MGI II

III
Temas de
Medicina General Integral
Volumen II
Principales afecciones del individuo
en los contextos familiar y social
Roberto Álvarez Sintes
La Habana, 2001

IV
DATOS CIP-EDITORIALCIENCIAS MÉDICAS
Temas de Medicina General Integral/ Roberto
Álvarez Sintes...[y otros]. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2001
2v., XXXII, 724 p. : il
Incluye Bibliografía e Índice general
Contiene: 1 Salud y Medicina 2 Principales afecciones del
individuo en los contextos familiar y social
ISBN 959-7132-46-X (Obra completa)
ISBN 959-7132-48-6 (Volumen II)
1.MEDICINAFAMILIAR 2. ATENCIÓN PRIMARIADE SALUD
3.MEDICINACOMUNITARIA, I. ÁLVAREZ SINTES, ROBERTO
WB110
Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes
Edición: Lic. Ana Oliva Agüero
Lic. María Elena Espinosa Pérez
Lic.Tania Sánchez Ferrán
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Realización e ilustración: Ac. Manuel Izquierdo Castañeda
DI. José Manuel Oubiña González
Corrección: Marina Castillo Duque
Hortensia Chang Rivero
Composición: Departamento de ECIMED
Emplane: DI. José Manuel Oubiña González
Ac. Manuel Izquierdo Castañeda
Aliette García Siegfriedová
Belkis Alfonso García
Xiomara Segura Suárez
© Roberto Álvarez Sintes, 2001
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2001
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21.
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba .
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax:333063. Télex: 0511202
Teléfonos: 32- 5338, 324519 y 32-4579
Tirada: 50 000 ejemplares

V
A Fidel, con la firme disposición de desarrollar en este «ejército de guar-
dianes de la salud» el paradigma biopsicosocial de la medicina, para po-
nerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad

VI
«… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendrá un papel especial en la
medicina preventiva, … , en fin será un «Guardián de la Sa-
lud.» (1983)
«…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, con-
vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina ge-
neral integral, un concepto asociado a la idea del médico de
familia ». (1997)
Fidel Castro Ruz

VII
Quiero presentarles un libro, que más que un libro es un símbolo, la edición
de un texto básico Temas de Medicina General Integral; como toda obra está
llamada a cumplir con su encargo instructivo-formador y además engrosará la
biblioteca personal de los ya miles de profesionales en la Atención Primaria
de Salud en Cuba y de nuestros compañeros en el cumplimiento de sus tareas
en cualquier parte del mundo, el cual será una herramienta poderosa para el
perfeccionamiento del trabajo de cada consultorio del médico y la enfermera
de la familia.
La medicina familiar en nuestro país tomó cuerpo a partir de la idea de Fidel,
se nutrió de lo mejor de la experiencia internacional, fue el signo más impor-
tante en la consolidación de un sistema de salud que llegaba a su tercera
década de existencia, con el reto de convertir a Cuba en una Potencia Médica
Mundial, cuando en Alma Atá en 1979 se había lanzado el reto de «salud para
todos en el año 2000». Asumir las nuevas metas significó replantearse el
enfoque hacia un nuevo paradigma en la formación de los profesionales de la
salud, que tendrían a su cargo la atención integral al individuo, a la familia, a
la comunidad y al ambiente; haciendo acciones de promoción de salud
lidereando su comunidad; conduciendo la prevención de enfermedades y otros
daños a la salud; trabajando con los mayores riesgos de enfermar y morir de su
población; curando como un excelente médico en la cabecera del paciente,
como lo hicieron nuestros ancestros en la lucha por la vida; y rehabilitando
física, mental y socialmente a sus enfermos, en definitiva: ser el guardián de la
salud de nuestro pueblo.
Así, fue necesario un nuevo plan de estudio de medicina para la formación del
médico general básico, y se convirtió la generalidad en especialidad y, a su
vez, esta especialidad en la base del resto de las especialidades; en este proce-
so vio por primera vez la luz el texto provisional Medicina General Integral,
que contiene de manera integrada los contenidos que sostienen las acciones
antes dichas: el paso del tiempo, las experiencias tenidas de más de 15 años y
la mayoría de edad de más de 20 000 especialistas crearon la necesidad de un
nuevo libro: Temas de Medicina General Integral.
Estos cortos, pero importantes años, han permitido acumular el camino reco-
rrido en todos los órdenes: lo asistencial, la organización de los servicios, la
docencia y la investigación, y la integración de los programas en un único
programa de atención integral a la familia. Este material contiene un impor-
tante esfuerzo de síntesis de integración y de sistematización de estas expe-
riencias, así como su actualidad a tono con el estado actual del conocimiento
en las diferentes disciplinas.
Presentación

VIII
Se han cambiado nuestros escenarios de formación de los futuros médicos y
enfermeras, se han actualizado los contenidos tanto en la enseñanza de pregrado
como en la propia especialización, este es un argumento sustantivo de la
utilidad del libro que les presento.
Este nuevo profesional que se ha gestado no solo ha crecido en número im-
portante que brinda cobertura a más del 99 % de la población en nuestro
territorio, sino que permite que se colabore con un grupo muy importante de
países del mundo, en los lugares más intrincados, atendiendo las difíciles si-
tuaciones de salud que afectan a los pueblos de América y África, validando
su pertinencia y crecientes potencialidades, siendo protagonistas principales
de los indicadores de salud que hoy, aun al paso de los años más duros del
período especial, disfruta nuestro pueblo. Estas son, sin dudas, razones que
sostienen el encargo de elaborar el texto Temas de Medicina General Integral,
que sea compañero de lucha de estudiantes, médicos, psicólogos, personal de
enfermería y profesores, escrito por prestigiosos profesionales de varias gene-
raciones y de varias especialidades, encabezados por un grupo de especialis-
tas en Medicina General Integral, fruto de esta cosecha, y es esto precisamente
lo simbólico, lo profético y lo comprometido de nuestra generación con nues-
tro tiempo en todos los órdenes.
Dra. Yamila de Armas Águila
Viceministra de Salud Pública

IX
Prólogo
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro, el trabajo
del médico de familia en el área de salud del Policlínico «Lawton», en Ciudad de La Habana, no se podía
predecir que 15 años después, médicos de esta especialidad darían cobertura asistencial, prácticamente,
a toda la población. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y
ejerciendo responsabilidades docentes y de dirección en distintos niveles del Sistema Nacional de
Salud. Más recientemente han emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de
países hermanos.
Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvisados,
cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas las expec-
tativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para extender la experiencia a todas
las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma.
Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía esperar: dispo-
ner de un texto que sirviera de base científica, para su desempeño profesional y formación como
especialista.
Un pequeño colectivo de profesores de medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, asumieron la
dirección de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el programa de la residencia y se
rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 capítulos del libro Medicina General Integral.
Los autores estaban conscientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar
y llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por «na-
cer». Quizás por eso, lo llamaron «texto provisional». No obstante, el libro cumplió su misión y se ha
mantenido durante 16 años.
Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido dirigidio y
escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas en medicina general
integral, que no han tenido que imaginar sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conoci-
mientos necesarios para la práctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tratados en el
volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los autores. Pensamos
que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y los especialistas no solo encontrarán en
ellos una guía certera y motivante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarán su lectura.
Más de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeño, tanto especialistas de
medicina general integral, como de otras especialidades médicas y profesiones. Un comité de asesores y
otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de la obra.

X
Unas palabras finales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los conocimien-
tos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesión y, sobre todo, con la
población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus
colegas, participación en actividades científicas, lectura sistemática de buenas revistas médicas, y hoy
puede hacer uso de la información por vía electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en
un medio accesible, diverso y completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen
libro de texto es insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y
necesaria. Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General Integral y,
desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer de una renovada
edición.
Dr. Ernesto de la Torre Montejo
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional para la Obtención del Título
de Especialista de II Grado en Medicina General Integral

XI
Agradecimientos
Para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos necesitado la valiosa, entu-
siasta y oportuna ayuda de prestigiosas instituciones y numerosos compañeros a los que ofre-
cemos nuestra eterna gratitud. Entre ellos:
-El Ministerio de Salud Pública de Cuba.
-El Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
-El Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza.
-El Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas y su Editorial ECIMED.
-El Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud.
-El Consejo Científico de los policlínicos docentes «Antonio Maceo» y «Luis A. Turcios
Lima» de los municipios Cerro y 10 de Octubre, respectivamente.
-La Sociedad Cubana de Medicina Familiar.
-La Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.
-El Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Guantánamo.
-A los compañeros del Comité Asesor y de Arbitraje, que nos hicieron valiosas sugeren-
cias y rectificaron nuestros manuscritos.
-A los profesores Manuel Rogelio Álvarez Castro, Mariano Valverde Medel, Fidel E.
Ilizástigui Dupuy, Roberto Douglas Pedroso, Cosme Ordóñez Carceller, Mercedes Batule
Batule, José Jordán Rodríguez, Ernesto de la Torre Montejo, José E. Álvarez Hernández
y Sergio Rabell Hernández (recientemente fallecido), por sus consejos y a quienes consi-
deramos ejemplo de médico, investigador y maestro.
-A nuestras familias, que nos apoyaron e incentivaron con su quehacer cotidiano estos
esfuerzos.
-A las editoras María Elena Espinosa Pérez, Ana Oliva Agüero, Tania Sánchez Ferrán y a
las compañeras del Departamento de Composición, las que, a pesar de la experiencia con
nuestros anteriores libros, fueron receptivas con los reclamos, así como por el esfuerzo, la
dedicación y el amor con que siempre acogieron esta difícil tarea. El diseño preparado por
Luciano Ortelio Sánchez Núñez, ha sido un valioso aporte al libro; apreciamos sobrema-
nera su excelente trabajo.
-También damos las gracias a aquellos maestros y colegas que depositaron su confianza
en nosotros y cooperaron para que esta publicación fuese posible.
-No deseamos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmen-
te y por adelantado a los médicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar
la mayor parte de la difícil tarea de atención médica integral a nuestra población, virtud
que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atención pri-
maria de salud.
Los Autores

XII
Autores Principales
Temas
de
Medicina
General
Integral
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesor Instructor y Asesor Técnico Docente de la
Vicerrectoría de Desarrollo del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de La Habana (ISCM-H). Policlínico Docente
«Antonio Maceo»
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCM-H. Policlínico Docente «Luis A. Turcios
Lima»
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profeso-
ra Instructora del ISCM-H. Metodóloga del Centro Nacional de
Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza (CENAPEM)
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora del ISCM-H. Ministerio de Salud Pública (MINSAP)
Instructor del ISCM-H. Master en Epidemilogía. MINSAP
Dr. Roberto Álvarez Sintes
Dr. Guillermo Díaz Alonso
Dra. Ivet Salas Mainegra
Dra. Elia Rosa Lemus Lago
Dr. Ricardo Batista Moliner

