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Riesgo Residual y Prevención Secundaria   de la Enfermedad Cardiovascular                  Alberto Zanchetti  Università d...
Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age                                versus Usual Blood Pressure at the Start of Tha...
Reducción de Eventos en Pacientes con Tratamiento 	        Antihipertensivo Activo vs Placebo o Sin Tratamiento	          ...
Verdecchia et al. Hypertension 2005;46:386-392
¿Qué cifras de presión arterial     debemos alcanzar?
ESH Task Force J Hypertens 2009;27:2121-58
El Dilema de la Curva en JEn falta de ensayos especificamente diseñados, se han relacionadoslos eventos ocurridos con las ...
Limites de los Análisis Post-Hoc de la Curva en J         1.   La aleatorización está perdida.         2.   En el grupo en...
Necesidades Urgentes         Es urgente aprender hasta cual valor de PAS y PAD una         terapia más intensa se acompaña...
Estudio ESH-CHL-SHOT (Stroke in Hypertension Optimal Treatment)  Problemas que van a ser investigados en pacientes con un ...
ESH-CHL-SHOT Flow Chart                               LDL-C, A                      SBP      LDL-C, B                     ...
¿ Hasta cuánto se puede reducir      la presión arterial ?
¿ Hasta cuánto se puede reducir   el riesgo cardiovascular ?
Trials in Low-Risk PatientsMajor cardiovascular events   14                              12                               ...
Trials in High-Risk Patients                                                                                              ...
Relative Risk of CHD and Stroke in Placebo-Controlled Trials          According to Baseline Cardiovascular Risk	          ...
The Cardiovascular Continuum :         Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk                         ...
Hypertension Detection and Follow-up Program                                                           A. Total Mortality ...
Events in patients in the WHO-ISH risk strata:                       medium, high and very high                           ...
Resistencia al tratamiento y resistencia a      los beneficios del tratamiento
FEVER:                                    Higher Risk of CV Outcomes in Patients Requiring Add-on Therapy                 ...
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SCOPE Trial: Absolute CV Risk and Benefit of More Intense BP Lowering                in Patients Requiring or Not Requirin...
VALUE : CV Events in Patients on Monotherapy or Controlled with                    Combination Therapy                    ...
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ConclusionesUnos recientes análisis de tres ensayos clínicos (FEVER, SCOPEy VALUE) han comparado pacientes que responden m...
The Cardiovascular Continuum :         Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk                         ...
En la historia natural de la hipertensión laintervención terapéutica tiene que iniciarantes la aparición del daño de los ó...
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Riesgo residual y prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

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Bloque: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
Ponente: Dr. Alberto Zanchetti
Curso Medicina Cardiovascular que tuvo lugar el 8 y 9 octubre 2012 en Barcelona.
Enlace: www.riesgocardiovascular.com

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Riesgo residual y prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

  1. 1. Diapositiva06.jpg
  2. 2. Riesgo Residual y Prevención Secundaria de la Enfermedad Cardiovascular Alberto Zanchetti Università di Milano, Istituto Auxologico Italiano Milano, Italia
  3. 3. Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age versus Usual Blood Pressure at the Start of That Decade Systolic Blood Pressure Age at risk Diastolic Blood Pressure Age at risk (years): (years): 256 256 80-89 80-89 128 70-79 128 70-79 (floating absolute risk and 95% CI) 64 64 60-69 60-69 32 Stroke mortality 32 50-59 50-59 16 16 8 8 4 4 2 2 1 1 120 140 160 180 70 80 90 100 110 Usual SBP (mmHg) Usual DBP (mmHg)1052 Z Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903-13
  4. 4. Reducción de Eventos en Pacientes con Tratamiento Antihipertensivo Activo vs Placebo o Sin Tratamiento Hipertensión Sisto-Diastóica Hipertensión Sistólica aislada Eventos Fatales Mortalidad Eventos Fatales Mortalidad y no Fatales y no Fatales Todas No Todas No EVC Enf. las CV CV EVC Enf. las CV CV Coronaria causas Coronaria causas 0 0 NS NS -10 - 10 0.02 < 0.01 < 0.01 -20 - 20 0.01 < 0.001 < 0.001 - 30 - 30 < 0.001 - 40 - 40 < 0.001 % %-50 - 50 ESH-ESC Hypertension guidelines J Hypertens 2003
  5. 5. Verdecchia et al. Hypertension 2005;46:386-392
  6. 6. ¿Qué cifras de presión arterial debemos alcanzar?
