM…?

7. Diretrizes Atuais
•US Preventive Services Task
Force (USPSTF)
• Não há radiologistas ou mastologistas no grupo
• Especialistas em medicina preventiva que analisam
pesquisas publicadas e fazem recomendações sobre
questões relativas aos cuidados de saúde.

9. Task Force

10. Screening for breast cancer using
mammography clinical summary of 2009
USPSTF

11. Task Force:
• MMG ↓ mortalidade por câncer de mama em 15% para as mulheres de
39 anos a 49 anos (risco relativo 0.85 [95% ic).
• Exposição à radiação da MMG é baixa. Experiências adversas do paciente
são comuns e transitórios e não afetam as práticas de rastreio.
• Estimativa do overdiagnosis varia de 1 % a 10 %. As mulheres mais jovens
têm mais resultados falso-positivos e de imagem adicional, mas menos
biópsias do que as mulheres mais velhas.
• Ensaios para o auto-exame não mostrarou reduções na mortalidade, mas
aumenta em resultado de biópsia benigna.
Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force

12. Task Force: recomendações
• MMG bienal < 50 anos: considerar contexto do paciente - benefícios e
malefícios específicos (Grau C recomendação)
• MMG bienal para as mulheres entre 50 e 74 anos. (Grau B recomendação)
• A evidência atual é insuficiente para avaliar os benefícios e danos adicionais
da MMG em ≥ 75anos (Declaração I)
• Recomenda a médicos que ensinem as mulheres como realizarem o autoexame (Grau de recomendação D)
• A evidência atual é insuficiente para avaliar os benefícios e danos adicionais
de qualquer mamografia digital ou RNM em vez de MMG filme como
rastreamento para o câncer de mama (Declaração I)
•
Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force*

13. Malefícios do Rastreamento:
• Dor
• Poucas mulheres consideram como fator determinante
para um rastreamento futuro
• Exposição à radiação (baixa dose)
• Falso-positivos (0,9-6,5%)
• Exames de imagem adicionais e biópsias desnecessárias
• Ansiedade, estresse e danos psicológicos
•
¹Nelson HD et al. Screening for Breast Cancer: na Update for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal
Medicine. 2009;151:727-737

14. Malefícios do Rastreamento
• Falso-negativos
• Taxas relativamente baixas (pouco maiores em mulheres
acima de 70 anos)
• “Overdiagnosis” e “overtreatment” (1-10%)
• Custos financeiros
•
¹Nelson HD et al. Screening for Breast Cancer: na Update for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal
Medicine. 2009;151:727-737

15. Ensaios Clínicos Randomizados
Divisão aleatória para triagem periódica:
- MMG (grupo com intervenção)
- Acompanhamento (grupo controle)
 Semelhanças metodológicas
 Comparar mortalidade por câncer de mama
 Determinar condições de saúde e causa de morte de todas as pacientes
 Relatar elementos clínicos específicos dos casos de câncer de mama
(incidência, tempo de aparecimento, classificação histológica)
 Diferenças metodológicas





Diversidade de faixa etária
Inclusão do ECM no protocolo
Quantidade de incidências mamográficas
Duração do intervalo entre os exames
Seleção em grupos x Randomização individual

16. •Críticas ao Task
Force

17. Análise crítica dos resultados:
 HIP
 Primeiro ensaio clínico randomizado controlado
 Críticas
 Tecnologia ultrapassada (MMG)
 Contribuição independente do ECM e da MMG na detecção do
câncer

MMG: 33%; ECM: 45%; MMG+ECM: 22%
 Malmö
 Contaminação (?)
 Rastreamento de 25% do grupo controle
 Parte do grupo de intervenção não rastreado

18. Análise crítica dos resultados:
• Gothenburg
• Redução significativa em jovens
• Intervalo de rastreamento mais curto
• 2 incidências mamográficas
• CNBSS- 1 (Críticas)
•
•
•
•
Desenho do estudo (ECM antes da randomização)
Qualidade da mamografia
Preocupações quanto ao processo randomização
Excesso de paciente com tumores avançados no grupo de
intervenção
• Exclusão do CNBSS-1 aumentaria a redução da mortalidade
para 26-30%.
•
¹Jatoi,I. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte: Condutas no Câncer de Mama. Vol.79. Nº5.WB Saunders Company: Outubro, 1999.
• ²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

