2. exemple parfait de la prise en charge
multidisciplinaire :
ganstro entérologue
endoscopiste
réanimateur
radiologue
chirurgien
biologiste
3. Objectifs
1. Connaître les modes de présentation clinique d’une
hémorragie digestive et les critères de gravité
2. Connaître les mesures à prendre en urgence devant une
HD
3. Connaître les causes les plus fréquentes des
hémorragies digestives
4. Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles
au traitement du saignement et de la lésion causale
5. Définir une CAT pratique devant une HD
4. Définitions
Hématémèse: C’est le rejet au cours d’un effort
de vomissement de sang provenant de la partie
supérieure du tube digestif (estomac, duodénum).
Melaena: c’est l’émission par l’anus de sang noir
mélangé ou non à des selles, isolé ou faisant suite
à une hématémèse.
Rectorragies: émission par l’anus de sang rouge
5. Définitions
Hémorragie digestive haute:
○ Saignement en amont de l’angle de Treitz (angle
duodéno jéjunal)
○ Œsophage-Estomac-Duodénum-Voies bilio
pancréatiques
○ hématémèse-méléna- rectorragie
Hémorragie digestive basse:
Saignement en aval de l’angle de Treitz
Grêle-Côlon-Rectum-anus
méléna- rectorragies
23. Examen complémentaire
ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE
Examen clé, en urgence
Systématique devant hématémèse ou méléna
Après rétablissement d’une hémodynamique
stable
Examen difficile en période hémorragique
Endoscopiste doit être guidé par sémiologie
Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un
traitement per-endoscopie
Après intubation si trouble de la conscience
24. Endoscopie oeoso-gastro-duodénale
Confirme l’origine haute du saignement
Précise si l’hémorragie est toujours active
Donne le siège de la lésion
Donne le type de lésion
Recherche des lésions associées saignant ou
non
Traite dans certains cas les lésions causales
25. Endoscopie oeso-gastro-duodénale
Au total : diagnostic dans 95 % des cas
Dans les autres cas, il faudra chercher un
saignement bas par
Rectoscopie (surtout si rectorragies)
Colonoscopie
Entéroscopie
Artériographie si hémorragie est importante :
anomalie vasculaire / angiodysplasie
30. Critères de réanimation
Transfusion de 3 culots globulaires
ou plus pour ramener les paramètres
CLINIQUES ET BIOLOGIQUES à des
valeurs normales
31. Critères évolutifs
Persistance du saignement par la
sonde gastrique
Reprise du saignement après arrêt
32. Terrain
Age
Cause : cancer, HTP
Tares
insuffisance viscérale
cardiaque, respiratoire, rénale,
circulatoire , hépatique
Groupe sanguin rare
Eloignement d’une structure
hospitalière
33. Attention…
Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital
Quelque soit son abondanceUne HD revêt la même valeur
Hématémèse plus méléna = HGIE GRAVE
Une HD peut ne pas s’extérioriser et être grave
Une HD peut s’arrêter spontanément mais la récidive est
fréquente
L’endoscopie occupe une place importante dans le diagnostic et
le traitement
35. Hématémèse
Signes:
○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:
pâleur, lipothymie,
vertiges, malaise général,
nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur épigastrique
○ Emission de sang au milieu d’effort de vomissements.
○ Le volume de sang est variable.
○ Il s’agit de sang sombre, NON AERE, mêlé à des caillots et
parfois à du liquide gastrique
36. Méléna
Signes:
Prodromes:
○ pâleur,
○ lipothymie, vertiges,
○ sensation de chaleur abdominale
Émission de sang fétide, poisseux, gluant et collant,
ressemblant à du goudron liquide, de volume variable.
