DROGAS VASOACTIVAS  EU Lucia Toro Quijada Unidad Coronaria Hopital San Juan de Dios UNIDAD CORONARIA Hospital San Juan De ...
Shock <ul><li>Es un  estado circulatorio  en que la insuficiente perfusion de los tejidos conduce  a la disfuncion progres...
Hipotensión Taquicardia Piel y extremidades frías Llene capilar lento Diuresis disminuida Status Mental Alterado
Tipos de shock <ul><li>S.HIPOVOLEMICO :  Perdida de vol circulante  </li></ul><ul><li>Hemorragia internas o externas  </li...
DROGAS VASO ACTIVAS  <ul><li>DEFINICION  </li></ul><ul><li>Son todas aquellas drogas que van a actuar a nivel cardiaco o d...
DRFOGAS VASO ACTIVAS <ul><li>EPINEFRINA  </li></ul><ul><li>NOREPINEFRINA  </li></ul><ul><li>DOPAMINA </li></ul><ul><li>DOB...
EPINEFRINA  <ul><li>Alfa y beta estimulante </li></ul><ul><li>Es la mas potente droga vaso activa  </li></ul><ul><li>Aumen...
EPINEFRINA <ul><li>Ampolla 1ml:1mg </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>administracion en bolo </li></ul><ul><...
NOREPINEFRINA  <ul><li>Potente alfa adrenergico </li></ul><ul><li>No produce aumento del gasto cardiaco ni tampoco taquica...
Norepinefrina  <ul><li>Presentacion  frasco ampolla : 4mg  </li></ul><ul><li>Dosis titular la dosis iniciando con 0,5 gama...
Dopamina <ul><li>Precusor directo de la adrenalina  y noradrenalina </li></ul><ul><li>Efecto dopaminergico alfa y beta seg...
Dopamina  <ul><li>Presentacion Ampolla 200mg </li></ul><ul><li>Dosis  </li></ul><ul><li>efecto dopaminergico  1 a 5 gamas ...
Dobutamina  <ul><li>Catecolamina sintetica con efecto: </li></ul><ul><li>B1 selectivo (estimulacion cardiaca) y  </li></ul...
Dobutamina  <ul><li>Frasco ampollas de 250 mg  </li></ul><ul><li>Dosis :5 a 15 gamas /kg/min </li></ul>
Amrinona  <ul><li>Inhibidor de la fosfodiesterasa </li></ul><ul><li>Efecto de vasodilatador directo de arterias y venas  <...
Amrinona  <ul><li>Presentacion </li></ul><ul><li>Frasco ampolla 20ml:100 mg  1ml:5mg </li></ul><ul><li>Dosis  de carga 0,7...
ISOPROTERENOL <ul><li>Es un potente estimulador de los beta receptores  </li></ul><ul><li>No tiene efecto alfa  </li></ul>...
ISOPROTERENOL <ul><li>Presentacion 1mg/ampolla </li></ul><ul><li>Preparacion 2 ampolla /250cc </li></ul><ul><li>Dosis inic...
NITROPRUSIATO <ul><li>Vasodilatador que reduce el tono en todos los lechos vasculares </li></ul><ul><li>Aumenta el volumen...
NITROPRUSIATO <ul><li>Presentacion  Fco ampolla 50 mg </li></ul><ul><li>Dosis : 0,5 gamas /kg/min a 2gamas/kg/min  </li></ul>
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SCA con SDST <ul><li>Epidemiologia (Chile) </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
SCA con SDST <ul><li>Epidemiologia   </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
Causas de muerte en el mundo  WHO. Global Burden of Disease Estimate 2001.  ...
Mortalidad  Chile 2003
Mortalidad de causa cardiovascular  Chile 2003
AUGE
Trombolisis  Chile  Periodo  2001-2006
IAM segun Edad y Sexo  Periodo 2004 a 2006  HSJD
Mortalidad global y por sexo  Periodo 2004 a 2006  HSJD
Mortalidad y edad  Periodo 2004 a 206  HSJD
SCA con SDST  Trombolisis  versus AP
Infarto en Chile: GEMI
Infarto en Chile: GEMI
SCA con SDST <ul><li>Epidemiologia (Chile) </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
Objetivos del tratamiento  <ul><li>Reducir la extension de la necrosis en el IAM preservando la funcion  del VI evitando l...
Tratamiento <ul><li>Medidas generales  </li></ul><ul><li>Reperfusion </li></ul><ul><li>Trombolisis </li></ul><ul><li>Angio...
Medidas generales <ul><li>El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro </li></u...
