La Haute Autorité de Santé a organisé le 7 février 2013 à l’École Normale Supérieure de Lyon une rencontre interrégionale afin d'échanger avec les professionnels de santé et ses partenaires des régions Auvergne et Rhône-Alpes sur des thèmes les mobilisant. Ces Rencontres ont débuté par les allocutions de : - Gilles de Lacaussade, Directeur général adjoint, ARS Rhône-Alpes - Charles-Henry Guez, Secrétaire général, URPS Médecins Rhône-Alpes - Philippe Michel, Directeur de l’organisation, de la qualité et des relations avec les usagers,Hospices Civils de Lyon - Dominique Maigne, Directeur, Haute Autorité de Santé Puis, elles se sont articulées autour d’une séance plénière : - Sécurité du patient, des défis à relever en région et de trois tables rondes : - Parcours de soins, un enjeu de transformation pour la ville et l'hôpital - Qualité de vie au travail, un enjeu d’équipe - Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

1. Table ronde 3
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
2Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé

2. 3
Les intervenants
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite
François Bérard - Chef du service certification
des établissements de santé, Haute Autorité de Santé
Emmanuel Bolzinger - Médecin obstétricien, membre de la
commission gestion des risques, Hôpital Privé Natecia Lyon
Corinne Brochet - Responsable qualité, Hôpital Privé Natecia Lyon
Thomas Le Ludec - Directeur de l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
Vincent Mounic - Chef du service développement
de la certification, Haute Autorité de Santé
Vincent Piriou - Chef de service, anesthésie et réanimation médicale et
chirurgicale, Hospices Civils de Lyon
Geneviève Robles - Médecin anesthésiste-réanimateur,
CHU de Montpellier

3. Table ronde 3
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
4Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé

4. François BÉRARD
Chef du Service Certification des
Établissements de Santé,
Direction de l’Amélioration de la Qualité
et de la Sécurité des Soins,
Haute Autorité de santé
5Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

5. Le bilan de 12 années de certification
fondement de sa réforme
Des acquis permettant de passer à une étape
centrée sur les réalités de prise en charge
6Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

6. 7
Un état des lieux s’appuyant notamment sur les
résultats d’une étude d’impact et d’une étude IPSOS
Etude pilote « impact des décisions » - réalisée en 2012-
• 612 premiers établissements à avoir mis en œuvre la V2 et la V2010
• 4109 décisions
• Analyse quantitative et analyse de dossiers d’établissement
Etude IPSOS
• Une première étude qualitative en décembre 2011 auprès d’une
centaine de professionnels de santé
• Une seconde étude construite sous forme d’un baromètre conduite
auprès de 1200 professionnels de santé et de 100 représentants
d’usagers
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

7. 8
Quelques enseignements issus de l’étude
d’impact
Les réserves et recommandations ont un rôle de levier d’amélioration
• Souvent une décision entraîne un travail de refonte profond des organisations
favorisé par les mécanismes de suivi de la certification
L’évolution du manuel et des modalités d’évaluation a fait de la
certification un dispositif de plus en plus exigeant
• C’est cette augmentation du niveau d’exigence qui explique souvent que l’on
retrouve une réserve sur le même thème en V2 et en V2010
Certains freins peuvent limiter l’impact des réserves et des
recommandations
• Difficultés structurelles et de ressources
• Lenteur du changement lorsqu’il s’agit de faire évoluer les pratiques
professionnelles
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

8. 9
Étude impact des décisions : résultats
Volet réserves
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

9. 10
Des points forts de la démarche de certification
Les points forts de la certification, confirmés via IPSOS :
• Elle est un outil de changement organisationnel
• Elle constitue un fort apport culturel et structurel de la certification
• Les professionnels sont impliqués et en ont perçu la valeur ajoutée
• La V2010, perçue comme la version la plus aboutie (PEP)
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

10. 11
Des axes d’amélioration identifiés
Des points d’amélioration bien identifiés
• Ambiguïtés persistantes sur le positionnement de la certification (amélioration
versus contrôle)
• Charge de travail importante pour les établissements
• Difficulté de mobilisation de certains professionnels de terrain et de déploiement
jusqu’à eux
• Besoin d’un renforcement de l’effet sur l’amélioration de la qualité et la sécurité
réelle
Des critiques convergentes, issues d’IPSOS, sur
• le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques
quotidiennes, pertinence questionnée)
• un divorce entre certification et qualité voire une part d’anti-qualité
• des exigences déconnectées des capacités des établissements générant une
pression importante en lien avec la production légale, réglementaire et financière
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

