5. Signes locaux :
◦ Présence de collection
◦ Présence d’impotence fonctionnelle
◦ ADP régionales
◦ Douleurs vive à la mobilisation articulaire (ostéo-arthrite)
Germes en cause :
◦ Streptocoque (isolé à partir du pus) a un grand pouvoir nécrotique
extensif
Présence de complications :
◦ Ostéite, ostéoarthrite, phlegmon des gaines, destruction de la matrice
unguéale, nécrose cutanée.
◦ Rupture tendineuse (disparition du crochet)
◦ Extension locale de l’infection par ouverture de la gaine dans l’espace
celluleux ou au niveau de l’articulation.
6. Terrain : Diabète, immunodépression
Complications :
◦ Décompensation d’une tare
◦ Septicémie
◦ Gangrène extensive
◦ Fasciite nécrosante du membre supérieur
7. Résistant à l’inoculation septique
Zones de faiblesse :
◦ Sièges d’insertion tendineuse
◦ Trous nourriciers
8. Du côté palmaire :
◦ Epaisse
◦ Résistante
◦ Subit d’importantes contraintes de pression
Du côté dorsal :
◦ Fine
◦ Souple
◦ Moins résistante aux traumatismes qui ouvrent à l’infection un espace sous-
cutané lâche et libre ce qui explique la diffusion rapide de certaines infections
dorsales .
9. L’appareil pilo-sébacé :
◦ Limité à la peau dorsale
◦ Gîte microbien habituel
L’ongle :
◦ Milieu peu propice à la survie microbienne
◦ Son insertion périphérique permet une importante nidation microbienne,
ce qui explique la fréquence des panaris péri-unguéaux .
◦ La matrice unguéale est très bien vascularisée , elle est ainsi résistante à
l’infection.
10. Les tendons fléchisseurs ont un système nutritionnel complexe :
◦ Les vasa-tendinosum : Très sensibles à l’infection
◦ Nutrition par imbibition par un liquide nutritif à l’intérieur de la gaine des fléchisseurs .
L’inoculation septique de ce milieu clos évolue d’une façon explosive .
Les tendons extenseurs ont une vascularisation segmentaire et un
périmysium qui les sépare du tissu celluleux sous-cutané .
Les ligaments collatéraux ne sont que des renforcement pour les capsules
articulaires . Ils participent à l’infection articulaire mais aussi osseuse où
leur insertion est un point de faiblesse de l’os
Les aponévroses limitent des espaces et peuvent pendant un certain
temps s’opposer à la diffusion de l’infection en dehors de l’espace
touché .
11. Cavités proprement dites :
◦ Comprennent les cavités articulaires et les gaines synoviales des
fléchisseurs
◦ Contiennent un liquide nutritif immunologiquement fragile , agité de
mouvements.
◦ Caractérisées par une grande fragilité vis-à-vis de l’infection .
Espaces celluleux de la main :
◦ L’espace dorsal : De faible épaisseur
◦ L’espace palmaire, subdivisé par l’aponévrose palmaire superficielle en:
Espace sus-aponévrotique : Siège des phlegmons phlycténulaires (superficiels)
Espace sous-aponévrotique , comprenant les espaces : Thénarien, hypothénarien ,
palmaire moyen et palmaire distal .
12. Panaris = toute infection primitive aiguë d’un
doigt .
Histologie = Cellulite nécrosante
13. Superficiels :
◦ Panaris phlycténulaire (1): Bulle qui décolle la peau et qui contient du pus.
◦ Panaris unguéaux :
Panaris péri-unguéal (2) (Tourniole) : Infection et décollement de la périphérie du lit unguéal.
Panaris sous-unguéal : Souvent secondaire à une infection d’un hématome sous-unguéal.
◦ Panaris anthracoïde (3): «furoncle du doigt», il siège sur la face dorsale de P1 ou P2.
Profonds :
◦ Panaris pulpaire (4): Forme la plus fréquente
◦ Panaris en «bouton de chemise» (4) : communication en profondeur d’un panaris superficiel.
Toujours à rechercher après avoir excisé la phlyctène.
◦ Panaris palmaires sous-dermiques (5 et 6): Menacent particulièrement la gaine des
fléchisseurs
Compliqués : d’ostéo-arthrite (7) d’ostéite (8) , ou de phlegmon des
gaines des fléchisseurs (9).
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. Le panaris non traité, après un stade d’invasion,
évolue en 3 stades :
Le stade phlegmasique :
Le stade de collection ou nécrose installée
Le stade de complications
21. Douleur spontanée constante, réduite à une simple
impression de tension. Atténuée ou absente la nuit.
