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ENFERMEDAD DIVERTICULAR, DIVERTICULOS COLONICOS, CLASIFICACION, MANEJO Y TRATAMIENTO

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  • 1. ENFERMEDADDIVERTICULAR Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
  • 2. INTRODUCCIÓN Los divertículos son hernias saculares a través de la pared del tubo digestivo. Congénitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo. Los divertículos del colon son los más frecuentes particularmente en los países occidentales, sobretodo en los desarrollados, siendo llamada “la enfermedad de la civilización”.
  • 3. HISTORIA La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840. La primera descripción anatomopatológica se le atribuye a Cruveilhier en 1849. Mayo y cols definieron el rol de la cirugía en el tratamiento de la inflamación aguda de divertículos en 1907. El término “diverticulosis” de colon se acuñó desde los estudios radiográficos de Case en 1914.
  • 4. DEFINICIONES Los divertículos de colon son protrusiones adquiridas de la mucosa a través de agujeros en el músculo de la pared colonica. Por lo tanto, a diferencia de los divertículos congénitos, su pared no consiste en todas las capas de la pared del intestino, siendo pseudodivertículos. Divertículo incompleto es el que llega sólo hasta la muscularis propia. Diverticulosis: múltiples divertículos no inflamados independiente de su localización y síntomas. Diverticulitis: inflamación aguda de uno o más divertículos. Peridiverticulitis: inflamación circunscrita a la vecindad del divertículo. Pericolitis: inflamación llega a los tejidos adyacentes al colon. Enfermedad diverticular se usa indistintamente de diverticulosis, pero debiera usarse para los casos en estadíos patológicos.
  • 5. EPIDEMIOLOGÍA A principios del siglo XX esta patología rara vez se describía y hoy es la enfermedad más común del colon. La prevalencia aumenta con la edad:  30-40 años: 10%  50-60 años: 20-35%  >80 años: 50% La prevalencia en países desarrollados se acerca al 10%, es menor en Sudamérica y raro en África y Asia. En 80-95% de los casos los divertículos se ubican en el colon sigmoide. En Japón es más común la diverticulosis derecha, manteniéndose esta prevalencia constante y aumentando la izquierda con el tiempo. El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomáticos durante toda la vida. Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos.
  • 6. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Puntos de debilidad anatómica. Aumento de la presión intraluminal. Dieta.
  • 7. FACTOR ANATÓMICO El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentéricas. Atraviesan la capa muscular circular. Con el tiempo este espacio se agranda produciendose “agujeros” en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa.
  • 8. FACTOR DE PRESIÓNINTRALUMINAL La pared colónica tiene dos capas musculares:  Circular interna.  Longitudinal externa, con sus fibras agrupadas en tenias. En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas están engrosadas, produciéndose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen (myochosis). No se ha encontrado hipertrofia o hiperplasia de las capas musculares. El engrosamiento se atribuye a depósitos de elastina en las tenias. Fibrosis pericólica. Para que protruya la mucosa debe haber una diferencia de presión entre lumen y peritoneo.
  • 9. FACTOR DE PRESIÓNINTRALUMINAL Teoría de Painter:  Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”).  Estudios manométricos han demostrado presiones intraluminales de hasta 90 mmHg, que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal.  La presión de reposo es normal y la respuesta a Morfina es exagerada (Connell demostró lo mismo con otros fármacos).
  • 10. FACTOR DIETÉTICO Teoría de Painter y Burkett:  La introducción masiva de los molinos en Europa disminuyeron el contenido de fibra en la dieta.  El alto contenido de fibra aumenta el peso de las deposiciones, disminuye la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal, evitando la hipertensión intraluminal.  Vegetarianos que viven en Oxford, Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos.
  • 11. DIVERTICULOSIS Los divertículos no inflamados son asintomáticos. Cuando hay síntomas es debido a un colon espástico:  Meteorismo  Tenesmo  Hábito intestinal irregular  Sensación de plenitud  Flatulencia  Localización e intensidad variable de los síntomas  Intervalos asintomáticos Examen físico y laboratorio: nada especial.
  • 12. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Complicaciones:  Diverticulitis  Perforación:  Contenida  Libre  Estenosis de colon  Fístulas  HDB
  • 13. DIVERTICULITISComplicación más común (20%). Consecuencia de retención fecal con la formación de fecalito en el divertículo. Proliferación bacteriana. Ulceración de la mucosa e inflamación de la submucosa. La inflamación puede seguir expandiéndose a tejidos vecinos afectando toda la pared colónica y órganos adyacentes. El grado máximo es la perforación que puede ser contenida o libre.
  • 14. CLASIFICACIONES HINCHEY HOTZ
  • 15. ESTADÍOS DE HINCHEY I: Absceso o flegmón pericólico II: Absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal. III: Peritonitis purulenta difusa. IV: Peritonitis estercorácea difusa.
  • 16. ESTADÍOS DE HOTZ 1: Diverticulosis con síntomas funcionales. 2: Diverticulitis aguda recurrente. 3: Peridiverticulitis. 4: Pericolitis.  A: Pericolitis con perforación contenida.  B: Pericolitis con perforación libre.
  • 17. SÍNTOMAS DE DIVERTICULITIS Dolor espontáneo tipo cólico en FII (93-100%). Tenesmo. Constipación/diarrea. CEG. Anorexia Vómitos (ocasional) Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con vejiga). Puño percusión lumbar + (compresión uréter).
