Informe Técnico Jurídico

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Provisión y prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva, para adolescentes entre 12 y 18 años

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  1. 1. {qylnppores mm eeee salud y desarrolla Informe técnico jurídico: Provisión y prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva, para adolescentes entre 12 y 18 años. Av Giuseppe Garibaldi 125 Jesús María Cenlral Telefonica: (51-1) 640-2000 Fax: (51-1) 261-7885 informes@inppares. org l wwwfacebookcom/ inppares www. inppares. org
  2. 2. Informe técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes INFORME TÉCNICOJURÍDICO PROVISIÓN v PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SEXUAL v SALUD REPRODUCTIVA, PARAADOLESCENTES ENTRE 12 v 13 AÑOS. Directora Ejecutiva (i): C. P.C. C. Helenize Iglesias Galiano. Presidenta de la Junta Directiva: Lic. María Elvira León Di Gianvito. Autora: Mag. María Jennie Dador Tozzini Es abogada y experta en género y derechos humanos. Diplomada en estudios de género y con estudios de maestría en Ciencias Políticas. Con el apoyo financiero de: p Internacional - Planned Parerimuod J < Federación Regián del Hemisferio Occidental Material publicado como parte del proyecto "Promoviendo el derecho a decidiry el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes yjóvenes". Publicadoenjulio 2015. Ülnppores Promueve salud y desarroflo Av. Giuseppe Garibaldi 125 —Jesús María. Lima 11 — Perú. Teléfono: (51 — 1]640 — 2000. e-mail: pnstamast@inppares. org www. inppares. org
  3. 3. Z Informe técnico‘ o: Prestación de servicios de salud sexual y salud reprodu para adolescentes CONTENIDO Presentación Contexto institucional sobre el desarrollo de los servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes en INPPARES. P‘? ?? Análisis e interpretación de instrumentosjurídicos Constitución Política del Perú. lnstru mentos internacionales y comités monitores de Naciones Unidas que señalan la necesidad de que los Estados resguarden la salud sexual y reproductiva de lasy los adolescentes. Códigodel NíñoydelAdolescente. Código Civil. Ley General de Salud, normativas sectorialesy planes nacionales. Código Penal: atentados contra la libertad sexual. El concepto técnico jurídico para la provisión y prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes entre 12 y 18 años (en el ámbito públicoyprivado), diferenciado por: Prestación de servicios para adolescentes. Características de los servicios dirigidos a la población adolescente. Consulta médica general y especializada. a. Entrevista. b. Examen físico. Exámenes de apoyo diagnóstico. a. Laboratorio. b, Imágenes. Consulta de Planificación Familíary uso de métodos anticonceptivos. a. información b. Provisión de insumos. PRESENTACIÓN INPPARES es una organización no gubernamental con 38 años de labor en el campo de la salud, que promueve el diseño e implementación de políticas públicas en salud sexual ysalud reproductiva a favor de las y los adolescentes y jóven es del país. En este marco, el proyecto "Promoviendo el derecho a decidir y el acceso a los servicios de salud sexual y salud reproductiva de las y los adolescentes y jóvenes’; ha desarrollado acciones con tomadores/ as de decisión con el objetivo de lograr cambios normativos que permitan que la población adolescente de 14 a 18 años tenga garantizado el ejercicio de sus derechos sexuales y derechos reproductivos. INPPARES identifica que existen contradicciones legales y normativas en salud, que impiden el desarrollo integral de las y los adolescentes y jóvenes, por lo que reafirmamos nuestro compromiso y apoyo a las iniciativas que estén orientadas a eliminarlos; en el marco de nuestra misión y visión institucional. Precisamente, mediante el presente documento denominado ”lnforme técnico y jurídico: Provisión y prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva, para adolescentes entre 12 y 18 años’: INPPARES busca contribuir al análisis ya la reflexión de nuestro marco normativo, y propone programas y políticas a favor de una mejor calidad de vida de adolescentes y jóvenes.
  4. 4. 3 Informe técnico ¡u ico: Prestación ¡le servicios de salud sexual y salud reproduc va para adolescentes Contexto institucional sobre el desarrollo de los servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes en INPPARES. En la década de los ochenta, INPPARES en el marco de su rol pionero en el campo de los servicios de planificación familiar en el pais; de cara a la realidad nacional y a los debates para la construcción de instrumentos internacionales como la Convención de los Derechos del Niño (1989), incorpora un nuevo sujeto social: las y los adolescentes. Es así como en 1986, INPPARES desarrolla el estudio "Diagnóstico de embarazo en adolescentes y educación sexual en Lima Metropolitana”, posteriormente durante los años 1987 y 1988, realiza investigaciones sobre la maternidad en la adolescencia y el vinculo filial. Es en este período en el que se crea la Unidad de Adolescencia y Juventud que luego devendría en el denominado Centro Juvenil Futuro. Hacia el año 1991, se implementan, para la población adolescente, los servicios médicos, psicológicos y de asistencia social, complementados con la consejería en planificación familiar, todo ello con el financiamiento de la Fundación HEWLETT. En los siguientes años se implementa n, con fondos institucionales propios, actividades en los Centrosluveniles de las filiales de INPPARES de Ica, Tacna, Chiclayo, Arequipa, Piura yTumbes. Ya en el año 1998, el Programa se habia consolidado. Actualmente, se cuenta con un servicio de atención diferenciada en salud sexual y salud reproductiva para adolescentes y jóvenes menores de Z5 años,1 con prestadoras/ es de servicios capacitadas/ os y sensibilizadas/ os en el trabajo con población juvenil. Brindando un espacio cálido y de calidad, diferenciado y distante de los servicios para las personas adultas. 1 A nivel de los servicios, se trabaja desde los 10 años hasta los Z4 años 11 meses 30 días. í 4 En cuanto a políticas institucionales, estos son los principios que guían el accionar: Políticas institucionales para Políticas institucionales para ¡‘Wlesíïentes Y lóVenes e" FEINÍÍÓ" a la adolescentes y jóvenes en relación a la atención de servicios de salud perspectiva de género 0 Implementar servicios diferenciados de ' Promover y garantizar mecanismos que salud para los adolescentes y jóvenes, eliminen cualquier forma de promoviendo una atención integral discriminación por edad, raza, situación incluyendo prestaciones que respondana social, orientación sexual y creencia las necesidades específicas, en especial, religiosa, entre otras. las relacionadas a su salud sexual y salud reproductiva. o Reconocer que el bienestar físico y mental incluye estar libre de todas las ¡Proporcionar consejería e información formas de violencia y coerción. Ofrecer oportuna sobre salud sexual y salud servicios especializados para jóvenes reproductiva, con énfasis en métodos víctimas de violencia basada en género y anticonceptivos, prevención en ITS/ VIH, parasusfamilias. embarazos no deseados, asi como orientación psicológica en un ambiente oofrecer educación completa en materia deconfidencialidadyprivacidad. de sexualidad, que ayude a las y los jóvenes a decidir si desean tener oCapacitar, sensibilizar y certificar a las y relaciones sexuales o no y cuándo los prestadores de servicios de salud para tenerlas; y a, adquirir habilidades para adolescentes y jóvenes por niveles de prácticasdesexoseguro. atención, en temas que los involucre. 0 Promover el uso de espacios estratégicos para la intervención educativa dentro y fuera de los establecimientos de salud que contribuyan al conocimiento de sus derechos y fortalecimiento de sus capacidades.
