Descripción de la epidemiología, etiología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la infección por el parásito plasmodium

1. MALARIA
Herberth Maldonado
FELLOW INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA

2. Plasmodium
Protozoo del grupo Apicomplexa
Cuatro especies de Plasmodium afectan
al ser humano
 P.vivax
 P.falciparum
 P.ovale
 P.malariae

3. Costos
Incrementa la morbilidad y mortalidad asociada a
otras enfermedades
Impide el crecimiento económico
Efectos adversos en productividad, ausentismo,
mortalidad prematura y costos médicos
Un episodio de malaria provoca una pérdida
estimada de 5 a 20 días de trabajo
Una familia en una familia que se dedica a la
agricultura puede ser 60% menos productiva

6. Historia
• Malaria del italiano “mal aria”
• Mosquitos hace 30 millones de años
• Descripción de signos y síntomas en antiguos
escritos hindúes y chinos
• En 1700 inició el tratamiento con la raíz del árbol
Cinchona
• En 1800 fue descrito el ciclo de transmisión a
travéz de vector por los premios nobel Laveran y
Ross

7. Historia
• Siglo XX
1957
1969

9. Metas del Milenio
6.C Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia
de malaria para el año 2015
T³
Test
Treat
Track

13. Casos confirmados de malaria de las 5
áreas de salud
Año
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Eneagosto
Casos
31504
26129
10350
2304
1203
467

14. Áreas de salud de alta transmisión
1
2
Escuintla
Izabal
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Retalhuleu/Quetzaltenango
Suchitepéquez
Alta Verapaz
Chiquimula/Zacapa
Baja Verapaz
San Marcos
Ixcán
Peten Norte/Peten Suroriente
Peten Suroccidente

15. Áreas de salud de pre
eliminación
12
Huehuetenango
13
Quiche/Ixil
14
Jutiapa/Jalapa/El Progreso
15
Santa Rosa/Guatemala Nororiente/Guatemala
Noroccidente/Guatemala Sur/Guatemala Central
16
Solola/Chimaltenango

17. Vías de transmisión
• Picadura del mosquito
hembra del género
Anopheles infectado
• Transfusión de sangre
infectada.
• Agujas
y
jeringas
contaminadas.
• Transmisión congénita

19. Periodo de incubación
• El lapso entre la picadura del mosquito infectivo y la
aparición de los síntomas es de:
– Plasmodium vivax: 12 a 18 días
– Plasmodium falciparum: 9 a 14 días
– Plasmodium ovale: 12 a 18 días
– Plasmodium malariae: 18 a 40 días

20. Resistencia Genética
• Células falciformes (Hemoglobina S,E,C)
• Talasemias
• Déficit glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa
• Negatividad antígeno Duffy
• Ovalocitosis asiática

21. Cuadro Clínico
•
•
•
•
Malestar general
Cefalea
Fatiga
Dolores abdominales y
musculares
• Fiebre y escalofríos
• Dolores torácicos
• Nauseas
•
•
•
•
Vómitos
Diarreas
Anemia
Esplenomegalia

22. Malaria Severa por P.falciparum
•
•
•
•
Malaria Cerebral
Distrés respiratorio
Postración
Hiperparasitemia
(>500,000/mm³ ~ 10%)
• Anemia severa (< 5
g/dl)
• Hipoglicemia ≤ 40mg/dl
• Ictericia
• Insuficiencia Renal:
anuria ≥ 24 horas
• Hemoglobinuria
• Choque
• Imposibilidad de beber
y alimentarse
• Hiperpirexia (≥40%)
Severe falciparum Malaria. WHO. Trans R Soc Trop Med Hug. 2000;94(supp 1)

23. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed

24. Sindrome palúdico por P.vivax y
P.ovale
• Anemia atribuible a la parasitemia
• Hiperesplenismo con riesgo de rotura tardía
del bazo
• Recaída, hasta 3 a 5 años después de la
infección primaria asociada a estadio
hepático latente (hipnozoíto)

25. Malaria congénita
• Raro
• Causados en su mayoría por P.vivax y
P.falciparum
• Manifestaciones similares a sepsis neonatal,
con fiebre y síntomas inespecíficos como
falta de apetito, irritabilidad y letargo

26. Grupos de Riesgo
•
•
•
•
Primoinfección
Niños
Embarazadas
Inmunocomprometidos
– Asplenia funcional

27. Hallazgos de Laboratorio
•
•
•
•
•
•
•
↓ Hb
↑ LDH
RGB ↑ ↓
Plaquetas (≤ 70,000)
Acidosis metabólica
Hiperlactatemia
↑ creatinina

28. Diagnóstico
• Microscopia de Frotis sanguíneo
• Prueba rápida
• Reacción en cadena de polimerasa

29. Tipo de extendidos sanguíneos
Existen dos tipos:
1.
Delgado o frotis
2.
Grueso o gota gruesa

30. Preparación del material
•
•
•
•
•
•
•
•
Alcohol etílico al 70% (para desinfectar)
Algodón o gasa (Para limpiar el área)
Lancetas nuevas
Láminas porta-objetos (Limpias)
Guantes
Bata
Lápiz (Para rotular la lámina)
Boletas de solicitud de examen

31. Procedimiento
• En niños pequeños se puede usar el dedo gordo
del pie o el talón, también puede usarse el lóbulo
de la oreja

32. Procedimiento…
• Limpiar el dedo con una
torunda de algodón con alcohol
• Dejar secar el alcohol del dedo.
• Sostener el dedo del paciente
para favorecer la salida de la
sangre.