19. Análise crítica dos resultados:
• United Kingdom Age Trial (Críticas)
•
•
•
•
Apenas 1 incidência MMG
Altas taxas de falha em biópsias de calcificações
Taxas insuficientes de seguimento
Baixas taxas de complacência (68%)
•
¹Jatoi,I. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte: Condutas no Câncer de Mama. Vol.79. Nº5.WB Saunders Company:
Outubro, 1999.
• ²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

20. • Mulheres com 40 anos ou mais rastreadas por SMPBC entre janeiro de
1988 e dezembro de 2003
• 598.690 mulheres no grupo que sofreu um total de 2.196.441 mamografias
no período de 1988-2003 para uma média de 3,7 filmes por mulher.
• O número observado de câncer que ocorre na coorte antes dos 50 anos de
idade, 2469, ultrapassou o esperado, 1492, refletindo o efeito de detecção
precoce.

21. Breast cancer mortality after screening
mammography in British Columbia women -

22. • A Figura 3 mostra que as taxas de mortalidade observadas são
inferiores às taxas esperadas após limitando mortes para mulheres
nas quais o diagnóstico ocorreu antes de 50 anos de idade.

23. • Em contraste, observou números ( Tabela III) e taxas ( Fig. 3) , das
mortes por câncer de mama para os casos diagnosticados antes 50
anos foram menores que o esperado.

24. • Resultados:
- De 40-49 anos são compatíveis para vantagem de mortalidade de
26%
- O benefício absoluto de triagem para as mulheres de 40-49 é menor
porque o risco de câncer de mama, e posterior morte , é menor do
que para as mulheres mais velhas. No entanto , a sua expectativa de
vida é maior, de modo que mais anos de vida são potencialmente
salvos para cada morte evitada.

25. Câncer é a principal causa de morte prematura em mulheres na faixa dos 40
anos.
• USPSTF: ?Benefício absoluto de rastreamento mamográfico de rotina de
mulheres na faixa dos 40 era demasiado baixo para compensar os danos?
• ECR avaliam a redução da mortalidade entre as mulheres randomizados
para o grupo convidado para ser rastreado e não aqueles que realmente
participaram da triagem. Uma mulher convidada que nunca tem uma MMG
e morre de câncer de mama é considerada como tendo sido rastreada,
assim como uma mulher no grupo controle que decide ter uma MMG fora
do julgamento é contada como não selecionada.

26. - Vários ensaios clínicos randomizados , a qualidade mamográfica foi bastante
pobre ou apenas uma visão única mamográfica.
-
Dois estudos observacionais entre as mulheres que se submeteram à
MMG (2 visões de cada mama ) = ↓ 30% a 40% na mortalidade por câncer
de mama para as mulheres em seus 40 anos. (Não foram considerados
pelo USPSTF).
-
Incidência de CA mama de 45 a 49 anos ≈ de 50 a 54 anos
-
Rastreamento mamográfico aumenta chance de detectar câncer inicial
para ser tratado por segmentectomia e não mastectomia, reduzindo
necessidade de QT.

27. - USPSFT: Triagem só
para mulheres na faixa dos 40 que estão em
maior risco
X
- 75% do câncer de mama é diagnosticado em mulheres sem
fatores de risco óbvios para o câncer de mama

28. • Triagem anual ou bienal:
• Câncer de mama em mulheres jovens tende a ser mais agressivo.
• Ca mama pré-clínicos tem 16 % de chance de espalhar para os
nódulos linfáticos dentro de 1 ano em mulher de 40 anos X 7% em
mulher de 50 anos X 5% em mulher 60 anos.
• Benefício ideal: mulher de 40 anos = MMG anual.

29. • Mulheres preferem se submeter a outros exames
para afastar o diagnóstico do câncer do que não
participarem do screening. Aceitam as
desvantagens como parte do processo de salvar
vidas.

30. Análise dos Estudos: Rastreamento
a partir dos 40 anos

1/3 das mortes precoces ocorre em mulheres
diagnosticadas entre 40-49 anos

20% das mortes por câncer de mama

40% dos anos perdidos para o câncer de mama

Estudos mostram redução de 30 a 40% na mortalidade
•
¹Feig, Stephen A. U.S. Preventive Services Task Force Screening Recommendations: A Step Backwards to
Less Effective Screening.Breast Diseases: A Year Book Quaterly. Vol 21. Nº 2, 2010.²Harris, JR et al.
Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