Signes inflammatoires locaux : zone infectée est rouge ,
chaude et un peu tuméfiée
Signes régionaux et généraux absents .
Stade réversible soit spontanément, soit du fait du
traitement médical. Sinon, en quelques heures ou jours
apparaît le stade de panaris installé ou collection .
22. Douleur intense, violente, pulsatile et insomniante
Zone infectée particulièrement chaude , rouge et tuméfiée
Pulpe très tendue et ayant perdu sa pseudo-fluctuation
Signes régionaux possibles :
◦ Adénopathies épitrochléennes ou axillaires
◦ Traînée lymphangitique
Signes généraux sont inconstants (/ état sub-fébrile)
Hyperleucocytose avec polynucléose
Stade spontanément irréversible . Sans traitement, il évolue
vers le stade de complications .
23. Conséquence d’un traitement rebouteux, d’une automédication, d’une
négligence, voire même d’une méconnaissance du traitement
spécifique des panaris
Arthrite :
◦ Douleur spontanée et à la palpation de l’interligne articulaire
◦ Flessum de l’interphalangienne
◦ Douleur atroce à la mobilisation de l’articulation
◦ La radiologie, souvent normale, peut montrer un aspect flou de
l’interligne articulaire, parfois une subluxation
◦ Evolution : Raideur articulaire
Ostéite :
◦ La suppuration est traînante, le doigt rouge, œdématié
◦ La radiologie montre une aspect irrégulier de l’os. Le séquestre est
d’apparition généralement tardive
Phlegmon de la gaine des fléchisseurs
24. Grands principes :
◦ L’intervention se déroule sous anesthésie générale et
garrot pneumatique .
◦ Il faut proscrire l’anesthésie locale
◦ Ne pas oublier la prévention antitétanique
◦ Prélèvements bactériologiques systématiques
25. Antibiotiques prescrits précocement surtout à
visée anti-staphylococcique
Soins locaux : bains aux antiseptiques
Surveillance quotidienne +++
Le traitement médical est indiqué chez les
malades coopérants
26. Le traitement est chirurgical
◦ Excision complète et la plus totale possible des débris nécrotiques
avec prélèvement bactériologique.
◦ La perte de substance cutanée peut être laissée à la cicatrisation
dirigée ou sera couverte par un lambeau cutané en fonction de son
siège et de son étendue .
◦ La plaie opératoire doit être contrôlée tous les jours à la recherche de
signes d’excision incomplète ou de rétention septique .
◦ Insister sur le panaris en bouton de chemise qu’il faudra toujours
rechercher et traiter convenablement .
27. Panaris sous-unguéaux décollant l’ongle :
Excision de la zone décollée en respectant le lit
Arthrite : Arthrotomie + lavage + immobilisation en
position de fonction (risque fréquent d’ankylose)
Ostéite : Résection complète des séquestres
osseux (amputation)
28. cellulite aiguë infectieuse et nécrosante des
espaces celluleux de la main.
29. 1. Le phlegmon palmaire moyen
2. Le phlegmon palmaire distal
3. Le phlegmon thénarien
4. Le phlegmon hypothénarien
5. Le phlegmon de DELBEAU
(commissural C1)
6. Les phlegmons commissuraux
(C2, C3, C4)
7. Le phlegmon dorsal
30.
31. Le traitement est toujours chirurgical et consiste
en une excision large des tissus nécrotiques.
Une immobilisation en position de fonction
Couverture secondaire pour restituer les unités
fonctionnelles
32. Définition : infection de la gaine digitale ou
digito-carpienne.
Affection grave, met en jeu le pronostic
fonctionnel.
Modes de contamination :
◦ Inoculation directe, nette et brutale. La porte d’entrée siège
surtout sur P1 ou dans la région métacarpienne.
◦ Diffusion à partir d’un foyer infectieux proche et évolutif tel qu’un
panaris palmaire ou surtout un phlegmon palmaire distal négligé .
33. Les gaines synoviales entourent les tendons dans le canal digital et la région
palmaire
Gaines digitales (1): Entourent les fléchisseurs des 3 doigts moyens, avec un
cul-de-sac proximal à 1,5 cm au dessus de la MCP. Gaines digito-carpiennes :
Gaine palmaire radiale (2) :
Annexée au long fléchisseur du pouce .