33. Procedimiento…
 Dejar salir las primeras 3 gotas de
sangre y removerlas con algodón
seco
 Colocar dos gotitas de sangre
sobre el portaobjetos
 Limpiar la sangre del dedo con
una torunda de algodón

34. Preparación de frotis
• Sobre la segunda gota
de sangre, colocar otra
lámina porta objeto en
un ángulo de 45°.
• Extender rápidamente
a lo largo de la lámina
porta objeto que tiene
las muestras.

36. Gota gruesa
• Esparcir rápidamente la
gota de sangre y extenderla
uniformemente
hasta
formar una gota gruesa de 1
cm de lado o de diámetro.
De preferencia, realizar el
homogenizado
de
la
muestra en una sola
dirección.

37. Lámina con gota gruesa y frotis

38. Tratamiento antes de colorear
• Las muestras deben estar bien secas antes de
colorear.
– Frotes: cubra con alcohol metílico absoluto por 30
seg.
– Gota gruesa: No necesita fijación. En caso de
gotas gruesas muy viejas o muy gruesas, necesitan
hemolizarse

39. Procedimiento de coloración

40. Procedimiento de coloración

41. Características morfológicas de
Plasmodium vivax

42. Características morfológicas de
Plasmodium falciparum

44. Pruebas Rápidas
Determinan antígenos de malaria
Usos:
– Áreas con dificultad de acceso a un
diagnostico microscópico oportuno.
– Situaciones epidemiológicas.

45. Características de
Pruebas rápidas
• Especificidad: detecta la presencia de pLDH, un enzima
producida tanto por las formas sexuales como asexuales del
parásito. No existe reacción cruzada con el LDH humano ni el
factor reumatoideo.
• Sensibilidad: detecta niveles periféricos de parasitemia
mayores de +/2.

46. Ventajas
– Buena especificidad (97.3-99.0 %) y sensibilidad
(90.5-92.0%).
– Útil en comunidades rurales donde no se cuenta
con microscopio.
– Puede ser usado como prueba confirmatoria de
gota gruesa en caso de dudas por falta de
entrenamiento del microscopista.
– Son de fácil uso e interpretación y no requieren
microscopios.

47. Ventajas
– Pueden detectar una infección cuando los
parásitos se encuentran retenidos en lo vasos
sanguíneos.
– Pruebas estables a 2-30°C y a un alto porcentaje
de humedad.
– En vista de que la enzima es producida solamente
por parásitos vivos, se postula que esta prueba
rápida es útil para evaluar la respuesta a la terapia
antimalárica.

48. Desventajas
– No permiten la cuantificación parasitaria.
– Detecta parasitemias por encima de 100
parásitos / uL sangre ó +/2.
– El umbral de detección de estas pruebas
disminuyen en parasitemias bajas.

49. Desventajas
– Detecta antígenos producidos por gametocitos
inmaduros, que pueden persistir posteriormente
al tratamiento, lo cual puede llevar a una falsa
interpretación del resultado.
– No es posible diferenciar especies entre P. vivax,
P. malariae y P. ovale y no diferencia infecciones
mixtas.
– Tiene mayor especificidad que sensibilidad

50. Otras pruebas diagnósticas
para malaria
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
• PCR

51. Pdr
procedimiento

53. Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
Influenza
Dengue
Leptospirosis
Gastroenteritis
Fiebre Tifoidea
Meningitis bacteriana
Fiebre reumática
Choque séptico

54. Tratamiento
Tipo
P.falciparum o
especie no
identificada
Dosis Adulto
Dosis Pediátrica
Cloroquina
600 mg base PO inmediatamente
luego 300 mg base po a las 6, 24,
and 48 hours
Dosis total: 1,500 mg base
Cloroquina
10mg/kg PO
inmediatamente
5 mg/kg a las 6, 24 y 48
horas
OR Hydroxychloroquine
620 mg base PO inmediatamente
seguido de 310 mg base PO a las
6, 24, and 48 horas
Dosis total: 1,550 mg
Hidroxicloroquina
10mg/kg PO
inmediatamente
5 mg/kg a las 6, 24 y 48
horas
Dosis total:
25 mg/kg

55. Tratamiento
Tipo
P.vivax, ovale,
malariae no
complicado
Sensible a
cloroquina
Dosis Adulto
Dosis Pediátrica
Cloroquina
600 mg base PO inmediatamente
luego 300 mg base po a las 6, 24, y a
las 48 hours
Mas Primaquina 30 mg PO al día por
14 días
Cloroquina
10mg/kg PO
inmediatamente
5 mg/kg a las 6, 24 y 48
horas
Mas Primaquina 0.5 mg/kg
PO al día por 14 días
O Hydroxychloroquine
620 mg base PO inmediatamente
seguido de 310 mg base PO a las 6,
24, and 48 horas
Mas Primaquina 30 mg PO al día por
14 días
Hidroxicloroquina
10mg/kg PO
inmediatamente
5 mg/kg a las 6, 24 y 48
horas
Mas Primaquina 0.5 mg/kg
PO al día por 14 días