Reperfusion <ul><li>El restablecer el flujo de la arteria coronaria evita la necrosis de fibras miocardicas </li></ul><ul>...
Impacto de la reperfusión en la mortalidad
SINDROME CORONARIO AGUDO   TERAPIA DE REPERFUSION <ul><li>ANGIOPLASTIA PRIMARIA </li></ul><ul><li>Muy efectiva (90%). </li...
Trombolisis <ul><li>Indicaciones  </li></ul><ul><li>Paciente con angor y supradesnivel del ST de 1mm en 2 derivaciones con...
Comparación de Trombolíticos
TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA <ul><li>El tiempo que se retarda  el inicio de la trombolisis influye en la mortalidad siendo ...
Trombolisis prehospitalaria <ul><li>CAPTIM </li></ul><ul><li>DANAMI </li></ul><ul><li>PRAGUE </li></ul>
Trombolisis prehospitalaria  <ul><li>CAPTIM   </li></ul><ul><li>Objetivo: evaluar la superioridad de la AP versus la fibri...
CAPTIM <ul><li>Resultados : </li></ul><ul><li>a.  No hubo diferencia significativa en el punto final primario a los 30 dia...
CAPTIM
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PRAGUE-2
Angioplastia
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Angioplastía vs Trombolíticos
AP versus LITICOS  segun inicio de sintomas  
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Angioplastia facilitada <ul><li>Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for  </li></ul><...
Angioplastia de rescate <ul><li>Se refiere a la angioplastia realizada una vez que ha fracasado la trombolisis </li></ul><...
Terapia coadyuvante  <ul><li>Clopidogrel </li></ul><ul><li>Inhibidores IIB/IIIA </li></ul><ul><li>Heparinas </li></ul><ul>...
Clopidogrel
Clopidogrel <ul><li>ESTUDIO CLARITY-TIMI 28 </li></ul><ul><li>Objetivo :evaluar el beneficio de la adicion del  Clopidogre...
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ESTUDIO CLARITY-TIMI28 <ul><li>Resultados: </li></ul><ul><li>a) Disminuyo significativamente el punto final primario (comp...
Inhibidores IIB/IIIA
Inhibidores de la GPIIB/IIIA <ul><li>Son utiles en el manejo del SCA sin SDST de alto riesgo y que van a hemodinamia  </li...
Heparinas <ul><li>Su maxima utilidad esta demostrada en SCA sin SDST </li></ul><ul><li>En SCA con SDST  seria util en aque...
BB <ul><li>Son utiles en paciente que reciben o no terapia trombolitica </li></ul><ul><li>Reducen la mortalidad ,la ruptur...
IECA <ul><li>Son utiles en todos los pacientes especialmente en aquellos con IAM extensos y FE baja </li></ul><ul><li>Debe...
Estatinas en SCA <ul><li>Reducen  Aumentan </li></ul><ul><li>Número macrófagos  Colageno intersticial </li></ul><ul><li>Me...
Estatinas en SCA
Resumen  <ul><li>La cardiopatia coronaria tiene alta prevalencia  </li></ul><ul><li>Tiene una morbimortalidad alta  </li><...
GRACIAS  <ul><li>GRACIAS  </li></ul>
Cascada de la Coagulación
Medidas generales <ul><li>El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro </li></u...
Estreptoquinasa <ul><li>Proteina no enzimatica producida por el streptococcus B hemolitico </li></ul><ul><li>Forma un comp...
Signos de reperfusion <ul><li>Disminucion del supradesniveel del ST en mas del 50 % </li></ul><ul><li>Inversion de la onda...
Complicaciones de la trombolisis <ul><li>Hemorragia cerebral (0,5%) </li></ul><ul><li>Hipotension </li></ul><ul><li>Reacci...
Síndrome Coronario con SDST <ul><li>Historia </li></ul><ul><li>Epidemiologia (Chile) </li></ul><ul><li>Cuadro Clínico </li...
Resolucion del ST y pronostico
Resumen <ul><li>La cardiopatia coronaria tiene alta prevalencia  </li></ul><ul><li>Tiene una morbimortalidad alta  </li></...
Marcadores bioquimicos
SINDROME CORONARIO AGUDO   Marcadores de daño miocárdico A.- Mioglobina o isoforma CK MB  B.- Troponina post-IAM C.- CK MB...
Diagnostico del  SCA con SDST <ul><li>El diagnostico se basa en </li></ul><ul><li>La clinica  </li></ul><ul><li>ECG </li><...
Electrocardiograma
Contraindicaciones de la trombolisis <ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>Hemorragia activa  </li></ul><ul><li>Diseccion ao...