Commence au dessus du ligament annulaire du
carpe (3-4 cm) et se termine à la base de P2
Gaine palmaire ulnaire (3) :
Commence au dessus du ligament annulaire et se
termine au niveau de P3 du cinquième doigt
Couvre dans la région palmaire les 3 tendons
internes
Conséquence anapath : 2 types de phlegmons:
Phlegmon des 3 doigts médians : Gaine digitale
Phlegmon du 1er ou du 5ème doigts qui peuvent se
propager vers l’avant-bras : Gaine digito-carpienne .
34. Stade I : Sérite exsudative
Stade II : Synovite purulente
Stade III : Nécrose tendineuse
35. Douleur spontanée et provoquée de la face
palmaire du doigt
Douleur à la pression du cul-de-sac proximal de la
gaine +++
Le liquide synovial est louche
La synoviale est hyperhémiée.
36. Tableau clinique complet : tétrade de Kanavel :
◦ Douleur spontanée sur le trajet de la gaine
◦ Douleur à la pression du cul-de-sac proximal de la gaine
◦ Œdème et tuméfaction de la gaine
◦ Crochet irréductible du doigt
Fièvre inconstante mais fréquente
Liquide synovial purulent
Séreuse hypertrophiée, hypervascularisée
37. Nécrose infectieuse du tendon devenu un
véritable séquestre infectant
Il s’agit d’un doigt non fonctionnel
38. Douleur du cul-de-sac proximal au niveau de la
partie externe du pli de flexion du poignet.
Crochet de l’IP du pouce : Flexion irréductible,
douloureuse de P2 sur P1, toute tentative de
réduction entraîne une douleur atroce traçant le
trajet du long fléchisseur du pouce
39. Douleur du cul-de-sac proximal de la gaine
Crochet irréductible du 5ème
doigt.
40. Phlegmons qui passent d’une gaine digito-
carpienne à l’autre due à une forme anatomique
particulière : Communication des deux cul-de-
sacs proximaux au niveau du poignet .
Ce sont des formes de diagnostic difficile avec
des séquelles souvent lourdes .
41. Vaccination antitétanique
Le traitement est chirurgical :
◦ Excision de la porte d’entrée
◦ Incision au niveau du cul-de-sac proximal de la gaine et une
contre-incision distale
◦ Lavage proximo-distal de la gaine par des solutions antiseptiques
Immobilisation +++
Résultats : Excellents en cas d’inoculation
directe et de traitement chirurgical urgent bien
conduit
42. Synovectomie en respectant les poulies annulaires
Immobilisation de la main
Antibiothérapie adaptée
Résultats :
◦ Les lésions synoviales sont irréversibles : Même bien traités et bien
suivis, quelques cas peuvent évoluer par reprise ou poursuite de
l’infection au niveau des tendons et des poulies .
◦ Des séquelles fonctionnelles sont fréquentes limitant la mobilité du
doigt pouvant aller jusqu’à la constitution d’un crochet irréductible .
43. L’intervention s’impose dans le but d’exciser la
gaine et les tendons fléchisseurs
L’atteinte concomitante d’une plaque palmaire, et
donc d’une articulation, pose d’emblée l’indication
d’amputation du rayon digital .
44. L’aggravation et l’extension de la nécrose
L’atteinte des unités fonctionnelles de la main
L’atteinte des éléments nobles
Passage d’un traitement médical conservateur à une
chirurgie
Complications générales
Les séquelles tardives d’autant plus lourdes que le stade
de l’infection est avancé et une prise en charge tardive
45. Pathologie quotidienne
1/3 des accidents du travail.
Bris de verre +++
Plaies négligées des éléments nobles de la main:
morbidité élevée
Progrès thérapeutiques: services spécialisés
dans les "urgences SOS main"
46. Accidents du travail : +++
◦ Traumatismes complexes
◦ Menuisiers, Mécaniciens, travailleurs sur machine …
Accidents domestiques :
◦ plaies souvent plus simples (section nette par bris de verre ou par
instruments tranchants)
◦ Certaines fêtes telle que: l’Aïd El Kébir
AVP
Main après la vitre : Observée chez des personnes
stressées
Tentatives d’autolyse (suicide)
47. Les tendons fléchisseurs :
◦ Tendons du Fléchisseur Commun superficiel (FCS) et Profond (FCP) pour les doigts longs
◦ Tendon du Long fléchisseur du pouce (LFP) pour le premier rayon
La gaine des fléchisseurs :
◦ Système fibreux avec des extensions aponévrotiques permettant l’accolement des tendons fléchisseurs
contre le squelette .
