La Haute Autorité de Santé a organisé le 13 décembre 2012 au Grand Palais de Lille une rencontre interrégionale afin d'échanger avec les professionnels de santé et ses partenaires des régions Basse-Normandie, Haute-Normandie, Nord-Pas-de-Calais et Picardie sur des thèmes les mobilisant. Cette journée s'est articulée autour de deux séances plénières : - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital, - Sécurité du patient, des défis à relever en région, et de trois tables rondes simultanées : - Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite, - Nouvelles modalités d’exercice : quels bénéfices pour le patient ? - Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient.

1. Ensemble, améliorons la qualité en santé

2. Plénière 2
Sécurité du patient,
des défis à relever en région
Président de séance
Fabrice Laurin, Directeur du département de l’efficience des
établissements sanitaires et médico sociaux, ARS Picardie
Modérateur
René Amalberti, Conseiller sécurité des soins, direction de
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute
Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 2

3. Les intervenants
Yves Carlier, Directeur, Polyclinique de Picardie
Thierry Lebas, Gestionnaire des risques, CH de Lisieux
François Puisieux, Gériatre, CHU de Lille
Françoise Papo, Directrice, Réseau Santé Qualité
Sécurité du patient, des défis à relever en région 3

4. René AMALBERTI
Conseiller sécurité des soins,
direction de l’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins,
Haute Autorité de Santé
Sécurité du patient, des défis à relever en région 4

5. Fabrice LAURAIN
Directeur du Département de
l'efficience des établissements
sanitaires et médicaux-sociaux,
ARS Picardie
Sécurité du patient, des défis à relever en région 5

6. Le suivi de la certification
des établissements de santé –
de la certification des ES à des démarches
de pilotage régionales de la qualité et
de la sécurité des soins
Comment peut agir une “petite équipe” Performance
pour obtenir des résultats réels mesurables?
Sécurité du patient, des défis à relever en région 6

7. • Les cellules Performance des ARS, ont un rôle d’appui aux E.S., mais aussi d’appui
interne aux ARS ; elles doivent non seulement contribuer à l’élaboration en interne des
politiques régionales et à leur évaluation, mais aussi soutenir les E.S. au point de vue
méthodologique, susciter par une animation active en région des démarches de
progrès.
• Dans le cas d’une ARS comme la Picardie, l’action des CP doit nécessairement être
ciblée, concentrée sur quelques objectifs.
• L’évaluation du pilotage et des résultats des démarches de qualité dans les E.S. est un
excellent moyen d’identifier des thématiques prioritaires, pour mobiliser les acteurs.
• La CP de Picardie : un responsable également en charge des thématiques finances et
d’appui aux recompositions et coopérations + un référent performance médico social
référent ANESM + une directrice des soins référente HAS – qualité chargée de la
performance de l’organisation des soins + un contrôleur de gestion chargé du
benchmark, des systèmes d’information Performance et de piloter le développement de
la chirurgie ambulatoire + une assistante qualité.
Sécurité du patient, des défis à relever en région 7

8. 1- la phase analyse des rapports de
certification
Les ARS ont un objectif chiffré qui leur est assigné dans leur contrat
d’objectifs avec le CNP qui est la diminution du % d’ES certifiés avec
réserves majeures ou non ; en 2010 selon les données de la HAS, 27%
en Picardie, avec un objectif à atteindre inférieur à 20 % puis
décroissant ; donc la nécessité d’accompagnement se croise avec une
obligation de résultat.
D’où la tentation vertueuse de faire une réelle analyse des rapports de
certification sur l’ensemble des références HAS, rétrospective et
dynamique :
• Identifier les points d’amélioration et les points critiques de chaque E.S. et leur
proposer une démarche d’appui et d’échange sur le plan d’actions interne.
• Identifier les points clefs qui justifieraient une démarche de groupe régionale.
• Engager ce chantier régional et mener des actions concrètes: pouvant aller
jusqu’à orienter des interventions en appui FIR.
Sécurité du patient, des défis à relever en région 8

9. Bilan de la certification des ES
à octobre 2011
À octobre 2011, nous disposions de 17% d’ES
certifiés avec réserves (dont 1% avec
réserves majeures) - Soit 14 ES sur 81
Sécurité du patient, des défis à relever en région 9