Contraindicaciones de la trombolisis <ul><li>Relativas   </li></ul><ul><li>Enfermedades sistemicas graves </li></ul><ul><l...
Electrocardiograma  <ul><li>Supradesnivel del ST </li></ul><ul><li>Mayor o igual a 1mm en derivaciones clasicas y 1.5mm en...
CLARITY- TIMI 28 <ul><li>U </li></ul>
Historia  <ul><li>1768 Heberden describe por primera vez cuadro clinico de la angina de pecho </li></ul><ul><li>1903 Einth...
Estreptoquinasa  <ul><li>Proteina no enzimatica producida por el streptococcus B hemolitico </li></ul><ul><li>Forma un com...
Criterios de reperfusion <ul><li>Disminucion del supradesnivel del ST en mas del 50 % </li></ul><ul><li>Inversion de la on...
Estreptoquinasa  PLASMINOGENO PLASMINA  FIBRINOGENO PDF ACT DEL PLASMI ESTREPTO TPA  UROQUINASA
Complicaciones de la trombolisis <ul><li>Hemorragia cerebral (0,5%) </li></ul><ul><li>Hipotension </li></ul><ul><li>Reacci...
Agentes fibrinoliticos
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Drogas vasoactivas

  1. 1. DROGAS VASOACTIVAS EU Lucia Toro Quijada Unidad Coronaria Hopital San Juan de Dios UNIDAD CORONARIA Hospital San Juan De Dios H S J D
  2. 2. Shock <ul><li>Es un estado circulatorio en que la insuficiente perfusion de los tejidos conduce a la disfuncion progresiva de los organos seguido de lesion organica irreversible y muerte </li></ul>
  3. 3. Hipotensión Taquicardia Piel y extremidades frías Llene capilar lento Diuresis disminuida Status Mental Alterado
  4. 4. Tipos de shock <ul><li>S.HIPOVOLEMICO : Perdida de vol circulante </li></ul><ul><li>Hemorragia internas o externas </li></ul><ul><li>Depleccion de plasma </li></ul><ul><li>S CARDIOGENICO : Falla de bomba </li></ul><ul><li>Miocardiopatias: IAM MD </li></ul><ul><li>Mecanicas: CIV IM </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>S OBSTRUCTIVO : Restriccion al llenado ventricular </li></ul><ul><li>Taponamiento cardiaco neumotorax a . tension TEP HTP </li></ul><ul><li>S.DISTRIBUTIVO : Disminucion de la RVS </li></ul><ul><li>. Sepsis anafilaxia Lesion medula . espinal Ins. Suprarenal productos . toxicos </li></ul>
  5. 5. DROGAS VASO ACTIVAS <ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>Son todas aquellas drogas que van a actuar a nivel cardiaco o de la vasculatura periferica de los distintos organos produciendo cambios en estos </li></ul><ul><li>el proposito del uso de las drogas vasoactivas es restaurar la perfusion de los tejidos </li></ul>
  6. 6. DRFOGAS VASO ACTIVAS <ul><li>EPINEFRINA </li></ul><ul><li>NOREPINEFRINA </li></ul><ul><li>DOPAMINA </li></ul><ul><li>DOBUTAMINA </li></ul><ul><li>AMRINONA </li></ul><ul><li>ISOPROTERENOL </li></ul><ul><li>NITROPRUSIATO </li></ul>
  7. 7. EPINEFRINA <ul><li>Alfa y beta estimulante </li></ul><ul><li>Es la mas potente droga vaso activa </li></ul><ul><li>Aumenta mas la PA sistolica que la diastolica por lo cual aumenta la presion de pulso </li></ul><ul><li>Estimula directamente el corazon efecto inotropico y cronotropo </li></ul><ul><li>Vaso constriccion de lechos vasculares precapilares de piel mucosas y renal </li></ul>