11. 12
Effet soufflé Continuité
Emulation
Discrédit Crédibilité
Cercle restreint Base élargie
Divorce avec
la Qualité
Intégration
Pic quadriennal
Certification plus continue,
compte qualité
Exigences lourdes / contraintes
=> Des leviers pour l’action et la compréhension
=> Qualité de vie au travail
Manque de pertinence
Personnalisation au profil de risques,
analyse par processus, patient traceur
Difficulté de mobilisation
=> Intégration aux pratiques et implication
des acteurs de terrain, notamment médicaux
Part d’anti-qualité
personnalisation, fusion compte
qualité et programme qualité de l’ES,
patient traceur
CohérenceCharge de travail et redondance
=> articulation des approches
Pression
Cacophonie avec
les autres instances
Ergonomie
Sémantique
Appropriation
Fracture sémantique/lourdeur
Simplification du langage utilisé et
adaptation aux besoins utilisateur
Un état des lieux confirmé par les résultats
d’une étude IPSOS
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

12. Thomas LE LUDEC
Directeur délégué de la HAS, Directeur
de l’Amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins
13Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

13. Vote électronique
14Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

14. Orientations stratégiques et projet
d’évolution de la certification
15Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

15. Les ambitions : Une certification au service des
démarches d’amélioration des établissements
• Une certification continue mieux synchronisée avec les autres
démarches de management de la qualité
• Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses
enjeux et ses risques
• Une certification efficiente optimisant la charge de travail de
l’établissement
• Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge
• La valorisation des réalisations de l’établissement
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 16

16. Un pré-requis : la stabilité du manuel
 Conserver le même manuel
jusqu’à l’horizon 2018
Objectif
• Assurer la continuité souhaitée par
les parties prenantes
• Permettre un investissement de la HAS
sur d’autres composantes de la certification
Modalités
• Garder le manuel actuel sur plusieurs procédures successives
• Réaliser une révision du type avril 2011 dans l’intervalle si nécessaire
• Développer les thématiques via le portage et l’évolution des méthodes
de visite
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 17

17. 5 orientations stratégiques
La réflexion stratégique conduit à proposer
les orientations suivantes :
1. Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques
2. Renforcer l’effet de la certification sur le management de
l’établissement et des secteurs d’activité
3. Rendre continue la démarche d’amélioration de la qualité des
établissements
4. Poursuivre le développement des approches centrées sur le
patient
5. Valoriser les établissements dans le cadre de la certification
18Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

18. 19
1- Renforcer la capacité de la certification à
maîtriser les risques
Modalités :
• Définir avec l’établissement son engagement à prendre en compte
ses risques dans sa préparation et sa démarche d’amélioration et
son management des risques
• Personnaliser la procédure de certification en fonction des risques de
chaque établissement
• Définir une stratégie de visite à partir d’objectifs
• Recourir à de nouvelles méthodes de visite
• Etablir un rapport plus lisible et mieux exploitable pour les
établissements visant la synthèse et l’opérationalité
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

19. 20
2- Renforcer l’effet de la certification sur le management
de l’établissement et des secteurs d’activité
Modalités :
• Accent sur la dynamique d’équipe et le travail d’équipe
• Prise en compte de la dimension qualité de vie au travail
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

20. 21
3- Rendre plus continue la démarche
d’amélioration de la qualité des établissements
Modalités :
• Introduction d’un outil de type « compte qualité »
 Une ambition : outil de synthèse du programme amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins (ES-HAS) avec un contenu simple et réaliste
– Établi à partir de données d’entrée standardisées
– Intégré dans une démarche d’amélioration : diagnostic (actualisation du diagnostic établi lors et
depuis la précédente procédure), modalités de maîtrise des acquis, plan d’action, modalités de
suivi
– Inscrit dans les exigences normales du pilotage d’un ES et constituant un apport pour la
démarche d’amélioration de l’établissement
 Processus d’élaboration par l’établissement en lien avec les parties prenantes internes
et externes
 Création d’un RV tous les 18 à 24 mois entre la HAS et l’établissement en substitution
de l’autoévaluation et du suivi (à partir de 2015)
 Analyse du « compte qualité » susceptible de déclencher une visite intermédiaire ciblée
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