  5. 5. lnlolme técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adnlescentes 6 AAIÁLESI: E H| TERPRETA<ZÍÓÍ| DE LQC l üjmulvuñixlTcs IURÍDWLOS
  6. 6. 7 Informe técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes 1. Constitución Politica del Perú EI derecho ala salud está reconocido en el artículo 7° de la Constitución Política. El artículo 6° de este mismo cuerpo normativo, alude a la paternidad y maternidad responsables y reconoce el derecho de las familias y de las personas a decidir. Asi como la obligación del Estado de asegurar programas de educación yacceso a medios. Cuadro N°1 El derecho a la salud en la Constitución Política de 1993 Constitución Política del Perú de 1993 Artículo7°. - Artículo 6°. - Todos tienen derecho a Ia protección de La política nacional de población tiene su salud, la del medio familiar y la de Ia como objetivo difundir y promover la comunidad así como el deber de paternidad y maternidad responsables. COÑÏÑbUÏT 3 SU PT°m°C¡Ó" Y defensa‘ (m) Reconoceel derechode Iasfamiliasyde las personas a decidir. En tal sentido, el Estado asegura los programas de educación y la información adecuados y el acceso a los medios, que no afecten la vida ola salud. (m) Fuente: Constitución Política. Elaboracion propia. El Tribunal Constitucional ha señalado que el derecho a la salud consiste en ”lo facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser’? y, que ‘fito/ ganas de los más importantes mani/ estaciones del derecho o la salud se relacionan con el ámbito sexual y reproductivo, es decir; con aquellas propiedades, entre otras, que permiten al hombre y la mujer el ejercicio normal de su actividad sexual, la protección de su integridad fisica y psíquica, la autodeterminación en cuanto a las posi 'l¡dades de reproducción, la atención médica pre y post natal (atenciones de salud que permiten los embarazos y los partos sin riesgos independientemente de sus condición social o ubicación geográfica), asi como relacionado con los derechos a la información y a la educación, el acceso rápido y eficaz a educación sexual". Z 2 STC Expediente Z945-Z003-AA/ TC, tundamentojurídico N’ 28. 3 STC recaída en el Exp. D008-2D12/TC. Párrafo 85. Inlorrne técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes f8 En el mismo sentido, la Ley de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Hombres, Ley N°28983, señala expresamente, lo obligacion del Poder Ejecutivo y de los gobiernos regionales y locales, de ‘garantizar el derecho ala salud en cuanto o disponibilidad, calidad, aceptabilidad y accesibilidad a los servicios, con especial énfasis de los derechos sexuales y reproductivos, la prevencián del embarazo adolescente, y en particular el derecho a la maternidad segura", ‘ Es de entender entonces, que si bien el derecho a la salud sexual y salud reproductiva es un derecho humano autónomo y con contenido propio, este encuentra su fundamento en otros derechos humanos ya reconocidos, como por ejemplo, desde el campo del derecha alo vida, a la integridad, a la libertad y a la salud, como un derecho implícito, de conformidad con lo dispuesta por el articula 3° de la Constitución Politica "la enumeración de los derechos establecidas en este capitulo no excluye los demás que la Constitución garantiza, ni otros de naturaleza análoga o que se fundan en la dignidad del hombre, o en los principios de soberanía del pueblo, del Estado democrático de derecho y de la forma republicana de gobierno”. En ese sentido no es necesario que todos los derechos fundamentales estén previstos de manera expresa, como seria el caso de la salud sexual y la salud reproductivo, para ser reconocidos dentro del ordenamiento jurídico como tales". 5 Entonces, quedo claro que aunque no hoya una mención expresa al derecho o la salud sexual y la salud reproductiva en el texto constitucional, este encuentra fundamento yproteccián a traves del derecho a la salud. 2. Instrumentos internacionales y comités monitores de Naciones Unidas señalan la necesidad de que los Estados resguarden la salud sexual y la salud reproductiva de las y los adolescentes. 2.1 Instrumentos internacionales La Constitución Politica del Perú (1993), establece en su articulo 55", que los tratados de derechos humanos que se encuentran en vigor forman parte del derecho nacional; y, de acuerdo a su Cuarta Disposición Final y Transitoria, los derechos y libertades en ella reconocidos, como seria el caso del derecho a la salud sexual y salud reproductiva, deben ser interpretados conforme a las normas supranacionales de derechos humanos. Precisando esta interpretación el Tribunal Constitucional ha señalado que los tratados internacionales 4 Artículo s‘ inciso r), de la Ley N“ 23933. 5 Exp. ZSSZ-ZOIO-HC/ TC, fundamentojurídico N'5. En: Aportes para establecer una agenda congresal sobre salud sexual ysalud reproductiva de las y los adolescentes. Defensoría del Pueblo. Lima, Perú, 2014,
  7. 7. 9 Informe técnico ju ico: Prestación lle servicios de salud sexual y salud reproduc va para adolescentes de derechos humanos detentan rango constitucional, ‘ por lo que los derechos por ellos reconocidos, no pueden ser modificados ni contradichos por normas de jerarquía menor que la constitucional e, incluso, por una pretendida reforma constitucional que suprimiera un derecho reconocido en un tratado o que afectara su contenido protegido. Asimismo, el Estado Peruano, adhiere a la interpretación que igual jerarquía tienen las interpretaciones que de los tratados y convenciones hayan realizado los órganos supranacionales encargados desu seguimientoi El artículo 24° de la Convención de los Derechos del Niño señala que “los Estados partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud ya servi os para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se asegurarán que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios esenciales. (. ,.) asegurarán medidas apropiadas: d) asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres; f) Desarrollar atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y Ia educación yservicios en materia de planificación de la familia". El Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD, 1994), establece que es necesario facilitar a las y los adolescentes información y servicios que les ayuden a vivir su sexualidad de manera saludable y a protegerse contra los embarazos no planeados, las infecciones de transmisión sexual y el riesgo subsiguiente dela infecundidadf‘ Además señala que, de una manera coherente con la capacidad de evolución de las y los adolescentes, los países deben asegurar que los programas y las actitudes de los proveedores de salud no limiten su acceso a servicios apropiados y a Ia información que requieran. En ese contexto, los países deben eliminar los obstáculos jurídicos, normativos que impiden el suministro de información yservicios de salud reproductiva a adolescentes. ” Diecinueve años después, enla reunión regional preparatoria para Io que sería Cairo + 20, se aprobó el Consenso Regional de Montevideo sobre Población y Desarrollo (Uruguay, 2013). Revisando lo avanzado, se establece Ia necesidad de implementar programas de salud sexual y salud reproductiva integrales, oportunos y de calidad para adolescentes y jóvenes, que incluyan servicios amigables, con perspectiva de género, derechos humanos, intergeneracional e lnterculturales, y que garanticen el acceso a métodos anticonceptivos modernos, seguros y eficaces, respetando el principio de confidencialidad y privacidad, para que adolescentes yjovenes ejerzan sus derechos; y tomen decisiones libres, informadas y responsables con relación a su vida sexual y reproductiva y al ejercicio de su orientación sexual (párrafo 12); así como, dar prioridad a prevenir el embarazo en la adolescencia y eliminar el aborto inseguro, mediante Ia educación integral para la sexualidad, y el acceso SSentencia del Tribunal Constitucional Peruano, 25 de abril de 2006. Exp. 0025—Z005—P| /TC y O0Z6—2005—P| /TC. Fundamento B. Numera|1.Subnumem|1.1. 7 Sentencia del Tribunal Constitucional en el Expediente N! 0217-200Z-HC/ TC, numeral 2. a Párrafo 7.41 9 Párrafo 7.45 oportuno yconfidencial a la información, asesoramiento, tecnologíasyservicios de calidad, incluida la anticoncepción oral de emergencia sin receta y los condones femeninos y masculinos; (parrafo 14). 