XIII
Dr. Rodolfo Álvarez Villanueva
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP
Dr. Saúl Armenteros Terán
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxi-
liar del ISCM-H. Hospital Docente «Joaquín Albarrán»
Lic. María del Carmen Amaro Cano
Licenciada en Enfermería. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Fa-
cultad de Ciencias Médicas «Calixto García»
Dr. Humberto Arencibia Pérez
Especialista de I Grado en Organización y Administración de
Salud, y en Gerontología y Geriatría. MINSAP
Dra. Zaida Barceló Montiel
Dr. Felipe Barrios Díaz
Especialista de I y II Grado en Pediatría. Master en Nutrición e
Higiene de los Alimentos. Dirección Municipal de Salud «10 de
Octubre»
Dr. Rafael Borroto Chao
Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de
Salud, y en Educación para la Salud. Centro Nacional de Promoción
y Educación para la Salud (CNPES)
Dra. Isabel Castanedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora Asistente.
Investigadora Auxiliar. CNPES
Dr. Juan F. Castañer Herrera
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones
Médico-Quirúrgicas (CIMEQ)
Dr. Julio C. Castellanos Laviña
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor
Auxiliar del ISCM-H. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas
Dr. «Miguel Enríquez»
Dra. Marta Centelles Cabrera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en
Atención Primaria de Salud. MINSAP
Coautores
Dr. Luis A. Céspedes Lantigua
Instructor del ISCM-H. Policlínico Docente «Playa»
Dra. Violeta Chiú Navarro
Especialista de I y II Grado en Periodontología. Profesora
Asistente de Estomatología General Integral del ISCM-H.
Metodóloga del Viceministerio de Docencia e Investigación del
MINSAP
Dra. Magaly Cuza Cáceres
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Alergia e
Inmunología. Hospital Docente Comandante Dr. «Manuel Fajardo»
Dra. Gladys M. de la Torre Castro
Instructora del ISCM-H. Master en Gerontología Médica y So-
cial. Dirección Municipal de Salud, Habana del Este
Dra. Milagros Delgado González
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico
Docente «Guanabo»
Dr. Fernando Domínguez Dieppa
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en
Pediatría. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de
Pediatría
Dr. Marco A. Doval Hernández
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Gastroenterología. Instituto Nacional de Gastroenterología (IGE)
Dr. Alberto I. Erice Candelario
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor
Asistente del ISCM-H. Hospital Docente «América Arias».
Facultad de Ciencias Médicas «Calixto García»
Dr. René F. Espinosa Álvarez
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profe-
sor Asistente del ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton»
Dr. Orestes Faget Cepero
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Investigador
Agregado. Director del Centro de Atención al Diabético

XIV
Dr. Pablo Feal Cañizares
Instructor del ISCM-H. Master en Atención Primaria de Salud.
MINSAP
Dr. Otman Fernández Concepción
Especialista de I Grado en Neurología. Investigador Agregado. Ins-
tituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INN)
Dr. Juan A. García Fidalgo
Especialista de I Grado en Neurología. INN
Dr. José E. García Nápoles
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Dirección
Municipal de Salud, Centro Habana
Dra. Carmen Garrido Riquenes
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora
Asistente del ISCM-H. Vicedecana de la Facultad de Ciencias
Médicas «Dr. Salvador Allende»
Dr. José L. Giroud Benítez
Dr. Ride Gomis Hernández
Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Titular del
ISCM-H. Investigador Auxiliar. CIMEQ
Dra. Lilia González Cárdenas
Instructora del ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio
Trigo»
Dra. Mayda González Duranza
Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Antonio Maceo»
Dra. Marybel González Limonte
Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Policlínico
Docente «27 de Noviembre»
Dra. Griselda V. Hernández Cabrera
Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa
Clara (ISCM–VC)
Dra. Isabel M. Hernández Cuéllar
Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional de
Reumatología
Dra. María V. Hernández Cuéllar
Especialista de I Grado en Inmunología. Servicio Nacional de
Reumatología
Dr. Moisés Hernández Fernández
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimen-
tos. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Instituto
Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA)
Dr. Héctor R. Hernández Garcés
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Gastroenterología. IGE
Dra. Violeta Herrera Alcázar
Asistente del ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton»
Dr. Luis E. Hevia González
Instructor yAsesorTécnico Docente de laVicerrectoría de Postgrado
del ISCM-H
Dra. Santa Jiménez Acosta
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. INHA
Dra. Zurina Lestayo O′ Farrill
Especialista de I Grado en Neurología. InvestigadoraAuxiliar. INN
Dra. Yodalia Leyva Marín
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y en Sexología Clínica.
Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. Centro Na-
cional de Educación Sexual (CENESEX)
Lic. Elina de la Llera Suárez
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicología de
la Salud. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlínico Do-
cente «Antonio Maceo»
Lic. José A. López Espinosa
Licenciado en Información Científico Técnica. Especialista del Cen-
tro Nacional de Información de Ciencias Médicas.
Lic. Isabel Louro Bernal
Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Mas-
ter en Psicología de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública
(ENSP)
Dra. Silvia Martínez Calvo
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en
Epidemiología. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora
Consultante. Vicedecana de la ENSP

XV
Dr. Cristóbal Martínez Gómez
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Profesor Titular del
ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría Infantil
Dra. Zoila Medina Góndrez
Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora del ISCM-
H. Metodóloga del Viceministerio de Docencia e Investigación del
MINSAP
Dr. Moisés Morejón García
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
Hospital Docente Comandante «Manuel Fajardo»
Dra. Daysi Navarro Despaigne
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesora Asistente
del ISCM-H. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Endocri-
nología y Enfermedades Metabólicas (IEEM)
Dra. Rosaida Ochoa Soto
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesora Auxi-
liar del ISCM-H. Directora del Centro Nacional de Prevención
ITS/VIH/SIDA. CNPES
Dra Caridad O′ Farrill Montero
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento de Salud
Escolar. Dirección Nacional de SaludAmbiental. MINSAP
Dra. Lilia M. Ortega González
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva.
Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital
Universitario «Calixto García»
Dr. Rubén S. Padrón Durán
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Titular del
ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Cuba-
na de Endocrinología
Dr. Alejandro Pando Cabrera
Especialista de I y II Grado en Neurología. Profesor Instructor del
ISCM-H. INN
Lic. Esther Pérez González
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psico-
logía de la Salud. Profesora Asistente del ISCM-H. Mas-
ter en Psicología de la Salud. Facultad de Ciencias Médicas
«Miguel Enríquez»
Dr. Luis M. Pérez Pérez
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar
del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM
Dra. Elia M. Pestana Knight
Dra. Delia Plasencia Concepción
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Ali-
mentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular.
INHA
Dr. José Piñón Vega
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Na-
cional de Promoción y Educación para la Salud. MINSAP
Dra. Clarivel Presno Labrador
Instructora del ISCM-H. Master en Salud Pública. Presidenta de la
Sociedad Cubana de Medicina Familiar (SOCUMEFA)
Lic. Natacha Rivera Michelena
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicología. Profesora Titular del
ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo»
Dra. Berta R. Rodríguez Anzardo
Especialista de I Grado en Nutrición y II Grado en Endocrinología.
InvestigadoraAuxiliar. IEEM
Dra. Laritza P. Rodríguez Rodríguez
Especialista de I Grado en Medicina e Higiene del Trabajo.
Master en Salud Ocupacional. Profesora Asistente del
ISCM-H. Investigadora Agregada. MINSAP
Dr. Andrés Sánchez Díaz
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Profesor
Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringo-
logía
Dr. Leonardo Sánchez Santos
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor
Titular del ISCM-H. Vicedecano de la Facultad de Ciencias Médi-
cas Comandante «Manuel Fajardo»
Dr. Ricardo Santiago Luis González
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en Neuro-
logía. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. INN
Dr. César E. Silverio García
Dr. Rolando Suárez Pérez
Especialista de I y II Grado en Endrocrinología. Investigador
Titular. Subdirector Docente del IEEM

XVI
Dr. Iván Teuma Cartés
Especialista de I Grado en Nefrología. Instituto Superior de
Medicina Militar (ISMM) Dr. «Luis Díaz Soto»
Dra. Ana M. Torres Lima
Especialista de I y II Grado en Inmunología. Servicio Nacional de
Reumatología
Dra. Virginia Torres Lima
Docente «Dr. Diego Tamayo»
Dra. María A. Tosar Pérez
Instructora del ISCM-H. Centro Integral de Medicina Tradicional
Asiática y Natural Dr. «Ernesto Guevara» (CIMTAN)
Dra. Silvia E. Turcios Tristá
Instructora. Hospital Docente «Hermanos Ameijeiras»
Dr. José L. Valenciaga Rodríguez
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Policlínico
Docente «Güines»
Dr. Enrique Vega García
Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor
Auxiliar del ISCM-H. Director Nacional de Geriatría y Gerontolo-
gía. MINSAP
Dr. George A. Velázquez Zúñiga
Instructor. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín

XVII
Dr. Tomás A. Álvarez Díaz
Doctor en Ciencias Médicas en Medicina Tradicional Asiática y
Natural. Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Profesor
Consultante. CIMTAN
Dr. Roberto Amaro Relova
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Hospital Do-
cente «Joaquín Albarrán»
Lic. Ileana Artiles de León
Licenciada en Psicopedagogía. Master en Sexualidad. CENESEX
Dra. Rosa María Báez Dueñas
Asistente del ISCM-H. Master en Atención Primaria de Salud.
Policlínico Docente «Lawton»
Dr. José Manuel Báez Martínez
Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular del
ISCM-H. Hospital Docente «Juan M. Marques»
Dr. Juan C. Báster Moro
Docente «Manuel Díaz Legra»
Lic. Félix Blanco Horta
Licenciado en Psicología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Policlínico
Docente «Párraga»
Dr. Mario Bonet de la Nuez
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Centro Ibero-
americano de Evaluación yTratamiento de laTercera Edad (CITED)
Dr. Radamés Borroto Cruz
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del ISCM-H. Direc-
tor del CENAPEM
Dra. Sarisabel Borroto Perelló
Lic. Ofelia Bravo Fernández
Licenciada en Psicología. Master en Sexualidad. CENESEX
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnábar
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Investigador Auxi-
liar. INN
Colaboradores
Dr. Arinando Cabrera Rojo
Dra. Livia C. Cabrera López
Asistente del ISCM-VC. Master en Atención Primaria de Salud
Lic. Ana M. Cano López
Licenciada en Psicología. Master en Sexualidad.CENESEX
Dra. Norma Cardoso Lunar
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED
Dra. Yolaine Castillo Piñeiro
Docente «Luyanó»
Lic. Mariela Castro Espín
Licenciada en Psicopedagogía. Master en Sexualidad. Profesora
Auxiliar del CENESEX
Dra. Daysi M. Contreras Duverger
Especialista de I y II Grado en Urología. Profesora Asistente del
ISCM-H. Hospital Universitario «Calixto García»
Dr. Héctor Corratge Delgado
Instructor de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas
(ELAM). Dirección Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Dr. Leonardo Cuesta Mejías
Instructor del ISCM-H. MINSAP
Lic. Lourdes Flores Madan
Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Responsable de las Cátedras de Sexualidad. CENESEX
Dra. Rosario García González
Doctora en Ciencias Sociológicas. Master en Tecnología Educativa.
Investigadora Titular. IEEM
Dr. Héctor Gómez de Haz
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesor Asistente
del ISCM-H. Master en Salud Pública. ENSP

