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CICLO DE VIDA EN EL EPITELIO ESCAMOSO
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR PVH Y CÁNCER CERVICAL
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¿CON QUÉ PRUEBA TAMIZAR?
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CARACTERISTICAS1.   Calidad del espécimen2.   Categoría general3.   Descripción microscópica
INTERPRETACION / RESULTADO:DEFINICIONES, CRITERIOS Y NOTAS        EXPLICATORIAS.
OPCIONAL• Negativo para lesión intraepitelial o malignidad:   - Organismos   - Otros hallazgos no-neoplásicos.• Célula epi...
CÉLULA EPITELIAL ANORMAL• Célula escamosa:  - Célula escamosa atípica (ASC); 5%:     * De significado indeterminado (ASCUS...
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CITOLOGÍA DE BASE LIQUIDA• Es una nueva técnica , diseñada para mejorar la preparación  de la citología convencional.• Bas...
CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA: VENTAJAS1. Mejor recolección de la muestra2. Reducción del material de fondo por uso de filtros...
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PRODUCTO FINAL
CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA:           DESVENTAJAS1.       Dificultades interpretativas:     •      Falta de hipercromasia  ...
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MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV. (3) ÁCIDOS              NUCLEICOS
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MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV• RESULTS  A total of 10,154 women were randomly assigned to testing. Both tests were  performe...
TEST PVH ADN: APLICACIONES1. Como único test o en combinación con PAP2. Después de una citología anormal que ha sido refer...
COMO ÚNICO TEST DE             SCREENING:1. Permite un mejor control de calidad y reduce los   reclamos médico legales2. L...
PROPUESTA DE ALGORITMO DE       SCREENING
TEST DNA: VENTAJAS• Es más sensible que la citología en detectar lesiones de alto  grado.• Sensibilidad del 100%.• Para el...
TEST DNA: DESVENTAJAS1.   No discrimina entre infección por HPV en células benignas     o displásicas. Es de valor clínico...
INMUNOHISTOQUIMICA
INMUNOHISTOQUIMICA: p16       VENTAJAS                   DESVENTAJAS• Buena correlación entre • No es específico para  el ...
PERFORMANCE DE LOS MÉTODOS DE         SCREENINGTest              Sensibilidad        EspecificidadCitología (PAP)   Mod (4...
CONCLUSIONES:1. Cáncer de cuello uterino es el más frecuente a nivel   nacional y el segundo a nivel de Lima   Metropolita...
GRACIAS
Simposium: Aliados para la Deteccion del Cáncer de Mamas y Cuello Uterino. (Tema: Papanicolaou)
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El Dr. Luis Taxa Rojas, nos explica sobre como el papanicolaou es una de nuestros principales aliados para detección del cáncer de cuello uterino

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  1. 1. ALIADOS PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER DE MAMAS Y CUELLO UTERINOLuis Taxa RojasPatólogo OncólogoDoctor en MedicinaINEN
  2. 2. Incidencia en el Perú 34.5(4446 casos).Mortalidad en el Perú 16.3(2098 muertes).En el mundo es el 3er cánceren la mujer, 529,800 nuevoscasos en 2008, más del 85%en países en vías dedesarrollo, responsable de275,100 muertes en el 2008 delas cuales 31,700 son enAmérica latina y el Caribe. Globocan 2008
