Presentación realizada por Rafael Rotaeche, médico de familia en el Centro de Salud Alza, del Servicio Vasco de Salud - Osakidetza en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.

1. Guías de Práctica Clínica y PlurIpatología
21 de febrero de 2013
¿Cómo elaborar e implementar GPC
dirigidas a pacientes con enfermedades
crónicas y pluripatología?
Rafael Rotaeche
Cs.Alza,Osakidetza

2. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Conflictos de interés
• Pertenezco al grupo de investigación
Kronikgune sobre gestión de conocimiento
• Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de
cronicidad del País Vasco (Paciente activo y
Asistencia integrada)
• No tengo relación con empresas
farmacéuticas

3. Contenido
• GPC y Pluripatología: algunos conceptos
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
• GPC en el País Vasco:
– Experiencia en el plan de intervención
poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares:
implementación y actualización
• Conclusiones y propuestas para el debate

4. Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Objetivos y recomendaciones
Objetivo 12‐Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y
proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible
o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes
de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares
de calidad
Objetivo 13‐Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con
especial atención a los pacientes polimedicados
o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica
basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de
acuerdo con las características de los paciente
Objetivo 18‐Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización
práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de
abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los
profesionales y las organizaciones sanitarias

5. Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Toma de decisiones
Evidencia:
Creencias,
•ECA
expectativas
•RS
preferencias
•GPC
Decisión
clínica
Medio sociosanitario
‐Limitaciones políticas y
económicas

6. GPC y Pluripatología
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Las GPC MBE
• Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita
todas las alternativas de decisión y resultados
• Identificar, valorar y resumir de forma explícita y adecuada
para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias
sobre todos los aspectos que puede presentar el la
condición o problema objeto de la guía: prevención,
diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y
costo‐efectividad
• Identificar explícitamente los puntos de decisión en los
que es necesario integrar estas evidencias con la
experiencia clínica individual

7. Estratificación de pacientes
Gestión de caso

8. Estratificación de pacientes
Soporte de autogestión‐Riesgo cardiovascular

9. GPC y pluripatología
Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.
Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, Stewart
BMJ. 345:e6341, October 6, 2012.
DOI: 10.1136/bmj.e6341

10. GPC y comorbilidad
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Comorbilidad discordante/concordante
GPC Concordante Discordante
EPOC Insuf cardíaca Osteoporosis,Depresión,
Cor pulmonale Angina,Artrosis
ACXFA
Depresión Ansiedad,Trastorno Cardiovascular,diabetes,
bipolar,Demencia,Dolor Parkinson, Cáncer
crónico, Abuso drogas
Diabetes Enfermedad Lumbalgia crónica,
cardiovascular Asma, EPOC,ACxFA,
Gota
Artrosis Artritis reumatoide, Cardiovascular
Lumbalgia crónica
2011;6:10:e25987

11. GPC y comorbilidad
JAMA.2005;294:716‐724

12. GPC y comorbilidad
JAMA.2005;294:716‐724
Criterios
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Temas desarrollados
 Incluye ancianos
 Pacientes con comorbilidad
 Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia
 Incluye ancianos
 Pacientes con comorbilidad
 Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones
 Específicas para pacientes con una comorbilidad
 Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
 Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
Carga del tratamiento
 Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida
 Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
 Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
 Discusión sobre la calidad de vida
Preferencias de los pacientes

13. GPC y comorbilidad
Criterios JAMA.2005;294:716‐724
Temas desarrollados
 Incluye ancianos
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
 Pacientes con comorbilidad
 Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia
 Incluye ancianos
 Pacientes con comorbilidad
 Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones
 Específicas para pacientes con una comorbilidad
 Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
 Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
Carga del tratamiento
 Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida
 Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
 Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
 Discusión sobre la calidad de vida
Preferencias de los pacientes
Uso de medicación
 Descripción de Efectos secundarios
 Adaptación a los efectos 2º
 Interacciones BMC Family Practice 2011, 12:74

14. GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses
Criterios Cumplen
N
Temas desarrollados • Dislipemia
 Incluye ancianos 8 • I.Renal
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
 Pacientes con comorbilidad 9
 Ancianos+ comorbilidad 3
• Insuf Cardíaca
Calidad de la evidencia • Anticoagulación
 Incluye ancianos 9 • Obesidad
 Pacientes con comorbilidad 12
 Ancianos+ comorbilidad 3 • Fibrilación auricular
Recomendaciones • Arteriop Periférica
 Específicas para pacientes con una comorbilidad 15
• EPOC
 Específicas para pacientes con dos 3
comorbilidades • Osteoporosis
 Específicas para pacientes con > 2 1 • A.Reumatoide
comorbilidades
Carga del tratamiento • HTA
 Beneficios del tratamiento en el tiempo en función 9 • DM 2
de la expectativa de vida
 Discusión sobre la carga de trabajo para paciente 6
• Asma
y cuidadores • Demencia
 Discusión sobre el costo económico para los 4 • Glaucoma
pacientes
 Discusión sobre la calidad de vida 13 • Ansiedad
Preferencias de los pacientes 9
Uso de medicación
 Descripción de Efectos secundarios 16
 Adaptación a los efectos 2º 12
 Interacciones 10
Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74

15. Table 3. Characteristics of comorbidity‐related treatment recommendations (N = 59).
Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid
Conditions: A Systematic Analysis of Evidence‐Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987

16. GPC NICE y carga de trabajo
Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión
2012:0:1‐8
Medicación
Citalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin 11 medicaciones
Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel, o más ¡¡¡¡
abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)
Autocuidados 9 consejos
Higiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos sobre
muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso, estilos de
programa automonitorización glucemia integrado con otro programa vida
para dejar de fumar, cuidado de los pies
Contactos con el sistema sanitario
8‐10 visitas a AP
Programa de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones
4‐6 al MF
anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3‐6 m, PA cada
8‐30 otros
4‐6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación
programas
tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar

17. GPC y pluripatología
resumen
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
• Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen
en cuenta la comorbilidad
• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un
mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para
los pacientes y su entorno.
• Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen
atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad
puede producir efectos contrarios a los deseados.