XVIII
Dra. Elba Gómez Sosa
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora
Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente «América Arias»
Dr. Eloy G. González Vera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Geronto-
logía y Geriatría. Profesor Instructor del ISCM-H. Secretario de la
Sociedad Cubana de la Enfermedad de Alzheimer
Dra. Teresita Gutiérrez Coronado
Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Héroes de Girón»
Dra. Mileidy Isla Valdés
Docente «Ramón González Coro»
Dra. Juana M. Larrea Salazar
Instructora del ISCM-VC. Master en Salud Pública. Vicedecana de
la Facultad de Ciencias Médicas del ISCM-VC
Dra. Bárbara Leyva Salermo
Dra. Mérida López Nodarse
Doctora en Pedagogía. Investigadora Auxiliar. Master en Sexuali-
dad. CENESEX
Dr. Jesús E. Menéndez Jiménez
Asistente del ISCM-H. CITED
Dr. Renzo Mestre Miguelez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. INN
Dra. Judith Moreno Lamas
Docente «1ro. de Enero»
Dra. Angela M. Moreno Peréz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. CNPES
Dra. Ana M. Muñiz Roque
Dra. Digna Ramos Molina
Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora Asistente del
ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo»
Dr. Manuel Osorio Serrano
EspecialistadeIGradoen MedicinaGeneralIntegral.MasterenAten-
ciónPrimariadeSalud.PoliclínicoDocente«ManuelDíazLegrá»
Dra. Maritza M. Peñafuerte Pérez
Medicina Física y Rehabilitación. MINSAP
Dr. Ricardo L. Pérez Sánchez
Instructor del ISCM-H. Master en Gerontología Médica y Social.
Centro Provincial de Promoción y Educación para la Salud, Ciudad
de La Habana
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Auxiliar del ISCM-H. CITED
Dr. Otto R. Recio Rodríguez
Docente «Luyanó»
Dra. María E. Reyes García
Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profesora
Auxiliar del ISCM-H. MINSAP
Dra. Lilliams Rodríguez Rivera
Dr. Miguel A. Rodríguez Rodríguez
Especialista de I Grado en Microbiología. Profesor Instructor del
ISCM-H. Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropi-
cal. Hospital Docente «Freire Andrade»
Lic. Mayra Rodríguez. Lauzurique
Licenciada en Psicología. Master en Sexualidad. CENESEX
Dra. Liset Román Fernández
EspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegralyenGinecología
y Obstetricia. Profesora Instructora del ISCM-H. Hospital Docente
«América Arias»
Dr. Miguel Soneira Pérez
Dra. Niurka Taureaux Díaz
Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Wilfredo Santana»
Dra. Susana Terry González
Especialista de I Grado en Epidemiología, y en Educación para la
Salud. CNPES

XIX
Dr. Roberto Torres Moya
Especialista de I y II Grado en Reumatología. Profesor Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatología
Dra. Verena Ulloa Cruz
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en
Ginecología y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Hospi-
tal Docente «América Arias»
Lic. Mabel Villar Pena
Licenciada en Defectología. Especialista en Oligofrenopedagogía.
MINSAP
Dr. Manuel S. Villar Suárez
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringo-
logía. Profesor Titular del ISCM-H

XX
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en Ortopedia y
Traumatología. Profesor Titular del ISCM-H. Complejo Científico
Ortopédico «Frank País»
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Master en Salud Pública. Profesora
Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. ENSP
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Fisiología Normal y
Patológica. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Asesor Téc-
nico Docente de la Vicerrectoría de Desarrollo del ISCM-H
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y Presidente
del Consejo Científico del ISCM-H
Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medici-
na Interna. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Vicerrector de
Desarrollo de Planes y Programas de Estudio en Ciencias de la Salud. ISCM-H
Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud. Profesor
Asistente del ISCM-H. MINSAP
Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medici-
na Interna y en Gastroenterología. Profesor Titular del ISCM-H. Investiga-
dor Titular. IGE
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesor
Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Policlínico Docente «Plaza de
la Revolución». Centro de Referencia Nacional en Atención Primaria de Sa-
lud y Medicina Familiar
Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista de I Grado en Organización y
Administración de Salud. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante.
ENSP
Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Administración de
Salud. Profesor Titular del ISCM-H. CENAPEM
Dr. Rodrigo Álvarez Cambra
Dra. Magali Caraballoso Hernández
Dr. Roberto Douglas Pedroso
Dr. José A. Fernández Sacasas
Dr. Fidel E. Ilizástigui Dupuy
Dr. José B. Jardines Méndez
Dr. Raimundo LLanio Navarro
Dr. Cosme Ordóñez Carceller
Dr. Benito Pérez Maza
Dr. Ramón Syr Salas-Perea
Comité de Asesores

XXI
Por el Grupo Nacional de Medicina General Inte-
gral del MINSAP
Por la Sociedad Cubana de Medicina Fami-
liar
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Pi-
nar del Río
Por la Facultad de Ciencias Médicas Dr. «Miguel
Enríquez»
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Enrique
Cabrera»
Comité de Arbitraje
Dra. Lilia González Cárdenas
Instructora
Dr. Leslie A. Álvarez Cardona
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Dra. Dulce M. Hernández Vázquez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Secretaria del
Grupo Nacional
Dra. Clarivel Presno Labrador
Instructora. Prresidenta de la SOCUMEFA
Dr. Oscar Soto Martínez
Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Guantánamo
Dra. Alina León de la Torre
Asistente. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Camaguey
Dr. George A. Velázquez Zúñiga
Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Holguín
Dra. Mariela Valdés Mora
Instructora. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Villa Clara
Dr. Orlando Díaz Tabares
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asistente
Lic. Guillermo Ruiz Rodríguez
Licenciado en Psicología. Especialista de I Grado en Psicología de
la Salud. Profesor Titular
Dra. Bárbara Zamora Castañeda
Instructora
Dr. Eduardo Alemañy Pérez
Instructor
Dr. Alfredo Phinney Estrada
Instructor

XXII
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo»
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Calixto
García»
Por la Facultad de Ciencias Médicas Comandante
«Manuel Fajardo»
Por la Facultad de Ciencias Médicas «10 de
Octubre»
Por la Facultad de Ciencias Médicas Dr. «Salva-
dor Allende»
Por la Facultad de Ciencias Médicas «Finlay-Alba-
rrán»
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas
Por la Facultad de Ciencias Médicas del Instituto
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Santi
Spíritus
Superior de Ciencias Médicas de Camagüey
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Cie-
go de Ávila
Por la Facultad de Ciencias Médicas de las Tunas
Por la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín
Dra. Tamara Mendoza Torres
Instructora
Dr. Francisco Pérez Lemus
Asistente
Dra. Nora Lina Alonso Díaz
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.
Decana de la Facultad
Dra. Aurora Barriuso Andino
Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente
Dra. Ileana M. Álvarez Aportela
Instructora
Dra. Carmen L. Trasancos Cimadevilla
Intervención Comunitaria
Dra. Elena Hernández Mijares
Instructora
Dr. José Placeres Hernández
Instructor
Dra. Griselda V. Hernández Cabrera
Asistente
Dr. Rubén García Núñez
Instructor
Dr. Héctor Grau Aguirre
Instructor
Dr. Ismael Ferrer Herrera
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
Dra. Xiomara Ruiz Méndez
Instructora
Dra. Mercedes García Bode
Instructora
Dr. Juan C. Báster Moro
Dr. Alcides Ochoa Alonso
Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de
Salud. Profesor Auxiliar

XXIII
Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba
PorlaFacultaddeCienciasMédicas deGuantánamo
Por la Escuela Latioamericana de Ciencias
Médicas
Por el Departamento Docente Metodológico
Por la Revista Cubana de Medicina General
Integral
Por la Dirección Provinicial de Salud
Por el Centro Nacional de Promoción y Educa-
ción para la Salud
Por el Hospital Clínico-Quirúrgico «Hermanos
Ameijeiras»
Por la Dirección Nacional de Epidemiología del
MINSAP
Por el Centro de Referencia Nacional en Atención
Primaria de Salud y Medicina Familiar. Policlínico
Docente «Plaza de la Revolución»
Dra. Monserrat Vázquez Sánchez
Asistente
Dra. María I. Jiménez de Castro
Instructora. Decana de la Facultad
Dra. Mercedes Nicó García
Instructora
Dra. Dominga Calzado Regué
Instructora
Dra. María V. de la Torre Rosés
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente
Dra. Mirta M. Rojas Rico
Dr. Leopoldo M. Lage Canedo
Gastroenterología
Dra. Judith Galarza López
Instructora
Dra. Zoila Medina Góndrez
Metodologa de la Espècialidad de Medicina General Integral del
Viceministerio de Docencia e Investigación del MINSAP
Dra. Bárbara Guzmely Escalona
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Comité de
Dirección
Dr. Alfredo Alonso Campello
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Pro-
vincial de Salud
Dra. Georgina Fonseca Bibescu
Lic. Mercedes Torres Hernández
Especialista en Educación para la Salud. Profesora Auxiliar
Dra. Alicia Martínez Ramos
Anestesiología
Dra. Milvia Ramírez Rodríguez
Epidemiología
Dr. Dionisio Herrera Gibert
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en
Ciencias en Salud Pública y Administración Sanitaria. Profesor
Instructor

XXV
Volumen I. Salud y Medicina
Capítulo 1. La salud pública en Cuba
Capítulo 2. Atención primaria de salud y medicina general integral
Capítulo 3. Salud
Capítulo 4. Atención integral de salud
Capítulo 5. Atención familiar
Capítulo 6. Comunidad
Capítulo 7. Epidemiología en la atención primaria de salud
Capítulo 8. Demografía
Capítulo 9. Gerencia en la atención primaria de salud
Capítulo 10. Formación académica
Capítulo 11. Metodología de la investigación
Capítulo 12. Información en ciencias de la salud
Capítulo 13. Comunicación
Capítulo 14. Medicina natural y tradicional
Volumen II. Principales afecciones del individuo
en los contextos familiar y social
Capítulo 15. Accidentes
Capítulo 16. Afecciones infecciosas más frecuentes
Capítulo 17. Afecciones otorrinofaringolaríngeas más frecuentes
Capítulo 18. Afecciones respiratorias más frecuentes
Capítulo 19. Afecciones cardíacas más frecuentes
Capítulo 20. Afecciones vasculares más frecuentes
Capítulo 21. Afecciones bucodentales más frecuentes
Capítulo 22. Afecciones digestivas más frecuentes
Capítulo 23. Trastornos más frecuentes de la nutrición
Capítulo 24. Afecciones urinarias más frecuentes
Capítulo 25. Afecciones ginecológicas más frecuentes
Índice General

