Sociedad Peruana     de Obstetricia y GinecologíaDr. Adolfo Rechkemmer Prieto       Past Presidente SPOG
Términos frecuentemente utilizados    ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL    PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE          TERMINOLOGÍA ACTUALA...
ANTICONCEPCIÓN DE             EMERGENCIA                      DEFINICIÓNSon métodos anticonceptivos que las mujeres pueden...
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA           INDICACIONES  Si han tenido RS coitales sin protección     han  Se rompió o deslizó...
ALGUNAS CONSIDERACIONESDE LA REPRODUCCION      HUMANA                     5
En el varón              6
Pene enerección           Eyaculación                   Salida de                   espermatozoides                   haci...
Características de los Espermatozoides                Célula sexual masculina                Viabilidad y Capacidad       ...
Morfología de los Espermatozoides   Morfología normal   Morfología anormal                                            9
En la mujer              10
Anatomía reproductiva de la mujer               Trompa uterineOvocito                                               ovario...
CICLO REPRODUCTIVO FEMENINOGonadotropinas                                   LH Hipofisiarias  FSH y LH                    ...
Ciclo MenstrualSe produce la rupturadel folículo dominante:       Ovulación          13
TROMPA  OVARIO           UTERO            VAGINA                     14
ADQUISICIÓN DE CAPACIDAD FECUNDANTE DEL ESPERMATOZOIDE  EN EL EPITELIO DE LA AMPOLLA DE LA TROMPA DE FALOPIO
o
PROBABILIDADES DE        OVULACIÓN    200 ciclos de mujeres fértiles                    18               17          15   ...
40    FRECUENCIA DE EMBARAZO DE ACUERDO AL MOMENTO DE LA RELACIÓN                         SEXUAL EN EL CICLO MENSTRUAL    ...
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA     CON LEVONORGESTRELMétodo de dos dosis:   0.75 mg de levonorgestrel  cada 12 horas (dos do...
¿El mecanismo de acciónde las AOE?                          20
AOE: MECANISMO DE ACCIÓN1. Inhibe la ovulación   • LNG se une a receptor de progesterona   • Inhibe FSH y se detiene el de...
AOE: MECANISMO DE ACCIÓNAntes de la ovulación: Si se usan en la fase proliferativa pueden alterar el desarrollo folicular ...
AOE: MECANISMO DE ACCIÓNEn la fase periovulatoria: Si se usan en la fase periovulatoria pueden impedir o retrasar la ovula...
AOE: MECANISMO DE ACCIÓN
Boletín Informativo – Marzo 2005               UNDP•UNFPA•WHO•WORLD BANK•Special Programme of Research,               Deve...
¿Cómo actúa la AOEsobre la ovulación?                      27
4. ovulación   Folículo Pre ovulatorio                                       5. Cuerpo Lúteo                              ...
¿Cómo actúa la PAE-LN sobre la ovulación? • Varios estudios proporcionan evidencia sólida directa que   las PAE de LNG imp...
Inhibición de la ovulación         Lng sólo ( 5 días post-Tx)   Diámetro      Anovulación         Disfunción   folicular  ...
¿Cómo actúa la AOEsobre el moco cervical?                          32
Modificación del Moco Cervical                                                         33                 Kesseru et al. C...
Los espermatozoides tienenque esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital de la mujer hasta que ocurra la         ovulac...
LNG      35
¿Hay efecto sobre el   Endometrio?                       36
¿Cómo estudiar los mecanismos de acción   post-ovulación y post-fertilización?Se ha estudiado el endometriode mujeres que ...
Implantación• Dos estudios evaluaron la eficacia de las PAE de  LNG determinando el día en que fueron  administradas media...
Universidad Católica de Chile   Modelo animal: mona Cebus apella  Levonorgestrel como anticonceptivo de              emerg...
Efecto post-fertilización:             estudios en modelos animales    Efecto de levonorgestrel post-ovulatorio en la mona...
Resultados           Preñadas/Apareadas         % PreñadasControl            13/24                54 %  AE               1...
Implantación• Las PAE no producen cambios bioquímicos  (marcadores de receptividad endometrial) o en las  características ...
Implantación• Un estudio reportó un marcador bioquímico  alterado solo en los casos que el LNG fue  administrado antes del...
ImplantaciónUn estudio mostró que el levonorgestrel noimpide que embriones humanos se adhieran a uncultivo de células endo...
Evidencias estadísticas indirectas   que descartan efectos post-          fecundación                                     45
La eficacia es mayor si se toma la AOE más               cerca del coito y falla más cuando más                     demora...
NUMERO DE COITOS       Otras evidencias indirectas de no efecto sobre el       endometrio,             se derivan del anál...
Efecto en el embarazo• Las PAE con LNG no tienen efecto  adverso en un embarazo ya establecido.  La incidencia de aborto e...
Marzo 2011 FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)      (Federación                                Ob...
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Anticonceptivo oral de emergencia (Mecanismos de Acción).

  1. 1. Sociedad Peruana de Obstetricia y GinecologíaDr. Adolfo Rechkemmer Prieto Past Presidente SPOG
  2. 2. Términos frecuentemente utilizados ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE TERMINOLOGÍA ACTUALANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA (PAE – AOE) 2
  3. 3. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA DEFINICIÓNSon métodos anticonceptivos que las mujeres pueden utilizar en los días siguientes a una relación sexual sin protecciónanticonceptiva, con el fin de evitar un embarazo no deseado. Sólo debe usarse como método de emergencia y no en forma regular. WHO,1998;Consortium for Emergency Contraception
  4. 4. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA INDICACIONES Si han tenido RS coitales sin protección han Se rompió o deslizó el condón Se les olvidó tomar la píldora Usaron Usaron mal el coito interrumpido Usaron el ritmo y tienen dudas de efectividad tienen Relaciones sexuales no consentidas
  5. 5. ALGUNAS CONSIDERACIONESDE LA REPRODUCCION HUMANA 5
  6. 6. En el varón 6
  7. 7. Pene enerección Eyaculación Salida de espermatozoides hacia el epidídimo 7
  8. 8. Características de los Espermatozoides Célula sexual masculina Viabilidad y Capacidad Fecundante hasta por 5 días 8
  9. 9. Morfología de los Espermatozoides Morfología normal Morfología anormal 9
  10. 10. En la mujer 10
  11. 11. Anatomía reproductiva de la mujer Trompa uterineOvocito ovario ovario utero Cuello vagina
  12. 12. CICLO REPRODUCTIVO FEMENINOGonadotropinas LH Hipofisiarias FSH y LH FSH Ciclo Ovárico Degeneración Crecimiento Ovulación Cuerpo Lúteo Folicular Progesterona Ciclo deHormonas Estrógenos Ováricas menstruaciónCiclo Menstrual úterino Fase de Flujo Fase Fase Secretoria Días 0 Menstrual 7 proliferativa 14 28
  13. 13. Ciclo MenstrualSe produce la rupturadel folículo dominante: Ovulación 13
  14. 14. TROMPA OVARIO UTERO VAGINA 14
  15. 15. ADQUISICIÓN DE CAPACIDAD FECUNDANTE DEL ESPERMATOZOIDE EN EL EPITELIO DE LA AMPOLLA DE LA TROMPA DE FALOPIO
  16. 16. o
  17. 17. PROBABILIDADES DE OVULACIÓN 200 ciclos de mujeres fértiles 18 17 15 11 10 10 7 42 3 2 1 Días del ciclo menstrual ICMER
  18. 18. 40 FRECUENCIA DE EMBARAZO DE ACUERDO AL MOMENTO DE LA RELACIÓN SEXUAL EN EL CICLO MENSTRUAL o 35 WILCOX AJ, WEINBERG CR, BAIRD DD. NEJM 1995; 333: 1517. 30 WILCOX AJ y COL. CONTRACEPTION 2001;63:211 o OVULACIÓN 25 68 % 20% 17 % 15 % 15 o LH 10 o 5 o o 0 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2
  19. 19. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA CON LEVONORGESTRELMétodo de dos dosis: 0.75 mg de levonorgestrel cada 12 horas (dos dosis)Método de una dosis 1.5 mg de levonorgestrel en dosis única
  20. 20. ¿El mecanismo de acciónde las AOE? 20
  21. 21. AOE: MECANISMO DE ACCIÓN1. Inhibe la ovulación • LNG se une a receptor de progesterona • Inhibe FSH y se detiene el desarrollo del folículo • Inhibe pico de LH, inhibe ovulación • No existe evidencia de que interfiera con la implantación ni con el embarazo2. Espesa el moco cervical • Dificulta la migración espermática. Horacio Croxatto. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva. Marzo 2001
  22. 22. AOE: MECANISMO DE ACCIÓNAntes de la ovulación: Si se usan en la fase proliferativa pueden alterar el desarrollo folicular e impedir o retrasar la ovulación
  23. 23. AOE: MECANISMO DE ACCIÓNEn la fase periovulatoria: Si se usan en la fase periovulatoria pueden impedir o retrasar la ovulación por inhibición del pico de LH.
  24. 24. AOE: MECANISMO DE ACCIÓN
  25. 25. Boletín Informativo – Marzo 2005 UNDP•UNFPA•WHO•WORLD BANK•Special Programme of Research, Development and Research Training in Human ReproductionMecanismo de acciónSe ha demostrado que las píldoras anticonceptivas deemergencia (PAE) que contienen levonorgestrelprevienen la ovulación y que no tienen un efectodetectable sobre el endometrio (revestimiento interno delútero) o en los niveles de progesterona, cuando sonadministradas después de la ovulación. Las PAE no soneficaces una vez que el proceso de implantación se hainiciado y no provocarán un aborto. 26
  26. 26. ¿Cómo actúa la AOEsobre la ovulación? 27
  27. 27. 4. ovulación Folículo Pre ovulatorio 5. Cuerpo Lúteo (Cuerpo amarillo) Células Foliculares 1. Folículo Primordial3. Folículos Secundarios ovocito 2. Fólículos primarios
  28. 28. ¿Cómo actúa la PAE-LN sobre la ovulación? • Varios estudios proporcionan evidencia sólida directa que las PAE de LNG impiden o retardan la ovulación. • Si se toman antes de la ovulación, inhiben el pico pre- ovulatorio de la hormona luteinizante (LH), impidiendo el desarrollo y la maduración folicular y/o la liberación del óvulo. 1. Marions L. Obstet Gynecol 2002; 100: 65 2. Durand M. Contraception 2001; 64: 227 3. Hapangama. Contraception 2001; 63: 123 4. Marions. Contraception 2004; 69: 373 5. Croxatto. Contraception 2004; 70: 442 6. Okewole. Contraception 2007; 75: 372 7. Croxatto. Contraception 2001; 63: 111 8. Massai MR. Hum Reprod 2007; 22: 434
  29. 29. Inhibición de la ovulación Lng sólo ( 5 días post-Tx) Diámetro Anovulación Disfunción folicular ovulatoria12-14 mm. 83 % 11 %15-17 mm. 36 % 55 %18-20 mm. 12 % 35 %TOTAL 44 % 35% Croxatto et al, Contraception 2004;70:442-50 2004;70:442-
  30. 30. ¿Cómo actúa la AOEsobre el moco cervical? 32
  31. 31. Modificación del Moco Cervical 33 Kesseru et al. Contraception 10(1974); 411-424 411-
  32. 32. Los espermatozoides tienenque esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital de la mujer hasta que ocurra la ovulación 34
  33. 33. LNG 35
  34. 34. ¿Hay efecto sobre el Endometrio? 36
  35. 35. ¿Cómo estudiar los mecanismos de acción post-ovulación y post-fertilización?Se ha estudiado el endometriode mujeres que han tomado AOE(microscopía óptica, electrónica,marcadores bioquímicos)Se ha analizado la probabilidad deembarazo con diseños experimentales enmodelos animales (ratas, primates).