  7. 7. ESH Task Force J Hypertens 2009;27:2121-58
  8. 8. El Dilema de la Curva en JEn falta de ensayos especificamente diseñados, se han relacionadoslos eventos ocurridos con las presiones alcanzadas (análisis post-hoc).Curva en J negada : HOT, PROGRESS, UKPDSCurva en J observada : IDNT, INVEST, ONTARGET, LIFECurva en J observada también en pacientes con tratamiento placebo: INDANA (7 estudios)Curva en J observada independientemente del tratamientoantihipertensivo : TNT, PROVE-IT1689 Z
  9. 9. Limites de los Análisis Post-Hoc de la Curva en J 1. La aleatorización está perdida. 2. En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja los números de individuos y de eventos son muy escasos. 3. En el mismo grupo podía haber habido un riesgo cardiovascular inicial mayor que causara tanto la reducción excesiva de la PA como el aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares. 4. El nadir (el punto más bajo) de la curva en J varió mucho en ensayos diferentes.1690 Z
  10. 10. Necesidades Urgentes Es urgente aprender hasta cual valor de PAS y PAD una terapia más intensa se acompaña a una mejor protección cardiovascular, y si este valor de PA es el mismo en grupos diferentes de pacientes. ESH ha diseñado un ensayo aleatorizado (ESH-CHL-SHOT) que va a iniciar pronto en colaboración con la CHL1691 Z
  11. 11. Estudio ESH-CHL-SHOT (Stroke in Hypertension Optimal Treatment) Problemas que van a ser investigados en pacientes con un reciente accidente cerebrovascular o TIA : 1. ¿Cuánto menor la PA tanto mejor la prevención secundaria de la repetición de un accidente cerebrovascular; o con una redución más intensa de la PA hay una curva en J ? 2. ¿Cuánto menor la PA tanto mejor también la prevención de otros eventos cardiovasculares? 3. ¿Cuánto menor el LDL-C tanto mejor la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares? 4. ¿La reducción intensa sea de la PA sea del LDL-C representa el tratamiento optimal para la prevención de la repetición de accidente cerebrovascular, de otros eventos cardiovasculares, y del declino cognitivo siguiente a un accidente cerebrovascular?
  12. 12. ESH-CHL-SHOT Flow Chart LDL-C, A SBP LDL-C, B 1 LDL-C, A SBP LDL-C, B S R 2 SBP LDL-C, A 3 LDL-C, B Month 0 3 6 12 18 24 30 36 42 48 Treatment Adjustment BP xxxxx x x x x x x x x ABP x x x x x x LDL-C xxxxx x x x x x x x x Blood / Urine x x x x x x ECG, echocg, x x x Carotid US Disability x x x x Cognition x x Brain MR / TCx x x S = Screening; R = Randomization1703 Z
  13. 13. ¿ Hasta cuánto se puede reducir la presión arterial ?
  14. 14. ¿ Hasta cuánto se puede reducir el riesgo cardiovascular ?
