Inotrópicos intermitentes

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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA.
Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012

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Inotrópicos intermitentes

  1. 1. INOTROPICOS INTERMITENTESPaola Beltrán TroncosoV CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
  2. 2. La Etica HackerInnovación----InspiraciónETICA HACKER. “ El hacker es una persona que ama lo que hace.Puede ser un programador o puede ser un carpintero”. Burell Smith.Creador de Macintosh. I Congreso de Hackers. San Francisco 1984. “Release Early, Release Often”: Se liberan prototipos imperfectos peroconceptualmente robustos. La innovación se hace camino al andar. “Take it easy and enjoy what to do”. Estimular el pensamientodivergente. Sensación de libertad. “ Free Software”. Información compartida. Creative commons.@marabad.Yorokobu/Nº33-2012. www.yorokobu.es
  3. 3. Cómo tratar la insuficiencia cardiaca condisfunción sistólica?• Mejorar la contractilidad miocárdica. Mortalidad.• Moduladores Neurohumorales. Superviviencia.1980 1998
  4. 4. Cuando la supervivencia no es lo más importante…..
  5. 5. La herramienta equivocada….
  6. 6. El concepto es bueno, el Fármaco no :Dobutamina/Milrinona:• Actúan aumentando el calcio citosólico, en sístole y diástole, através del AMPc.• Aumentan el consumo de O2.Levosimendan:• Aumenta la sensibilidad al calcio (sólo en la sístole)• No aumenta el consumo de O2.• Metabolismo activo vida media larga. 80 horas.
  7. 7. Hipótesis generadas en el estudio SURVIVE:Dobutamina vs Levosimendan en la IC agudaMebazaa,A, et al. JAMA 2007;297Y si repetimos la dosis?
  8. 8. Que sabemos de levosimendan en IC crónica?• 1. Nanas JN, et al. Efficacy and safety of intermittent, long-term, concomitant dobutamine andlevosimendan infusions in severe heart failure refractory to dobutamine alone. Am J Cardiol.2005 Mar 15;95(6):768-71.• 2. Parissis JT, et al. Effects of serial levosimendan infusions on left ventricular performanceand plasma biomarkers of myocardial injury and neurohormonal and immune activation inpatients with advanced heart failure. Heart. 2006 Dec;92(12):1768-72.• 3. Mavrogeni S, et al. A 6-month follow-up of intermittent levosimendan administration effect onsystolic function, specific activity questionnaire, and arrhythmia in advanced heart failure. J CardFail. 2007 Sep;13(7):556-9.• 4. Kleber FX, et al. Repetitive dosing of intravenous levosimendan improves pulmonaryhemodynamics in patients with pulmonary hypertension: results of a pilot study. J ClinPharmacol. 2009 Jan;49(1):109-15.• 5. Bonios MJ, et al. Comparison of three different regimens of intermittent inotrope infusions forend stage heart failure. Int J Cardiol. 2012 Sep 6;159(3):225-9.• 6. Malfatto G, et al. Intermittent levosimendan infusions in advanced heart failure: favourableeffects on left ventricular function, neurohormonal balance and one-year survival. J CardiovascPharmacol. 2012 Aug 28. [Epub ahead of print]
  9. 9. Ambulatorización del tratamiento con inotrópicos:• 2005. Bolus + 0,2mcg/kg/min 24 horas cada 2 semanas.• 2006. Bolus + 0,1mcg/kg/min 24 horas cada 3 semanas. 5 ciclos.• 2007. Bolus + 0,2mcg/kg/min 24 horas cada 4 semanas. 6 clclos.• 2009. Sin Bolus. 0,2mcg/kg/min 6 horas cada 2 semanas. 4ciclos.• 2012. Sin Bolus. 0.3 mg/kg/min 6 horas cada semana. 6 meses.HospitalizaciónAmbulatorioHospital de DíaSURVIVE