  8. 8. EPINEFRINA <ul><li>Ampolla 1ml:1mg </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>administracion en bolo </li></ul><ul><li>asistolia ;paro sin pulso </li></ul><ul><li>bradicardia sintomatica que no responde a la oxigenacion y ventilacion </li></ul>
  9. 9. NOREPINEFRINA <ul><li>Potente alfa adrenergico </li></ul><ul><li>No produce aumento del gasto cardiaco ni tampoco taquicardia </li></ul><ul><li>Vasocontrictor vascular periferico </li></ul>
  10. 10. Norepinefrina <ul><li>Presentacion frasco ampolla : 4mg </li></ul><ul><li>Dosis titular la dosis iniciando con 0,5 gamas /kg/min </li></ul>
  11. 11. Dopamina <ul><li>Precusor directo de la adrenalina y noradrenalina </li></ul><ul><li>Efecto dopaminergico alfa y beta segun dosis </li></ul><ul><li>A dosis baja actua estimulando los receptores dopaminergicos aumentando la filtracion glomerular </li></ul><ul><li>A dosis altas estimula los receptores alfa </li></ul><ul><li>A dosis intermedia estimula los receptores beta </li></ul>
  12. 12. Dopamina <ul><li>Presentacion Ampolla 200mg </li></ul><ul><li>Dosis </li></ul><ul><li>efecto dopaminergico 1 a 5 gamas /kg/min </li></ul><ul><li>efecto beta 5 a 10 gamas /kg/min </li></ul><ul><li>efecto alfa 10 gamas/kg/min </li></ul>
  13. 13. Dobutamina <ul><li>Catecolamina sintetica con efecto: </li></ul><ul><li>B1 selectivo (estimulacion cardiaca) y </li></ul><ul><li>B2 (vasodilatacion ) </li></ul><ul><li>Produce disminucion de la resistencia vascular periferica y aunmento del gasto cardiaco </li></ul>
  14. 14. Dobutamina <ul><li>Frasco ampollas de 250 mg </li></ul><ul><li>Dosis :5 a 15 gamas /kg/min </li></ul>
  15. 15. Amrinona <ul><li>Inhibidor de la fosfodiesterasa </li></ul><ul><li>Efecto de vasodilatador directo de arterias y venas </li></ul><ul><li>Disminuye el trabajo sistolico del VI </li></ul>
  16. 16. Amrinona <ul><li>Presentacion </li></ul><ul><li>Frasco ampolla 20ml:100 mg 1ml:5mg </li></ul><ul><li>Dosis de carga 0,75mg a 1,5mg/ kg </li></ul><ul><li>Dosis de mantencion :5 a 10 gamas/kg/min </li></ul>
  17. 17. ISOPROTERENOL <ul><li>Es un potente estimulador de los beta receptores </li></ul><ul><li>No tiene efecto alfa </li></ul><ul><li>Sus efectos son a nivel cardiaco bronquial </li></ul>
  18. 18. ISOPROTERENOL <ul><li>Presentacion 1mg/ampolla </li></ul><ul><li>Preparacion 2 ampolla /250cc </li></ul><ul><li>Dosis inicial 10ml /hra </li></ul><ul><li>F Cardiaca </li></ul>
  19. 19. NITROPRUSIATO <ul><li>Vasodilatador que reduce el tono en todos los lechos vasculares </li></ul><ul><li>Aumenta el volumen sistolico por disminucion de la post carga </li></ul><ul><li>No aumenta la frec cardiaca </li></ul>
  20. 20. NITROPRUSIATO <ul><li>Presentacion Fco ampolla 50 mg </li></ul><ul><li>Dosis : 0,5 gamas /kg/min a 2gamas/kg/min </li></ul>
  21. 21. CALCULO DE VEL DE INFUSION <ul><li>Vel de infusion(ml/h): </li></ul><ul><li>(Peso x dosis(gamas /kg/min) x 60)/ . . concentracion (gamas /ml) </li></ul><ul><li>Gamas/ml </li></ul>
  22. 22. SCA con SDST <ul><li>Epidemiologia (Chile) </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  23. 23. SCA con SDST <ul><li>Epidemiologia </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  24. 24. Causas de muerte en el mundo  WHO. Global Burden of Disease Estimate 2001.                                      
  25. 25.