  15. 15. Trials in Low-Risk PatientsMajor cardiovascular events 14 12 10.6 (% in 5 years) 10 9.2 8.2 8.3 8.2 8 7.9 8.1 8.0 7.7 7.6 6.4 6.0 6 5.3 5.7 6.2 5.0 5.6 4.5 5.2 4.1 4.1 4.6 4.4 4 3.7 3.3 3.4 2 0 Trial AUS MRC ELSA HOT OSLO CAP IPP HAP CONV NORD INS ACS FEV M Age (y) 50 51 56 61 45 52 52 52 65 60 66 63 62 DM (%) 0 0 7 8 0 5.2 - - 20 7 21 27 12.5 MI (%) 0.4 1.5 1 1.5 0 0.9 0 2 8 21 6 0 2 Stroke (%) 0 0.7 1 12 0 1.6 0 - 7 2.6 0 11 15 Any CVD (%) 0 0 13 8.6 0 4 0 27 17 6 ~12 ~20 42 LVH (%) - - - - - - - - 12 - 11 22 11 LLT (%) - - - - 0 - - - - - - 50 1 APT (%) - - - 50 0 - - - - - - 9 18 AHT (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SBP (mmHg) 146 138 142 140 130 148 144 140 137 152 138 134 137 Zanchetti J Hypertens 2009
  16. 16. Trials in High-Risk Patients 50.0 50 43.5 Major cardiovascular events 40 40.0 34.3 30 (% in 5 years) 26.9 27.0 25.4 25.6 25.4 20 17.8 16.8 19.2 15.8 14.0 14.1 16.1 13.0 12.1 12.5 12.4 11.7 11.2 13.9 13.9 14.0 10.5 11.0 11.5 12.0 11.4 12.2 10 8.5 10.5 10.6 11.0 11.7 8.0 8.3 0 Trial ACC CAM PEA EU INV JM ALL LIFE ACT ONT TR HOP VAL PROG TIA PROF PATS MOS Age (y) 68 57 64 60 66 65 67 67 64 64 67 66 67 64 65 66 60 68 DM (%) 60 18 17 - 28 22 36 36 15 37 36 38 32 13 5 28 - 37 16* 6 MI (%) Stroke (%) 23 13 38 4 55 7 65 3 32 5 42 - } 23 8 52 - 49 21 46 22 52 11 46 20 16 100 100 - 100 - 100 8 100 Any CVD (%) - 100 100 100 100 100 52 25 100 91 91 88 60 100 100 100 100 100 LVH (%) 13 - - - 22 - 16.5 100 - 13.6 13 8.5 15 - 11 15.5 - LLT (%) 68 86 70 57 37 28 25 - 68 62 55 28 46 7 - 47 - 31 APT (%) 65 94 90 92 57 55 36 - 86 81 79 76 73 60 49 100 - 78 AHT (%) 0 139 109 102 0 0 0 0 37 118 131 101 0 50 0 103 0 0 SBP (mmHg) 132 124 129 128 131 136 135 144 130 133 136 135 139 132 150 136 143 1361617 Z Zanchetti J Hypertens 2009
  17. 17. Relative Risk of CHD and Stroke in Placebo-Controlled Trials According to Baseline Cardiovascular Risk Law et al BMJ 2009;338
  18. 18. The Cardiovascular Continuum : Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk 30% 20% 40% 30 22.5 20 37.5 10% 15 50% 10 50 Treatment Benefits -25% 7.5 CV risk 5% CV risk Death % in 10 years1636 Z Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010;7:66-7
  19. 19. Hypertension Detection and Follow-up Program A. Total Mortality B. Stroke Organ Damage Organ Damage No Yes No Yes 20 Cardiovascular events (% in 5 years) 18.7 15.3 10 7.4 5.8 5.4 4.8 2.1 1.3 0 S U S U S U S U1612 Z Zanchetti J Hypertens 2009
  20. 20. Events in patients in the WHO-ISH risk strata: medium, high and very high HOT Major CV Total 20 CV events All MI All stroke mortality mortalityEvents per RR: 1.58 1.38 1.60 1.79 1.51 1000 patient (1.45-1.72) (1.18-1.61) (1.41-1.82) (1.56-2.05) (1.38-1.66)years 15 10 5 0 Risk: Medium High Very high
  21. 21. Resistencia al tratamiento y resistencia a los beneficios del tratamiento
  22. 22. FEVER: Higher Risk of CV Outcomes in Patients Requiring Add-on Therapy All strokes All CV events CV death (fatal and nonfatal) (fatal and nonfatal) 15 18 8 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001Proportion of patients 15 12 6 with events (%) Add-on 12 9 No add-on 9 4 6 6 2 3 3 0 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 6 12 18 24 30 36 42 48 54 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up (months) Follow-up (months) Follow-up (months)Number at riskAdd-on 2185 1993 1857 1617 1282 1014 620 264 59 2185 1987 1854 1612 1278 1009 617 260 59 2185 2003 1869 1633 1306 1052 652 283 65No add-on 7243 7191 7140 7036 6870 6392 4645 2586 277 7243 7184 7132 7026 6861 6383 4641 2579 275 7243 7210 7173 7077 6932 6463 4710 2626 290 1837 Z Zhang et al, submitted
