EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DE LA GESTACION DE ALTO GRADO FETAL. DR. ROMEL FLORES

1. EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DE LA GESTACION MULTIPLE
Dr. Romel Flores Virgilio

2. drromelflores@hotmail.com
EMBARAZO DE ALTO ORDEN FETAL.

3. •En México suceden alrededor de 2.7 millones de nacimientos al año, de ellos 1 de cada 90 serán embarazos gemelares (32,670) y 30% serán monocoriales (9,801). De los monocoriales 15 a 20% (1,460-1,950) tendrá algún tipo de complicación.1
Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacós E, et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. CurrOpin Obstet Gynecol 2003;15:177-194.

4. LA GESTACION GEMELAR
•EN LOS ULTIMOS AÑOS LA TASAS DE EMBARAZOS MULTIPLES.
•SU FRECUENCIA VARIA POR DIFERENTES FACTORES:
•EDAD MATERNA,PARIDAD, HISTORIA FAMILIAR, RAZA, , ALTURA, TECNICAS DE RA.

5. RELEVANCIAS
•50% NACE ANTES DE LAS 37 SEMANAS
•CINCO VECES MAS QUE EL NORMAL
•TRILLIZOS 32 SEM Y 31 PARA CUATRILLIZOS
•LA RCIU EN EL 25%
•10 VECES MAS QUE EL SIMPLE
•MAYOR FRECUENCIA DE MALFORMACIONES Y ACCIDENTES DE CORDON

6. EMBRIOLOGIA
• DICIGOTICOS: DOS OVULOS Y DOS ESPERMAS
•MONOCIGOTICOS: UN SOLO OVULO UN SOLO ESPERMA Y DESPUES SE DIVIDE

8. MONOCIGOTICOS Y DICIGOTICOS
CORIONICIDAD:
DIAMNIOTICOS BICORIONICO S
DIAMNIOTICOS BICORIONICO F
MONOCORIONICO DIAMNIOTICOS
MONOCORIONICOS MONOAMNIOTICOS

9. EN LOS MONOCIGOTICOS
•SI LA DIVISION ES ANTES DE LOS 3 DIAS BICORIALES BIAMNIOTICOS

10. SI LA DIVISION ES ENTRE LOS 3 -8 DIAS MONOCORIAL BIAMNIOTICOS

11. DEL 9 AL 13 DIA MONOCORIALES MONOAMNIOTICOS

12. •SI SE DIVIDE DESPUES DE LOS 13 DIAS, SE ORIGINAN GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES.

13. MONOCIGOTICOS
•UN SACO VITELINO LAS PRIMERAS SEMANAS SIMULA UN SOLO EMBRION, VISUALIZANDO DOS EMBRIONES A LAS 9 SEMANAS

14. LOS MONOCIGOTICOS
•MASA CELULAR UNICA QUE SE DIVIDE EN DOS EN ALGUN MOMENTO DURANTE LOS PRIMEOS 13 DIAS DESPUES DE LA FERTILIZACION

15. •MONOCORIAL BIAMNITICO
•INSRECION LIBRE DE LA MEMBRANA

16. CIGOCIDAD Y CORIONICIDAD
•ES IMPORTANTE HACER EL DIAGNOTICO TEMPRANO DE LA CIGOCIDAD, POR LA DIFERENCIA DE INCIDENCIAS DE COMPLICACIONES

18. ELEMENTOS DIAGNOSTICOS

19. LOS DICIGOTICOS
•DOS SACOS VITELINOS

20. 5 SEMANAS

21. •EL NUMERO DE SACOS

22. antes de la octava semana de gestación con la observación de dos sacos vitelinos dentro del mismo saco gestacional y, posteriormente, se observan dos embriones dentro del mismo saco gestacional
MC)DA
La identificación de un embarazo monocorial se realiza

23. DC/DA

24. LA CORIONICIDAD SE DIAGNOSTICA EN BASE AL GROSOR DE LAS MEMBRANAS

25. la presencia del signo T identifica al 100% de embarazos monocoriales-biamnióticos. Después de la semana 16 los signos T y lambda, y el grosor de la membrana interamniótica pierden capacidad diagnóstica.
A partir de la semana 11 de gestación
Romel

26. MONOCORIAL
•BIAMNIOTICO

27. EN FORMA DE T

28. GEMELO MONOCORIAL

29. DICORIONICO

30. DICORIONICOS
•DOS PLACENTAS, CON EXTENCION TRIANGULAR DE PLACENTA ENTRE LAS MEMBRANAS
•SIGNO DE LAMDA
•BICORIAL BIAMNIOTICA

31. SIGNO DE LAMDA

32. BICORIAL BIAMNIOTICA

40. EL GROSOR DE LAS MEMBRANAS
•A LAS 16 SEMANAS
•DE MAS DE 2 MM DICORIONICA

42. EL SEXO FETAL
•A PARTIR DE SEGUNDO TRIMESTRE, SEXO DIFERENTE SIEMPRE DICIGOTICOS

44. •COMPLICACIONES

45. Monocorial no complicado
•Tamaños fetales similares
•Volumen de LA similares
•Crecimiento normal
•Anatomía normal

46. COMPLICACIONES
•GEMELO DESVANECIDO SE PRESENTA EN UN 21% (LANDY Y COL)

47. GEMELO DESVANECIDO
•ENTRE LA 7 A 9 SEMANA, UNICO SIGNO ES LA IMAGEN Y ANTECEDENTE DE SANGRADO.
•FETO PAPIRACEO

48. GEMELOS DC/DA DE 6.5 SEMANAS CON PERDIDA DE UNO

49. Un 10% monocoriales presentan una discordancia de peso de más del 25 %, Uno de ello debajo del percentil 10 causas fundamentales: un reparto no equitativo de la placenta entre ambos gemelos una mala calidad en la implantación placentaria del gemelo con el CIR una alteración en la distribución vascular de los vasos placentarios
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO SELECTIVO

50. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
•ES 10 VECES MAYOR QUE LOS SIMPLES, SE CONSIDERA QUE SI EXCEDE EL 20% DEL DEFICIT, ES RCI.

51. Tamaños fetales discordantes> 25%
Vol. LA normal en gemelo normal
Vol. LA normal o disminuido en gemelo RCIU
Gemelo RCIU frecuentemente con: Inserción de cordón marginal y-o velamentosa
Doppler arteria umbilical alterado
RETARDO DE CRECIMIENTO SELECTIVO

52. TIPO I. Feto por debajo de la p10, pero que mantiene un flujo diastólico presente. TIPO II. Peso por debajo de p p3 con flujo tele diastólico presente o ausente. Curso clínico predecible.
Ahmet A. Baschat. Examination of the fetal cardiovascular system. Seminars in fetal & Neonatal Medicine 2011;16:2-12

53. CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de la AU con diástole ausente
CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5. Índice RCP <5. alterado
CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:

54. CRECIMIENTO DISCORDANTE 24 SEM

55. PARTO PREMATURO
•ES DEL 40%
•LA EVALUACION DE LA LONGITUD CERVICAL ES DETERMINANTE, ALTO RIESGO SI ES DE 25 MM O MENOS.

57. SIAMESES

58. GEMELOS FUSIONADOS
•DUPLICACION INCOMLETA DE UNA SOLA PARTE DE LA REGION
•DUPLICACION COMPLETA PERO FUSIONADOS
•1 EN 50 A 100 000.

59. EN LOS ANALES HISTORICOS
CONSIDERADOS DEIDADES 20 AC

66. TORACOONFALOPAGOS

68. COMPLICACIONES VASCULARES

69. SINDROMES DG MONOCORIONICA
•P ART REVERSA
•STFF
•MUERTE DEL SEGUNDO G

70. Fase de blastocisto, antes de la formación del amnios
Antes de la diferenciación del corion
Después de la formación del amnios
Tipos de placenta condicionados por la fase en la que se produce la división del embrión

73. Incidencia
Por cada 1000 gestantes nacen de 3 a 5 gemelos monocigóticos, de los que el 75% tienen placentas monocoriales con el consiguiente riesgo de STFF.
El feto acardio-acéfalo es considerado la forma más grave de STFF, se presenta en menos del 1% de estos embarazos.

74. VASCULARES
•Sindrome de transfusion feto fetal en diferentes grados

75. Síndrome de Transfusión Feto- fetal
Es una seria complicación que afecta al 10-15% de los embarazos gemelares monocoriales.
las anastomosis vasculares presentes en el 98% de las placentas de gemelos monocoriales juegan un rol muy importante.
La presencia de comunicaciones arterio-venosas unidireccionales determina que el síndrome se desarrolle en el 78% de los casos.

76. SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL
•ANASTOMOSIS VASCULARES AA VV SUPERFICIALES Y PROFUNDAS
•POR INTERCAMBIO NO BALANCEADO A TRAVES DE ESTAS ANASTOMOSIS
El síndrome de transfusión feto-fetal se manifiesta cuando
predominan las comunicaciones arteriovenosas y las
circulaciones se descompensan.

77. Mortalidad y Morbilidad
La mortalidad perinatal de gemelos afectos de transfusión Feto Fetal es del 80%
La muerte intra útero de un Feto en gestaciones monocoriónicas (4 al 25%) es significativamente más alta que el las dicoriónicas.
EL 30% de los gemelos supervivientes presentan secuelas neurológicas por fenómenos hipóxico isquémicos ( y mortalidad perinatal del 25% del gemelo superviviente).
XIX Congreso español de Medicina Perinatal Octubre-2003

78. Fisiopatología
Implantación placentaria genera un desbalance hemodinámico que se traduce en una discordancia en el desarrollo fetal y en la cantidad de líquido amniótico entre ambos gemelos. En evolución espontánea, la mortalidad perinatal de este síndrome de aproximadamente 80%
XIX Congreso español de Medicina Perinatal octubre, 2003
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, V. 68, n.6 Santiago 2003

79. LIQUIDO AMNIOTICO
flujo crónico unidireccional desde el feto donante al receptor, el donante presenta signos de hipovolemia, con restricción en el flujo Doppler de la arteria umbilical y desarrolla oliguria y oligoamnios hasta presentar ahidramnios en lo que se conoce como secuencia “Stuck Twin”.
TRANSFUNDIDO TRANSFUSOR

80. STFF
”. El recipiente por su parte presenta signos de hipervolemia como son la poliuria y el polihidramnios y finalmente fallo cardiaco con alteración del Doppler en el ductus venoso y finalmente hidrops fetal.