  10. 10. La evidencia definitiva: LevoRep y LION Heart0,2mg/Kg/min 6 horas. Cada 2 semanas. 4 ciclos.Alterbenger J, et al. European Journal of Heart Failure 2010;12, 186-192
  11. 11. LION Heart0,2mg/Kg/min 6 horas. Cada 2 semanas. 6 ciclos.Investigador principal: J. Comín. Hospital del Mar. Barcelona
  12. 12. 1. A Quién? Candidatos ICC crónica avanzada. FEVI<35%. Muy sintomáticos: NYHA III-IV a pesar de tratamientomédico óptimo. Anemia corregida. Descompensaciones frecuentes conreingresos/frecuentación de urgencias. TAS>90mmHg. No otras opciones Tx.ICC derecha, muy congestivos.
  13. 13. 2. Que necesitamos?1ª sesiónProtocolo de enfermeríaHospital de día
  14. 14. PROTOCOLO DE ENFERMERIA:Mercedes.Faraudo@sanitatintegral.org
  15. 15. 3. Cómo? Una manera de empezar…12,5mg (5cc) en 500cc SG5%--24 horas6,25mg (2,5cc) en 250ccSG5%---12 horas—7 horas.“Parejas de levosimendan”
  16. 16. Velocidad de perfusión según peso.Ficha técnica:
  17. 17. Vamos aprendiendo. Con menos volumen:Velocidad de perfusión continuaml/hPeso Kg0,05mcg/kg/min0,1mcg/kg/min0,2mcg/kg/min40 2 4 850 2 5 1060 3 6 1270 3 7 1380 4 8 1590 4 9 17100 5 10 19110 5 11 21120 6 12 23½ vial SIMDAX2,5cc (6,25mg) en 100cc SG5%Dosis 0,2mck/Kg/min13-17ml/h---aprox 6h.
  18. 18. No tengo la “pareja de levosimendan”:½ vial 6,25 mg + 100ccAdministrar el mismo día½ vial 6,25 mg + 100ccGuardar 24 horas en neveraAdministrar al día siguiente
  19. 19. EJEMPLO DE DOSIFICACIÓN INICIAL PARA UN PACIENTE DE 70 KG½ vial SIMDAX en 250cc SG5%.Velocidadde infusiónTiempoTAS estable No arritmias0’ 30’ 60’ 90’ 120’Control de TA y FC3h 4h 5h 6h0,1mcg/kg/min17ml/h0,2mcg/kg/min34ml/h30’-60’Observación7h 8h
  20. 20. AJUSTES EN FUNCION DE LA TASTAS habitual endomicilio< 100 mmHgSI NOSuspender fármacoshipotensores 8 horasantes del tratamientoTomar la medicaciónhabitual en su domicilioEXCEPTO ELDIURETICOIniciado el tratamiento:0,2mcg/Kg/minTAS>80 y < 90 mmHgCONSINTOMASSINSINTOMASSTOP perfusiónRevalorarDosis0,05mcg/kg/min30-60’TAS >90 y<100Dosis0,1mcg/Kg/min30-60’TAS >100Dosis0,2mcg/Kg/minCONSINTOMASSTOP perfusiónRevalorar
  21. 21. Una sistemática:• 08:30 h: canalización vía periférica. Analítica con función renal eiones,TA, FC, ECG.• 09:00h: valoración clínica.• 09:30h: preparación de la dilución, revisión analítica (± suplementoK), inicio de tratamiento.• 16:00-17:00h: Valoración si incidencias/si diurético simultáneo ydiuresis abundante—ionograma control/programación de nuevo tto.1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo2W 2W 2W 1 mesVisita6 semanasMantenimiento2W
  22. 22. Que hemos aprendido:• Cambio clínico: mejora de la clase funcional, capacidad deesfuerzo y del dolor muscular.• Cambio en la utilización de servicios sanitarios. Menos ingresosy visitas a urgencias.• En la fase de mantenimiento suelen requerirlo cada 3 semanas.• Fármaco cómodo y seguro. Pocos efectos adversos.• Tolerado con la administración concomitante de diurético, inclusoen perfusión continua.• No efectos adversos en pacientes con IRC estadio III.FGE≥30ml/min.• Clave: una enfermería familiarizada con el uso del fármaco.Protocolo de enfermería.• No olvidar: la enfermedad sigue progresando.
  23. 23. Nos vemos en Málaga……

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