2.2 Observaciones de los Comités Monitores El Comité que monitorea el cumplimiento del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales yCulturales (PIDESC), a través de su Observación General N” 14 (2000): "el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud" (artículo 12° del Pacto), ha señalado que "los Estados Partes deben proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio que les permita participar en la adopción de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener acceso a información adecuada, reci irconsejosy negociar sobre las cuestiones que afectan su salud. EI ejercicio del derecho a la salud de los adolescentes depende de una atención respetuosa de Ia salud de los jóvenes que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prevé el establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y reproductiva”. 1" El Comité de los Derechos del Niño también se ha pronunciado, de manera específica sobre el derecho ala salud, a través de sus observacionesgenerales N“ 4y N° 15. Cuadro N'2 Observaciones generales del Comité de los Derechos del Niño ObSEWBCÍÓH General N°4(2°°3l"¡-a Salud Observación General N°15 (2013) “sobre Y el 15953770H‘) de '05 adlïlesï-‘enlïes E" El el derecho del niño al disfrute del más alto contexto de la Convención sobre los "¡vej ¡“me desamd" (¡rficub 24°) Derechos del Niño” “Los Estados Partes deben proporcionar servicios de salud que estén adecuados a las especiales necesidades y derechos humanos de todos los adolescentes, prestando atención a las siguientes caracteristicas: a) Disponibilidad. La atención primaria de salud debe incluir servicios adecuados a las necesidades de los adolescentes, concediendo especial atención a su salud sexual y reproductiva y a Iasalud mental" (párrafo41a). ", .. los Estados han de velar porque los sistemas y servicios sanitarios puedan atender las necesidades de los adolescentes en materia de salud sexual y reproductiva, incluso mediante servicios de planificación familiar y aborto en condiciones de seguridad. Los Estados deben procurarque las niñaspuedantomardecisiones autónomas y fundamentadas sobre su salud reproductiva”(párrafoSG). Fuente: Instrumentos internacionales. Elaboración propia. l” Párrafo 23
  8. 8. 11 í Informe técnico ju ic Prestación de servicios de salud sexual y salud reproduc va para adolescentes En esa medida, los Estados a través de sus normas, políticas y servicios (públicos y privados), deben brindar las facilidades necesarias para que las y los adolescentes puedan ejercer su derecho ala salud sexual ysalud reproductiva, de manera responsable. El Comité que monitorea el cumplimiento de Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), en sus Observaciones Finales al informe del Perú, le recomienda que redoble sus esfuerzos para reducir la alta tasa de embarazos de adolescentes y asegurar la accesibilidad y disponibilidad de los servicios de salud sexual y reproductiva, con inclusión de la atención del parto, los servicios institucionales de natalidad y los anticonceptivos de emergencia, especialmente en las zonas rurales. “ 3. Código de los Niños y Adolescentes “ Los artículos II y lV del Título Preliminar del Código de los Niños yAdolescentes, señalan que las y los niños son sujetos de derechos, libertades y de protección especifica; gozan de los derechos especificos relacionados con su proceso de desarrollo; y tienen capacidad especial para la realización de los actos civiles autorizados por este codigo y demás leyes. Este enunciado sobre la condición de “sujeto de derecho" y los derechos de la niñez, se encuentra vinculado al “principio de evolución de facultades”, reconocido con anterioridad en el articulo 5° de la Convención de los Derechos del Niño, que a la letra dice que "Los Estados partes respetarán las responsabilidades, los derechos y los deberes de los padres o, en su caso, de las miembros de la familia ampliada o de la comunidad, según establezca la costumbre local, de las tutores u otras personas encargadas legalmente del niño de impartir/ e, en consonancia con la evolución de sus facultades, dirección y orientación apropiada para que el niño ejerza los derechos reconocidos en la presente Convención”. Este principio de evolución defacultades, de reciente desarrollo en el derecho internacional, tiene notables implicaciones para los derechos humanos dela niñez y limitaciones para los derechos y responsabilidades de los padres, madres y tutores. Así por ejemplo, al introducir la noción de "impartir orientación apropiada", el articulo 5° de la Convención elimina la posibilidad de que los padres u otras personas responsables del cuidado del niño/ a tengan carta blanca para impartir (o no impartir) cualquier tipo de orientación o apoyo que consideren oportuno, sino más bien, solo aquella orientacion que sea acorde con el interés superior del niño.13 n Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 48 período de sesiones, 30 de abril 18 de mayo de 2012. Párrafo 21. E/ C.12/PER/ C0/2—4 11 Aprobado mediante Ley N“ 27337, 21 de julio de 200o. 13 LANSDDWN G. La evolución de las facultades del niño. Instituto de Investigaciones de Innocenti de UNICEF, Italia, zoos, p.9 Si bien la evolución de facultades, no necesariamente estipula límites de edad fijos, puede ser definido como ”un nuevo principio“, según el cual se reconoce que a medida que los niños van adquiriendo competencias cada vez mayores, se reduce su necesidad de orientación y aumenta su capacidad de asumir responsabilidades respecta a las decisiones que afectan sus vidas”? Por ende, las y los niños necesitan variados y progresivos niveles de protección, participación y oportunidades, a fin de tomar decisiones autónomas en los diferentes contextos que los rodean y en los distintos ámbitos, como por ejemplo, el campo de su salud sexual y salud reproductiva y de sus libertades sexuales, entre otras. Portanto, cualquier medida que pretenda proteger a las y los adolescentes enla esfera dela sexualidad, deberá tomar en consideración este ideal armónico entre el aumento de su capacidad y la disminución de la orientación apropiada a cargo de sus madres, padres o tutores; autorizando al Estado a intervenir, cuando sea necesario, para proteger los derechos del niño/ a, reconociendo que su interés superior no siempre es protegido debidamente por sus progenitores; y que éstos no tienen la condición de "propietarios" del niño o niña, sino más bien una función de orientación hasta que sea capaz de ejercer tales derechos por cuenta propia. “ Es decir, que se trata de garantizar la protección del adolescente sin vulnerar su autonomía, la que por cierto, ha sido reconocida en el campo de la sexualidad por el Tribunal Constitucional, en la sentencia recaída en el Exp N“ 0008-2012- Al/ TC, como una manifestación de su derecho fundamental al libre desarrollo de la personalidad. 4. Código Civil Sobre la capacidad de las y los adolescentes para consentir existen diversas normas, incluso de aparente colisión, como seria el caso del Código Civil (1984) con la Convención de los Derechos del Niño, aprobada internacionalmente en 1989, y por el Estado peruano en agosto de 1990, el Código de los Niños y Adolescentes (2000); y, la Ley General de Salud, Ley N“ 26894(1997). Se dice que existe una aparente colisión, pero en realidad no es tal, porque ésta situación de conflicto entre varias normas se resuelve mediante la aplicación de los principios generales del Derecho, como son el principio de temporalidad y el principio de especialidad. Así, si bien el Código Civil de 1984, anterior a la Convención sobre los Derechos del Niño, contiene figuras anacrónicas, propias dela desfasada doctrina dela Situación irregular, que reconocía a la niñez como objeto de protección y no como sujeto de derechos; se deben preferir la norma de dación más reciente y la más afín a la materia que se pretende regular. Entonces, es “LANSDOWN G. La evolución de las facultades del niño. Instituto de Investigaciones de Innocenti de UNICEF, Italia, zons, p.19. ¡5 LANSDOWN G. La evolución de las facultades del niíio. Instituto de Investigaciones de Innocenti de UNICEF, Italia, 2005, p.11.