21. 22
4- Poursuivre le développement des approches
centrées sur le patient
Modalités :
• Poursuivre l’action sur droits des patients et bientraitance
• Renforcer les approches populationnelles et des parcours de soin
• Poursuivre les évolutions sur la diffusion publique des résultats
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

22. 23
5- Valoriser les établissements dans le cadre
de la certification
Modalités :
• Assurer une place primordiale à la certification dans le dispositif
d’incitation financière à la qualité à destination des établissements de
santé
• Mettre en place des programmes de valorisation des équipes
(déploiement progressif de la certification d’équipes entraînées lors
de la 4ème procédure)
• Réintroduire un dispositif de valorisation de pratiques remarquables
ou remarquées
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

23. 24
Calendrier
Evolution des méthodes de visite synchrone
de la 4ème procédure
• Personnalisation de la visite en fonction du profil de risques
• Définition d’objectifs de visite
• Déploiement des nouvelles méthodes de visite
Mise en place progressive des « comptes qualité »
• Pour le suivi des établissements visités en 2014 et 2015
• En entrée dans la procédure pour les ES à partir de 2015-2016
Mécanismes de valorisation s’incrémentant
progressivement
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

24. Vincent MOUNIC
Chef du service Développement
de la Certification,
Haute Autorité de Santé
25Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

25. Nouvelles méthodes de visite
Pilotes : Muriel JAKUBOWSKI, Bruno LUCET
Expert patient traceur : Isabelle RULLON
26Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

26. L’évolution des méthodes de visite
Premier élément d’évolution de la certification mis en
œuvre
Projet articulé avec les différents éléments du futur
dispositif (manuel V2010, profil de risque, rapport,
compte qualité)
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 27

27. Pourquoi faire évoluer les méthodes de visite ?
Rendre la visite plus performante :
• Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations
• Impliquer les professionnels de terrain dans la certification
• S’adapter aux spécificités des établissements
28Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

28. La conception des nouvelles méthodes
Réalisation d’un état des lieux
• Focus groups (établissements, experts-visiteurs, chefs de projet HAS)
• Analyse des systèmes d’évaluation externe français et internationaux
Elaboration d’un scénario d’évolution
Conception des méthodes et des outils
Test des méthodes et outils
Déploiement (déclinaison thématique, formation des experts-
visiteurs)
Mise en œuvre
Evaluation
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 29

29. La mise en place de deux nouvelles méthodes
Patient traceur
Audit de processus
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 30

30. Patient traceur
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 31

31. La méthode du patient traceur : définition
Méthode d’évaluation des processus de soins et des
organisations qui s’y rattachent à partir d’un séjour de
patient hospitalisé
• Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète
• Elle s’adapte à la variété des prises en charge
• Elle permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire
tout au long de la prise en charge
Elle n’est pas une évaluation de la pertinence de
la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 32

32. La méthode du patient traceur : caractéristiques
Choix du patient en fonction des objectifs de visite
prenant en compte le profil de risque
Préparation et conduite de l’évaluation sur la base
du dossier du patient
Evaluation de la prise en charge dans les unités de
soins avec les équipes qui permet d’impliquer l’ensemble
des acteurs qui contribuent à la prise en charge
Prise en compte de l’expérience du patient par entretien
avec lui
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 33

33. Patient traceur : parturiente ayant accouché par
césarienne
La méthode du patient traceur :
Exemple de mise en œuvre par l’expert-visiteur
SIte 1:
Démarrage du
parcours
Obstétrique
Site 2du
parcours
Urgence
Obstétrique
Site 3du
parcours
Bloc
obstetrique
SIte 4: Fin du
parcours
Retour en
Obstétrique
Entretiens avec :
- médecins accoucheur
- médecin anesthésiste
- sage-femme
- Infirmière
Entretiens avec :
- infirmières
- sage-femme
- pédiatre
- assistante sociale
- kinésithérapeute
- personnel d'accueil
Entretiens avec :
- interne du service
- infirmières
- sage-femme
- auxiliaires de
puéricultures
- cadre
Entretiens avec :
- responsable des urgences
- sage femme
- infirmière
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 34