XXVI
Capítulo 26. Afecciones mamarias más frecuentes
Capítulo 27. Obstetricia y afecciones más frecuentes
Capítulo 28. Afecciones hemolinfopoyéticas más frecuentes
Capítulo 29. Afecciones endocrinometabólicas más frecuentes
Capítulo 30. Afecciones oculares más frecuentes
Capítulo 31. Afecciones neurológicas más frecuentes
Capítulo 32. Afecciones más frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones
Capítulo 33. Afecciones más frecuentes del sistema osteomioarticular
Capítulo 34. Afecciones más frecuentes de la piel
Capítulo 35. Afecciones más frecuentes de la psiquis
Capítulo 36. Enfermedades profesionales más frecuentes

XXVII
Contenido
Capítulo 15
Accidentes 379
Accidentes del tránsito 380
Accidentes del trabajo 381
Accidentes domésticos y peridomésticos 382
Accidentes más frecuentes en el hogar 383
Accidentes peridomésticos 384
Caídas accidentales en el anciano 384
Lo que deben saber las personas, familias, colectividades y
comunidades sobre la prevención de los accidentes 384
Bibliografía consultada 385
Capítulo 16
Afecciones infecciosas más frecuentes 387
Mononucleosis infecciosas 387
Dengue 389
Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por virus del
dengue 392
Paludismo (malaria) 393
Paludismo en el embarazo 396
Paludismo en los niños 397
Paludismo por transfusión 397
Cólera 400
Enfermedades de trasmisión sexual 403
Blenorragia 403
Sífilis 406
Infección por Chlamydia trachomatis 411
Infección por virus del papiloma humano 414
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana 417
Leptospirosis 421
Brucelosis 424
Fiebre tifoidea 426
Lepra (enfermedad de Hansen) 430
Sarampión 435
Rubéola 437
Parotiditis epidémica (paperas) 439
Varicela/Herpes Zoster 441
Pediculosis 443
Escabiosis (sarna, acariasis) 445
Capítulo 17
Afecciones otorrinofaringolaríngeas más frecuentes 449
Amigdalitis aguda 449
Sinusitis aguda 451
Otitis externa 453
Otitis media aguda 455
Furunculosis nasal 456
Síndrome obstructivo nasal 457
Rinopatía alérgica 458
Cuerpo extraño en vías aéreo-digestivas 460
Epistaxis 461
Disfonía o ronquera 464
Hipoacusia 464
Cuerpo extraño en el oído externo 466
Capítulo 18
Afecciones respiratorias más frecuentes 469
Asma 469
Asma en el adulto 479
Asma en edad pediátrica 482
Asma en las embarazadas adolescentes y adultas 484
Asma en el adulto mayor 487
Crisis aguda de asma 488
Estado de mal asmático 494
Apéndices 494
Apéndice I. Instrucciones para la utilización del inhalador-
-dosificador presurizado 494
Apéndice II. Instrucciones para la utilización de la cámara
espaciadora 494
Apéndice III. Instrucciones para la medición del pico del
flujo espiratorio 495
Infecciones respiratorias agudas 495
Catarro común 496
Neumonías y bronconeumonías 497
Tuberculosis pulmonar 500
Neoplasia de pulmón 505
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 511

XXVIII
Capítulo 19
Afecciones cardíacas más frecuentes 517
Hipertensión arterial 517
Hipertrofia ventricular izquierda en la HTA 522
Hipertensión en ancianos 533
Hipertensión y embarazo 534
Síndrome de cardiopatía isquémica 536
Infarto agudo del miocardio 546
Insuficiencia cardíaca 556
Arritmias cardíacas 568
Arritmias supraventriculares 575
Arritmias ventriculares 581
Cardiopatías valvulares 584
Estenosis mitral 585
Insuficiencia mitral 587
Prolapso de la válvula mitral 589
Estenosis aórtica 591
Insuficiencia aórtica 593
Miocarditis 595
Pericarditis aguda 600
Fiebre reumática 603
Capítulo 20
Afecciones vasculares más frecuentes 611
Várices 611
Linfangitis 613
Pie diabético 616
Trombosis venosa 619
Trombosis venosa superficial 621
Trombosis venosa profunda 622
Enfermedad arterial periférica oclusiva aterosclerótica 625
Capítulo 21
Afecciones bucodentales más frecuentes 631
Generalidades 632
Examen bucal 632
Caries dental 633
Enfermedad periodontal 634
Gingivitis ulceronecrotizante aguda 634
Gingivoestomatitis herpética aguda 635
Anomalías de oclusión 635
Cáncer bucal 636
Capítulo 22
Afecciones digestivas más frecuentes 637
Estomatitis 637
Estomatitis catarral 637
Estomatitis herpética 638
Estomatitis aftosa 638
Estomatitis ulceronecrosante 639
Estomatitis por levaduras (muguet) 639
Estomatitis por antibióticos 639
Estomatitis sintomática 640
Síndrome ictérico 640
Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirru-
bina 643
Enfermedad hepática 646
Conducta a seguir ante un paciente con ictericia 648
Ictericias en situaciones especiales 648
Gastritis 650
Gastritis aguda 651
Gastritis crónica 653
Formas especiales de gastritis 654
Hepatitis viral aguda 654
Epidemiología del virus de la hepatitis 655
Hepatitis crónica 662
Parasitismo intestinal 663
Protozoarios 663
Helmintos 665
Neoplasias más frecuentes del aparato digestivo 668
Cáncer de esófago 668
Cáncer gástrico 669
Cáncer de colon y recto 671
Cáncer de páncreas 673
Enfermedades diarreicas agudas 674
Enfermedades diarreicas crónicas 679
Disfagia 682
Actitud a seguir ante un paciente con disfagia 683
Pancreatitis crónica 685
Vómito y regurgitación 689
Vómito 689
Regurgitación 691
Dolor abdominal recurrente 691
Dispepsias 693
Enfermedades de la vesícula biliar y de las vías bilia-
res 697
Trastornos motores de la vesícula biliar 697
Trastornos orgánicos de la vesícula biliar 699
Tumores 705
Otras afecciones 706
Úlcera péptica gastroduodenal 708
Hernia hiatal 717
Constipación 719
Capítulo 23
Trastornos más frecuentes de la nutrición 723
Malnutrición proteicoenergética 723
Deficiencia de vitamina A 726
Recomendaciones dietéticas de vitamina A 728
Deficiencia de yodo 731
Consecuencias de la deficiencia de yodo 731

XXIX
Capítulo 24
Afecciones urinarias más frecuentes 735
Infección urinaria 735
Hematuria 746
Incontinencia urinaria 748
Enuresis 750
Uropatía obstructiva 753
Prevención de las enfermedades renales en la comuni-
dad 759
Prevención primaria 759
Prevención secundaria 760
Prevención terciaria 761
Capítulo 25
Afecciones ginecológicas más frecuentes 763
Trastornos menstruales 763
Hemorragia uterina disfuncional 763
Climaterio y menopausia 766
Dolor pélvico 768
Prolapso genital 769
Vulvovaginitis infecciosa 770
Candidiasis 770
Trichomoniasis 771
Clamidiasis 771
Gardnerella vaginalis 772
Enfermedad inflamatoria pélvica 773
Leiomioma uterino 775
Relación del mioma con el embarazo 777
Carcinoma del cuello uterino 778
Cáncer de endometrio 779
Quistes de ovario 781
Capítulo 26
Afecciones mamarias más frecuentes 783
Clasificación de las afecciones mamarias 783
Lesiones benignas de la mama 783
Lesiones malignas de la mama 784
Displasia mamaria o enfermedad fibroquística de la ma-
ma 784
Fibroadenoma 785
Ectasia ductal o mastitis periductal 785
Mastitis aguda 786
Eccema del pezón 786
Ginecomastia 786
Cáncer de mama 786
Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer de
Mama 788
Capítulo 27
Obstetricia y afecciones más frecuentes 791
Diagnóstico y pronóstico del parto 791
Puerperio normal y patológico 792
Puerperio normal 792
Puerperio morboso 793
Rotura prematura de membranas 795
Infección urinaria y embarazo 797
Bacteriuria asintomática 797
Infección urinaria sintomática 798
Crecimiento intrauterino retardado 799
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo 801
Diabetes gestacional 805
Diabetes pregestacional 806
Gestorragias 809
Aborto 809
Embarazo ectópico 811
Enfermedad trofoblástica gestacional 813
Placenta previa 814
Desprendimiento prematuro de la palacenta normoin-
serta 815
Rotura uterina 816
Traumatismos del parto 818
Capítulo 28
Afecciones hemolinfopoyéticas más frecuentes 821
Anemias 821
Anemias relacionadas con la gestación 823
Anemia ferropénica 824
Anemia megaloblástica 825
Anemia hipoplásica 825
Anemia en todas las edades 826
Anemia fisiológica del lactante 826
Anemia por déficit de ácido fólico 826
Anemias megaloblásticas por trastornos en la síntesis del
ADN 826
Anemia perniciosa 827
Anemia por déficit de hierro 828
Sicklemia o anemia por hematíes falciformes 829
Púrpura trombocitopénica idiopática 832
Leucemias agudas 833
Leucemia aguda linfoblástica 834
Leucemia aguda mieloblástica 835
Leucemia mieloide crónica 836
Linfomas 837
Enfermedad de Hodgkin 837
Linfomas no Hodgkin 839