81. Para determinarla gravedad del síndrome de transfusión feto- fetal se utiliza la clasificación por estadios propuesta por Quintero y su grupo

82. Síndrome de STT. Estadios de Quintero
I.- Donador oligoamnios severo: BVM<2 cm
Receptor polidramnios: BVM> 8 cm
II Oligo-poli+ausencia de vejiga en el dador
III.- Oligo / poli+Doppler anormaL
IV.- Oligo / poli+feto hidópico
V.- 1 feto muerto

83. SIDROME TRANSFUSIÓN FETO – FETO (GEMELOS MONOCORIALES)
M. HABLI , et al. Prevalence and progression of recipient-twin cardiomyopathy in early-stage twin–twin transfusion syndrome Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 63–68.

85. ETAPAS ECOGRAFICAS
•Etapa I
•Oligohidramnios en el saco del donante y un MVP de 2 cm. La vejiga del feto donante todavía se puede ver.
• Polihidramnios.
Etapa II.
•la vejiga del gemelo donante ya no se ve durante la evaluación de ultrasonido.
Etapa III.
•Doppler: estudio cuidadoso del flujo de sangre en el cordón umbilical y en el ducto venoso del feto.
•Cordón umbilical, el flujo diastólico, puede no existir o estar invertido (gemelo donante).
•Ducto venoso, el flujo diastólico puede no existir o estar invertido(gemelo receptor )debido a insuficiencia cardíaca prematura.

86. Etapa IV. Uno o los dos fotss muestran signos de hidropesía.
•Edema del cuero cabelludo.
•Ascitis.
•Derrames pleurales.
•Derrame pericardio.
Estos resultados son prueba de insuficiencia cardíaca y por lo general se ven en el gemelo receptor.
Etapa V. Uno o los dos bebés han muerto.

87. El estadio de gravedad del síndrome de transfusión feto- fetal y de restricción selectiva del crecimiento intrauterino se basa en los hallazgos Doppler de las arterias umbilicales o ductos venosos de ambos gemelos. Los embarazos monocoriales tienen mayor riesgo de una alteración estructural.

88. Síndrome Acardio (TRAP)

89. VASCULARES
•SECUENCIA DE PERFUSION ARTERIAL REVERSA EN LOS GEMELOS.

90. Síndrome Acardio (TRAP) (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)
Es la situación más extrema que combina malformación grave y problemas de transfusión feto-fetal.
(Se presenta aprox. El 1% de las gestaciones monocoriales

91. Se presenta en un 1% aproximadamente de los gemelos monocoriales, por tanto presenta una prevalencia de 1 en 20.000 embarazos y se diagnostica por la presencia de un feto malformado, acardio y frecuentemente acéfalo, con un co-gemelo normal.
Secuencia TRAP

92. se desarrolla y crece debido a una alteración en la perfusión vascular normal y el desarrollo de una anastomosis umbilical arterio- arterial con el donante o gemelo bombeador
El feto acardio
Romel

93. Fisiopatología (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)
El gemelo acardio recibe sangre poco oxigenada a través de la arteria umbilical.
La cabeza y el tronco reciben sangre no oxigenada.

94. Romel

95. Romel
Romel
Romel
Romel

96. Romel

97. Romel

98. tratamiento prenatal consiste en la oclusión del flujo sanguíneo del feto arcadio mediante coagulación bipolar del cordón umbilical guiada por ecografía o la coagulación con láser de los vasos del cordón umbilical dentro del abdomen del feto arcadio
Tratamiento prenatal
Romel

99. Zona de separación Lasse

100. Síndrome de Embolización Feto- Fetal (DEG)
Es consecuencia del síndrome de transfusión feto-fetal. Ocurre luego de la muerte de uno de los fetos y puede producir alteraciones renales, hepáticas o cerebrales en el feto superviviente
Fisiopatología Los cambios degenerativos en los órganos involucrados se deben a la exanguino- transfusión aguda del gemelo superviviente al gemelo muerto en útero.

101. Secuelas Cerebrales más frecuentes en SEG
•Ventriculomegalia
•Quistes porencefálicos
•Atrofia cerebral difusa
•Microcefalia
A nivel gastrointestinal
Infartos hepáticos y esplénicos
Atresias intestinales, etc.

103. GRACIAS
•DR. ROMEL FLORES VIRGILIO