  36. 36. Implantación• Dos estudios evaluaron la eficacia de las PAE de LNG determinando el día en que fueron administradas mediante análisis hormonales.• No ocurrieron embarazos en las mujeres que tomaron la PAE antes de la ovulación, mientras que hubo embarazos en mujeres que tomaron las PAE el mismo día de la ovulación o después de ocurrida, lo que indica que las PAE no impidieron la implantación. Noe G y col. Contraception 2010; 81: 414-420 Novikova mN y col. Contraception 2007; 75: 112-118 •
  37. 37. Universidad Católica de Chile Modelo animal: mona Cebus apella Levonorgestrel como anticonceptivo de emergenciaCaracterísticas del ciclo menstrual de la mona Cebus apella Días del ciclo Diámetro del folículo y del 9 ovulación 1800 8 1600 cuerpo lúteo (mm) 7 1400 6 1200 5 1000 4 800 3 600 2 400 1 200 0 0 E2 P4 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
  38. 38. Efecto post-fertilización: estudios en modelos animales Efecto de levonorgestrel post-ovulatorio en la mona Cebus apella La AE se administra después del coito y de la ovulación. Se comparan animales tratados vs. no tratadosfase folicular período fase lútea periovulatorio Fases del Ciclo
  39. 39. Resultados Preñadas/Apareadas % PreñadasControl 13/24 54 % AE 13/24 54 %La administración post-ovulatoria de AE no afecta la probabilidad de embarazo. Ortiz ME. Hum Reprod. 2004
  40. 40. Implantación• Las PAE no producen cambios bioquímicos (marcadores de receptividad endometrial) o en las características histológicas del endometrio.1. Meng CX el al. Effects of oral and vaginal administration of levonorgestrel emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum Reprod 2010; 25: 8742. PalominoW et al. A single midcycle dose of levonorgestrel similar to emergency contraceptive does not alter the expression of the L- selectin ligand or molecular markers of endometrial receptivity. Fertil Steril 2010; 94: 15893. Meng CX et al. Effect of levonorgestrel and mifepristone on endometrial receptivity markers in a three-dimensional human endometrial cell culture model. Fertil Steril 2009; 91: 256
  41. 41. Implantación• Un estudio reportó un marcador bioquímico alterado solo en los casos que el LNG fue administrado antes del pico de LH, en un momento en que las PAE inhiben la ovulación.Durand M et al. Late follicular phase administration of levonorgestrel asan emergency contraceptive changes the secretory pattern of glycodelin inserum and endometrium during the luteal phase of the menstrual cycle.Contraception 2005; 71: 451-7
  42. 42. ImplantaciónUn estudio mostró que el levonorgestrel noimpide que embriones humanos se adhieran a uncultivo de células endometriales (in vitro).• Lalitkumar PG et al. Mifepristone, but not levonorgestrel, inhibits human blstocyst attachment to an in vitro endometrial three dimensional cell culture model. Hum Reprod 2007; 22: 3031
  43. 43. Evidencias estadísticas indirectas que descartan efectos post- fecundación 45
  44. 44. La eficacia es mayor si se toma la AOE más cerca del coito y falla más cuando más demoramos en tomar la AOE 4.5 4.1 4 3.5 3.1 3 2.6 2.5 1.8 T.de Emb(%) 2 1.5 1.5 1 0.5 0.5 0 0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72Fuente: 1. Grupo especial de la OMS, Lancet, 1998; 352: 428-33. 2. Marta Durand, MD,(1) Fernando Larrea, MD,(1) Raffaela Schiavon, MD.(2) Mecanismos de acción de la AOE Revista de Salud Pública de México vol,51nº3, mayo-junio 2009 46
  45. 45. NUMERO DE COITOS Otras evidencias indirectas de no efecto sobre el endometrio, se derivan del análisis de las fallas anticonceptivas en casos de coitos únicos y repetidos. A este respecto, la eficacia resultó ser significativamente menor en los casos de coitos repetidos. De lo contrario la eficacia anticonceptiva se mantendría elevada a lo largo de toda la fase posovulatoria al margen del número de coitos.Marta Durand, MD,(1) Fernando Larrea, MD,(1) Raffaela Schiavon, MD.(2) Mecanismos de acción de la AOE.Revista de Salud Pública de México vol,51nº3, mayo-junio 2009 47
  46. 46. Efecto en el embarazo• Las PAE con LNG no tienen efecto adverso en un embarazo ya establecido. La incidencia de aborto espontáneo, bajo peso al nacer o malformaciones congénitas no es mayor en casos de falla al método o toma inadvertida de LNG al inicio del embarazo. Zhang L et al. Hum Reprod 2009; 24: 1605-11 De Santis M et al. Fertil Steril 2005; 84: 296-299
  47. 47. Marzo 2011 FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) (Federación Obstetricia) ICEC (Consorcio Internacional sobre anticoncepción de emergencia) (Consorcio emergencia) Mecanismo de acción de las PAE de LNG1. La inhibición o el retraso de la ovulación es el principaly posiblemente único mecanismo de acción.2. El análisis de la evidencia sugiere que no puedenimpedir la implantación de un huevo fecundado.3. Posiblemente pueden impedir que los espermatozoidesy el óvulo se encuentren.4. Las PAE de LNG no interrumpen un embarazo,cualquiera sea la definición de inicio de embarazo. Por elcontrario, pueden prevenir los abortos al reducir elnúmero de embarazos no deseados. 49
  48. 48. MUCHAS GRACIAS

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