XXX
Capítulo 29
Afecciones endocrinometabólicas más frecuentes 841
Amenorreas 841
Hipertiroidismo 845
Hipotiroidismo 849
Diabetes mellitus 852
Medidas de prevención 852
Normas y procedimientos para la detección, diagnóstico
y clasificación de la diabetes mellitus y de la tolerancia a la
glucosa alterada 853
Cetoacidosis diabética 862
Situaciones que se deben tener en cuenta frente a una
cetoacidosis diabética 866
Obesidad 867
Definición y determinación de la grasa corporal y de su
distribución 868
Medidas antropométricas 868
Prevalencia de obesidad 869
Riesgos para la salud asociados al exceso de peso 870
Problemas sociales asociados a la obesidad 871
Distribución de la grasa y riesgos para la salud 871
Obesidad y función orgánica 871
¿Mejora la salud con el adelgazamiento? 872
Tipos clínicos de obesidad 872
Dislipoproteinemias 874
Detección del paciente dislipoproteinémico 876
Determinaciones lipídicas y lipoproteicas 876
Capítulo 30
Afecciones oculares más frecuentes 883
Disminución de la capacidad visual 883
Glaucoma 884
Cataratas 885
Síndrome del ojo rojo 885
Enfermedades inflamatorias 887
Orzuelo 887
Blefaritis 888
Conjuntivitis 889
Traumatismos oculares 891
Prevención 892
Retinopatías 892
Arterioloesclerótica 892
Arteriosclerótica 892
Hipertensiva 892
Diabética 893
Prevención de la retinopatía 893
Ceguera 894
Capítulo 31
Afecciones neurológicas más frecuentes 895
Enfermedad cerebrovascular 895
Ataque transitorio de isquemia 897
Ictus cerebral 898
Infarto cerebral 899
Hemorragia intraparenquimatosa 907
Hemorragia subaracnoidea 908
Neuropatías periféricas 910
Cefalea 911
Cefalea aguda 912
Cefalea crónica 913
Enfermedad de Parkinson 917
Epilepsias 921
Parálisis facial periférica 937
Parálisis cerebral infantil 937
Coma 942
Capítulo 32
Afecciones más frecuentes del tejido conectivo y de las
articulaciones 947
Artritis reumatoidea 947
Artritis reactiva 950
Lupus eritematoso sistémico 952
Esclerosis sistémica progresiva 955
Capítulo 33
Afecciones más frecuentes del sistema osteomioarticu-
lar 959
Esguince 959
Sacrolumbalgia 960
Hernia discal 962
Enfermedad de Leeg-Calvé-Perthes 964
Tortícolis aguda 966
Tendinitis y tendosinovitis 967
Ganglión 967
Capítulo 34
Afecciones más frecuentes de la piel 969
Herpes simple 969
Herpes zoster 970
Pitiriasis rosada de Gilbert 972
Urticaria 972
Larva migrans 973

XXXI
Impétigo 974
Epidermofitosis de los pies 975
Herpes circinado o tiña circinada 976
Onicomicosis 976
Lesiones precancerosas de la piel 977
Queratosis senil 978
Leucoplasia 978
Lesiones malignas más frecuentes 978
Acné juvenil o vulgar 980
Capítulo 35
Afecciones más frecuentes de la psiquis 983
Trastornos del aprendizaje 983
Retraso mental 983
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 986
Trastornos de la eliminación 987
Encopresis 987
Enuresis 988
Capítulo 36
Enfermedades profesionales más frecuentes 991
Saturnismo o intoxicación por plomo 992
Hidrargirismo o intoxicación por mercurio 992
Manganesismo o intoxicación por manganeso 993
Oxicarbonismo o intoxicación por monóxido de carbono 993
Sulfocarbonismo o intoxicación por bisulfuro de carbono 994
Benzolismo o intoxicación por Benzol 994
Intoxicación por plaguicidas 995
Bisinosis 996
Silicosis 996
Asbestosis 996
Bagazosis 997
Brucelosis 997
Leptospirosis 998
Histoplasmosis 998
Enfermedades profesionales en Cuba 999
Anexo 1000

Accidentes 379
ACCIDENTES
Roberto Álvarez Sintes
La segunda mitad del siglo XX es testigo de un proble-
ma de salud de extraordinaria magnitud y trascendencia
social: el accidente.
Múltiples investigaciones realizadas concluyen que los
accidentes pueden ser evitados en un altísimo porcentaje, o
sea, que la mayoría de ellos ni son inevitables, ni son tan
«accidentales»; por tanto, el concepto de accidente es cien-
tíficamente impreciso.
Concepto
La Organización Mundial de la Salud (OMS) conside-
ra accidente un acontecimiento fortuito, generalmente des-
graciado o dañino, independiente de la voluntad humana,
provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y
que se manifiesta por la aparición de lesiones orgánicas o
trastornos mentales.
A todo accidente se le debe aplicar un enfoque clínico,
epidemiológico, social y psicológico que incluya:
1. La persona a quien le ocurre.
2. El ambiente humano que le rodea.
3. El medio físico en que vive.
4. El agente del accidente.
Por todo ello, el profesor José R. Jordán señala que:
«lo peor que tienen los ‘accidentes’ es el nombre. La
palabra ‘accidente’ por su significado habitual se entiende
como un suceso, casual, fortuito debido a la suerte (o
mejor: a la mala suerte), al azar».
La persona sufre una alteración de la que en apariencia
es ella misma la causante, pero que no se produciría sin un
medio que la facilitara, ya que el accidente supone una falta
de previsión y si se tiene en cuenta que puede ocurrir,
pudiera evitarse o al menos disminuir la gravedad de sus
consecuencias.
Patogenia
En América, las enfermedades crónicas y otros daños a
la salud ocupan los primeros lugares de la mortalidad, entre
ellos los accidentes. Estos no se han estudiado adecuada-
mente, salvo los del tránsito, pero no lo suficiente.
Los accidentes se ubican entre las cinco primeras cau-
sas de muerte en niños y ancianos de 20 países de América
Latina y el Caribe, incluyendo a Cuba.
Su importancia está dada por la elevada morbilidad,
mortalidad e invalidez que causan al paciente, al gran
número de crisis familiares no transitorias que originan y al
elevado costo económico que directa –asistencia médica y
seguridad social– o indirectamente –ausentismo laboral y/o
escolar del paciente y familiares– representan. Como ve-
mos, constituyen un serio problema no solo de salud, sino
también económico y social.

380 Temas de Medicina General Integral
Lo anterior permite considerarlos como un problema
prioritario; y se pueden calificar como enfermedad social de
proporciones epidémicas.
ACCIDENTES DEL TRÁNSITO
Según cifras de la OMS un alto porcentaje de las camas
disponibles en los hospitales se encuentran constantemen-
te ocupadas por víctimas de accidentes del tránsito. El 30 %
de las defunciones se presenta en quienes tenían entre 14 y
25 años de edad y afectan, por tanto, a la parte más activa de
la población.
Se estima que por cada persona muerta hay entre 10 y
15 heridos graves y de 30 a 40 heridos leves.
Patogenia
Las principales causas son las siguientes:
1. Deficiente atención al control del vehículo.
2. Seguir demasiado cerca a otro vehículo.
3. No respetar el derecho de vía.
4. Violaciones de las reglas del tránsito por los peatones.
5. Animales sueltos en la vía.
6. Infracciones cometidas por ciclistas.
Los elementos de la tríada ecológica presentes en los
accidentes del tránsito se relacionan a continuación:
1. El hombre (el huésped). Los estudios demuestran que
el hombre es el responsable de la mayoría de los acci-
dentes. Entre los factores que se toman en cuenta para
evaluar los mismos encontramos:
a) Edad.
b) Sexo.
c) Estado civil.
d) Ocupación.
e) Nivel educacional.
f) Adiestramiento.
g) Años de experiencia como conductor.
h) Trastornos de la conducta –agresividad, preocupa-
ción y enfermedades psiquiátricas.
i) Imprudencia.
j) Cansancio.
k) Fatiga.
l) Sueño.
m)Enfermedades cerebrovasculares, hipertensión
arterial,infartodelmiocardio,hipoglicemia,comadia-
bético, convulsiones y epilepsia.
n) Inexperiencia en el manejo.
ñ) Defectos físicos: visuales, auditivos y otros.
o) Coeficiente intelectual.
p) Intoxicación etílica.
q) Efecto de drogas.
r) Efecto de los medicamentos.
s) No utilización del cinturón de seguridad.
2. El vehículo (el agente):
a) Defectos de construcción –aristas salientes, filos y
limitantes de la visibilidad.
b) Luces, frenos y dirección.
c) Tipo de vehículo.
d) No existencia del cinturón de seguridad.
e) Condiciones en que lleva la carga y a los pasajeros.
3. La vía y otros factores (el medio):
a) Ancho.
b) Iluminación.
c) Estado de la superficie.
d) Señalización.
e) Configuración geométrica.
f) Limitantes de la visibilidad –árboles, edificios, cer-
cas, etc.
g) Lluvia.
h) Neblina.
i) Humo.
j) Polvo.
k) Iluminación natural.
l) Elevaciones.
m) Hora.
n) Mes.
ñ) Día de la semana.
Prevención
PREVENCIÓN PRIMARIA
1. Sobre el conductor:
a) Educación vial sobre formas de conducción, res-
ponsabilidad en la utilización de vehículos y carre-
teras. Debe incluirse señalización en las zonas de
mayor ocurrencia de accidentes, heridos y muertes.
Este tipo de educación debe llevarse a las familias y
colectividades: escuelas, círculos de niños y ancia-
nos, entre otros; es decir, a toda la población de las
comunidades.
b) En general, se aconsejan los puntos siguientes: con-
centración en el conductor, anticipación –estar aten-
to a lo imprevisto–, prudencia, cuidar del vehículo y
comprobar el estado técnico antes de salir a la calle,
cortesía, respetar los derechos y la vida de los de-
más, pensar siempre que más vale llegar tarde que

Accidentes 381
no llegar y que es mejor perder un minuto en la vida
que la vida en un minuto.
c) Adecuada selección de conductores: capacitación
y mayor exigencia en los exámenes médicos a los
aspirantes a choferes.
d) Prevención de la fatiga en los automovilistas que
van a realizar jornadas prolongadas: alimentación
pobre en grasa, poco voluminosa, rica en zumos y
frutas. Establecer tiempos máximos de conducción
(horas diarias) y mínimos de descanso a determina-
dos conductores de vehículos.
e) Establecer normativas legales, vigilancia policial y
sanciones con un objetivo educativo y preventivo,
por ejemplo en relación con el exceso de velocidad,
consumo de alcohol, etc.
2. Sobre la vía:
a) Construcción, mantenimiento y adecuada señaliza-
ción permanente de la vía.
b) Cumplimiento de las reglas de circulación estableci-
das para las zonas escolares y de las normas para
transportación de personal.
c) Educación de los niños en relación con el código
del tránsito y la señalización, así como la vigilancia
de padres, maestros, familiares, colectividades y
comunidades en general, para impedir los juegos
en las calles.
3. Sobre el vehículo:
a) Mantener el sistema técnico del vehículo en buen
estado, y eliminar todo aquello que origine fatiga o
distracción en el conductor.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
1. Medidas para disminuir las lesiones que se producen
en el accidente:
a) Exigir el uso de cinturones de seguridad y el reposa-
cabeza.
b) En la actualidad, los nuevos vehículos se fabrican
con bolsas inflables y sería adecuado construir la
parte delantera con materiales deformables,
diseñanda de manera tal que la parte frontal del
automóvil golpee al peatón por debajo de las rodi-
llas, con lo que se evitarían lesiones articulares y se
lograría que la víctima cayera sobre el vehículo y no
debajo de él.
c) Eliminar las aristas y partes duras en el interior y
exterior del vehículo, ya que pueden lesionar a los
ocupantes o a los peatones.
2. Prestación de los primeros auxilios:
a) La prestación adecuada de los primeros auxilios y el
transporte de los heridos pueden disminuir las con-
secuencias de los accidentes, por lo que se les debe
exigir a los conductores conocimientos básicos de
primeros auxilios antes de otorgárseles la licencia de
conducción. Estos conocimientos son válidos para
toda la población.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Estará dirigida a la adecuada rehabilitación física, psí-
quica y social.
ACCIDENTES DEL TRABAJO
Tanto o más que los riesgos profesionales, es el uso
inadecuado de los medios de protección laboral lo que con-
tinúa ocasionando accidentes que implican lesiones perso-
nales, daños materiales y conflictos familiares. Ocurren con
mayor frecuencia en el sector demográfico de mayor impor-
tancia económica (ver Cap.4, Atención al trabajador).
Patogenia
Algunas causas de este tipo de accidente son:
1. Uso inadecuado de los medios individuales de protec-
ción.
2. Ausencia de reglas de seguridad.
3. En los centros donde dichas reglas existen, se ignoran
tanto estas como el modo de controlarlas.
4. Deficiente estado técnico de los equipos.
5. Uso de andamios y escaleras inadecuadas.
6. Iluminación incorrecta.
7. Deficiencias en la organización del trabajo y de otra
índole, entre las que se encuentran la de no investigar el
origen de los accidentes ni analizarlos con los trabaja-
dores.
8. Inexistencia de programas de acción contra los acci-
dentes laborales.
9. Lentitud en los procedimientos judiciales que se han
seguido contra los responsables de accidentes.
10. No divulgación de las causas de los accidentes.
Prevención
Para prevenir los accidentes del trabajo se deben consi-
derar los aspectos siguientes:

1. Localizar los riesgos.
2. Educar a los trabajadores sobre cómo evitarlos.
3. Exigir la obligatoriedad del uso de los medios de pro-
tección individual.
4. Mejorar las condiciones de seguridad de los equipos,
edificaciones, sistemas de iluminación, etc.
ACCIDENTES DOMÉSTICOS
Y PERIDOMÉSTICOS
Concepto
Generalmente pensamos en el hogar como un lugar
seguro, sin riesgos. Sin embargo, en él ocurre un elevado
número de accidentes.
La OMS los define como aquellos que ocurren en la
vivienda propiamente dicha: patio, jardín, garaje, acceso a
los pisos, vestíbulos de las escaleras y todo lugar pertene-
ciente al domicilio.
Patogenia
Se presentan más en niños y ancianos; la proporción de
varones es muy superior a la de las niñas. Sin embargo, en el
anciano se reportan más accidentes en las mujeres hasta los
75 años de edad, a partir de la cual la frecuencia es similar en
ambos sexos. Antes de los 8 años, los accidentes ocurren
principalmente en el hogar, pero a partir de esa edad, la ma-
yoría se presenta en áreas fuera del hogar. El niño
hiperquinético sufre accidentes con mayor frecuencia.
Los accidentes domésticos y peridomésticos más co-
munes son las caídas, las heridas y las quemaduras. Los
que residen en áreas urbanas se accidentan en mayor pro-
porción que los de áreas rurales; la mayoría de estos han
sido atribuidos a la falta de vigilancia y autoridad en el caso
de los niños, así como a la ausencia de orden doméstico para
todos los grupos de edades.
En el anciano esta predisposicion está dada por los
cambios en la marcha, debido a la reducción en el control
muscular y la rigidez musculoesquelética, el aumento de la
inestabilidad, balanceo al andar y las alteraciones de los
reflejos visuales, laberínticos y tónicos del cuello; influyen
también las enfermedades no controladas y el consumo de
medicamentos y sustancias que deterioran la perfusión ce-
rebral, la atención y el control postural.
En diversos reportes se observa un incremento de los
accidentes en el hogar por ingestión de sustancias tóxicas y
caídas, sobre todo en los menores de 5 y mayores de 60 años
de edad, respectivamente.
Las causas más frecuentes que propician los acciden-
tes son:
1. Escasa iluminación.
2. Pisos mojados o húmedos y suelos resbaladizos.
3. Escalones muy altos y estrechos.
4. Bajar corriendo las escaleras o correr dentro de las ha-
bitaciones.
5. Ausencia de barandas en las escaleras.
6. Subirse en sillas u otros objetos.
7. Camas demasiado altas.
8. Niños que juegan con fósforos, fosforeras, objetos pun-
zantes y cortantes o que tratan de encender cocinas,
lámparas, etc.
9. Objetos en el suelo que propician tropiezos.
10. Animales domésticos sueltos por la casa.
11. Envenenamiento con líquidos o polvos que se encuen-
tran al alcance de los niños.
Por la frecuente ocurrencia de este tipo de accidente y
la gran relación con el desarrollo del niño, lo analizaremos
con profundidad.
LOS ACCIDENTES Y EL DESARROLLO DEL NIÑO
Según el profesor Jordán, en la medida que el niño se
va desarrollando, va adquiriendo nuevas capacidades, tales
como fijar la vista en un objeto, tomarlo primero con toda la
mano y después con la punta de los dedos.
Al principio permanece acostado en la cuna, pero luego
ya puede, primero sentarse sin ayuda, después gatear y más
adelante caminar y correr. De este modo, va ampliando cada
vez más su radio de acción. Pero al mismo tiempo que amplía
su capacidad de desplazamiento, aumenta su curiosidad por
explorar el mundo que lo rodea. Las zonas de peligro por las
que el niño poco a poco va ampliando su radio de acción,
como bien dice el profesor Jordán, comienzan con la letra C.
En la cuna, durante los primeros meses de la vida, ocu-
rren muchos accidentes, pero fundamentalmente la
broncoaspiración y la asfixia. La primera se produce al acos-
tar al niño boca arriba después de alimentarlo. Para evitar-
la, se debe acostar siempre boca abajo y con la cabeza ha-
cia un lado.
La asfixia ocurre cuando se colocan juguetes con cor-
deles, que pueden enredarse en el cuello, o bolsas plásticas
en las que el niño mete la cabeza a manera de capuchón y
después no sabe cómo quitársela. Cuando se dejan bajas las
barandas, a veces cae de la cuna y se lesiona.
En la cama de los padres, pues puede suceder que el
niño, a partir de los 5 meses, se caiga de esta, ya que puede
girar sobre sí mismo. Se debe evitar que el recién nacido o el
lactante comparta la cama de los adultos por el peligro de
asfixia al ser comprimido por los padres cuando están dor-
midos.

Accidentes 383
En el cuarto, lugar donde el niño pasa gran parte del
tiempo durante su primer año, pueden ocurrir otros acciden-
tes. A partir de los 8 meses ya puede realizar la pinza digital
y llevarse objetos pequeños a la boca, y tragarlos o aspirar-
los a los bronquios. Son muy peligrosos los frijoles, semi-
llas, cuentas de collar, alfileres, monedas, tornillos, clavos,
etc. Un peligro adicional moderno son las pilas de botón utili-
zadas en relojes y calculadoras, pues contienen un material
cáustico que lesiona la pared del tubo digestivo. Otro peligro
importanteestáenelcuartodebaño con lapuerta abiertayla
bañadera llena de agua. Recuerde que si el niño se cae dentro,
no sabe cómo salir y se ahoga. Lo mismo ocurre con tinas de
agua o cubos. Hay que cuidar de no dejar a su alcance medica-
mentos de adultos en la mesa de noche.
Ya cerca del año de edad, puede desplazarse por el resto
de la casa y las precauciones hay que intensificarlas. Dentro
de ellas, evite dejar sillas, sillones y juguetes altos –autos,
caballo, bicicletas, etc.– en balcones o terrazas no protegi-
das. El niño sube a ellos y puede caerse. Lo mismo ocurre
con muebles situados debajo de una ventana sin rejas. En
las casas con traspatio o jardín no se deben dejar a su alcan-
ce herbicidas o raticidas. También hay que cuidar que las
cisternas estén tapadas.
En la cocina hay grandes peligros para los niños pe-
queños. No deben tener acceso a la zona donde está el fue-
go o los líquidos hirvientes, por el grave peligro de las que-
maduras. Como medidas preventivas se debe alejar a los
niños de las cocinas y lugares donde se produzca fuego e
impedir que jueguen con fósforos u otro tipo de encen-
dedores.
En el comedor también hay peligro cuando se sirven
sopas o caldos calientes. Como medidas preventivas, debe-
mos asegurarnos antes de transportar líquidos hirvientes de
un lado a otro, de que no exista un niño, adulto o animal que
pueda interponerse inesperadamente en nuestro camino.
En la propia cocina existe el peligro adicional de ingerir
keroseno, salfumante o insecticidas, sobre todo, cuando se
comete el error de almacenarlos en botellas de refrescos, que
el niño toma por confusión. Como medidas preventivas se
deben colocar estas sustancias en estantes altos, fuera del
alcance de los niños y guardarlas en frascos y envases rotu-
lados; no almacenar medicamentos ni alimentos junto a
estos productos; no almacenar nunca sustancias tóxicas en
pomos de compotas, de refrescos, ni en ningún otro reci-
piente donde habitualmente se distribuyen alimentos.
Cuando el niño camina y corre desplazándose libremen-
te, comienza el peligro de los accidentes en la calle. Desde
pequeño, cuando ocupe un auto como pasajero, siempre
debe ir en el asiento de atrás, preferiblemente en asientos
diseñados al efecto. Después los accidentes ocurren cuan-
do el niño tiene acceso a la calle y se transforma en peatón.
Hasta los 6 años de edad tiene lo que se llama visión en
túnel: no ve más que el objeto que tiene delante de sus ojos,
y que le llama la atención. Corre impulsivamente a su alcan-
ce, pero no mira hacia los lados, ni sabe calcular la veloci-
dad relativa de un vehículo que se acerca. Por eso, todos
los niños menores de 7 años siempre deben estar supervisa-
dos por un adulto al deambular por la calle. Estos peligros
deben ser tenidos en cuenta cuando va al círculo (guarde-
ría) y al colegio.
Consideremos la última C, el campo. Cuando el niño se
traslada al campo, existe el peligro de tres P: los pozos, las
presas y las piscinas naturales, como los ríos y lagunas.
Aquí, además del peligro de ahogamiento, existe otro
adicional: las tiradas de cabeza en aguas poco profundas,
que pueden provocar lesiones en el cráneo, a veces morta-
les, o en el cuello, y causar paraplejía o cuadriplejía.
También en el campo existe otro peligro, que aunque es
relativamente frecuente, es poco divulgado: ser fulminado
por un rayo durante una tormenta. Los niños, los padres y
maestros deben estar conscientes de este peligro, y tomar
las precauciones necesarias, como refugiarse en un lugar
cubierto y protegido.
Accidentes más frecuentes en el hogar
Las caídas son los más frecuentes, seguidos por las
heridas, luxaciones, fracturas, quemaduras, intoxicaciones y
envenenamientos. Además, se presentan accidentes eléc-
tricos, con armas de fuego, con animales domésticos, con
juguetes y sofocación mecánica por cuerpos extraños.
1. Caídas y resbalones. Medidas preventivas:
a) Acostar a los niños pequeños en cunas con baran-
das lo suficientemente altas. La altura adecuada de
estas puede medirse por el propio niño: la baranda
debe llegar a sus tetillas cuando el niño está de pie.
b) Evitar que los niños tengan acceso a azoteas, balco-
nes y escaleras. Para ello es conveniente colocar
puertas o rejas que les impidan el paso.
c) Cuidar que los juguetes u otros objetos no perma-
nezcan regados por el suelo.
d) No debemos limitarles las actividades a los meno-
res, pero sí vigilar que los juguetes y juegos no cons-
tituyan riesgos para la salud.
e) La limpieza de los pisos se debe realizar cuando ten-
gamos la certeza de que los miembros de la casa se
encuentran en un lugar seguro y debemos impedir-
les que transiten por el área que se está limpiando.
2. Heridas. Medidas preventivas:
a) No dejar al alcance de los niños objetos agudos o
con filo, tales como cristales, clavos, cuchillos, alfi-
leres, etc.
b) Las tijeras que por diversas actividades escolares
tengan que utilizar los niños deberán ser de punta
roma y bajo la vigilancia constante de los adultos.
c) No dejar al alcance de los niños las cuchillas de
afeitar.

d) Sacar la punta de los lápices con sacapuntas y de no
ser posible, no permitir que los niños sean quienes
las saquen con otros utensilios que ofrezcan peligro.
3. Introducción de objetos extraños en la boca, la nariz y
los oídos. Medidas preventivas:
a) No dejar al alcance de los niños objetos que puedan
tragar o introducir en la nariz y/o los oídos.
b) Tener en cuenta la edad del niño antes de ofrecerle
juguetes, pues, en ocasiones, al ser desarmados ofre-
cen peligro a los menores.
4. Accidentes oculares. Medidas preventivas:
a) No proporcionar a los niños juguetes que puedan
lesionar la región ocular. Diferenciar los mismos de
acuerdo con la edad del niño.
b) No dejar al alcance de los menores objetos que
puedan lesionar los ojos.
5. Asfixia. Medidas preventivas:
a) Mantener bajo vigilancia a los niños pequeños.
b) No dejar al alcance de los niños mosquiteros, al-
mohadas, toallas, nylon, ni ningún otro objeto que
pueda cubrir sus caras y con ello impedirles la
respiración.
c) Evitar el acceso de menores a locales donde se en-
cuentren recipientes con agua almacenada, por ejem-
plo, bañaderas, cubos, etc.
d) No dejar jamás solo a un niño que ingiera alimentos
por medio de biberones.
e) No permitir que los niños pequeños duerman en la
cama con los padres.
6. Accidentes producidos por electricidad. Medidas pre-
ventivas:
a) Los tomacorrientes deben mantenerse con la pro-
tección adecuada.
b) Educar a los niños sobre el peligro que entraña jugar
con la electricidad.
c) Reparar las deficiencias que se detecten en las ins-
talaciones eléctricas.
Accidentes peridomésticos
Comprenden los accidentes en las escuelas, lugares de
recreo y esparcimiento. Los más frecuentes son: la caída, el
ahogamiento por inmersión o sumersión, y los deportivos.
Caídas accidentales en el anciano
Se deben tomar las medidas preventivas siguientes:
1. Adecuada iluminación en todas las áreas, con interrup-
tores de fácil acceso, preferiblemente desde la cama.
2. Alfombras bien colocadas.
3. En las instituciones de ancianos, se deben utilizar ram-
pas en vez de escalones individuales.
4. Colocar barandas a ambos lados de las escaleras.
5. Evitar colocar objetos con los cuales el anciano pueda
tropezar.
6. No dejar en el suelo trastos ni dejar sueltos animales
domésticos.
7. Evitar derramar sustancias húmedas o grasientas en el
suelo.
8. Poner agarraderas en las paredes de los baños.
9. Utilizar calzado y esterillas antideslizantes en los baños.
10. Corrección y ajuste de las actividades que realiza el
anciano.
11. Uso de espejuelos, audífonos, bastón u otros dispositi-
vos manuales para auxiliarse.
12. Control de las enfermedades crónicas.
13. Ejercicio moderado para incrementar la capacidad
física.
Lo que deben saber las personas,
familias, colectividades y comunidades
sobre la prevención de los accidentes
Las medidas generales contra los accidentes en los ni-
ños son dos: la educación para evitar el peligro y, al mismo
tiempo, la supervisión por los padres o personas que cuidan
al infante.
1. Promoción de salud y bienestar de la población. Educar
a la población para que conozca dónde está el peligro.
2. El equipo de salud detectará las personas, familias, co-
lectividades y comunidades en riesgo.
3. En las visitas a los hogares, además de las acciones de
salud sobre las enfermedades crónicas, infecciosas y
cuidados higiénico-sanitarios, se debe hacer énfasis en
la prevención de los accidentes.
4. No solo con los individuos, familias y comunidad en
las consultas médicas y visitas al hogar y comunidad se
debe hacer este trabajo preventivo. También en charlas
educativas; dinámicas de grupo; círculos de embara-
zadas, lactantes, pioneros y adolescentes; centros edu-
cacionales y laborales, así como utilizar carteles,
afiches, murales y todos los medios de propaganda que
estén a nuestro alcance.
5. Las acciones de prevención que adoptemos en nues-
tras propias casas pueden llegar a influir en los hábitos
y conductas de otras familias.
6. Es necesario lograr la participación de la comunidad en
las acciones de promoción de conductas seguras y re-
ducción de los riesgos en el hogar.

Accidentes 385
Bibliografía consultada
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AFECCIONES INFECCIOSAS
MÁS FRECUENTES
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Magaly Cuza Cáceres
También se conoce como mononucleosis por herpes-
virus gamma, mononucleosis por virus de Epstein-Barr,
fiebre ganglionar o angina monocítica.
Concepto
Enfermedad infecciosa aguda producida por el virus
de Epstein-Barr (VEB), perteneciente al grupo de herpes
virus, que afecta al sistema retículo histiocitario y se carac-
teriza por fiebre, faringoamigdalitis, adenoiditis,
esplenomegalia, linfocitosis con linfocitos atípicos y
anticuerpos heterófilos positivos. Afecta generalmente a
niños y adultos jóvenes.
Patogenia
ETIOLOGÍA
El agente infeccioso es el virus de Epstein-Barr; es un
virus herpético 4 (gamma) íntimamente relacionado en su
morfología con otros virus herpéticos, pero con diferencias
serológicas, e infecta a los linfocitos B y los transforma.
El virus de Epstein-Barr guarda relación íntima con la
patogenia de varios linfomas y el cáncer nasofaríngeo, y en
algunos casos con cáncer gástrico. En sujetos con un tras-
torno inmunoproliferativo recesivo ligado al cromosoma X
surgen a veces cuadros inmunoproliferativos mortales que
comprenden una expansión policlonal de los linfocitos B
infectados por VEB; otras veces se presenta en pacientes
con defectos inmunitarios adquiridos, como los enfermos
de SIDA, las personas que reciben trasplantes y las que
tienen otras enfermedades que obligan a usar terapia
inmunosupresora por largo tiempo.
Se conoce que del 10 al 15 % de los casos de mononu-
cleosis infecciosa son heterófilo negativos. La forma
heterófila negativa del síndrome de mononucleosis
es causada por virus citomegálico. Otras causas raras son

los cuadros causados por el virus herpético tipo 6 y la toxo-
plasmosis. Una enfermedad similar a la mononucleosis pue-
de surgir en etapa temprana en pacientes infectados por el
VIH. La diferenciación depende de los resultados de labo-
ratorio, incluida la detección de IgM contra VEB; solo el
virus de Epstein-Barr obtiene anticuerpos heterófilos «ver-
daderos». El virus recién mencionado explica más del 80 %
de los casos del síndrome de mononucleosis con
positividad y negatividad de anticuerpos heterófilos.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección es muy común y está difundida entre los
niños de corta edad en los países en desarrollo y en los
grupos de población con nivel socioeconómico bajo, en los
que suele ser leve o asintomática. En su forma clínica, la
mononucleosis infecciosa típica aparece en países desarro-
llados donde la edad en que se produce la infección se retra-
sa hasta afectar a los niños mayores o adultos jóvenes. Como
promedio, el 50 % de las personas infectadas presentarán
mononucleosis infecciosa clínica; las demás serán
asintomáticas. El único reservorio son los seres humanos.
El modo de transmisión ocurre mediante la disemina-
ción de una persona a otra por vía bucofaríngea, por medio
de la saliva. Los niños pequeños se infectan por los jugue-
tes contaminados con saliva. El beso facilita la diseminación
entre los adultos jóvenes. La transmisión también puede
hacerse por transfusión de sangre a receptores suscepti-
bles, pero es rara la enfermedad clínica inmediata.
El período de incubación es de 4 a 6 semanas. El período
de transmisibilidad es prolongado; la excreción del virus por
el exudado faríngeo puede persistir en la forma acelular du-
rante 1 año o más después de la infección; del 15 al 20 % o
más de los adultos sanos con positividad de anticuerpos
contra VEB son portadores del virus en la orofaringe por
largo tiempo.
Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad es ge-
neral; la infección confiere un alto grado de resistencia. La
inmunidad por una infección identificada durante la niñez
puede explicar las tasas bajas de la enfermedad clínica en los
grupos socioeconómicos bajos.
En personas inmunodeficientes puede reactivarse el
virus de Epstein-Barr, lo cual tiene como consecuencia el
aumento de los títulos de anticuerpos contra VEB, excepto
los anticuerpos heterófilos; puede culminar en la aparición
de linfomas. También la reactivación del VEB puede interve-
nir en la aparición de neumonía intersticial en lactantes con
SIDA y en la leucoplasia de células vellosas y tumores de
células B en adultos infectados por VIH.
Diagnóstico positivo
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por fiebre,
dolor e inflamación de la garganta, faringoamigdalitis
exudativa, linfadenopatía especialmente de la cadena cer-
vical posterior y esplenomegalia; el restablecimiento por
lo común ocurre en pocas semanas, pero una pequeña pro-
porción de enfermos necesita meses para recuperar su nivel
de energía anterior a la enfermedad. No existen pruebas de
que dicha situación se deba a la persistencia anormal de la
infección en una forma crónica.
En los niños de corta edad la enfermedad suele ser leve
y más difícil de identificar.Alrededor del 4 % de los adultos
jóvenes infectados manifiestan ictericia, y en el 95 % de
ellos se detectaron anormalidades en las pruebas de función
hepática; en el 50 % surge esplenomegalia. La enfermedad
dura de una a varias semanas y rara vez culmina en la muer-
te; su evolución es más intensa en los adultos y los ancianos.
El diagnóstico se basa en tres pilares fundamentales:
1. Epidemiológico.
2.Clínico.
3. Laboratorio.
El diagnóstico de laboratorio se basa en la identifica-
ción de una linfocitosis de más del 50 % y más del 10 % de
linfocitos atípicos, anomalías en las pruebas de función he-
pática y títulos elevados de anticuerpos heterófilos.
Los niños de muy corta edad no muestran aumento del
títulodeanticuerposheterófilos;enelcuadroclínicodelancia-
no rara vez se detectan formas atípicas heterófilo-negativas.
La prueba de inmunofluorescencia para detectar
anticuerpos IgM e IgA específicos contra el antígeno de la
cápsida vírica (ACV) o en anticuerpos contra el antígeno
temprano del virus causal es muy útil en el diagnóstico de
casos heterófilo-negativos; por lo regular en la fase aguda
de la enfermedad no se identifican anticuerpos específicos
contra el antígeno nuclear del VEB. Por esa razón, la
positividad del título contra ACV y la negatividad del título
contra el antígeno nuclear del VEB son respuestas
diagnósticas características de una infección primaria tem-
prana por el VEB.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Fórmula leucocitaria. Linfocitos y monocitos menor
que 50 %, son atípicos más del 10 %.
2. Recuento leucocitario. Normal en la fase temprana de la
enfermedad; se eleva de 12 000 a 20 000/mm3
en la 2da.
semana, en ocasiones aumenta hasta más de 50 000/mm3
.
3.Serología:
a) Prueba de aglutinación de anticuerpos heterófilos:
títulos de anticuerpos heterófilos mayores que
1:40 a 1:128 habitualmente hacia el final de la
1ra. semana; en general desaparece hacia la 4ta.
semana, aunque la desaparición puede retrasarse.
Si la prueba de anticuerpos heterófilos es negativa,
pero existe una evidencia clínica importante de
mononucleosis, pueden llevarse a cabo pruebas de
anticuerpos específicos frente al VEB. Tanto los