◦ Pour les doigts longs, elle s’étend de la métaphyse distale des métacarpiens jusqu’à l’insertion distale
du tendon fléchisseur profond (Base de P3)
◦ Ces gaines sont formées par la succession de poulies :
Les poulies annulaires (A1, A2, A3, A4) : Constituées de fibres transversales inextensibles, accolées au squelette
formant avec lui un canal ostéo-fibreux dit canal digital, assurant la réflexion des tendons fléchisseurs.
Les poulies cruciformes (ligaments cruciformes périarticulaires) (C1, C2, C3) : Permettent par leur laxité, les
mouvements des doigts
Le canal digital contient :
◦ Les tendons fléchisseurs
◦ Le liquide synovial :
assurant 2 fonctions : Lubrifiante et nutritive
Doigt long Pouce
48. Le muscle fléchisseur commun superficiel
s’insère sur une arcade tendineuse
partant de la face antéro-inférieure de
l’épicondyle médial et de l’apophyse
coronoïde de l’ulna, jusqu’au tiers
proximal de la diaphyse radiale.
Le corps musculaire se divise assez
rapidement en 4 faisceaux : 2 faisceaux
superficiels 2 faisceaux profonds qui
forment avant le rétinaculum des
fléchisseurs 4 tendons longs.
Ces tendons passent dans le canal
carpien
Chaque tendon se termine sur P2 en
s’insérant par 2 bandelettes distales sur
ses bords latéraux
49. Maintenir les doigts sains étendus, pour neutraliser l’action
du FCP.
Maintenir P1 du doigt examiné en extension pour
neutraliser l’action des interosseux.
Demander de fléchir l’interphalangienne proximale (IPP),
P2 sur P1, du doigt examiné.
50. Insertion sur les 2/3 supérieurs des faces
antérieurs et internes de l’ulna ainsi que
sur ses bords antérieurs et postérieurs,
sur le versant antérieur du bord interne
radius et sur la membrane interosseuse
Le corps charnu ainsi constitué se divise
en 4 faisceaux accolés, formant les
tendons du FCP qui cheminent dans le
canal carpien.
Le FCP parcoure la face antérieure des
deux premières phalanges, « perfore » le
tendon du fléchisseur superficiel,
Chaque tendon se termine sur P2 en
s’insèrant par 2 bandelettes distales sur
ses bords latéraux
Action : Enroulement du doigt, avec
flexion de P3 sur P2, puis P2 sur P1, et
enfin la métacarpophalangienne
51. Bloquer l’IPP du doigt blessé en extension, pour
neutraliser l’action du FCS.
Demander de fléchir l’IPD.
52. Le corps musculaire du long fléchisseur du pouce
s’insère sur les ¾ supérieurs de la face antérieure du
radius et de la membrane interosseuse
Le tendon traverse le canal carpien et la loge thénar
Il se termine sur la base de P2 du pouce
Le bilan musculaire :
◦ L’examinateur met son index sur P1 du pouce
◦ Le patient tente de fléchir l’IP
53. Zone 1 = Zone d’insertion du
tendon du FCP
Zone 2 = Zone du canal digital
Zone 3 = Zone palmaire
moyenne au niveau de
laquelle siège les gaines
séreuses digito-carpiennes
Zone 4 = Canal carpien .
Zone 5 = Poignet, Zone de
jonction musculo-tendineuse
54. Doigts longs :
◦ Muscles extrinsèques :
Extenseur commun des doigts
Extenseur propre de l’index
Extenseur propre de l’auriculaire
◦ Muscles intrinsèques :
Muscles lombricaux
Muscles interosseux
Pouce :
◦ Long extenseur du pouce
◦ Court extenseur du pouce
55. Le muscle naît à l’avant-bras, se divise au 1/3 inférieur de
l’avant-bras en 4 tendons qui passent sous le rétinaculum des
extenseurs pour diverger vers leur doigt respectif.