  26. 26. Mortalidad Chile 2003
  27. 27. Mortalidad de causa cardiovascular Chile 2003
  28. 28. AUGE
  29. 29. Trombolisis Chile Periodo 2001-2006
  30. 30. IAM segun Edad y Sexo Periodo 2004 a 2006 HSJD
  31. 31. Mortalidad global y por sexo Periodo 2004 a 2006 HSJD
  32. 32. Mortalidad y edad Periodo 2004 a 206 HSJD
  33. 33. SCA con SDST Trombolisis versus AP
  34. 34. Infarto en Chile: GEMI
  35. 35. Infarto en Chile: GEMI
  36. 36. SCA con SDST <ul><li>Epidemiologia (Chile) </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  37. 37. Objetivos del tratamiento <ul><li>Reducir la extension de la necrosis en el IAM preservando la funcion del VI evitando la falla cardiaca </li></ul><ul><li>Evitar los efectos adversos (MACE) muerte,reinfarto no fatal y necesidad de revascularizacion de urgencia </li></ul><ul><li>Tratamiento agudo de arritmias fatales FV o </li></ul><ul><li>eventualmente fatales TV, Bradicardias sintomaticas y taquicardias inestables </li></ul>
  38. 38. Tratamiento <ul><li>Medidas generales </li></ul><ul><li>Reperfusion </li></ul><ul><li>Trombolisis </li></ul><ul><li>Angioplastia </li></ul><ul><li>Medidas coadyudantes </li></ul>
  39. 39. Medidas generales <ul><li>El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro </li></ul><ul><li>Monitorizacion ECG continua </li></ul><ul><li>Via venosa en sitio compresible </li></ul><ul><li>ECG de 12 derivaciones y V3R V4R </li></ul><ul><li>Administrar AAS no recubierto 250 mg a masticar </li></ul><ul><li>Opiaceos para calmar el dolor </li></ul><ul><li>Oxigeno segun saturacion </li></ul><ul><li>Anamnesis con el objetivo de una eventual trombolisis </li></ul><ul><li>Examen fisico PA, Frec C. Signos de schock Ins. Cardiaca soplos </li></ul>
  40. 40. Reperfusion <ul><li>El restablecer el flujo de la arteria coronaria evita la necrosis de fibras miocardicas </li></ul><ul><li>Se disminuye el tamano del infarto </li></ul><ul><li>La funcion sistolica del corazon se preserva </li></ul><ul><li>Se disminuye la mortalidad </li></ul><ul><li>Mejora la calidad de vida </li></ul>
  41. 41. Impacto de la reperfusión en la mortalidad
  42. 42.
  43. 43. SINDROME CORONARIO AGUDO TERAPIA DE REPERFUSION <ul><li>ANGIOPLASTIA PRIMARIA </li></ul><ul><li>Muy efectiva (90%). </li></ul><ul><li>Requiere de un pabellón y equipo hemodinamia disponible las 24 hr. </li></ul><ul><li>t (door-open vessel): 90 min </li></ul><ul><li>TROMBOLISIS </li></ul><ul><li>Menos efectiva (60-80%) </li></ul><ul><li>Rápida y fácil de administrar. </li></ul><ul><li>STREPTOKINASA, tPA, Alteplase, etc. </li></ul><ul><li>t (door-needle): 30 min </li></ul>CIRUGÍA
  44. 44. Trombolisis <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Paciente con angor y supradesnivel del ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas </li></ul><ul><li>Nuevo bloqueo de rama izquierda </li></ul><ul><li>Ausencia de contraindicaciones </li></ul>
  45. 45. Comparación de Trombolíticos
  46. 46.
  47. 47.
  48. 48. TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA <ul><li>El tiempo que se retarda el inicio de la trombolisis influye en la mortalidad siendo un factor modificable </li></ul><ul><li>A pesar de los avances en cardiologia el retardo en el inicio de tombolisis no se ha modificado permaneciendo alrededor de 2,5 a 3 horas de inicio de los sintomas </li></ul><ul><li>La trombolisis prehospitalaria logra disminuir los tiempos </li></ul>
  49. 49. Trombolisis prehospitalaria <ul><li>CAPTIM </li></ul><ul><li>DANAMI </li></ul><ul><li>PRAGUE </li></ul>
  50. 50. Trombolisis prehospitalaria <ul><li>CAPTIM </li></ul><ul><li>Objetivo: evaluar la superioridad de la AP versus la fibrinolisis prehospitalaria </li></ul><ul><li>840 pac con con IAM 6 horas de evolucion </li></ul><ul><li>419 pac a fibrinolisis con Alteplase </li></ul><ul><li>421 pac a AP </li></ul><ul><li>Punto final primario: muerte ,reinfarto no fatal y stroke no fatal a los 30 dias </li></ul><ul><li>. Lancet 2002;360:825-829 </li></ul>