37. Rectorragies
émission par l’anus de sang rouge
Font suite à une hémorragie gastroduodénale
massive ou colique
38. Conduite A Tenir
Affirmer le diagnostic
Apprécier la gravité
Effectuer les mesures d’urgence
Diagnostic étiologique et prise en charge
39. Score de Rockall
Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
Âge < 60 60-79 > 80
Présence d’un Pouls < 100 Pouls > 100 PAS < 100
choc PAS > 100 PAS > 100
Co-morbidités Aucune IC, I Rénale,
coronaropathie, IHC,
comorbidité néoplasme
majeure disséminé
Étiologie Mallory-Weiss, Autres Cancer
pas de lésion
Critères Aucun ou Saignement
endoscopiques tâches actif, en jet ou en
à risque hémorragiques nappe, vaisseau
visible, caillot
adhérent
Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
40. Affirmer le diagnostic
Souvent facile basé sur:
L’interrogatoire
L’examen des déjections et le Toucher rectal
Mise en place une sonde nasogastrique
○ Sang pur= hémorragie haute active
○ Sang vieux, digéré= hémorragie haute récente, non active
○ Liquide gastrique clair: guetter un mélaena
Quelquefois difficile: hémorragie non
extériorisé
41. Affirmer le diagnostic
Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive
Hémoptysie
Épistaxis dégluti
Gingivorragie
Vomissements teintés par des aliments ou des boissons
Selles noirâtres inodores (traitement martial, mdcts à base
de charbon )
L’endoscopie haute ou basse confirme
42. Mesures d’urgence
1. Hospitaliser le patient
2. Mettre en position latérale de sécurité
3. Oxygénation par voie nasale
4. Mettre une voie veineuse de gros calibre
43. Mesures d’urgence
5. Bilan biologique
NFS, après réanimation
GS-RH
Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)
Ionogramme sanguin
Urée-créatinine
Bilan hépatique
44. Mesures d’urgence
6. Compenser l’hémorragie
Moyens:
Position allongée, tête basse
Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso
Rhésus
Objectifs: maintenir
une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute
une pression artérielle supérieure à 100 mmHg
une diurèse supérieure à 30 ml/h
et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl
45. problème des perfusions massives
sang froid à +4°
sang conservé
sans plaquettes
sans facteurs de la coagulation
sous citrates
46. utiliser des tubulures munies de
filtres pour transfusion
réchauffer le sang
ajouter du chlorures de calcium pour
neutraliser les citrates 1gr/2Unit
PFC ; 1PFC/3 culots
plaquette : 1P/10 culots
47. l’antibiothérapie
antibiothérapie de couverture :
l’état de choc entraine une hypoxie
des muqueuses digestives ->
translocation microbienne > risque
infectieux
48. Infection et hémorragie du
cirrhotique
39% des décès du cirrhotique
Prédictif de la récidive hémorragique
Bacille Gram négatif /bactérie Gram
positif
Procédure invasive (endoscopie,
sclérose, intubation)
Cathéter central, sonde urinaire
53. Mesures d’urgence
7. Faire un ECG
8. Surveillance: paramètres vitaux
Pouls
Tension artérielle
Fréquence respiratoire
Diurèse
Production sonde nasogastrique
54. Diagnostic étiologique et prise en charge
Hémorragie digestive haute
○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angle
duodénojéjunal)
○ Œsophage-Estomac-duodénum
Hémorragie digestive basse
○ Origine en aval de l’angle de Treitz
○ Grêle-Côlon-Rectum-Anus
55. Hémorragie digestive haute
Les ulcères gastroduodénaux
Circonstances de découverte:
○ Hémorragie extériorisée
hématémèses,
méléna,
rectorragies en cas d’hémorragie massive
○ Hémorragie non extériorisée
Anémie par spoliation sanguine
57. UGD: traitement
Mesures d’urgence
Traitement endoscopique
par injection in situ d’une solution à visée hémostatique
par électrocoagulation
Par pose de clips
Indications du traitement chirurgical
hémorragies cataclysmiques (état hémodynamique non contrôlé malgré les
transfusions sanguines sous pression)
récidive malgré le traitement endoscopique, après avoir essayé une deuxième
hémostase endoscopique
persistance de l’hémorragie, malgré le traitement endoscopique
58. ulcère gastrique
ulcérectomie
analyse anatomopathologique
si benin + - HP
trithérapie
si malin
chirurgie du cancer gastrique
59. ulcère duodénal
postérieur par lesion de l’ Art GD
ligature de l’artère + vagotomie
tronculaire bilatérale + pyloroplastie=
intervention de Weinberg
ulcère antérieur
resection de l’ulcère + vagotomie +
pyloroplastie = intervention de JUDD
60. Hémorragie digestive haute
L’hypertension portale
Augmentation de la pression dans le système veineux portal.
Mécanisme : rupture de Varices œsophagiennes
CDD: hématémèses+++
Endoscopie:
○ Visée diagnostique
○ Visée thérapeutique: ligature élastique
61. Trois problèmes
Hgie par repture de VO , de varices
gastrique, de gastrite hémorragique ou
d’un UGD
Aggravation de l’insuffisance hépatique
Aggravation de l’Encéphalopathie
62. Traitement: varices œsophagiennes
Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)].