  9. 9. 13 Ï Informe técnica ju ico: Prestación lle servicios de salud sexual y salud reprnduc va para adolescentes más bien, el Código Civil el que debe adecuarse a los postulados dela Convención sobre los Derechos del Niño, que en esencia garantiza que las niñas, niños y adolescentes deben ser tratados como sujetos de derechos y con autonomia progresiva. En ese sentido, la institución de la patria potestad, definida en los articulos 418" y siguientes del Codigo Civil, debe ser interpretada armónicamente con el Codigo de los Niños y Adolescentes y con la Convención de los Derechos del Niño. Esto significa que el deber y el derecho de los padres y madres, de cuidar dela persona y bienes de sus hijos/ as menores, así como las facultades de representación en la vida civil, les son dadas para brindarles a sus hijos e hijas las herramientas que les permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos, pero no constituye un fin en si misma sino más bien un medio. Sobre la capacidad evolutiva de los niños y adolescentes, y el derecho de los padres y madres, el Comité de los Derechos del Niños en su Observación General N! 4, referida a Ia Salud y el Desarrollo del Niño y el Adolescente ha señalado que "antes que los padres den su consentimiento, es necesario que aquéllos (entiendase los niños) tengan oportunidad de exponer sus opiniones libremente y sean debidamente tenidas en cuenta, de conformidad con el artículo 12 de la Convención. Sin embargo, si el adolescente es suficientemente maduro, deberá obtenerse el consentimiento fundamentado del propio adolescente y se informará, al mismo tiempo a los padres de que se trato del ”intere's superior del niño" (pu nto 32). En este debate sobre Ia capacidad evolutiva es igualmente relevante considerarla distinción que hace la doctrina civil argentina, entre capacidad y competencia. Donde la capacidad es una noción usada en el ámbito de los contratos o del derecho civil, de contenido mayoritariamente patrimonialista; por ello y por razones de seguridad jurídica, las leyes establecen una edad determinada, a partir de la cual se alcanza la mayoría de edad. En cambio la competencia es una noción que pertenece al área del ejercicio de los derechos personalisimos y no se alcanza en un momento preciso, sino que se va formando y requiere evaluación. En base a la competencia, se analiza si el sujeto adolescente puede, o no, entender aquello que se le dice, cuales son los alcances de su comprensión, si puede comunicarse, si puede razonar sobre las alternativas y si tiene valores para poderjuzgar y tomarsuspropiasdecisiones. “ Sobre la capacidad de las personas menores de 18 años, el Codigo Civil peruano señala en su articulo 42° que tienen plena capacidad de ejercicio de sus derechos civiles quienes hayan cumplido 18 años de edad, salvo lo dispuesto en los articulos43"y44°. ¡‘Guia de recomendaciones para la atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad. Ministerio de Salud, Presidencia dela Nación. ArgentinaPágs. 24-26. Cuadro N’3 Capacidad civil de las y los adolescentes Incapacidad absoluta Incapacidad relativa Cesa la incapacidad Los menores de dieciséis años, salvo para aquellos actos determinados por la ley. Los que por cualquier causa se encuentren privados de discernimiento. LOS mBVOTES de Mayores de 16 años que ÜÍECÍSÜS Y WEHOTES de contraen matrimonio o por ÚÍECÍOCHO ¡F105 de Edad- obtener título oficial que les autorice para ejercer una profesión u oficio; la capacidad adquirida por matrimonio no se pierde por la terminación de este. Tratándose de mayores de 14 años cesa la incapacidad a partir del nacimiento del hijo, para realizar solamente los siguientes actos: reconocer a sus hijos, demandar por gastos de embarazoypartqdemandar y ser parte en los procesos de tenencia y alimentos a favor de sus hijos, demandar y ser parte en los procesos de filiación extramatrimonial de sus hijos. Fuente: Código Civil. Elaboración: Jennie Dador Tozzini. Sin embargo, cuando se trata del derecho a la salud, siendo ésta una decisión referida al acceso a la información sobre el propio cuerpo, al uso de métodos anticonceptivos o a las prestaciones y servicios de salud, se trata de actos licitos no negociables y no, de actos jurídicos de contenido patrimonialista. Por eso su concreción se vincula a la posibilidad de comprensión del acto médico y de sus consecuencias para Ia vida y Ia salud, y a Ia expresión de la voluntad. 5. Normativas sectoriales y planes nacionales La Ley General de Salud, Ley N" 26842, en su artículo 4° señala que ninguna persona puede
  10. 10. 15Ï Informe técnicoju ic restación de serv‘ ias de salud sexual y salud reproduc ‘va para adolescentes ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia. El regla mento de esta Ley-que a más de 15 años de transcurridos no ha sido elaborado ni aprobado hasta el dia de hoy- es el que, de acuerdo al artículo 4°, deberia establecer los casos y los requisitos para que el consentimiento se considere válidamente emitido. El articulo 6" de la Ley General de Salud, señala que toda persona, entre ellas debe considerarse a las y los adolescentes, tiene el derecho a elegir libremente el método anticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con carácter previo a la prescripción o aplicación, la información adecuada sobre los métodos disponibles, sus riesgos, contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos físicos, fisiológicos o psicológicos que su uso o aplicación puede ocasionar. La aplicación de cualquier método anticonceptivo requiere del consentimiento previo del paciente. Estos articulos (4° y 6°) deben ser leidos de manera integral y armónica con el Código Civil, la Convención de los Derechos del Niño, el Código de los Niños y Adolescentes, la sentencia del Tribunal Constitucional recaída en el EXP. N" 00008-2012-Pl/ TC y las demás normativas del sector salud. Las normas de planificación familiar (Norma Técnica de Pla ción Familiar N°032- MlNSA/ DGSP-V. O1, aprobada por RM SBG-ZOOS-MINSA), sin fijar rango de edades establece los supuestos que deben ser evaluados para suministrar metodologías anticonceptivas temporales a las y los adolescentes, que los soliciten o que sean referidos en las siguientes circunstancias, siempre y cuando hayan recibido orientación/ consejería: i) presenten riesgo de embarazo no deseado, ii) riesgo de contraer una ITS o VIH-Sida, ii) ser sexualmente activa o activo, antecedente de embarazo, iii) haber sido victima de violencia sexual. Derechos de las personas usuarias delos serv s de salud, contenidos en el artículo 15° de la ley General de Salud y en las normas de planificación familiar: - Al respetodesu personalidad, dignidad e intimidad. - A que se respeten sus creencias, y valores, conocimientos, actitudes y prácticas de su cultura. ' A no ser discriminado en razón de cualquier enfermedad o padecimiento, ni por cualquier otro motivo "odioso". Ala reserva de la información relacionada con el acto médicoysu historia clinica, con las excepciones que la ley establece. A la privacidad en la atención. Esto implica: que toda consulta o mención del caso será realizada discretamente y sin la presencia de personas que no estén directamente involucradas en su atención; mantener la reserva dela consulta desde la admisión, triaje, farmacia ytoda la ruta de atención; confidenci lidad de los registros; ambientes privados visual y auditivamente; soli "tar la presencia de una persona de su confianza durante el examen médico, el tratamiento o el procedimiento; permanecer con bata, nunca desnuda/ o; y a no ser perturbada o puesta en peligro por personas ajenas al establecimientoya ella. A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento, exhibición con fines docentes; o a experimentación de medicamentos o tratamientos sin ser informada sobre la condición experimental, los riesgos y sin que medie previamente su consentimiento escrito o el de su representante, si correspondiere. A recibir tratamientos cuya eficacia o mecanismos de acción hayan sido científicamente comprobados. A que se le brinde información veraz, oportuna, completa y comprensible sobre las caracteristicas del servicio, las condiciones económicas; sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, asi como sobre los riesgos, contraindicaciones y precauciones de los medicamentos que prescriban y administren. A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a cualquier procedimiento o tratamiento; incluso, su derecho a negarse a recibir o continuar tratamiento, sin perder ningún beneficio o derecho de atención en los servicios del establecimiento, pudiendo reiniciar posteriormente sin ningúntipodediscriminación. A elegir libremente el método anticonceptivo de su preferencia, y a recibir, previamente información adecuada sobre sus riesgos, contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos fisicos, fisiológicos o psicológicos que su uso o aplicación puede ocasionar. En caso de métodos definitivos, la declaración del consentimiento debe constaren documento escrito. A no ser sometido a presión o coerción alguna para elegir un método anticonceptivo, especialmente en situaciones de estrés, tales como lasvinculadas al parto o aborto. A recurrir al tratamiento de su infertilidad, asi como a procrear mediante el uso de técnicas de reproducción asistida.
  11. 11. 17 Informe técnicoju ic restación de serv‘ ias de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes A recibir atención de emergencia médica, quirúrgica y psiquiátrica en cualquier establecimientopúblicooprivado. - A recibir atención de profesionales de la salud con libertad para realizarjuicios clinicos y sustentarsusactos, sin condicionamientos externos. - A conocer el nombre del médico responsable de su tratamiento, asi como el de las personasacargo de procedimientos clinicos. - A recibirtratamientoy reparación por los daños causados en el establecimiento de salud oserviciosdeapoyo. - A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si Iosolicita, copiade la epicrisisydesu historia clinica. En resumen: se puede decir que el Perú tiene un modelo que, por un lado establece limites de edad, pero que asi mismo permite a todo adolescente adquirir el derecho en cuestión antes de alcanzar la edad establecida, si es capaz de demostrar su competenciaoseencuentraendeterminadassituacionesqueseconsideranriesgosas. A nivel de po cas públicas se cuenta con el Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia 2012-2021” y el Plan Multisectorial para la Prevención del Embarazo Adolescente 2013-2021, 15 que pretenden revertir las elevadas tasas de embarazo adolescente. En el Perú si bien la fecundidad global ha ido en descenso en los últimos 25 años, la fecundidad en adolescentes no ha tenido el mismo comportamiento. Los indicadores de embarazo adolescente se mantienen elevados a lo largo de toda la década, incluso se ha incrementado al año Z013, pues el 13.9% de las mujeres entre 15 y 19 años de edad ya eran madres o estaban gestando por primera vez. 1’ El embarazo temprano presenta un alto porcentaje de embarazos no deseados e involucra mayores riesgos para la salud reproductiva que en edades mayores, e impacta negativamente en el desarrollo personal y educativo, lo que resta a las adolescentes 17 Decreto Supremo N9 ÜD1—ZO12—MIMR 13 Decreto Supremo N‘ 012-2013-SA, 7 de noviembre de Z013. 19 INEi. Perú: Encuesta Demográfica yde Salud Familiar— ENDES. Nacional y Departamental 2013. Lima: INEI, 2013, p. 122. oportunidades futuras de desarrollo, condenándolas ala transmi on intergeneracional de la pobreza en sus múltiples dimensiones, no solo monetaria, a tal punto que el último informe pais sobre el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2013), se señala que las altas tasas de embarazo adolescente son consideradas una barrera para el ODM 3 "La igualdad entre Iosgénerosy la autonomia dela mujer". Cuadro N°4 Planes Nacionales vinculados a la salud sexual y salud reproductiva de las y los adolescentes Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia 2012-2021 Plan Multisectorial para la Prevención del Embarazo Adolescente 2013-2021 En su Resultado Esperado 9 (Las y los adolescentes postergan su maternidad y paternidad hasta alcanzar la edad adulta), tiene como meta reducir en 20% el embarazo adolescente. Estrategia i) promover el acceso de adolescentes a servicios diferenciados para prevenir conductas de riesgo y alentar estilos de vida saludables; (. ..); iii) propiciar, desde el Ministerio de Salud, el acceso a información y métodos anticonceptivos oportunamente, asi como la capacitación de las y los adolescentes para que puedan ejercer una actividad sexual responsable, prioricen su educación y posterguen la maternidad/ paternidad hasta la edad adulta. (. ..) v) capacitar desde las instituciones educativas, a padres y madresdefamilia sobresexualidad con un enfoquedegénero. Reducir en 20% la prevalencia de embarazo adolescente Meta del Objetivo Estratégico 4 ”Se incrementará en 50% el uso actual de métodos anticonceptivos modernos en adolescentes sexualmente activos/ as y en madres adolescentes, bajo Ia responsabilidad del Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales", para lo cual propone (LAE5) linea de acción estratégica, garantiza el acceso a servicios de atención integral, con énfasis en salud sexualysalud reproductiva; y, (LAEG) Orientación/ consejería en salud sexual y reproductiva y anticoncepción para adolescentes sexualmente activos/ as. Fuente: Politicas Nacionales. Elaboración: Jennie Dador Tozzini
  12. 12. V nforme técnicaju ic restación ¡le serv‘ ias de salud sexual y salud reproduc ‘va para adolescentes 6. Có go Penal: atentados contra la libertad sexual El artículo 173°, numeral 3, del Código Penal, modificado por la Ley N’ 28704," sancionaba con una pena privativa de libertad de 25 a 30 años a aquel que haya tenido "acceso cama/ par vía vaginal, ana/ o buca/ [u] otros actos análogos” con un/ una adolescente cuya edad fluctúe entre 14 y 18 años. Aplicable incluso en el caso de relaciones sexuales consentidas. Esto originó que se ¡nstauren en los servicios de salud, medidas restrictivas de la atención a adolescentes, como por ejemplo, la presencia de efectivos policiales que inician, de oficio, investigaciones por Ia presencia de adolescentes embarazadas o retienen a adolescentes que son padres en estas circunstancias, entre otras medidas. “ Agravado por Ia percepción de las y los operadores de salud de que cualquier embarazo adolescente es producto de una violación, y en aplicación del artículo 30° de la Ley General de Salud, “ deben poner los hechos en conocimiento de las autoridades. De no hacerlo, incurririan en responsabilidades administrativas y/ o penales. ” Sin embargo, cabe precisar que sobre este último punto existe jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, caso De la Cruz Flore contra Perú, en la que señala que el médico ola médica deben cumplir Ia misión que le incumbe y que ciertamente no es la investigación de los delitos ní la persecución de los infractores. “ Asimismo, el CEDAW en las Observaciones finales a los informes combinados séptimo y octavo del Perú, enjulio de 2014, ha reiterado su preocupación porque una norma como el artículo 30", viola el derecho de las mujeres a la intimidad y ala salud reproductiva y dan Iugaral enjuiciamiento de mujeres por acudir a los servicios obstétricos de urgencia. 25 En razón dela situación descrita y ante la imposibilidad de lograr la modificación normativa a través de un pronunciamiento del Poder Legislativo, más de 10,000 jóvenes de varias 1“ Publicada el 05 de abríl de 2005 en el diario oficial El Peruano. Z1 AI respecto, ver testimonios de adolescentes y análisis de la casuistica generada con esta medida en Nagle y Chávez. De la proteccion a la amenaza: Consecuencias de una ley que ignora las derechos sexuales y derechos reproductivos delas ylos adolescentes. Lima: Promsex, 2007, pp. 17 a Z2. 22 Artículo 3o‘ de la Ley N‘ 26842: “El médico que brinda atencíán médica a una persona herida por anna blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente". 13 Artículo 407‘ del Código Penal: "El que omite comunicar a la autoridad las notícias que tenga acerca de la comisión de algún delito, cuando este’ obligado a hacerlo por su profesion a empleo, será reprimida can pena privativa de libertad na mayor de dos años. Si el hecho punible na denunciado tiene señalada en lo ley pena privativa de libertad superior a cinco años, la pena será no menor de dos ni mayorde cuatro años. Si la omisión está referida a las delitos de genocidio, tortura o desaparicíán forzada, la penaserá na menor de das nimayorde seis años. ” 14 Voto razonada del juez Sergio Garcia Ramírez en la sentencia dela Corte Interamericana de Derechos Humanos sobre el caso De La Cruz Flores, de 18 de noviembre de 2004. 