  3. 3. REGISTRO DE CÁNCER DE LIMA METROPOLITANA 2004-2005 DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA DEL CÁNCER DIRECCIÓN DE CONTROL DEL CÁNCER LOS SITIOS DE CANCER MAS FRECUENTES - CASOS NUEVOS 2004 - 2005 Hombres Mujeres Mama 22 34.6 2934 Estómago 1510 19.3 15.4 1389 Próstata 2830 35.9 Cuello uterino 19.6 1691 Pulmón 925 12.0 8.7 748 Linf. no Hodg. 829 10.6 8.9 757 Colon 571 7.3 7.8 686 Encéfalo 564 7.1 6.9 590 (**) SPD 468 5.9 7.0 625 Leucemia 488 6.1 5.3 441 Tiroides 137 7.2 635 Hígado 344 4.3 3.7 334 Vesícula, etc. 235 3.1 5.2 437 n=13 973 (*) (*) n=16 644(*) Tasa estandarizada por edad (dentro de la barra)(**) Sitio primario desconocidoRegistro de Cáncer de Lima Metropolitana
  4. 4. REGISTRO DE CÁNCER DE LIMA METROPOLITANA 2004-2005 DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA DEL CÁNCER DIRECCIÓN DE CONTROL DEL CÁNCER TEE por 100 000 (*) Mujeres 50 Cuello uterino 45 Mama Estómago Pulmón 40 Colon 35 +44% 30 25 20 -55% 15 -20% 10 +97% +68% 5 0 1968-70 1974-75 1978 1990-93 1994-97 2004-05 (*) Tasa estandarizada por edad por 100 000Registro de Cáncer de Lima Metropolitana
  5. 5. COMPARACIONES REGIONALES Tasas de incidencia estandarizada por edad por 100,000 43.2 Cuello Uterino45 Mama40 35.2 35.6 34.635 28.13025 19.620151050 Lima 04-05 Trujillo 96-02 Arequipa 02-03
  6. 6. PAPS TOMADOS DE ENERO 2007 A DICIEMBRE 2010 2007 2008 2009 2010 DyD 12256 6323 4106 4033 Gineco 11519 11614 11999 12296 Comun 33490 28253 23526 19410 Otros 3862 2562 2985 2331 Total 61127 48752 42616 38070
  7. 7. PAPS INEN VS CITOLOGÍA COMUNITARIA18 16.7 Cit. DyD1614 12.91210 10.4 8 7.5 6 4 3.1 3.3 2.7 2 2.5 0 2007 2008 2009 2010
  8. 8. COMPARACIONES REGIONALES9 20088 20097 20106543210 Lima Sur Lima Ciudad Lima Este Huánuco Junín Loreto
  9. 9. INCIDENCIA REGIONAL<1 1.1 a 2.9 >3 Lima Sur Junín Lima Ciudad Loreto Lima Este Ica (Nazca) Huánuco La Libertad (2009) Ayacucho San Martin (2008) Piura (2009) Ancash (2008)
  10. 10. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ENDES: ENCUESTA NACIONAL DE DEMOGRAFÍA Y SALUD PAPANICOLAOU Nacional 90.9 87.5 100 80 51.3% 51.0% n 2004 = 6,251(*) 60 45.0 39.4 n 2009 = 8,270(*) 40 20 0 Sabe Pap Pap 5 años Cobertura (*) Mujeres que han tenidos por lo menos un hijo en los últimos 5 años Fuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009 Elaboración: Departamento de Epidemiología y Estadística del INEN
  11. 11. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ENDES COBERTURA DE PAPANICOLAOU 2004 74% 2009 56% 60% Regiones Naturales 41% 50% 50% 51% 50% 44% 43% 39% 37% 40% 30% 30% 20% 10% 0% Lima Metropolitana Sierra Selva BajaFuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009Elaboración: Departamento de Epidemiología yEstadística del INEN
  12. 12. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ENDES COBERTURA DE PAPANICOLAOU20042009 Nivel Educativo 63% 65% 48% 49% 50% 50% 51% 45% 44% 39% 45% 39% 40% 36% 35% 30% 22% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Ninguno y Primaria Secundaria Superior No Superior Total Nacional Pre-escolar Universitaria Universitaria Fuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009 Elaboración: Departamento de Epidemiología y 91% en post grado Estadística del INEN
  13. 13. FACTORES DE RIESGO1. Edad2. Raza y nivel socioeconómico3. Infección por PVH4. Multiparidad5. Uso de anticonceptivos orales6. Tabaquismo7. Otras enfermedades de transmisión sexual8. Factores dietéticos
  14. 14. PVH: ESTRUCTURA
  15. 15. CICLO DE VIDA EN EL EPITELIO ESCAMOSO
  16. 16. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR PVH Y CÁNCER CERVICAL
  17. 17. N ENGL J MED NOVEMBER 29, 2009: 1-3
  18. 18. GUÍA PARA EL TAMIZAJE CITOLÓGICO CERVICAL DE LA ACOG, 2009 Edad Recomendación Bajo 21 años Evitar el tamizaje 21 a 29 Tamizaje cada 2ª30 a 65-70 años Cada 3ª luego 3 controles negEntre 65-70 años Puede descontinuarse
  19. 19. ¿CON QUÉ PRUEBA TAMIZAR?