18. Resumen
• GPC y Cronicidad: algunos conceptos
• Papel de las GPC en las estrategias de
cronicidad
• GPC y “cronicidad” en el País Vasco:
– Experiencia en el plan de intervención
poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares:
implementación y actualización

19. Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología 2002
2005
2007
Convenio colaboración Plan de Calidad
2008
2010
2012
2013 Actualización asma y
GPC cardiovasculares

20. Estrategia de la cronicidad en el País Vasco

21. GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Experiencia en el plan de intervención poblacional
• Gestión del caso
43.000
enfermedades crónicas
863.888 pacientes con
• Gestión de la
enfermedad
173.000
• Autogestión
636.000
Población sin enfermedades crónicas
• Prevención y
promoción
1.394.539
http://cronicidad.blog.euskadi.net/

22. GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
Resumen de las intervenciones 2012:
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Grupo de pacientes a intervenir
PI Pluripatológicos
Gestión del
caso Vac. antigripal
PI Diabetes PI EPOC PI IC
Gestión de
enfermedad Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal
Paciente activo
Soporte a la Actividad física
autogestión y dieta
Riesgo cardiovascular
Vac. Antigripal
Deshabituación tabáquica
Prevención y
Cribado y consejo antitabáquico
Promoción
Vacunación antigripal
http://cronicidad.blog.euskadi.net/

23. GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Experiencia en el plan de intervención poblacional
• Gestión del caso
43.000
• Gestión de la
enfermedad
173.000
• Autogestión
636.000
Población sin enfermedades crónicas
• Prevención y
promoción
1.394.539

24. Estratificación de pacientes
Gestión de enfermedad

25. GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención
para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las
dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más
correcto
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas
y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen
control del paciente y evitar complicaciones

26. GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones • Estudio analítico anual completo y
HbA1c cada 6 meses
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención
• Detección anual de microalbuminuria
para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
• Cribado anual del pie diabético
• Valoración del riesgo coronario
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las
según Regicor
dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más
• Determinación de PA
correcto • Cribado de retinopatía
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas
y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen
control del paciente y evitar complicaciones

27. GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Barreras en la implementación
• La forma de presentación
• El formato actual de las
GPC
• La resistencia al cambio
• La escasa implicación de la
atención especializada

28. – Grupo control (implementación
habitual): envío postal de la GPC,
publicación en la Intranet, sesión de
presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia
multifactorial, diseñada en base a un
estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica
con el contenido de las GPC y
herramientas para su aplicación,
•Sesiones de presentación impartidas
por profesionales clínicos autores de
las guías
•Talleres para médicos de familia y
profesionales de enfermería

29. – Grupo control (implementación
habitual): envío postal de la GPC,
publicación en la Intranet, sesión de
presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia
multifactorial, diseñada en base a un
estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica
con el contenido de las GPC y
herramientas para su aplicación
•Sesiones de presentación impartidas
por profesionales clínicos autores de
las guías
•Talleres para médicos de familia y
profesionales de enfermería

30. Plataforma de GPC cardiovasculares de Osakidetza
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

31. • Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que
responden a preguntas clínicas
• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf
• Herramientas para profesionales y pacientes
• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra
• Actualizaciones
• Material para sesiones y Osabide

32. Plataforma de GPC

33. Plataforma de GPC
Herramientas

34. Plataforma de GPC
Herramientas pacientes

35. Plataforma de GPC
Herramientas profesionales

36. Plataforma de GPC cardiovasculares de Osakidetza
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología Flujograma ensayo clínico “cluster”

37. Resultados del ensayo
Diabetes HTA Variable Efecto
Variable Efecto
Anal anual No
Solicitud de HbA1c No
Buen control PA No
Cálculo RCV Si Cálculo RCV Si
Anal básica anual No Diuréticos Sí
Inspección del pie No BB en monoterapia No
Ara 2 monoterapia No
Buen control PA No
RCV
Variable Efecto
Cálculo RCV Si
Estatinas con RCV Si
Estatinas en mujeres en SI
prev 1ª
Cardiopatía isquémica No
con estatinas

38. Discusión y conclusiones de la experiencia
• La implementación de GPC con intervenciones educativas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
sólo sobre profesionales son insuficientes para la mejor de
resultados en pacientes
• La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil
para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones
• La mejora en la atención a procesos crónicos como la diabetes
y factores de riesgo cardiovascular precisa estrategias que
incluyan cambios organizativos, estrategias sobre el
profesionales (Atención primaria y especializada) y
actuaciones sobre los pacientes
• Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con
una metodología apropiada

39. GPC y pluripatología
Conclusiones para el debate
• Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible
• Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de
investigación propia de calidad que pueda ser recogida por las GPC
• Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las GPC para recoger la
pluripatología y la carga de trabajo al paciente y su entorno.
• Las preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la atención a
las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC
• Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los
pacientes con comorbilidad
• Por último y más importante los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la
aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno