Tomas Nordheim Alme Medisinsk direktør, DIPS Lars Morgan Karlsen DIPS Ny strukturert innkomstjournal i norske sykehus Et internasjonalt samarbeid EHiN 2014, IKT-Norge og HOD

1. Ny strukturert innkomstjournal
i norske sykehus
Et interregionalt samarbeid
Tomas Nordheim Alme, tna@dips.no
Lars Morgan Karlsen, lmk@dips.no
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

2. Målet
 Felles strukturert «startkapital»
– Innkomstjournal
– Epikrise
– Poliklinisk epikrise
 Bedre gjenbruk og høyere presisjon i
dokumentasjon
 Forenklet utveksling: én innbygger – én journal
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

3. Prosjektet
 Alle regionale foretak ble invitert
 Tre samlinger på Gardermoen
 34 deltakere
– Helse Sør-Øst
– Helse Vest
– Helse Nord
– Nasjonal IKT
– DIPS ASA
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

4. Endring undervegs
 Brukte all tid på innkomstjournal
 Epikrise/poliklinisk epikrise ble utsatt
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

5. Hva er egentlig en strukturert journal?
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

6. E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

7. E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

8. Hva inneholder en innkomstjournal?
 Innleggelsesårsak/henvisningsårsak
 Familie/sosialt
 Hereditet
 Tidligere sykdommer
 Aktuelt/Anamnese
 Naturlige funksjoner
 Stimulantia
 Legemidler i bruk
 Allergier/Kritisk informasjon/Cave
 Status presens inkl helkroppsundersøkelse
 Resyme/tiltak
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

9. E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

10. E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

11. Resultat
 Den opprinnelige innkomstjournaldokumentet deles
inn i 7 deler
– Sosialanamnese
– Tidligere sykdommer
– Hereditet
– Stimulantia
– Kritisk informasjon
– Legemidler i bruk
– Innkomstnotat
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

12. Sosialanamnese
 Ny template – Sosialanamnese
 8 nye arketyper
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

13. Tidligere sykdommer
 Gjenbruker COMPOSITION.Problem_list
 Gjenbruker EVALUATION.Problem_Diagnosis
 Gjenbruker CLUSTER.Problem_Status
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

14. Hereditet
 Opphopning av arvelige sykdommer i familien
– Utgangspunkt i sykdomstilstand, ikke person
 Angir slektskap presist
– Far/mor/søster/bror/datter/sønn
– Tante/onkel/bestemor/bestefar/nevø/niese osv
 Legger ikke opp til strukturert registrering av
dødsårsaker
 Mangler relevante arketyper i CKM
(EVALUATION.Family_history ble forkastet av
gruppen)
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

15. Stimulantia
 Benyttes til å dokumentere pasientens
stimulantiabruk
 Informasjon som benyttes i flere risikoalgoritmer
og helseregister
 Interessert i akkumulert bruk (tobakk)
 Tar utgangspunkt i eksisterende arketyper i CKM
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

16. Innkomstjournal
 Én ny template Innkomstjournal.oet
 Gjenbruker internasjonale arketyper
– EVALUATION.Reason_for_encounter
– OBSERVATION.exam
– OBSERVATION.story
– EVALUATION.clinical_synopsis
– CLUSTER.anatomical_location
 Én ny
– CLUSTER.referral_details
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

17. E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

18. Videre prosess
 Prosjektrapport oversendes RHF
 Templater og arketyper lastes opp på Arketyper.no
 Review/godkjenning iht vanlig prosedyre
– Sykehusspesialister
– Fastleger
• Familieanamnese
• Tidligere sykdommer
• Stimulantia
• Hereditet
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

19. E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E

20. Takk for oppmerksomheten!
E N A B L I N G E F F I C I E N T H E A L T H C A R E