10. Analyse qualitative des résultats
de la certification
Une fois la présentation de la situation en volume, il faut
pouvoir identifier les leviers pour améliorer les résultats
de la certification
Analyse qualitative sous 3 axes :
• Evolution par ES des résultats des certifications
• Volume des réserves et recommandations par ES
• Analyse par références de la certification pour identifier les axes
d’amélioration régionale sur lesquels il faut accompagner les ES
Sécurité du patient, des défis à relever en région 10

11. Présentation des tableaux de suivi
Un outil développé par les équipes de la région
Basse Normandie, utilisé par une convention, en même
temps que quelques autres régions
Grand merci
– vraiment –
à nos collègues de cette belle région
Sécurité du patient, des défis à relever en région 11

12. Suivi par établissement : la fiche MarqBN
VERSION ACCREDITATION - CERTIFICATION V1 V 2 -V 2007 V 2010
CHAPITRE III - Prise en charge du patient (V2007) Recommandation Type 1, 2, ou 3 Recommandation
Réserve, Réserve Maj. Réserve, Réserve Maj.
Références
19 L'information du patient (personne à prévenir, de confiance, info/ E.I.G….) DIP 3,4 19 a,b,c,d 11 a ,c
20 La recherche du consentement et des volontés du patient DIP 5 20 a 11 b
21 la dignité du patient et la confidentialité (intimité, prévention maltraitance…) DIP 6,7, DPA 3, GSI 2 21 a*,b*,c 10 a, b, c
22 L'accueil du patient et de son entourage (permanence, accompagnants, handicap, détenus,…) 2,3
DIP 2, OPC 22 a,b,c,d 10 d, e, 16 a, 19 a
23 La prise en charge patient se présentant pour une urgence, soins non programmés(Serv.Urgences)
OPC 3 23 a*,b,c,d PEP 25a
24 L'évaluation initiale de l'état du patient et le projet thérapeutique personnalisé (bénéfices / risques)
OPC 4 24 a,b,c,d,e 17 a
25 Les situations nécessitant une prise en charge adaptée(nutrition,addiction,.chutes,suicide,escarre)
OPC 5 25 a,b,c,d,e,f IND 19b, 19 c, d
26 La prise en charge de la douleur OPC 5 26 a,b,c PEP 12a, IND 12a
27 La continuité des soins (responsabilités, coordination, Urgence Vitale ds E.S.) DPA 5, OPC 6, 7, 14 27 a,b 18 a , b
28 Le dossier du patient (gestion, tenue, traçabilité,accessibilité professionnels & patient) DPA 4, 6 28 a,b,c,d PEP 14a,14b, IND14a
29 Le fonctionnement des laboratoires OPC 10 29 a,b,c 21 a, b
30 Le fonctionnement des secteurs d'imagerie médicale, d'explorations fonctionnelles OPC 11 30 a,b,c 22 a, b 26 b
31 L'organisation du circuit du médicament (démarche qualité) OPC 9, SPI 6 31 a*,b*,c*,d PEP 20a, IND 20a, 20b
32 Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle (organisation Bloc, endoscopie…) 8
OPC 32 a,b,c PEP 26a, 26b
Sécurité du patient, des défis à relever en région 12

13. Un plan d’action pour une politique régionale
qualité-sécurité – une priorité = la PECM
Une grande partie des réserves et recommandations porte sur la PECM
• Son management
• Son organisation à tous les stades de la prise en charge
• Sa traçabilité
• Sa sécurité
• La veille sur les risques liés à la PECM
• Y compris les choix économiques
Donc création d’un Groupe Technique piloté par la Cellule Performance,
sur le thème de la PECM
La Prise en charge médicamenteuse, au cœur de plusieurs thématiques
• Qualité et sécurité
• Efficience économique: le meilleur soin, au meilleur coût
• Irrigation de l’ensemble des unités d’accueil et de soins
• Au cœur du dossier patient, des systèmes d’information
• Au cœur des thématiques du Bon Usage, au cœur de la contractualisation, CBUMPP
• Au cœur des thématiques de contrôle : l’inspection de la Pharmacie = comment agir en amont en
incitation, dynamique interne, appui, pour prévenir les situations d’inspection en dernier recours
Sécurité du patient, des défis à relever en région 13