Chaque tendon se divise au niveau de la tête de P1 en 3
bandelettes :
◦ 1 Moyenne : se fixe à la face dorsale de P2
◦ 2 Latérales : s’insèrent sur la face dorsale de P3
Actions :
◦ Extension de la MCP des 4 derniers doigts
◦ Participe à l’extension de l’IPP et l’IPD 2 par son tendon en
association avec les muscles intrinsèques de la main
56. Extenseur propre de l’index
◦ Le muscle naît du 1/3 inférieur de la face
postérieure de l’ulna et de la membrane
interosseuse
◦ Son tendon se termine en regard de la MCP de
M2 en s’unissant au tendon de l’extenseur
commun destiné au 2ème
doigt
Extenseur propre de l’auriculaire
◦ Le muscle naît de l’épicondyle latéral
◦ Son tendon se termine en regard de M5 en
s’unissant au tendon de l’extenseur commun
destiné au 5ème
doigt
Action : Renforcent l’action de l’extenseur
commun du doigt correspondant
57. Extension active des 2ème
et 5ème
doigts,
en gardant les 3ème
et 4ème
doigts fléchis
58. Insertion proximale sur les métacarpiens et
plusieurs insertions distales :
◦ Insertion sur le tubercule de la base de la
première phalange réalisant des mouvements
de rapprochement (Interosseux palmaires) et
d’écartement des doigts (Interosseux dorsaux)
◦ Insertion sur les bords du tendon extenseur par
l’intermédiaire des fibres distales et obliques de
la dossière des interosseux (formée par la
réunion de fibres provenant des interosseux de
2 espaces inter-métacarpiens voisins). Par cette
insertion, les muscles interosseux sont des
fléchisseurs de la MCP et des extenseurs de
l’IPP et l’IPD. Cette extension n’est possible
qu’en cas d’extension préalable de la MCP.
59. Ils n’ont pas d’insertion osseuse : Ils
naissent à la paume de la main sur les
tendons FCP et se terminent distalement
avec les fibres obliques des tendons
interosseux sur les bandelettes latérales de
l’extenseur
Ils coordonnent l’action des tendons FCP
et extenseur.
Ils n’ont aucun rapport avec la dossière
des interosseux, ce qui leur permet
d’étendre L’IPP et l’IPD quelque soit le
degré de flexion ou d’extension de la MCP.
60. Long extenseur du pouce : Extension
de IP et Rétropulsion du pouce
Court extenseur du pouce :
Extension de la MCP et Abduction du
pouce
61. La face dorsale est divisée en zones:
◦ Impaires : articulaires - Paires : extra-articulaires
Zone 1 : Surface recouvrant P3 et l’IPD. Une atteinte de
la capsule articulaire de l’IPD est presque constamment
associée.
Zone 2 = Surface recouvrant la P2 des doigts longs et P1
du pouce
Zone 3 = Surface recouvrant l’IPP des doigts longs.
Zone 4 = Surface recouvrant la P1 des doigts longs
Zone 5 = Surface recouvrant les MCP
Zone 6 = Dos de la main
Zone 7 = Surface recouvrant le poignet. Une lésion
même minime à ce niveau peut atteindre plusieurs
tendons à la fois.
Zone 8 = Surface recouvrant la jonction myo-tendineuse
62. La main est commandée par 3 nerfs :
Les nerfs médian et ulnaires : mixtes
Le nerf radial : uniquement sensitif
La terminaison des nerfs médian et ulnaire se fait sous
forme de rameau digitaux communs, lesquels
fournissent les nefs collatéraux (ou nerf digital collatéral
propre) qui cheminent sur la face antéro-externe de
chaque doigt accompagnés des structures vasculaires
homologues.
63. 1- Nerf médian
2- Nerf ulnaire
3- Rameau musculaire thénarien
4- Nerf digital palmaire commun I
5- Nerf digital palmaire propre latéral du II
6- Nerf digital palmaire commun II
7- Nerf digital palmaire commun III
8- Nerf digital palmaire commun IV
9- Nerf digital palmaire propre médial du V
10- Nerf collatéral
64. C’est le nerf de la sensibilité de la main
Trajet : médian sur la face palmaire de l’avant-bras, s’engage dans le canal carpien
Terminaison : à sa sortie du canal carpien, il se divise en :
◦ Une branche motrice pour l’éminence thénar et les deux premiers lombricaux
◦ Une branche sensitive qui donnera les nerfs digitaux palmaires 1, 2 et 3.
Territoire moteur (à la main) :
◦ Muscle court abducteur du pouce
◦ Muscle opposant du pouce
◦ faisceau superficiel du muscle court fléchisseur du pouce
◦ 2 lombricaux latéraux
Territoire sensitif (à la main) :
◦ Face palmaire :
Partie latérale de la paume de la main (sauf éminence thénar (n. radial))
Face palmaire des doigts 1 à 3 et moitié latérale du 4ème.