34. Audit de processus
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 35

35. Lecture du manuel de certification selon une
liste de 21 thématiques
Management stratégique,
gouvernance
Management et gestion de la
qualité et des risques
Maîtrise du risque infectieux
Gestion des ressources
humaines
Continuité et coordination de la
prise en charge des patients
Santé, sécurité et qualité de vie
au travail
Gestion du système
d’information
Gestion des ressources
financières
Fonctions logistiques
Gestion du dossier du patient
Education thérapeutique du patient
PEC des urgences vitales
PEC des patients en fin de vie
PEC de la douleur
Processus de sortie du patient
Identification du patient
PEC médicamenteuse
PEC du patient aux urgences
PEC du patient au bloc opératoire
PEC dans les secteurs à risque
Parcours du patient
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 36

36. Typologie des processus
Processus
management
Pilotage
Processus support
Ressources humaines
Logistique, services hôteliers, Informatique,
…
Processus
prise en charge
Diagnostic, traitements,
soins,…
CLIENTS/PATIENTS
Satisfaction
CLIENTS/PATIENTS
Besoins
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 37

37. Audit d’un processus
Les points de maîtrise d’un processus selon PDCA
Entretiens
Sondage
Observation
Locaux
Interfaces
+
Patient traceur
P
Prévoir
D
Mettre en œuvre
A
Agir
Définition du processus en fonction de l'analyse des risques et/ou des besoins
patients/clients
Ressources identifiées (humaines, matériels, documentaires)
Objectifs et indicateurs définis.
Connaissances, compétences
Actions d'amélioration mises en place
C
Evaluer
Processus évalué (revue de processus, indicateurs de fonctionnement,
indicateurs de satisfaction, audits…) ; résultats communiqués
Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités
Interfaces (processus ou services)
Mise à disposition et utilisation des documents
Information et communication
Outils et matériels
Réalisation des activités
Traçabilité
Evaluation
sur le terrain
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 38

38. Comment se préparer aux nouvelles
méthodes de visite ?
Une nouvelle visite avec le même manuel
Plusieurs modalités de préparation possibles
• Autoévaluation à partir du manuel
• Autre type de démarche d’amélioration permettant la satisfaction aux
attentes de la certification le jour de la visite
• Projet de prise en charge et structuration des parcours dans les
secteurs d’activité
• Possibilité d’utiliser les nouvelles méthodes de visite pour se préparer
– Patient traceur
– Audits de processus
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite 39

39. En conclusion : résultats attendus
Mieux évaluer la réalité des prises en charge et
des organisations
Impliquer davantage les professionnels de terrain
dans la certification
Intégrer de façon plus concrète le regard patient
S’adapter aux spécificités des établissements
Mieux s’aligner avec la démarche qualité de
l’établissement
40Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

40. Geneviève ROBLES
Médecin anesthésiste-réanimateur,
CHU de Montpellier
41Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

41. Vincent PIRIOU
Chef de service, anesthésie et
réanimation médicale et chirurgicale,
Hospices Civils de Lyon
42Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

42. Emmanuel BOLZINGER
Corinne BROCHET
Médecin obstétricien, membre de la
commission gestion des risques,
Responsable qualité,
Hôpital Privé Natecia Lyon
43Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

43. 44
Les intervenants
Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite
François Bérard - Chef du service certification
des établissements de santé, Haute Autorité de Santé
Emmanuel Bolzinger - Médecin obstétricien, membre de la
commission gestion des risques, Hôpital Privé Natecia Lyon
Corinne Brochet - Responsable qualité, Hôpital Privé Natecia Lyon
Thomas Le Ludec - Directeur de l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
Vincent Mounic - Chef du service développement
de la certification, Haute Autorité de Santé
Vincent Piriou - Chef de service, anesthésie et réanimation médicale et
chirurgicale, Hospices Civils de Lyon
Geneviève Robles - Médecin anesthésiste-réanimateur,
CHU de Montpellier

44. Table ronde 3
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
45Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé

45. Thomas LE LUDEC
Directeur délégué de la HAS, Directeur
de l’Amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins
46Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

46. Vote électronique
47Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite

47. Table ronde 3
Certification des établissements de
santé et nouvelles méthodes de visite
48Ensemble, améliorons la qualité en santé
Modérateur
Jean-Paul Guérin, membre du collège,
Haute Autorité de Santé

48. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres régionales
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 49

49. La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 50