  51. 51. CAPTIM <ul><li>Resultados : </li></ul><ul><li>a. No hubo diferencia significativa en el punto final primario a los 30 dias </li></ul><ul><li>b. No hubo diferencia significativa en la tasa de mortalidad </li></ul><ul><li>c. Hubo una significativa mayor tasa de revascularizacion no planeada (angioplastia o cirugia) 33%vs 4% </li></ul><ul><li>d. El 26% de los pacientes del grupo de fibrinolisis necesito de angioplastia de rescate </li></ul>
  52. 52. CAPTIM
  53. 53. DANAMI-2 / PRAGUE-2 / CAPTIM
  54. 54. PRAGUE-2
  55. 55. Angioplastia
  56. 56. Angioplastia primaria <ul><li>La angioplastia primaria , comparada con la trombolisis tendria mayor % de exito en repermeabilizar la arteria con un mayor flujo y menor riesgo de AVE </li></ul><ul><li>Grupos mas beneficiados serian aquellos con compromiso hemodinamico, con infarto anterior extenso y aquellos en los cuales existiria una contraindicacion </li></ul><ul><li>Este procedimiento debe realizarse en forma rapida de lo contrario se debe indicar trombolisis </li></ul>
  57. 57. Angioplastía vs Trombolíticos
  58. 58. AP versus LITICOS segun inicio de sintomas  
  59. 59. Angioplastia facilitada <ul><li>Es la administracion de farmacos o combinacion de farmacos inmediatamente antes de realizar una angioplastia </li></ul><ul><li>El objetivo es intentar inducir la reperfusion facilitando el exito de la angioplastia y reducir el tamano del infarto </li></ul><ul><li>Se usa inhibidores de la GPIIB/IIIA; full dosis o dosis reducida de tromboliticos; o combinacion de ambos </li></ul>
  60. 60. Angioplastia facilitada <ul><li>Las guias de la ACC/AHA : no tendrian un claro beneficio siendo indicacion tipo IIb (Circulation2004;110:588-636) </li></ul><ul><li>Las guias de la Sociedad Europea de Cardiologia:no hay evidencias para recomendar la trombolis y/o inhibidores de la GPIIB/IIIA para facilitar la AP </li></ul>
  61. 61. Angioplastia facilitada <ul><li>Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for </li></ul><ul><li>ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials </li></ul><ul><li>The Lancet Vol 367 February18,2006 </li></ul>
  62. 62. Angioplastia de rescate <ul><li>Se refiere a la angioplastia realizada una vez que ha fracasado la trombolisis </li></ul><ul><li>Se debe indicar en los pacientes con IAM extenso y/o compromiso hemodinamico en los cuales ha fracasado la trombolisis </li></ul><ul><li>No antes de 90 m y despues de 5 hrs </li></ul>
  63. 63.
  64. 64.
  65. 65. Terapia coadyuvante <ul><li>Clopidogrel </li></ul><ul><li>Inhibidores IIB/IIIA </li></ul><ul><li>Heparinas </li></ul><ul><li>Betabloqueadores </li></ul><ul><li>Inhibidores de la enzima de conversion </li></ul><ul><li>Estatinas </li></ul>
  66. 66. Clopidogrel
  67. 67. Clopidogrel <ul><li>ESTUDIO CLARITY-TIMI 28 </li></ul><ul><li>Objetivo :evaluar el beneficio de la adicion del Clopidogrel a la terapia con tromboliticos y aspirina en pacientes con SCA con SDST </li></ul><ul><li>1752 pac recibieron clopidogrel (carga con 300 mg seguidos de 75 mg/dia </li></ul><ul><li>1739 pac recibieron placebo </li></ul><ul><li>Se les efectuo coronariografia entre las 48 y 92 hrs de iniciar la droga para detrerminar la permeabilidad de la arteria culpable </li></ul><ul><li>N Engl J Med 2005;352:1179-89 </li></ul>
  68. 68. Clopidogrel: CLARITY-TIMI28                    Sabatine et al. N Engl J Med 2005; 352:1179-1189.
  69. 69. Efectos terapia antiagregante Objetivo Secundario: Muerte CV, IAM, IR, Revasc Urg                    Sabatine et al. N Engl J Med 2005; 352:1179-1189.