25 C/ PER/ C0/7-8, 24 julio de 2014, párrafo 35.c. regiones del país, con el apoyo de la ONG Inppares, se movilizaron y demandaron la inconstitucionalidad dl inciso 3° del artículo 173° del Código Penal. Como resultado, el 24 de enero de 2013, se publicó en el “Diario El Peruano", la sentencia recaída en el Exp. N“ 0008- ZOIZ-Al/ TC, que declara fundada la demanda y reconoce expresamente que los y las adolescentes son titulares del derecho a la libertad sexual, manifestación del derecho al libre desarrollo de la personalidad. Ademas de ello, con este fallo, se declaro’ que las relaciones sexuales consentidas con adolescentes de 14 a 18 años no son delito, ni infracción a la ley penal. La sentencia reconoce expresamente que las y los adolescentes de más de 14 años de edad tienen derecho a la libertad sexual, como parte de su derecho al libre desarrolloy coloca en el Estado la principal obligación de no interferirdesproporcionadamente en Ia regulación de su derecho a la libertad sexual (párrafos 22 y 23). Ademas, reconoce el derecho de las y los adolescentes a la información, la salud y a la intimidad en la esfera de su libertad sexual (párrafos 87, 88 y 92). Este mismo fallo del Tribunal Constitucional precisa: ‘es cloro que algunas de las más importantes manifestaciones del derecho a la salud se relacionan con el ámbito sexual y reproductivo, es decir, con aquellas propiedades, entre otras, que permitan al hombre y la mujer el ejercicio normal de su actividad sexual, la protección de su integridad física y psíquica, la autodeterminación en cuanto a las posibilidades de reproducción, la atención médica prenatal y postnatal (atenciones de salud que permitan los embarazos y los portas sin riesgos independientemente de su condición social o ubicación geográfica), así como, relacionada a los derechos a la información y la educación, el acceso rápida y eficaz a información y educación sexual"(fojas 85). Siendo el Estado el principal obligado, quien no solo tiene el deber de no intervenir desproporcionadamente en este derecho, sinotambién de realizaracciones que posibiliten su ejercicio (párrafo 88). Asimismo, esta sentencia del Tribunal Constitucional que reconoce la libertad sexual de las y los adolescentes entre los 14y 18 años, no es un fallo cualquiera, sino que tiene la naturaleza de ser cosa juzgada por lo que no puede ser desconocida ni mod ada por una nueva ley; tiene fuerza de ley para cambiar el ordenamiento jurídico, y además, es vinculante para todos los poderes públicos, por lo que las normas del ordenamientojuridico interno deberan adecuarse a los nuevos estándares establecidos por este fallo. 2‘ Alcances de la sentencia constitucional para los servicios de salud: 27 Se podrá brindar, a las y los adolescentes, información relacionada con el ejercicio de su sexualidad saluda ble y responsable (consejería en métodos anticonceptivos, ITS yVIH). 26 Ramos Ballón, Mavda. Defensora Adjunta para Ia Niñez y la Adolescencia, Defensoría del Pueblo. 77 INPPARES. Tribunal Constitucional. Fundamentos y alcances de una sentencia que reconoce el derecho a Ia libertad sexual de lasy las adolescentes. Documento de trabajo para la atención en servicios de salud. Lima, Perú.
  13. 13. 21 Informe técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes Atención de la salud de las y los adolescentes en los aspectos vinculados con el ejercicio de su sexualidad, incluida la distribución de insumos anticonceptivos, sin quese condicionea la presencia desus progenitores otutores. Respetar la intimidad de los y las adolescentes, en aspectos vinculados con el ejercicio de su sexualidad. Posteriormente, el Congreso de la República, mediante la Ley N°3O076,2“ aprobó la modificatoria que incrementa la pena privativa de libertad para el delito de violación sexual de adolescentes comprendidos entre los 14 y 18 años de edad; continuando vigente las normas que protegen Ia indemnidad sexual por debajo de los 14 años de edad (artículo 173" inciso Z°y 3° del Código Penal), asícomo la "violación de persona en estado de inconsciencia oen la imposibilidad de resistir" (artículo 171°), y la "violación de persona en incapacidad de resistencia" (artículo 172°), Modificación del artículo 1709 del Código Penal: “Artículo 1709.- Violación Sexual: El que con violencia o grave amenaza, obliga a una persona a tener acceso carnal por via vaginal, anal o bucal o realiza actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo poralguna de las dos primeras vías, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de seis ni mayor de ochoaños. La pena no sera’ menor de doce ní mayor de dieciocho años e inhabilitación según corresponda: 6. Si Iavíctima tiene entre catorce y menos de dieciocho años de edad". Por último, en base a las consultas que las y los prestadores de los servicios de salud suelen formular, se hace la precisión que la sola introducción de un objeto enla vagina, como sería el caso del transductor” utilizado en las ecografías ginecológicas transvaginales, no constituye por si misma una violación a la libertad sexual, sino que se requiere de la concurrencia de elementos como: el dolo, ánimus o intención de vulnerar la libertad sexual de Ia persona para elegir con quién, cómo y cuándo vincularse sexualmente; además, de la violencia ograve amenaza aplicada sobre Iavíctima de 14añoso más. l” Ley N°30076, del 19 de agosto de 2013. 19 El transductor tiene forma cilíndrica y es introducido a través dela cavidad vaginal. Inlonne técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes 22 CONCEPTO TÉCNICO JURÍDICO PARA LA PROVISIÓN v PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SEXUAL v SALUD REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES ENTRE 12 v MENOS DE 18 AÑOS, EN EL ÁMBITO PÚBLICO Y PRIVADO
  14. 14. Z3? lnformetécnico'u ico: Prestación de servicios de salud sexual y salud repraduc a para adolescentes 1. Prestación de serv s para adolescentes De acuerdo a las normas del Ministerio de Salud, Norma Técnica de Salud N’ O34- MINSA/ DGSP-V.02: "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud enla Etapa de Vida Adolescente", aprobada mediante Resolución Ministerial N°973»Z01Z/ MINSA, la adolescencia esta’ comprendida entre los 12 y 17 años, 11 meses y Z9 días; y, los servicios para esta población se pueden organizar dela siguiente manera: a) Servicios con horarios diferenciados: el establecimiento de salud no dispone de ambientes yocupan ambientes multi funcionales, pero que funcionan en horarios diferenciados, adecuado a las necesidades y demandas de las y los adolescentes, considerando que no interfieran con los horarios escolares o laborales. b) Servicios con ambientes exclusivos: el establecimiento de salud dispone de ambientes destinados exclusivamente para la atención de las y los adolescentes, donde se brinda orientacion, consejería y atención clinica, con calidad y calidez, en el marco de principios de confidencialidad y privacidad. Sin embargo, aún en aquellos casos en que la institución no cuente con este tipo de servicios especificos para la población adolescente, se debe garantizar el acceso y la prestación de servicios. Actualmente INPPARES brinda servicios de atención diferenciada en la sede principal de Lima, con ambientes exclusivos en salud sexual y salud reproductiva para adolescentes y jóvenes menores de 25 años, con personal debidamente capacitado y sensibilizado para el trabajo con poblaciónjuvenil. Cuenta con ambientes diferenciados, cálidos, de fácil acceso y distantes de los servicios dirigidos al público adulto. 2. Caracteristicas de los servicios dirigidos a la población adolescente Las prestaciones de los servicios para las y los adolescentes deben tener las siguientes caracteristicas: a) Accesibilidad horaria: horarios flexibles para la atención, acorde a las necesidades b) d) y preferencias de las y los adolescentes de su jurisdicción. Asimismo, el servicio garantiza que el tiempo de espera para las citas, consultas e interconsultas no sea prolongado. Accesibilidad cultural: adaptados según la cultura local, considerando su idioma, costumbres y roles asignados a la población que desde la cultura occidental es considerada como adolescente. Accesi dad económica: sistema de tarifas diferenciadas, subsidios a través de proyectos, promociones u otras modalidades. Actualmente INPPARES maneja una tarifa diferenciada para lasy los adolescentes hasta 18 años (S/ . 15.00); y, para las y los jóvenes entre 18 y 25 años (S/ . 30.00), haciendo excepciones en el pago de cualquierservicio (exoneraciones), de acuerdo a la situación socioeconómica u otras circunstancias de vulnerabilidad de usuaria/ o, como porejemplo ser victima de violencia. Confidencialidad y privacidad d.1) Guardar la confidencialidad según lo establecido por las normas legales vigentes y los estándares internacionales de derechos humanos, conforme a las competenciasdeladolescente para entenderytomardecisiones. d.2) Disponer de servicios que garanticen la confidencialidad y privacidad al momento dela atención, requiere de infraestructura y de organización del servicio. Contar con ambientes privados, establecer que dura nte la atención no se permite la presencia de terceras personas, salvo al momento dela revisión ginecológica y las pruebas de imagen (. ... ), explicando ala usuaria el por qué de la presencia; además de señalética adecuada que indique “no interrumpir durante la atención". La falta de confidencialidad y privacidad, puede alejar a los adolescentes de los servicios. El Comité de los Derechos del Niño en su Observación General N“ 4 "(2003) La salud y el desarrollo de los adolescentes", señala que "los trabajadores de salud tienen obligación de asegurar la confidencialidad de la información médica relativa a las adolescentes teniendo en cuenta principios básicos de la Convención. Esta información solo puede divulgarse con consentimiento dela adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los
  15. 15. Z5 Informe técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes f) e) h) adultos. Los adolescentes a quienes se considera suficientemente maduros para recibir asesoramiento fuera de la presencia de sus padres o de otras personas, tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confidencial" (párrafo 11). lntegralidad de la atención: atención integral de salud considerando las diferentes necesidades del adolescente y sus distintas esferas de desarrollo. Ofrecerles atención promocional, preventiva yrecuperativa. Oportunidad de la atención: garantizar que las y los adolescentes obtengan la prestación de servicio que requieren sin retrasos que pongan en riesgo su vida, su salud o sus proyectos personales. Conti secuencia lógica y racional de intervenciones, posterior a su primera atención, y dad de la atención: garantizar que las y los adolescentes cuenten con una quedicha secuencia sea acorde a sus necesidades. Sustentabilidad: las prestaciones ofertadas en los servicios y modalidades de atención deben estarsustentadas en evidenciascientificas. Recurso humano con capacitación permanente: contar con recursos humanos competentes y con conocimientos actualizados, garantizando la capacitación periódica del personal de salud. Es fundamental que el personal de admisión esté capacitado para i) atender en forma amigable, empática y respetuosa a Ia/ el adolescente, ii) identificar las necesidades de atención de Ia/ el adolescente, de manera que pueda ser atendida/ o con prioridad y referida/ o según el tipo de atención que requiere, iii) respetar el motivo de consulta por el cual Ia/ el adolescente concurre al servicio y considerarlo como puerta de entrada para ofrecer alternativas para una atención integral, con la participación de las diferentesdisciplinassegún disponibilidad. Evitar emitir juicios de valor, poner énfasis en el derecho y los deberes que el ejercicio de libertad sexual conlleva, asi como el derecho al libre desarrollo del individuo. Informe técnico jurídico: Prestacion de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes 26 k) involucrar y sensibilizar ala pareja (de ser el caso) y siempre con la autorización previa dela o el adolescente, para compartirla responsabilidad dela vida sexual y reproductiva. 3. Consejeríay orientación parajóvenes La Consejeria representa un paso fundamental en el camino o proceso de obtener una consulta médica en los servicios diferenciados para adolescentes de INPPARES, pues ayuda a clarificar dudas y erradicar mitos, tabúes y temores, respecto al comportamiento sexual y el uso de metodologías anticonceptivas, por ende a una adecuada toma de decisiones. El servicio de consejería de INPPARES tiene caracter confidencial y está a cargo de obstetras, psicólogos/ as o enfermeras, capacitados/ as y sensi iIizados/ as para la debida atención de la población juvenil. La información que se brinda es actualizada, clara, oportuna ydefácil comprensión. Es una etapa gratuita yobligatoria para todas las personas usuarias que acuden, por primera vez, a los servicios de salud sexual y salud reproductiva. Permite orientar y derivar a los servicios necesarios, sean estos de ayuda diagnóstica (exámenes de laboratorio o por imágenes), de especialidad médica o derivación a otros centros especializados. 4. Consulta médica general yespecializada Las técnicas de enfermeria tienen la labor de brindar adecuada recepción a las usuarias y usuarios, con trato amable, favoreciendo la empatía y la relación usuario/ a a medico/ a; además, inicia y actualiza los datos de la historia clinica, deriva a los servicios según la necesidad o requerimiento. En general, brinda información sobre los servicios y productos quela organización brinda. Los servicios médicoclínicos están vinculados ala salud sexual y la salud reproductiva. En la prestación de estos servicios las y los profesionales generan empatía con eI/ Ia usuario/ a, mantienen una actitud imparcial ante eI/ Ia consultante, no emite juicios de valor ante el comportamiento de los jóvenes, brindan respuestas claras, especificando las causas y consecuenciasde loque le sucede O le puede sucederaljoven.