  23. 23. FEVER: No Benefit of More Intense BP Lowering (Felodipine vs Placebo) in Patients Requiring Add-on Therapy All strokes All CV events CV death (fatal and nonfatal) (fatal and nonfatal) 15 18 8 p < 0.001 p < 0.001 p = 0.002 p = 0.59 p = 0.88 p = 0.59Proportion of patients 15 12 6 with events (%) Placebo + Add-on Felodipine + Add-on 12 9 Placebo + No add-on Felodipine + No add-on 9 4 6 6 2 3 3 0 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 6 12 18 24 30 36 42 48 54 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up (months) Follow-up (months) Follow-up (months)Number at riskAdd-on P 1231 1117 1038 918 740 596 385 175 51 1231 1113 1038 915 738 592 381 172 51 1231 1127 1050 928 754 617 402 184 53 F 954 876 819 699 542 418 235 89 8 954 874 816 697 540 417 236 88 8 954 876 819 705 552 435 250 99 12No add-on P 3489 3457 3421 3378 3299 3064 2234 1244 115 3489 3453 3417 3372 3294 3057 2231 1238 113 3489 3470 3443 3404 3337 3109 2280 1268 126 F 3754 3734 3719 3658 3571 3328 2411 1342 162 3754 3731 3715 3654 3567 3326 2410 1341 162 3754 3740 3730 3673 3595 3354 2430 1358 164 1838 Z Zhang et al, J Hypertens in press
  24. 24. SCOPE Trial: Absolute CV Risk and Benefit of More Intense BP Lowering in Patients Requiring or Not Requiring Add-on Therapy 40 1.6 HR (candesartan vs placebo) 32.8 1.4 All CV events (% in 10 y) 30 1.2 1.09 22.3 1.0 20 0.8 0.68 0.6 10 0.4 0.2 -4.7 -3.2 Δ SBP (mmHg) 0 0 No add-on Add-on No add-on Add-on1728 Z Lithell et al., J Hypertens 2004; 22: 1605-12
  25. 25. VALUE : CV Events in Patients on Monotherapy or Controlled with Combination Therapy Weber M et al, J Hypertens in press
  26. 26. VALUE : CV Events in Patients Controlled or Uncontrolled with Combination Therapy Weber M et al, J Hypertens in press
  27. 27. ConclusionesUnos recientes análisis de tres ensayos clínicos (FEVER, SCOPEy VALUE) han comparado pacientes que responden más o menosa la terapia antihipertensiva y han encontrado que los pacientesque responden menos a la terapia y necesitan más medicamentosestán a un riesgo más alto de accidentes cardiovasculares, y traenmenores beneficios de la redución de la presión arterial.Esta observación significa que un riesgo cardiovascular alto noentrega necesariamente un beneficio más ancho de la terapiaantihipertensiva.
  28. 28. The Cardiovascular Continuum : Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk 30% 20% 40% 30 22.5 20 37.5 10% 15 50% 10 50 Treatment Benefits -25% 7.5 CV risk 5% CV risk Death % in 10 years1636 Z Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010;7:66-7
  29. 29. En la historia natural de la hipertensión laintervención terapéutica tiene que iniciarantes la aparición del daño de los órganosblancos, o antes que el daño se vuelveirreversible.La hipertensión nunca nace resistente. Sevuelve resistente cuando no es tratada o estratada insuficientemente.Cuanto antes tanto mejor

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