Sclérose ou ligature de varices œsophagiennes (VO) par voie
endoscopique
Compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore
ou de Linton)
Soit TIPS (Shunt-intra-hépatique porto-systémique) : endoprothèse
Soit traitement chirurgical : dérivation porto-systémique (porto-cave)
63. prévenir l’insuffisance hépatique
réanimation précoce prévenant la
survenue d’un état de choc
préférer aux dérivations porto
caves des gestes directs sur les
varices
64. Prévenir l’EPC par
Aspiration du sang dans l’estomac
Evacuation du sang dans le colon
Antibiothérapie colique
flagyl, néomycine
Acidification des selles par de la
lactulose pour diminuer l’absorption
de l’amoniac par la muqueuse
colique
65. Sonde de Blakemore
Fiche pratique
1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade
(comme une sonde gastrique)
2. Gonfler d'abord le cardia : 150 cc lentement
3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée)
4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc)
5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml)
6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose)
7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures
8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)
66. TIPS
Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire
Le TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shunt
entre la veine porte et la veine sus-hépatique de manière moins invasive.
En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte de stent est introduit par
voie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte où
le stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.
67. Hémorragie digestive haute
Autres causes
Ulcérations médicamenteuses : aspirine, AINS
Ulcérations de stress par hypoxie, hypercapnie, acidose, état de
choc, sepsis
Œsophagites
Tumeurs bénignes ou malignes oeso-gastriques
68. Hémorragie digestive haute
Causes rares
Syndrome de Mallory-Weiss
Définition: Ulcération unique (90 %) de la jonction eosogastrique
versant petite courbure gastrique.
Étiologies: vomissements répétés+++, toux, hoquet, traumatisme,
etc.
Signes: Hémorragie active 20 % (suintement diffus > en jet).
Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible.
Injections d’adrénaline (< 5 ml), clips, ligature.
Pronostic bon sauf terrain.
69. Hémorragie digestive haute
L’ulcération de Dieulafoy
Définition: L’ulcération de Dieulafoy est une perte de substance qui
détruit la musculaire muqueuse et érode une assez volumineuse artère
suivant un trajet superficiel ectopique et sinueux.
Signes:
Micro-ulcération superficielle hémorragique ou non.
Siège :Fundus > corps gastrique > antre > duodénum > oesophage.
Hémorragie active 50 % (suintement diffus > micro pulsatile > en jet).
Traitement endoscopique systématique
Risque élevé de récidive.
70. Hémorragie digestive haute
Les anomalies vasculaires: angiodysplasies,
télangiectasies, angiomes
Les hémobilies:
Présence de sang dans la VBP, provenant du foie et des voies
biliaires
Triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive
Artériographie: diagnostic et traitement (embolisation)
Les wirsungorragies:
saignement dans le Wirsung (pathologie pancréatique)
73. Hémorragie digestive basse
Lésions colorectales et anales
CDD: rectorragies+++, le type de
rectorragies peut orienter:
Sang en dehors des selles (lésions anale)
Sang mélangé aux selles (lésions coliques gauches)
Examen clé: COLOSCOPIE
74. Hémorragie digestive basse
La diverticulose colique
Fréquente en Europe
Érosion artérielle (côlon droit+++): rectorragie,
melaena
Tomodensitométrie
Coloscopie: difficulté de voir le diverticule qui saigne
Artériographie coelio mésentérique (en période
hémorragique) diagnostique et thérapeutique
76. Hémorragie digestive basse
Autres étiologies
Les tumeurs malignes colorectales
Les angiodysplasies coliques
Les saignements hémorroïdaires
○ Rectorragies arrosant les selles
○ Ne pas méconnaitre une lésion tumorale
Colite ischémique, inflammatoire ou médicamenteuse
L’ulcération thermométrique
77. Hémorragie digestive basse
Lésions du grêle
Saignement extériorisé ou anémie chronique
Coloscopie et gastroscopie non contributives
Bilan étiologique:
○ Tomodensitométrie ou entéroscanner
○ Endoscopie poussée: permet d’explorer les 1ers cm
du jéjunum (lors de la FOGD) et les derniers cm de
l’iléon (lors de la coloscopie)
78. Hémorragie digestive basse
○ Lésions du grêle
○ angioscan : tumeurs stroma lès
○ Vidéo capsule: permet une exploration
endoscopique complète du grêle
Artériographie sélective du tronc cœliaque ou
de la mésentérique supérieure: indiquée en
seconde intention
Laparotomie exploratrice
79. Vidéo capsule
La vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire des
images de l'appareil digestif, de la taille d'une gélule. Son poids est de 4
grammes. L'intérieur comprend un appareil photo, une source de
lumière, deux batteries, un émetteur et une antenne. La capsule est
avalée par le patient et progresse ensuite dans l'oesophage, l'estomac et
l'intestin, grâce au péristaltisme. La capsule prend deux photos par
seconde.
80. Hémorragie digestive basse
○ Lésions du grêle
○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle
○ Diverticules (Meckel): persistance canal vitellin
○ Angiodysplasie: C'est une anomalie vasculaire due à un trouble du
développement des vaisseaux, caractérisée par une dilatation artério-veineuse
sous-muqueuse acquise, qui peut provoquer des hémorragies graves.