31. Análise dos Estudos: Rastreamento
a partir dos 40 anos
 Baixa sensibilidade mamográfica ?
 Mamas densas limitando visualização tumoral
 Maior agressividade da doença ?
 Diferenças na biologia tumoral e do meio hormonal
 Baixa incidência de câncer de mama (1,5 x 2,5/1000)
 Necessidade de maiores taxas de seguimento de mulheres-ano
•
¹Feig, Stephen A. U.S. Preventive Services Task Force Screening Recommendations: A Step Backwards to Less
Effective Screening.Breast Diseases: A Year Book Quaterly. Vol 21. Nº 2, 2010.²Harris, JR et al. Diseases of the
breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

32. Análise dos Estudos:
Rastreamento após 75 anos
• Contra o rastreamento:
• Ausência de estudos com mulheres > 75 anos
• Baixa taxa de participação nos programas das mulheres mais idosas (obstáculo
para os ensaios clínicos)
• Fatos que sugerem diminuição do benefício do rastreamento
• Visualização dos benefícios anos após o início do programa
• Alta porcentagem de tumores receptores hormonais positivos
• Maior risco de morte por outras condições
• Aumento da probabilidade de “overdiagnosis” e
“overtreatment”
•
¹U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
• Annals of Internal Medicine. 2009; 151:716-726

33. Análise dos Estudos:
Rastreamento após 75 anos
• A favor do rastreamento
• Altas taxas de incidência da doença
• Altas taxa de detecção no rastreamento
• Maior sensibilidade mamográfica
• Maior VPP dos achados anormais da MMG
• Início do benefício do rastreamento -> 5 anos
• Expectativa de vida feminina nos EUA
• 70 anos: 15 / 80 anos: 9 / 85 anos: 5
• Mulheres sem comorbidades -> aumento da expectativa de vida
•
¹U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
• Annals of Internal Medicine. 2009; 151:716-726

34. Rastreamento após 75 anos
• Em resumo:
• Triagem pode ser continuada enquanto a mulher está em
boa saúde e iria prosseguir o tratamento se o câncer é
identificado (considerando a expectativa de vida da
paciente sem o câncer).

35. Intervalo do Rastreamento:
• Sem estudos randomizados que comparem ↓ mortalidade em diferentes
intervalos
• Rastreamento bienal
• USPTF: rastreamento anual ↑ n º de mortes evitadas, enquanto dobra a taxa de
biópsias
• Rastreamento anual
• Detecta tumores mais precocemente, de menores dimensões e mais baixo
estadiamento.
• Importância em mulheres na pré-menopausa (altas taxas de crescimento
tumoral)
• Gothenburg: resultados significativos com rastreamento anual
• Gothenburg (18 meses)
• 39-49 anos: 45% x 65%

36. Recomendações:
• Rastreio anual a partir dos 40 anos:
- Sociedade Brasileira de Mastologia
- Principais Sociedades Médicas Norte-Americana, seguindo
orientações da American Cancer Society
• Rastreio bienal apartir dos 50 anos:
- INCA
- OMS
- Principais Programas de Rastreamento de Câncer de Mama na
Europa e Oceania

37. Considerações Finais:
• Estudos mostram a eficácia do rastreio mamográfico na
redução da mortalidade do câncer de mama.
• Existe benefício com o rastreio anual a partir dos 40 anos,
sendo bastante toleráveis os malefícios do mesmo.
• O rastreamento após os 75 anos deve levar em conta as
condições de saúde da paciente e sua expectativa de vida.
• À luz da reforma de saúde americana que amplia a cobertura
de assistência a 30 milhões de pessoas, as recomendações
da USPSTF devem ser analisadas com muita cautela.

38. 1) Effect of Service Screening Mammography on Population Mortality from Breast Carcinoma
-Stephen A. Feig, M.D. Department of Radiology, The Mount Sinai Hospital, New York, New
York
2) Breast cancer mortality after screening mammography in British Columbia women
- Andrew Coldman, Norm Phillips, Linda Warren and Lisa Kan Surveillance and Outcomes
Unit, British Columbia Cancer Agency, Vancouver, BC, Canada
3) JAMA. 2010The Benefits and Harms of Mammography Screening;303(2):164-165
(doi:10.1001/jama.2009.2007)
Steven Woloshin; Lisa M. Schwartz Understanding the Trade-offs
4) Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force
- Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force*
5) INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil).
- Estimativa 2012. Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011
6) Doenças da Mama, baseado em evidência
7) JAMA. 2010;303(2):168-169 (doi:10.1001/jama.2009.1993) Benefits of Screening
Mammography
- Wendie A. Ber

39. • Obrigada!