14. Le choix d’un ciblage d’un plan d’actions régional sur la
PECM en partant d’une enquête sur le RETEX
L’arrêté RETEX du 6 avril 2010 est LA BASE, car ses principes sont :
• Développer la culture de sécurité du médicament
• Appliquer la méthodologie de gestion des risques aux événements indésirables associés
à un médicament
• Promouvoir les dispositifs de déclaration réglementaires liés aux médicaments et leur
coordination (vigilances) et en interne – actions non punitives
• Soutenir et former à l’analyse des causes partagée des EIM
• Volonté de passer d’une logique de moyens à une logique de résultats
Pour le groupe ARS :
• Un recueil de données nécessaire pour établir un état des lieux régional, en coordination
et en cohérence avec les démarches des structures qui ont déjà mis en place des actions
de proximité notamment sur l’élaboration d’une cartographie des risques (ANAP) et sur la
mise en œuvre des actions liées au CBUMPP
• Une enquête lancée mi 2012 auprès de tous les E.S.
Sécurité du patient, des défis à relever en région 14

15. Des premières priorités déjà identifiées à partir des
premiers retours et une volonté concrète d’accompagner
Une étroite cohérence des analyses de certification,
des échanges avec des E.S. sur les plans d’action et
l’enquête RETEX (tant mieux)
Des problèmes ciblés sur :
• Pilotage stratégique et animation de la sécurisation de la prise en
charge ; une implication encore très insuffisante du corps médical pris
globalement
• Informatisation incomplète, inhomogène ou inadaptée
• Besoin de renforcement de la culture de sécurité
Sécurité du patient, des défis à relever en région 15

16. Des premières aides engagées comme
effets leviers
Une évaluation-coaching des plans d’action en direction des
responsables qualité, des directeurs de soins, des pharmaciens :
• Un appui de l’inspection de la pharmacie en conseil
• Un appui conseil de l’Omedit
• Un appui conseil de la Cellule Performance
• Voire les trois ensemble
Sans exclure des appuis financiers – leviers lorsque des E.S. sont
en difficulté pour réaliser une démarche de progrès,
de modernisation, de performance :
• Une démarche de conseil-audit-accompagnement du changement par appuis externes.
• Le financement de quelques « automates de dispensiation des formes sèches », leviers de gains de
temps, d’efficience, de sécurité.
• Des appuis ponctuels à l’informatisation.
Une forte recommandation: partager les thématiques PECM au sein
des CHT pour les EPS, promouvoir les postes de PH partagés;
partager la thématique PECM lorsque des filières coordonnées sont
créées entre EPS et ES privés
Sécurité du patient, des défis à relever en région 16

17. François PUISIEUX
Gériatre, CHU de Lille
Sécurité du patient, des défis à relever en région 17

18. La polymédication chez les 75 ans
Marguerite Marie DEFEBVRE1, Corinne DUPONT1
Projet AMI-Alzheimer en EHPAD
Emmanuelle CERF1, Laurence AMOUYEL2, Delphine DAMBRE3
François PUISIEUX4
1. ARS Nord Pas-de-Calais, DSEE
2. CNAM
3. CH de Valenciennes
4. CHRU de Lille – Université Lille2
Ensemble, améliorons la qualité en santé 18

19. Liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport
avec le thème de la présentation (loi du 4 mars 2002)
1 – Titulaire de brevets/Porteur de parts sociales ou
Non
membre d’une structure de gouvernance ou salarié
GLAXO-SMITH-KLINE, EISAI, AMGEN, NOVARTIS,
2 – Consultant ou membre d’un Conseil scientifique ASTELLAS
ASTELLAS PHARMA, SANOFI, IPSEN, LUNDDBECK,
3 – Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré AMGEN, SERVIER, MSD, JANSSEN-CILAG, NOVARTIS,
d’articles ou documents PFIZER, ASTELLAS, EUTHERAPIE, UCB, EISAI,
BOEHRINGER, PFIZER
4 – Prise en charge de frais de voyages,
LUNDBECK, NOVARTIS, EISAI, JASSEN-CILAG,
d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou
BOEHRINGER
autres manifestations
5 – Investigateur principal d’une recherche ou d’une
Non
étude clinique
6 – Co-Investigateur d’une étude clinique ASTELLAS, MSD
Sécurité du patient, des défis à relever en région 19

20. La polymédication
chez les 75 ans et plus
dans le Nord-Pas de Calais
Les premiers résultats
Sécurité du patient, des défis à relever en région 20

21. Exploitation des bases de remboursement des patients
du régime général hors SLM (80% des assurés)
• Population : personnes de 75 ans et plus de la région Nord – Pas de
Calais
• Soins de ville et EHPAD sans PUI
• Recueil des données :
• 1er trimestre 2012 : Exhaustivité de la consommation médicamenteuse :
209 156 consommants (taux de recours : 99,8%) dont 65,7% femmes
• Limites de l’analyse :
• Automédication non évaluée
• Non connaissance des pathologies, indications thérapeutiques et modalités de
prescriptions (posologie, durée traitement…)
• Non connaissance de l’observance du patient
• Référentiels utilisés :
• Liste Laroche adaptée, thésaurus des interactions médicamenteuses,
référentiels HAS
Sécurité du patient, des défis à relever en région 21