◦ Face dorsale :
◦ Phalanges 2 et 3 des doigts 2 et 3 et moitié latérale des phalanges 2 et 3 du 4ème
Territoire moteur autonome : Court abducteur du pouce
Territoire sensitif autonome : Pulpe de l’index
65. C’est le nerf des «mouvements fins» de la main
Trajet : Face palmaire de l’avant bras le long de l’ulna, accompagnant l’artère et veines ulnaires,
s’engage dans le canal de Guyon en émettant une branche sensitivo-motrice pour la loge hypothénar.
Terminaison : à sa sortie du canal de Guyon, il se divise en plusieurs branches pour innerver :
◦ Les 8 muscles interosseux et les 3ème
et 4ème
lombricaux
◦ Une partie de la loge thénar (adducteur du pouce et faisceau profond du court fléchisseur du pouce). Une anastomose avec le
nerf médian est possible.
Territoire moteur (à la main) :
◦ Tous les muscles de la loge hypothénar
◦ Tous les interosseux palmaires et dorsaux
◦ Les 3ème
et 4ème
lombricaux
◦ L’adducteur du pouce
◦ Le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce
Territoire sensitif (à la main) :
◦ Face palmaire : 1/3 interne de la paume de la main, 5ème
et moitié médiale du 4ème
doigts
◦ Face dorsale :
Moitié interne de la face dorsale de la main
5ème
doigt
4ème
doigt : P1 et moitié médiale de P2 et P3
3ème
doigt : moitié médiale de P1
Territoire moteur autonome : muscles interosseux
Territoire sensitif autonome : Pulpe de l’auriculaire
66. N’est représenté au niveau de la main que par sa branche sensitive
Trajet : La branche superficielle sensitive, issue de la bifurcation du nerf radial au pli du
coude, descend sur la face antéro-externe de l’avant-bras le long du muscle huméro-
radial, proche des artère et veine radiales.
Terminaison : Elle abandonne le tendon de l’huméro-radial au tiers distal de l'avant-bras
pour gagner la face postérieure de l’avant-bras, traversant la tabatière anatomique et se
divise en trois branches terminales sensitives
Territoire moteur (à la main) : Aucun muscle
Territoire sensitif (à la main) :
◦ Face palmaire : Eminence thénar
◦ Face dorsale :
Moitié externe de la face dorsale de la main
Face dorsale du pouce
2ème
doigt : P1
3ème
doigt : moitié externe de la face dorsale de P1
Territoire sensitif autonome : Face dorsale de la 1ère
commissure
67.
68. A. ligne d'adduction forcée du pouce
B. ligne pisiforme-2ème
commissure
1/ a. radiale
2/ r. palmaire superficiel
3/ a. principale du pouce
4/ a. radiale de l'index
5/ a. ulnaire
6/ pisiforme
7/ r. palmaire profond
8/ arcade palmaire profonde
9/ arcade palmaire superficielle
10/ aa. digitales palmaires communes
69. 1/ a. radiale
2/ r. carpien
3/ r. palmaire superficielle
4/ a. principale du pouce
5/ a. radiale de l'index
6/ aa. digitales palmaires communes
7/ aa. digitales palmaires
8/ arcade palmaire profonde
9/ aa. métacarpiennes palmaire
10/ aa. arcade palmaire profond
11/ rr. perforants
12/ r. palmaire profond
13/ r. carpien palmaire médial
14/ a. ulnaire
70. Eliminer une fracture sous-jacente
Antibiothérapie selon le type de plaie et les lésions
associées
Sérovaccination antitétanique
Examen clinique minutieux avec bilan de chaque
élément noble (orienté selon la plaie) : souvent difficile
en raison de la douleur
Explorer toute plaie de la main +++
71. Plaies nettes: A suturer après parage et
exploration chirurgicale.
Plaies contuses: avec des berges dévitalisées
et décollement cutané.
Pertes de substances cutanées :
◦ Exposant des éléments nobles ou touchant une
unité fonctionnelle noble : nécessitent souvent une
couverture par des gestes de chirurgie plastique à
type de lambeaux ou des greffes cutanées.
◦ N’exposant pas des éléments nobles : Recours à
la cicatrisation dirigée par des soins locaux
appropriés, des pansements au gras. Une PSC
large peut nécessiter la couverture par greffe de
peau mince ou totale.
72. Débute toujours par un parage systématique
Elargissement des plaies : Il faut savoir briser
d’emblée toutes les plaies longitudinales en
leur donnant un trajet en zigzag ou en utilisant
des plasties cutanées type Z
73. Recherche une effraction articulaire pour les plaies
dorsales en zones impaires.