  • 18. SIGNOS DE DIVERTICULITIS Fiebre (57-100%). Abdomen abombado sensible. Masa dolorosa en FII (plastrón). Contractura muscular (en caso de irritación peritoneal). Hematoquezia Leucocitosis (69-83%) VHS elevada
  • 19. PERFORACIÓN DIVERTICULAR Contenida:  Intramesentérica.  Aplastronada.  Forma abscesos:  Clínicamente asintomático.  Peritonitis localizada. Libre:  Raro.  Más frecuente en pacientes sin complicaciones previas (diverticulosis).  Mortalidad de hasta 50% en algunas series.
  • 20. PERITONITIS SIN PERFORACIÓN Se puede encontrar una peritonitis purulenta secundaria a diverticulitis sin perforación. Se le ha llamado peritonitis migratoria. Durante la diverticulitis de producen microperforaciones de la mucosa.
  • 21. FÍSTULAS Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos). Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio. Frecuencia por órganos:  Colovesical 48%  Colovaginal 44%  Colocutánea 4%  Colotubaria 2%  Coloentérica 2%
  • 22. FÍSTULAS: DIAGNÓSTICO Colovesicales:  Hombres notan neumaturia inmediatamente, las mujeres a veces no lo notan.  El mejor estudio es controversial:  TAC: aire en vejiga.  Cistografía: puede mostrar el trayecto.  Enema baritada: pobre en visualización de fístulas.
  • 23. ESTENOSIS DIVERTICULÍTICA Cuando la diverticulitis recurre, la fibrosis cicatricial puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico. Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total. Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado, se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas. El tumor inflamatorio es distinguible de una neoplasia sólo por el patólogo.
  • 24. HEMORRAGIA DIVERTILCULAR Complicación infrecuente. Más frecuente en diverticulosis que en diverticulitis. En un porcentaje muy pequeño amenaza la vida. Más frecuente en sigmoide, ciego y colon ascendente. No tiene que ver con cambios inflamatorios sino con ruptura de pequeñas arterias en los divertículos. En el 80% de los casos se detiene espontáneamente. Recurre en el 25% de los pacientes. Es la segunda causa de sangramientos colónicos después de las angiodisplasias.
  • 25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PIP. Torsión de quiste ovárico. Cólico ureteral. Colitis infecciosa. Enfermedad de Crohn. Colitis Ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis pseudomembranosa. Obstrucción intestinal. Neoplasias de colon. Apendicitis aguda. Úlceras perforadas. Pancreatitis aguda.
  • 26. ESTUDIO Radiológico. Endoscópico. Eco y TAC.
  • 27. ESTUDIO RADIOLÓGICO El más comúnmente usado. Técnica de doble contraste. Demuestra los divertículos como protrusiones circunscritas, llenas de contraste en la pared del colon. Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos, estenosis del cuello diverticular, pliegues de la mucosa irregulares, contracturas segmentarias.
  • 28. ESTUDIO RADIOLÓGICO Si hay evidencias de diverticulitis, el bario está contraindicado. Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación. Se deben usar medios de contraste hidrosolubles en estos casos.
  • 29. ESTUDIO RADIOLÓGICO En caso de estenosis los signos radiológicos que orientan a enfermedad diverticular son:  Mucosa intacta.  Segmento estenosado largo con ausencia de bordes afilados.  Pared colónica deformable.  Presencia de divertículos. Se pueden demostrar fístulas.
  • 30. ESTUDIO ENDOSCÓPICO Es más fácil la visualización anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado. En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por el riesgo de perforación. En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen. Se puede ver edema y eritema del cuello diverticular. Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopio. Los sangramientos se pueden evaluar y tratar endoscópicamente. Las estenosis se pueden dilatar con dispositivos endoscópicos o, en caso que sean cortas, incindir con el papilótomo.
  • 31. ECO Y TAC Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colónica y la presencia de divertículos. TAC es más precisa que eco. Su utilidad principal es para evaluar abscesos y guiar la punción percutánea. Son útiles también en el seguimiento.
  • 32. TRATAMIENTO Médico:  En diverticulosis con síntomas funcionales, la dieta rica en fibra y los líquidos abundantes están indicados.  Se ha demostrado la utilidad del salvado de trigo y otros alimentos (sterculia, ispaghula).  Existen preparados de fibras en cápsulas que son cómodos de usar.  La asociación con espasmolíticos mejora los resultados, usados por periodos cortos de tiempo.  Descartando diverticulitis se ha demostrado un efecto benéfico de los AINES usados por periodos cortos de tiempo.  Los opioides están contraindicados por aumentar la presión del colon sigmoide.
  • 33. TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA:  Hospitalizar para evaluar evolución.  Régimen 0.  En casos leves régimen líquido se puede introducir precozmente.  Se pueden usar espasmolíticos y AINES.  Los laxantes están contraindicados por el riesgo de perforación.  ANTIBIÓTICOS cubriendo BGN y anaerobios, por 7-10 días.  Monitorizar la aparición de complicaciones.
  • 34. CIRUGÍA Indicaciones absolutas:  Perforación  Íleo  Fístula  Sospecha de carcinoma de colon. Indicaciones relativas:  Persistencia de los síntomas  Diverticulitis recurrente (2 en 1 año ó 3 en 2 años).  Hematoquezia recurrente.  Disuria persistente.
  • 35. CIRUGÍA Urgencia versus electiva:  Mortalidad postoperatoria habiendo intervenido con peritonitis: 10-45%
  • 36. CIRUGÍA DE URGENCIA Tres tipos:  1 tiempo: resección y anastomosis primaria.  2 tiempos: operación de Hartmann y posterior reconstitución de tránsito o resección y anastomosis con colostomía proximal.  3 tiempos: colostomía, luego resección y anastomosis y posterior cierre de colostomía.
  • 37. GRACIAS POR SU ATENCIÓNPara ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4