  16. 16. Z7 Ï Informe técnico ju ico: Prestación de servicios de salud sexual y salud repraduc va para adolescentes a) Entrevista: evaluando las competencias de la/ el adolescente adolescentes que han iniciado actividad sexual. Testde Embarazo en sangre (si el caso precisa). Es tarea del equipo de salud, reconocer el desarrollo evolutivo de Ia/ el adolescenteysus competencias para tomar decisiones y asumir responsabilidades. En ese sentido, se requiere desarrollar criterios que se puedan utilizar a la hora de identificar y b) Imágenes determinar las capacidades necesarias para ejercer ciertos derechos, sin caer en una protección insuficiente o en una sobre protección. Por ejemplo, criterios adecuados que permitan identificar: Ecografía ginecológica transvaginal, técnica diagnóstica no invasiva que emplea los ultrasonidos, para obtener imágenes de los órganos internos del cuerpo. Es especialmente útil para confirmación de embarazo y localización del mismo (en el a.1) Capacidad de comprender v comunicar informaciones Pertinentes- El/ la útero o ectópico, fuera del útero), dismenorrea o dolor relacionado con la adolescente debe ser capaz de comprender cuáles son las alternativas Posibles. menstruación, estudio de una infección pélvica, estudio de dolor pélvico, entre expresar sus preferencias, manifestar sus preocupaciones y plantear preguntas otros. relevantes. 6. Consulta de planificación fami anticonceptivos. ar y uso de métodos a.2) Capacidad de pensar y elegir con un cierto nivel de independencia. EI/ Ia adolescente debe ser capaz de efectuar elecciones sin ser obligado ni manipulado y debe estar en condiciones de reflexionar por si mismo sobre lo que significan los temas a) '"f°""3°'°" Vcmselem‘ en discusión (¿qué está enjuegoi’). a.3) Capacidad de evaluar los beneficios, peligros y daños potenciales. EI/ Ia b) adolescente debe ser capaz de comprender las consecuencias de las diferentes líneas de conducta, cómo lo afectarán, a qué riesgos lo expondrán y cuáles serán las ÍmPiÍCBCÍOHES 3 50m3 Y ¡G780 Pialc- b.1) Anticonceptivos de barrera: a.4) Posesión de una escala de valores relativamente estable. EI/ Ia adolescente debe condones contarcon un ciertosistema de valores en base al cual pueda tomar una decisión. Provisión de métodos anticonceptivos: Espermicidas b) Examen físico b.2) Anticonceptivos hormonales: No hay trabajos en la bibliografía que apoyen la existencia de un probable perjuicio de su administración en la etapa de vida adolescente. No obstante con un criterio flexible se considera su indicación a partir del segundo año devida ginecológica. 3° El examen físico de adolecentes cuyas edades fluctúan entre los 14 y menos de 18 años, requiere la presencia de un personal asistencial del servicio de salud. Además, se debe informar al adolescente que tiene el derecho de ser acompañada por una persona de su confianza. b.2.1) Anticonceptivos hormonales orales: orales combinados, orales solo de progestágeno, anticoncepción de emergencia. 5. Exámenesdeapoyodiagnóstico _ _ _ A b.2.2) Anticonceptivos hormonales inyectables: combinados, solo de progestágeno. Unidad que brinda ayuda diagnóstica oportuna para soporte a la atención médica recibida por las usuarias y usuarios, ya sean estos de exámenes de sangre o diagnóstico por imágenes. b.2.3) Anticonceptivos hormonales implantes: subdérmicos. b.2.4) Dispositivos intra uterinos. a) Laboratorio . . . , . , . , _ 3°G aderecomendacones ara la atenc'ón'nte raldeadolescentesenes acosdesal dam‘ ables decaldad. Frotis de Papanicolaou o IVAA (Inspeccion visual con acido acetico), en w ' p ' ' g p ' u ¡g y ' Ministerio de Salud, Presidencia dela Nación. ArgentinaPg. 70.
  17. 17. Z9 lnformetécnicojurídico: Prestación de servicios de salud sexualysalud reproductiva para adolescentes Cuadro N’ 5 Prestación de servicios según grupo etáreo Prestaciones Atención para adolescentes de 12 a menos de 14 años de edad Atención para adolescentes de 14 a menos de 18 años de edad con competencias para comprender y decidir Entrevista inicial. Consejería/ orientación integral. En presencia de padres/ tutor. Sin embargo, cuando menos una parte dela entrevista debe ser a solas, a no ser que la/ el adolescente solicite expresamente la presencia de sus progenitores/ tutores dura nte toda Ia entrevista. El protagonista es el/ la adolescente, éste debe estar al tanto de lo conversado con sus padres No requiere la presencia ní autorización de adultos. Si el/ la adolescente lo autoriza puede estar presente alguno de sus progenitores. Puede realizarse a solas conel/ Iaadolescente. La/ el adolescente puede solicitarlapresenciadesus progenitores/ tutores u otra persona adulta, la p a r e j a u o t r o acompañante. No requiere la autorización ni presencia deadultos. Consulta psicológica. Asesoría pre prueba de VIH, prueba y asesoría post. Requiere la autorización de padres/ tutores. Requiere la presencia y autorizacióndepadres/ tutores. No requiere la presencia ni autorización de padres/ tutores‘ No requiere la presencia ni autorización de padres/ tutores. Debe estar el adolescente y una persona adulta de su confianza yproveedor. Provisión de métodos anticonceptivos de barrera. Requiere la presencia y autorizacióndepadres/ tutores. No requiere la presencia, ni autorización de padres/ tutores. Provisión de métodos anticonceptivos hormonales. Requiere autorización de padres/ tutores. No requiere la presencia, ni autorización de padres/ tutores. Iniorine técnico jurídico: Prestación de servicios de salud sexual y salud reproductiva para adolescentes 3D Provisión de métodos anticonceptivos: Dispositivos uterinos (DIU). intra Requiere autorización de padres/ tutores acompañamiento. Y No requiere autorización de padres/ tutores. Requiere presencia de personal técnico durante Iainserción. Interrupción del embarazo por causal terapéutica. Requiere la presencia y autorización de padres/ tutores. No requiere la presencia ni autorización de padres/ tutores. Se recomienda el acompañamiento de una persona adulta responsable. Atención de aborto incompleto. Requiere la presencia y a utorizacíón de padres/ tutores. No requiere Ia presencia ni autorización de padres/ tutores. Consejería sobre anticoncepción en casos postaborto. No requiere la presencia ni autorizacióndepadres/ tutores. No requiere la presencia ni autorización de padres/ tutores, Examen físico: a b d o m i n a I, ginecológica. Requiere la presencia y autorización de padres/ tutores. Con la presencia de una asistente en salud. No requiere la presencia y autorización de padres/ tutores. Con la presencia de una asistente en salud. Examen laboratorio: Papanicolaou o IVAA (Inspección visual con ácido acético), en adolescentes que han iniciado actividad sexual (el primer pap luego de 3 años de haber iniciado vídasexual). Requiere la presencia y autorizacióndepadres/ tutores. Requiere Ia presencia de un personal asistente en salud. No requiere la presencia y autorización de padres/ tutores. Requiere Ia presencia de un personalasistenteen salud Examen laboratorio apoyodiagnóstíco: Test de Embarazo (sangre/ orina) Requiere presencia y autorización de padres/ tutores. No requiere la presencia, ni la autorización de padres/ tutores Imágenes: ecografía pélvicatransvaginal Requiere la presencia y autorizacióndepadres/ tutores. Requiere Ia presencia de personal asistente en salud, además de quien realiza el examen. No requiere la presencia y autorización de padres/ tutores. Requiere Ia presencia de personalasistenteen salud, además de quien realiza el examen.

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