  70. 70. ESTUDIO CLARITY-TIMI28 <ul><li>Resultados: </li></ul><ul><li>a) Disminuyo significativamente el punto final primario (compuesto por Flujo TIMI 0-1 en la arteria culpable, muerte o reinfarto antes de la coronariografia </li></ul><ul><li>b) A los 30 dias disminuyo en 20% el RR de muerte reinfarto o necesidad de revascularizacion </li></ul><ul><li>c) No hubo diferencias significativas en las tasa de sangrado mayor y hemorragias intracerebrales </li></ul>
  71. 71. Inhibidores IIB/IIIA
  72. 72. Inhibidores de la GPIIB/IIIA <ul><li>Son utiles en el manejo del SCA sin SDST de alto riesgo y que van a hemodinamia </li></ul><ul><li>No hay evidencias en el uso rutinario en el tratamiento del SCA con SDST ni como coayudante en el manejo del paciente con trombolisis </li></ul><ul><li>El uso de estos farmacos debe ser individualizados y discutidos con el hemodinamista </li></ul>
  73. 73. Heparinas <ul><li>Su maxima utilidad esta demostrada en SCA sin SDST </li></ul><ul><li>En SCA con SDST seria util en aquellos pacientes que se usa .tenecteplase alteplase(tPA).. </li></ul><ul><li>Las heparinas de bajo peso molecular tienen ventajas con respecto a las heparinas no fraccionadas </li></ul><ul><li>La enoxaparina tiene mas estudios que demuestran sus ventajas </li></ul><ul><li>Estretoquinasa y enoxaparina hay algunos estudios que tendrian beneficios en terminos de que habria mayor % de pacientes con flujo TIMI3 y menor MACE a los 30 dias (ESTUDIO AMI-SK)(ExTRACT-TIMI25) </li></ul>
  74. 74. BB <ul><li>Son utiles en paciente que reciben o no terapia trombolitica </li></ul><ul><li>Reducen la mortalidad ,la ruptura ventricular </li></ul><ul><li>Disminuyen las arritmias ventriculares y FV </li></ul><ul><li>BB IV son beneficiosos ,disminuyen el tamano del IAM y el reinfarto </li></ul><ul><li>No usar en pacientes con falla cardiaca alteraciones de la conduccion electrica, hipotension </li></ul>
  75. 75. IECA <ul><li>Son utiles en todos los pacientes especialmente en aquellos con IAM extensos y FE baja </li></ul><ul><li>Debe iniciarse en las primeras 24 hrs </li></ul><ul><li>No usar en pacientes hipotensos (PAS<100mmhg) </li></ul><ul><li>No usar IECA por via endovenosa </li></ul>
  76. 76. Estatinas en SCA <ul><li>Reducen Aumentan </li></ul><ul><li>Número macrófagos Colageno intersticial </li></ul><ul><li>Metaloproteinasas Maduracion de la CML </li></ul><ul><li>Factor tisular </li></ul><ul><li>Citoquinas proinflamatorias </li></ul><ul><li>Adhesión leucocitos </li></ul><ul><li>Radicales de oxígeno </li></ul>
  77. 77. Estatinas en SCA
  78. 78. Resumen <ul><li>La cardiopatia coronaria tiene alta prevalencia </li></ul><ul><li>Tiene una morbimortalidad alta </li></ul><ul><li>Debe intentarse lo mas precoz posible la reperfusion </li></ul><ul><li>La angioplastia primaria tendria mayor exito que la trombolisis </li></ul><ul><li>En la primera hora el exito de la trombolisis es igual a la AP </li></ul><ul><li>Terapia coadyudante : Clopidogrel BB IECA Estatinas heparinas. IIb/IIIA? </li></ul><ul><li>Si el paciente esta con angina y hay SDST debe trombolizarse </li></ul><ul><li>La presencia de onda Q no invalida la indicacion de trombo </li></ul>
  79. 79. GRACIAS <ul><li>GRACIAS </li></ul>
  80. 80.
  81. 81.
  82. 82. Cascada de la Coagulación
  83. 83.
  84. 84. Medidas generales <ul><li>El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro </li></ul><ul><li>Monitorizacion ECG continua </li></ul><ul><li>Via venosa en sitio compresible </li></ul><ul><li>ECG de 12 derivaciones </li></ul><ul><li>Administrar acido acetil salicilico no recubierto 250 mg a masticar </li></ul><ul><li>Opiaceos para calmar el dolor </li></ul><ul><li>Oxigeno segun saturacion </li></ul><ul><li>Anamnesis con el objetivo de una eventual trombolisis </li></ul><ul><li>Examen fisico PA, Frec C. Signos de schock Ins. Cardiaca soplos </li></ul>
  85. 85. Estreptoquinasa <ul><li>Proteina no enzimatica producida por el streptococcus B hemolitico </li></ul><ul><li>Forma un complejo con el plasminogeno con formacion de plasmina que degrada el fibrinogeno y fibrina </li></ul><ul><li>Vida media de 23 minutos </li></ul><ul><li>Reperfusion entre 30 minutos 2 horas </li></ul>
  86. 86. Signos de reperfusion <ul><li>Disminucion del supradesniveel del ST en mas del 50 % </li></ul><ul><li>Inversion de la onda T en forma precoz (24 hrs) </li></ul><ul><li>Peack enzimatico precoz antes de la 12 hrs </li></ul><ul><li>Disminucion significa del dolor en los primeros 90 minutos de iniciada la trombolisis </li></ul>
  87. 87. Complicaciones de la trombolisis <ul><li>Hemorragia cerebral (0,5%) </li></ul><ul><li>Hipotension </li></ul><ul><li>Reaccion alergica </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul>
  88. 88. Síndrome Coronario con SDST <ul><li>Historia </li></ul><ul><li>Epidemiologia (Chile) </li></ul><ul><li>Cuadro Clínico </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Pronóstico </li></ul>
  89. 89.