22. 956 223 ordonnances sur le 1er trimestre 2012 :
4,6 x principes actifs/ordonnance et 4,6 ordonnances/patient,
en moyenne
15 à 19 principes
actifs sur
l'ordonnance pour
10 à 14 principes 20 à 29 principes
0,9% des patients
actifs sur actifs sur
l'ordonnance pour l'ordonnance pour
9,0% des 0,04% des
ordonnances ordonnances
5 à 9 principes Moins de 5
actifs sur principes actifs sur
l'ordonnance pour l'ordonnance pour
33,1% des 57,1% des
ordonnances ordonnances
Données EHPAD : 5,1 PA/patient
Sécurité du patient, des défis à relever en région 22

23. 209 156 personnes concernées sur le 1er trimestre 2012 :
10,1 principes actifs/patient en moyenne
(quel que soit le nombre d’ordonnances)
Plus de 30 principes
20 à 30 principes actifs par patient
actifs pour 4,9% des pour
patients 0,17% des patients
15 à 19 principes Moins de 5
actifs par patient principes actifs
pour 12,6% des patients
13,4% des patients
5 à 9 principes
actifs par patient
10 à 14 principes pour
actifs par patient 37,5% des patients
pour
31,4% des patients
Données EHPAD : 11,1 PA/patient
Sécurité du patient, des défis à relever en région 23

24. Prescriptions inappropriées sur le 1er trimestre 2012
(sans les associations)
34 782 patients avec au moins 1 prescription de principe actif inapproprié
(pia) : 16,6% des consommants des 75 ans et plus
au moins 3 principes
actifs inappropriés
2 principes actifs pour 1,3% des
inappropriés pour patients (avec pia)
10,1% des patients
(avec pia)
1 seul principe actif
inapproprié pour
88,6% des patients
(avec pa inapproprié)
Sécurité du patient, des défis à relever en région 24

25. Détail des prescriptions inappropriées
(sans associations)
Part des familles des principes actifs inappropriés
Phenylbutazone 0,0%
Indometacine par voie orale 0,1%
hypnotique aux propriétés anticholinergiques 0,2%
Antiarythmique à effet anticholinergique 0,8%
bzd hypnotique 1/2 vie longue 1,4%
neuroleptiques phenothiazines à propriétés… 2,6%
anti H1 et hypnotique aux propriétés… 2,9%
hypnotique 1/2 vie longue 3,9%
antidépresseurs imipraminiques à propriétés… 7,7%
antispasmodique à propriétés anticholinergiques 10,5%
anti H1 30,3%
bzd anxiolytique 1/2 vie longue 39,6%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Sécurité du patient, des défis à relever en région 25

26. 124 479 patients sous médicaments à effet sédatif :
• 59,5% des consommants des 75 ans et plus au 1er trimestre 2012
• 331 835 ordonnances : 34,7% des ordonnances
• 97 215 ordonnances avec association de sédatifs : 29,3% des ordonnances
avec sédatif
5 médicaments
sédatifs pour
4 médicaments 1,3% des
6à9
sédatifs pour patients
médicaments
4,2% des
sédatifs pour
patients
0,6% des
3 médicaments patients
sédatifs pour
12,0% des
patients
1 seul
médicament
sédatif pour
2 médicaments 53,5% des
sédatifs pour patients au
28,5% des cours du 1er
patients (sous trimestre 2012
sédatif)
26

27. Associations d’anticholinestérasiques
‘Alzheimer’/MEMANTINE avec neuroleptiques
• 1 073 patients sous anticholinestérasiques indiqués dans Alzheimer/MEMANTINE :
• 12,5% des patients sous anticholinestérasiques ‘Alzheimer’/MEMANTINE
• 2 088 ordonnances concernées : 8,4% des ordonnances d’anticholinestérasiques
‘Alzheimer’/MEMANTINE
Part desdes principaux principes actifsactifs à propriété neuroleptique
Part
principaux principes à propriété neuroleptique
METOCLOPRAMIDE 1,1%
1,1%
CLOZAPINE 1,8%
2,3%
CYAMEMAZINE 2,9%
3,6%
OLANZAPINE 4,0%
5,4%
ALIMEMAZINE 7,6%
9,1%
RISPERIDONE 58,0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 27