Dissection des éléments nobles qui doivent être vus le
long de leurs trajets
Réparation des différentes lésions anatomiques en
respectant l’ordre : Os - Tendon - Nerf
74. La section d’un tendon fléchisseur se traduit par l’impossibilité ou la
diminution de la flexion active du doigt recherchée par le bilan
moteur :
◦ Le FCS fléchit l’IPP
◦ Le FCP fléchit l’IPD puis enroule le doigt
◦ Le LFP fléchit l’IP du pouce
75. Une section du tendon ou du système extenseur d’un doigt se traduit par un
déficit d’extension segmentaire plus ou moins complet.
L’extenseur commun des doigts :
◦ On demande au patient de faire la manœuvre de la griffe. l’hyperextension des MCP
traduit l’intégrité des tendons.
◦ Pour tester chaque tendon à part : L’examinateur tient le poignet du sujet, tandis que
l’index de l’autre main est placé sur la face dorsale de la phalange proximale. Le sujet
étend le doigt contre résistance.
Les extenseurs propres des doigts : Capables de réaliser la manœuvre de la
corne : Le déficit de l’extension du 2ème
ou du 5ème
dans cette manœuvre traduit la
section tendineuse
Le long extenseur du pouce :
◦ Décoller le pouce du plan de la table d’examen, main étant à plat
Le court extenseur du pouce :
◦ L’examinateur garde la MCP du pouce du sujet fléchie. Le sujet étend P1 contre
résistance
76. Plaie en zone 1 (++) ou 2 détermine :
Déformation en «Maillet» : Déformation de
l’IPD en flexion due à la tonicité du fléchisseur
profond , non contrebalancée par l’action
antagoniste de l’extenseur qui est sectionné
Secondairement , déformation en «col de
signe» : La flexion de l’IPD est associée à une
hyperextension de l’IPP.
77. Plaie en zone 3 détermine :
Déformation en «Boutonnière»: Déformation de l’IPP en flexion
complétée secondairement par une hyperextension de l’IPD.
Cette déformation est liée à la section de la bandelette médiane de
l’extenseur, entraînant une traction excessive et une luxation
latérale des bandelettes latérales sur l’IPD.
78. Plaie en zone 4 : détermine un déficit de
l’extension de l’IPP et de l’IPD
Plaie en zone 5 : détermine un déficit d’extension
de la MCP avec possibilités d’extension des IPP
et IPD par le système extenseur intrinsèque (plaie
articulaire ++)
Plaie en zone 6 : Risque d’erreur diagnostique
par la présence d’anastomoses inter-tendineuses.
79. Plaie en zone 7 : Une plaie même punctiforme
au niveau du poignet peut atteindre plusieurs
tendons à la fois.
Une plaie de la tabatière anatomique peut
sectionner : Le LEP, Le court extenseur du
pouce, le court abducteur du pouce, la branche
sensitive du nerf radial, les extenseurs radiaux
du carpe.
Zone 8 : Rechercher des lésions à la jonction
myo-tendineuse des extenseurs
80. 2 types , selon le siège de la plaie :
Au niveau du poignet :
◦ A rechercher systématiquement devant une plaie palmaire ou latérale du poignet
en testant la fonction nerveuse au niveau des territoires autonomes .
◦ Il s’agit de plaies des gros troncs nerveux de la main .
◦ Les paralysies ou hypoesthésies sont plus ou moins complètes selon le caractère
total ou partiel des sections.
Au niveau de la paume de la main et des doigts : Il s’agit de section de nerfs
en général sensitifs purs , représentés par :
◦ Les nerfs interdigitaux : Anesthésie des 2 versants de commissure et de 2
hémipulpes contiguës
◦ Les nerfs collatéraux palmaires : Anesthésie d’une hémi-pulpe
81. Déficit de l’abduction du pouce (généralement partiel
sous l’effet du long abducteur du pouce innervé par le
radial)
Anesthésie quasi-totale de la face palmaire de la main,
préférentiellement recherchée à la pulpe de l’index
82. Anesthésie du bord interne de la main et de
la pulpe de l’auriculaire
Paralysie des muscles intrinsèques de la
main touchant surtout les interosseux
(paralysie de rapprochement et de
l’écartement des doigts)
Signe de Froment
83. Anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale de la
main, préférentiellement recherchée à la face
postérieure de la première commissure.