  90. 90.
  91. 91. Resolucion del ST y pronostico
  92. 92. Resumen <ul><li>La cardiopatia coronaria tiene alta prevalencia </li></ul><ul><li>Tiene una morbimortalidad alta </li></ul><ul><li>Debe intentarse lo mas precoz posible la reperfusion </li></ul><ul><li>Solo se necesita un monitor ECG y desfibrilador “GANAS”y atreverse </li></ul><ul><li>La edad no es una contraindicacion para la trombolisis </li></ul><ul><li>Si el paciente esta con angina y hay SDST debe trombolizarse </li></ul><ul><li>La presencia de onda Q no invalida la indicacion de trombolisis </li></ul><ul><li>BCRI y cuadro sugerente de IAM preferible trombolizar </li></ul>
  93. 93.
  94. 94. Marcadores bioquimicos
  95. 95. SINDROME CORONARIO AGUDO Marcadores de daño miocárdico A.- Mioglobina o isoforma CK MB B.- Troponina post-IAM C.- CK MB D.- Troponina post-AI
  96. 96.
  97. 97. Diagnostico del SCA con SDST <ul><li>El diagnostico se basa en </li></ul><ul><li>La clinica </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Marcadores bioquimicos :CPK/MB nos confirman el diagnostico </li></ul>
  98. 98. Electrocardiograma
  99. 99. Contraindicaciones de la trombolisis <ul><li>Absolutas </li></ul><ul><li>Hemorragia activa </li></ul><ul><li>Diseccion aortica </li></ul><ul><li>AVE hemorragico </li></ul><ul><li>Neoplasia intracraneal </li></ul><ul><li>Cirugia o trauma craneal(2 meses) </li></ul><ul><li>Cirugia mayor (2meses) </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva (14 dias) </li></ul>
  100. 100. Contraindicaciones de la trombolisis <ul><li>Relativas </li></ul><ul><li>Enfermedades sistemicas graves </li></ul><ul><li>Alteraciones de la coagulacion </li></ul><ul><li>Pericarditis </li></ul><ul><li>Tto retiano con lasser </li></ul><ul><li>Cirugiamenor (7 dias) </li></ul><ul><li>Cirugia mayor (3 meses) </li></ul><ul><li>HTA no controlada (180/110) </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul>
  101. 101. Electrocardiograma <ul><li>Supradesnivel del ST </li></ul><ul><li>Mayor o igual a 1mm en derivaciones clasicas y 1.5mm en precordiales </li></ul><ul><li>Presente al menos 2 derivaciones contiguas </li></ul><ul><li>Derivaciones derechas(V3R,V4R) en infarto inferior </li></ul><ul><li>Otras derivaciones </li></ul>
  102. 102. CLARITY- TIMI 28 <ul><li>U </li></ul>
  103. 103.
  104. 104. Historia <ul><li>1768 Heberden describe por primera vez cuadro clinico de la angina de pecho </li></ul><ul><li>1903 Einthoven inicia la electrocardiografia </li></ul><ul><li>1912 Henwich describe el cuadro clinico completo del IAM </li></ul><ul><li>1918 Smith describe el ECG de la ligadura coronaria </li></ul><ul><li>1920 Pardu describe la clasica onda de infarto al miocardio </li></ul>
  105. 105.
  106. 106. Estreptoquinasa <ul><li>Proteina no enzimatica producida por el streptococcus B hemolitico </li></ul><ul><li>Forma un complejo con el plasminogeno con formacion de plasmina que degrada el fibrinogeno y fibrina </li></ul><ul><li>Vida media de 23 minutos </li></ul><ul><li>Reperfusion entre 30 minutos 2 horas </li></ul>
  107. 107.
  108. 108. Criterios de reperfusion <ul><li>Disminucion del supradesnivel del ST en mas del 50 % </li></ul><ul><li>Inversion de la onda T en forma precoz (24 hrs) </li></ul><ul><li>Peack enzimatico precoz antes de la 12 hrs </li></ul><ul><li>Disminucion significa del dolor en los primeros 90 minutos de iniciada la trombolisis </li></ul>
  109. 109. Estreptoquinasa PLASMINOGENO PLASMINA FIBRINOGENO PDF ACT DEL PLASMI ESTREPTO TPA UROQUINASA
  110. 110. Complicaciones de la trombolisis <ul><li>Hemorragia cerebral (0,5%) </li></ul><ul><li>Hipotension </li></ul><ul><li>Reaccion alergica </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul>
  111. 111. Agentes fibrinoliticos
  112. 112. Angioplastia versus trombolisis

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