28. Projet AMI-Alzheimer dans les EHPAD
du Nord - Pas de Calais
Méthode et premiers résultats
Sécurité du patient, des défis à relever en région 28

29. Une démarche d’alerte et une démarche de maîtrise concernant
les prescriptions de neuroleptiques (NL) en EHPAD
• Objectif = réduire l’usage inapproprié des
neuroleptiques chez les personnes atteintes de la
maladie d’Alzheimer et améliorer la prise en charge
des troubles du comportement
.
Sécurité du patient, des défis à relever en région 29

30. Mise en œuvre dans les EHPAD : propositions
de la HAS
Sécurité du patient, des défis à relever en région 30

31. Déroulement du projet
Pour tous les EHPAD du Nord Pas de Calais
Démarche maîtrise
27, 28 T1 T2
septembre et T0 Ti
30 septembre
4 et 5 31 mars 2013: 2013:
octobre Alerte A1
15 novembre 31 décembre Alerte A2
2012: 2012: 2012:
réunions en Maîtrise M1 Maîtrise M2
Alerte A0 Nb de contacts
régions Questionnaire Questionnaire
Contacts avec Actions d’amélioration et
les médecins démarche maîtrise
traitants
Sécurité du patient, des défis à relever en région 31

32. Déroulement du projet
Pour tous les EHPAD du Nord Pas de Calais
261 EHPAD sur 360 (71%)
étaient représentées lors des
réunions organisées en maîtrise
Démarche
27, 28 septembre T1 T2
septembre T0 Ti
30 septembre
et 4 et 5 31 mars 2013: 2013:
octobre Alerte A1
15 novembre 31 décembre Alerte A2
2012: 2012: 2012:
réunions en Maîtrise M1 Maîtrise M2
Alerte A0 Nb de contacts
régions Questionnaire Questionnaire
Contacts avec Actions d’amélioration et
les médecins démarche maîtrise
traitants
Sécurité du patient, des défis à relever en région 32

33. Déroulement du projet
Pour tous les EHPAD du Nord Pas de Calais
Au 28/11: 219 EHPAD ont
répondu (61% - 16 987 places)
MA: 8882 (52%)
MA + NL: 2031 (22,9%)
Démarche maîtrise
27, 28 T1 T2
septembre et T0 Ti
30 septembre
4 et 5 31 mars 2013: 2013:
octobre Alerte A1
15 novembre 31 décembre Alerte A2
2012: 2012: 2012:
réunions en Maîtrise M1 Maîtrise M2
Alerte A0 Nb de contacts
régions Questionnaire Questionnaire
Contacts avec Actions d’amélioration et
les médecins démarche maîtrise
traitants
Sécurité du patient, des défis à relever en région 33

34. Déroulement du projet
Suivi rapproché de certains EHPAD
Démarche maîtrise
27, 28 T1 T2
septembre et T0 Ti
30 septembre
4 et 5 31 mars 2013: 2013:
octobre Alerte A1
15 novembre 31 décembre Alerte A2
2012: 2012: 2012:
réunions en Maîtrise M1 Maîtrise M2
Alerte A0 Nb de contacts
régions Questionnaire Questionnaire
Contacts avec Actions d’amélioration et
les médecins démarche maîtrise
traitants
Suivi rapproché des EHPAD du territoire de
proximité de Valenciennes
Sécurité du patient, des défis à relever en région 34

35. Résultats attendus
Sécurité du patient, des défis à relever en région 35

36. Les intervenants
René Amalberti, Conseiller sécurité des soins, direction de
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,
Haute Autorité de Santé
Yves Carlier, Directeur, Polyclinique de Picardie
Fabrice Laurin, Directeur du département de l’efficience des
établissements sanitaires et médico sociaux, ARS Picardie
Thierry Lebas, Gestionnaire des risques, CH de Lisieux
François Puisieux, Gériatre, CHU de Lille
Françoise Papo, Directrice, Réseau Santé Qualité
Sécurité du patient, des défis à relever en région 36

37. Plénière 2
Sécurité du patient,
des défis à relever en région
Président de séance
Fabrice Laurin, Directeur du département de l’efficience des
établissements sanitaires et médico sociaux, ARS Picardie
Modérateur
René Amalberti, Conseiller sécurité des soins, direction de
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute
Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 37

38. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres régionales
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 38

39. La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 39

40. Ensemble, améliorons la qualité en santé