  20. 20. PRUEBAS DIAGNÓSTICASPAP convencionalCitología de BaseLíquidaMétodos de deteccióndel PVH: CAPTURA HIBRIDA PCRInmunocitoquímica:p16Biopsia, cono leep,cono frío, histerectomíae histerectomía radical
  21. 21. SISTEMA BETHESDA HISTORIA• Desarrollado en el NCI en 1988.• Reevaluado en abril de 1991: - Criterios para diagnóstico - Criterios para la calidad del espécimen• Nomenclatura diseñada para facilitar la categorización y el reporte citológico.
  22. 22. CARACTERISTICAS1. Calidad del espécimen2. Categoría general3. Descripción microscópica
  23. 23. INTERPRETACION / RESULTADO:DEFINICIONES, CRITERIOS Y NOTAS EXPLICATORIAS.
  24. 24. OPCIONAL• Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: - Organismos - Otros hallazgos no-neoplásicos.• Célula epitelial anormal: - Célula escamosa. - Célula glandular.• Otros: - Células endometriales en >40 años
  25. 25. CÉLULA EPITELIAL ANORMAL• Célula escamosa: - Célula escamosa atípica (ASC); 5%: * De significado indeterminado (ASCUS); 90-95%. * No puede excluir HSIL (ASC-H); 5-10%. - Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). - Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). - Carcinoma epidermoide.• Célula glandular: - Célula glandular atípica (AGC) (endocervical, endometrial o NOS). - Célula glandular atípica, favorece neoplasia (endocervical o NOS). - Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). - Adenocarcinoma.
  26. 26. PAP: LIMITACIONES1. Baja sensibilidad: rango de 30 a 87%2. Bajo valor predictivo positivo3. Pérdida de hasta el 80% del material celular en el dispositivo4. Limitaciones técnicas e interpretativas5. Error de muestreo6. Variabilidad interobservadores (reproducibilidad)
  27. 27. CITOLOGÍA ANORMAL, ROL DE LA COLPOSCOPÍA1. Determinar la precisa posición geográfica/anatómica de la zona de transformación2. Confirmar la sospecha citológica de NIC3. Reconocer o descartar un cáncer invasivo.4. Reconocer o descartar una enfermedad glandular.5. Facilitar el tratamiento y monitoreo de progresión o regresión de NIC.
  28. 28. CITOLOGÍA DE BASE LIQUIDA• Es una nueva técnica , diseñada para mejorar la preparación de la citología convencional.• Basada en la sedimentación.• El resultado de este procedimiento es una extensión en monocapa, sin sangre, moco, restos necróticos, ni exudado inflamatorio.
  29. 29. CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA: VENTAJAS1. Mejor recolección de la muestra2. Reducción del material de fondo por uso de filtros3. Mejor preservación de la célula
  30. 30. VENTAJASEl citopatólogo o citotecnólogo tiene la posibilidad de leerentre 4 a 6 veces más láminas en comparación con el PAPtradicionalEl material sobrante puede ser utilizado para : Repetir el procedimiento Inmunohistoquímica Estudios de ADN para virus Puede ser guardado hasta 6 meses a 4ºC
  31. 31. PRODUCTO FINAL
  32. 32. CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA: DESVENTAJAS1. Dificultades interpretativas: • Falta de hipercromasia • Células de alto grado, aparecen más pequeñas y tienden a agruparse.2. Costo ¡ Debemos familiarizarnos con los cambios celulares !
  33. 33. LANCET 2006; 367: 122–32
  34. 34. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV• La infección persistente por HPV es condición necesaria para el desarrollo del carcinoma de cérvix.• Utilidades clínicas de la detección de HPV: 1. Información complementaria en citologías anómalas. 2. Cribado poblacional.
  35. 35. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV
  36. 36. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV. (2) BIOMARCADORES PROTEICOS-Indicadores delestado celular trasinfección por HPV.-Predecir progresión oregresión de lainfección.
  37. 37. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV. (3) ÁCIDOS NUCLEICOS
  38. 38. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV. (3) ÁCIDOS NUCLEICOS MÉTODOS POSITIVO NEGATIVO SONDA DIRECTA Sothern Blot es “gold Baja sensibilidad, standard” laborioso, requiere grandes cantidades de DNA. No se puede usar en muestras parafinadasAMPLIFICACIÓN DE Kits comerciales Patente SEÑAL Análisis cuantitativo Aprobado por la FDA (HC2)AMPLIFICACIÓN DE Tecnología flexible (carga Uso exclusivo paraMOLÉCULA DIANA viral, genotipo) investigación. Muy sensible No estandarización. Probabilidad de contaminación. “Human papillomavirus testing methods”. Roger A. Hubbard. Arch Pathol Lab Med 2003;127:940-945
  39. 39. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV• RESULTS A total of 10,154 women were randomly assigned to testing. Both tests were performed on all women in a randomly assigned sequence at the same session. The sensitivity of HPV testing for cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or 3 was 94.6% (95% confidence interval [CI], 84.2 to 100), whereas the sensitivity of Pap testing was 55.4% (95% CI, 33.6 to 77.2; P = 0.01). The specificity was 94.1% (95% CI, 93.4 to 94.8) for HPV testing and 96.8% (95% CI, 96.3 to 97.3; P<0.001) for Pap testing. Performance was unaffected by the sequence of the tests. The sensitivity of both tests used together was 100%, and the specificity was 92.5%. Triage procedures for Pap or HPV testing resulted in fewer referrals for colposcopy than did either test alone but were less sensitive. No adverse events were reported.• CONCLUSIONS As compared with Pap testing, HPV testing has greater sensitivity for the detection of cervical intraepithelial neoplasia. (Current Controlled Trials number IRSCTN 57612064)
  40. 40. TEST PVH ADN: APLICACIONES1. Como único test o en combinación con PAP2. Después de una citología anormal que ha sido referida para diagnóstico colposcópico y tratamiento3. Luego de una colposcopía en la que no se visualiza alguna lesión4. Como test de seguimiento para mujeres tratadas por lesiones de alto grado.
  41. 41. COMO ÚNICO TEST DE SCREENING:1. Permite un mejor control de calidad y reduce los reclamos médico legales2. La citología puede ser reservada para el 5 a 15% HPV +, esto facilita una citología de alta calidad.3. Se evita el triaje innecesario de ASCUS HPV- Negativo/LIEB4. Mayor intervalo de tamizaje mejorando el costo y la conveniencia del screening
  42. 42. PROPUESTA DE ALGORITMO DE SCREENING
  43. 43. TEST DNA: VENTAJAS• Es más sensible que la citología en detectar lesiones de alto grado.• Sensibilidad del 100%.• Para el seguimiento posterior al tratamiento de lesiones de alto grado.• Contribuye a reducir la morbimortalidad asociada al cáncer de cuello uterino como resultado del tratamiento precoz.• Recomendado para pacientes con diagnostico citológico de ASCUS.
  44. 44. TEST DNA: DESVENTAJAS1. No discrimina entre infección por HPV en células benignas o displásicas. Es de valor clínico ya que la detección de HPV-HR en tejido normal indica riesgo de enfermedad cervical.2. Baja especificidad, alrededor del 27%, significa que un número importante de muestras positivas son < NIC1 en histología, por lo tanto no en bueno para screening.3. Alta frecuencia de resultados falso-positivos.
  45. 45. INMUNOHISTOQUIMICA
  46. 46. INMUNOHISTOQUIMICA: p16 VENTAJAS DESVENTAJAS• Buena correlación entre • No es específico para el porcentaje de células anormales positividad y el grado de infectadas con HPV-HR lesión. (metaplasia escamosa,• Método relevante en células endocervicales, diagnósticos de metaplasia tubárica, Ascus/LIE de bajo grado. células parabasales y bacterias).• Sensibilidad del 96%. • Baja especificidad (41%).
  47. 47. PERFORMANCE DE LOS MÉTODOS DE SCREENINGTest Sensibilidad EspecificidadCitología (PAP) Mod (44-78%) Alta (91-96%)HPV-DNA Alta (66-100%) Mod (61-96%)IVA Mod (67-79%) Baja (49-86%)IVAM Mod (62-73%) Baja (86-87%)VILI Mod (78-98%) Baja (73-93%)Colposcopía Baja (44-77%) Baja (85-90%) Cuzick et al; Vaccine 26S (2008) K29–K41
  48. 48. CONCLUSIONES:1. Cáncer de cuello uterino es el más frecuente a nivel nacional y el segundo a nivel de Lima Metropolitana2. La citología es el método más específico y puede usarse en combinación con la prueba molecular permitiendo un mayor intervalo de tamizaje3. Test de PVH es el método más sensible para screening y debe iniciarse después de los 30 años.4. Hay una urgente necesidad de implementar medidas de prevención primaria como educar a la población sobre el PVH e iniciar programas de vacunación
  49. 49. GRACIAS

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