anticuerpos IgM como los IgG están presentes en la
fase temprana de la enfermedad.
b) Pruebas de anticuerpos específicos frente al VEB o
inmunofluorescencia: elevación de los títulos de
anticuerpos IgM-VEB de 1:8 a 1:60; puede haber
reacciones falsas positivas; los títulos descienden
rápidamente después de la enfermedad clínica. Si
hay elevación de anticuerpos IgG (VEB) 1:80 es
sugestivo de infección, la cualidad de portador del
virus persiste de por vida; si el título es mayor que
1:5 sugiere inmunidad.
4. Pruebas de función hepática:
a) Transaminasas séricas: todas elevadas por la afecta-
ción hepática, 2 ó 3 veces superiores a los límites
normales.
b) Bilirrubina: elevada cuando hay afectación hepática
c) Aspartato aminotransferasa (AST): elevada.
5. Otras pruebas:
a) Cultivo de muestra procedente de la garganta: posi-
tivo para estreptococo hemolítico del grupo A en el
10 % de los pacientes; puede cultivarse el VEB a
partir de secreciones orofaríngeas.
b) Recuento de plaquetas: menor que 140 000 mm3
; es
frecuente menor que 1 000 mm3
en complicaciones
severas.
Complicaciones
1. Ruptura esplénica.
2. Anemia hemolítica.
3. Agranulocitosis.
4. Púrpura trombocitopénica.
5. Pericarditis.
6. Orquitis.
7. Encefalitis.
Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Es importante utilizar medidas higiénicas para evitar la
contaminación mediante la saliva de sujetos infecta-
dos. Se deben incluir el lavado meticuloso de las manos
y no beber líquido de un recipiente común para reducir
al mínimo el contacto con la saliva.
2 Desinfección de los objetos contaminados con
secreciones de la nariz y la garganta.
MEDIDAS GENERALES
1. Notificación y control del foco.
2. Reposo en cama durante la fase aguda de la enfermedad.
3. Gárgaras de solución salina.
4. Antipiréticos y antiinflamatorios (ASA o paracetamol)
para la odinofagia y la fiebre.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Esteroides. Prednisona 30 mg/día en dosis divididas, y
se reducen durante 5 días. Se utiliza para las complicacio-
nes neurológicas severas, la obstrucción de las vías aéreas,
la púrpura trambocitopénica o la anemia hemolítica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si ocurre rotura esplénica, se hará extirpación qui-
rúrgica del bazo.
DENGUE
Guillermo Díaz Alonso
Concepto
Enfermedad febril aguda causada por un arbovirus ad-
quirido por la picadura del mosquito Aedes. Tiene diversas
formas clínicas e intensidades y generalmente su evolu-
ción es benigna.
Patogenia
ETIOLOGÍA
El dengue es causado por un virus de la familia
Flaviviridae denominado virus del dengue. Existen cuatro
serotipos: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4. Se
caracterizan por un virus RNA de filamento único, no
segmentado con propiedades antigénicas diferentes.
La infección con los virus dengue 2 y dengue 3 es la
que ha causado las epidemias con mayor número de casos
graves y mayor letalidad.

EPIDEMIOLOGÍA
Organismos internacionales de salud han reconocido
al dengue como una de las enfermedades virales más im-
portantes transmitida por la picadura de mosquito. Se es-
tima que 25 000 000 000 de personas viven en áreas de
riesgo de epidemia y se reportan 10 000 000 de casos
anuales.
El dengue es endémico en muchos países tropicales: en
Asia, altamente endémico –países como China, Viet Nam,
Laos, Tailandia, India, Pakistán, Sri Lanka e Indonesia–;
en África, los cuatro serotipos son endémicos –en grandes
áreas del África occidental, los virus del dengue se transmi-
ten probablemente en forma epizóotica en monos–. Desde
el año 1977, se ha detectado la circulación de los cuatro
serotipos enAmérica del Sur, Centroamérica y en el Caribe.
En la actualidad, dos o más serotipos muestran periodici-
dad epidémica en México, en la mayoría de los países del
Caribe, Centroamérica, Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú,
Venezuela, Guyana francesa, Guyana, Suriname, Paraguay
y Brasil. La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
en el año 1996 reportó 250 707 casos de dengue y 4 440 casos
de fiebre hemorrágica del dengue.
Las epidemias pueden surgir en cualquier lugar en que
existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zona
urbana como rural. Los brotes generalmente ocurren en el
verano, cuando las condiciones ambientales son ideales
para la proliferación de vectores.
Entre las causas que han favorecido la reemergencia
del dengue se encuentran:
1. El control del vector es virtualmente inexistente en la
mayoría de los países endémicos.
2. Los grandes cambios demográficos, como la urbaniza-
ción incontrolable, que originan alto índice de hacina-
miento, suministros de agua potable e inadecuada dis-
posición final de los residuales, así como baja calidad
de las construcciones.
3. El incremento de los viajes por avión provee el meca-
nismo ideal para la transportación del virus hacia áreas
donde no hay circulación del mismo.
4. En la mayoría de los países endémicos la infraestructu-
ra de salud se encuentra deteriorada, con recursos limi-
tados que compiten con programas de salud no
priorizados.
Los virus del dengue son perpetuados en un ciclo que
incluye al hombre y al mosquito en las zonas urbanas de
clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera ser
reservorio en el Sudeste asiático y en África occidental. La
infección se transmite al hombre a través de la picadura de
varias especies del mosquito Aedes. El más importante es el
A.aegypti,peroparticipanotrasespeciescomoel A. albopictus
que abunda en gran parte de Asia. En Polinesia uno de los
complejos del A. scutellaris sp sirve como vector. En
Malasia, en la transmisión enzóotica mono-mosquito in-
terviene el A. niveus y en África occidental, el A.
furcifertaylori.
El A. aegypti tiene hábitat peridoméstico y pica al hom-
bre con facilidad. Los criaderos más comunes son los neumá-
ticos o gomas usadas, tanques de agua, baldes, recipientes
vacíos, toneles, macetas de plantas, floreros con agua, la-
drillos huecos, agujeros en los árboles, botellas vacías,
envases vacíos, bebederos para animales y cáscaras de
huevos.
El mosquito se puede identificar por su color oscuro y
rayas blancas en su cuerpo. El mosquito hembra es el que
pica al hombre y lo puede realizar múltiples veces, por lo que
un solo mosquito puede causar múltiples infecciones.
El radio de vuelo es de 200 a 300 m. La hembra pone
los huevos en horas de la tarde en la superficie de aguas
limpias almacenadas y de aguas de lluvia. Los huevos
pueden resistir la sequía y sobrevivir fuera del agua por
más de un año. El ciclo reproductivo tiene un período
de 10 a 12 días.
El período de incubación es de 3 a 14 días, generalmente
de 5 a 7 días. La susceptibilidad parece ser universal, pero en
los niños el dengue clásico tiene una evolución más benig-
na que en los adultos.
El restablecimiento de la infección por un serotipo ge-
nera inmunidad homóloga de larga duración que no protege
contra los otros serotipos y a veces puede exacerbar el den-
gue hemorrágico.
En nuestro país, la primera epidemia de dengue fue
detectada en el año 1977 y la transmisión continuó proba-
blemente hasta el año 1981. En el año 1978, una encuesta
serológica para anticuerpos flavivirus reportaba que el
44,6 % de la población había sido infectada con serotipo
dengue 1. Antes del año 1977 solo al 2,6 % de la pobla-
ción se le detectó anticuerpos.
Lasegundaepidemiaocurrióenelaño1981yfuecausada
por el serotipo dengue 2 donde se registraron 344 203 casos,
de los cuales 10 312 fueron diagnosticados como fiebre
hemorrágica del dengue. Fallecieron 158 personas –101 ni-
ños y 57 adultos–. Antes del año 1981, solamente 60 casos
sospechosos o confirmados de fiebre hemorrágica del den-
gue (FHD) habían sido reportados en las Américas.
Estudios retrospectivos demostraron que aunque la epi-
demia fue detectada en mayo del 1981, los primeros casos
ocurrieron en diciembre de 1980. Un extraordinario esfuerzo
del pueblo, de los trabajadores de salúd publica y la voluntad
política del Estado permitió el control de la epidemia en
6 meses.
En el año 1997, después de varios años de ausencia, el
dengue reemerge en el municipio Santiago de Cuba. Duran-
te esta epidemia fueron notificados 17 114 casos, pero las
pruebas serológicas confirmaron 2 946 casos de dengue clá-
sico y 205 desarrollaron FHD. Se reportaron 12 fallecidos,
todos mayores de 16 años. El serotipo aislado fue el virus
del dengue 2.

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