84. Les multiples anastomoses fait que le diagnostic
d’une lésion artérielle est difficile
Evoquée devant une plaie palmaire :
◦ Siégeant sur le trajet des artères
◦ Devant une atteinte nerveuse
◦ Devant le caractère en jet du saignement
85. S’effectue dans un service spécialisé d’orthopédie ou de chirurgie de la main.
Réparation en urgence selon une chirurgie atraumatique utilisant les instruments fins
et des instruments grossissants (microscope ou lunette)
Suture des 2 bouts du tendon selon Kessler
Immobilisation postopératoire par une attelle antébrachiale, poignet et MCP fléchis à
40°
Rééducation :
◦ Immédiate, Passive assistée par le kiné dans l’attelle pendant 3 semaines.
◦ Puis rééducation active aidée pendant 3 semaines en maintenant l’immobilisation la nuit.
Les délais normaux de cicatrisation tendineuses sont : 3 à 6 semaines pour le cal
fibreux et 3 mois pour avoir un tendon quasi-normal.
Arrêt de travail : 2 à 3 mois.
86. Selon la topographie de la lésion :
Zone 1 : Réparation par suture tendineuse ou réinsertion trans-osseuse,
protégée par un embrochage ou une orthèse. Bons résultats en général.
Zone 2 : C’est la zone la plus difficile à réparer
◦ Réparation rapide afin d’éviter les adhérences
◦ Rééducation immédiate ++
◦ Zone de mauvais pronostic, qualifiée de «no man’s land»
Zone 4 : Réparation doit être solide et précoce. Bons résultats et incidence
fonctionnelle moins grave
87. Principes : Suture tendineuse + Immobilisation + Rééducation
Zones 1 à 4 : Immobilisation par orthèse ou embrochage segmentaire
Zones de 5 à 8 : Immobilisation plâtrée de la main en position de fonction
Particularité de la zone 8 : peu de risque de lâchage mais tendance
rétractile pouvant entrainer le raccourcissement du tendon de l’extenseur
commun des doigts qui se traduit cliniquement par la griffe du pseudo-
Volkmann (Hyperextension MCP + Flexion des IP).
88. Après section nerveuse, il se produit deux phénomènes :
◦ La dégénérescence Wallérienne au niveau du bout distal
◦ Dégénérescence et surtout de repousse axonale simultanés. Après 1 mois,
la repousse prédomine et se fait avec une vitesse variable selon l’âge (1
mm/jour pour un sujet de 10 ans), et diminuant en allant du proximal vers le
distal.
Suture nerveuse :
◦ Urgence
◦ Microscope
◦ Chirurgien compétent
◦ Suture épi-périneurale
Délais de repousse :
◦ 3 mois pour les plaies des doigts
◦ 6 à 9 mois pour les plaies du poignet
◦ 1 an pour les plaies l’avant-bras
NB:
◦ L’atteinte vasculaire ralentie la repousse nerveuse
◦ Les fibres sensitives poussent mieux que les fibres motrices
89. Pansement stérile compressif
Eviter : Garrot, antiseptiques colorants, pansements
cotonnés
Chirurgie spécialisée
But thérapeutique : Préserver au maximum la fonction
Réparer en respectant l’hiérarchie : Os-Tendon-Pédicule
Profiter des doigts non réimplantables pour reconstruire
les autres colonnes (doigts banque)
90. Protéger le segment amputé dans un sac de plastique dans
une ambiance froide.
Reposition dans les services spécialisés de chirurgie de la
main
Indication de reposition : Amputation nette et fraîche.
Principe de réparation identique à celui des traumatismes
complexes
Insister d’avoir une main sensible
91. Peau : Brides et rétractions
Tendons :
◦ Adhérence
◦ Rupture itérative
Nerfs :
◦ Echec de la suture
◦ Douleur névromateuse
Artère : Thrombose de la suture avec sacrifice de l’axe
vasculaire
92. Les sections négligées peuvent retentir sur la fonction d’un doigt
(raideur, gêne fonctionnelle).
Le principe d’un tendon fléchisseur sectionné = «Je colle ou je
meurs».
Risque d’adhérence se voit surtout pour les plaies des fléchisseurs
en zone 2 où le tendon peut adhérer à la peau ou à l’os.
Risque de lésion méconnue par la présence de connexions inter-
tendineuses pour les extenseurs
93. Evolution spontanée d’une section
nerveuse négligée :
◦ Douleur
◦ Anesthésie cutanée
◦ Paralysie ± importante et ± handicapante
◦ Atrophie musculaire
Evolution d’une lésion artérielle :
◦ Ischémie + Atrophie musculaire