cancer de mama

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cancer de mama

  1. 1. CÁNCER DE MAMA crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos/ lobulillos y pueden diseminar.
  2. 2. EPIDEMIOLOGÍA.  Durante el 2012, el ca mama es la 2ª causa de muerte en mujeres >20 años (15.8 por cada 100mil mujeres).  OMS: 2008; mortalidad 7.8 millones, se estima que para 2030 sea 13.1 millones.  México 2011, 30 de cada 100 mujeres que salen del hospital por tumores malignos, padecen cáncer de mama, afectando 23.70 de cada 100mil mujeres de 20 años y más.  2011- Chihuahua era 1er lugar en mortalidad por neoplasias mamarias (20.7 por cada 10mil mujeres >20 años.  2013.- BCS ocupa 1er lugar en mortalidad 16.3 por cada 100mil mujeres >25 años.
  3. 3. Factores predisponentes Edad (menarquia temprana o menopausia tardía) Antecedentes familiares: 20-30% a) Unilateral: 30% b) Bilateral: 40-50%
  4. 4. Factores predisponentes Alimentación, obesidad Alcohol Edad reproductiva de la mujer Nulíparas Primer hijo mas tarde en su vida. Tx Hormonal: Estrógenos + Progesterona Ca de endometrio, ovario y colon Radioterapia Lactancia
  5. 5. Herencia  Base hereditaria: Autosómica dominante  Deleción de los genes BRCA1 y BRCA2: (4% por año y a lo largo de la vida 35-85%).  BRCA1: Ca de ovario y próstata  BRCA2: Ca de mama masculino y próstata
  6. 6. PREVENCIÓN PRIMARIA.  Realizar exámenes clínicos cada 3 años, entre los 20 y los 39 años. Cada año >40.  Autoexamen de los senos, a partir de los 20 años.  Mamografía a partir de los 40 años de edad una vez al año, siempre y cuando mantengan un buen estado de salud.
  7. 7. Diagnóstico Localización: CSE HC Autoexploración de la mama Exploración clínica de la mama Mamografía Biopsia
  8. 8. Diagnóstico HC: Antecedente familiar, estado menstrual, embarazos y lactancia Utilización de hormonas, operaciones y traumatismos previos de la mama. Presencia y característica del exudado por el pezón Masa en la mama
  9. 9. Autoexploración Sensibilidad del 26-41% Objetivo: Conocer la forma y textura de la mama Mujeres > 40 años, sin factores de riesgo y asintomáticas: autoexploración mensual y examen clínico anual. Se recomienda la autoexploración mensual a partir de los 20 años de 5-7 días posteriores al termino de la menstruación.
  10. 10. Exploración física de la mama Después de la menstruación y antes de la ovulación. Piel de naranja, retracción del pezón o erosión cutánea
  11. 11. Exploración mamaria
  12. 12. Exploración mamaria Examen bilateral de la mama Dos posiciones: De pie y Acostada Se recomienda la exploración clínica cada uno a tres años en mujeres sin factores de riesgo y asintomáticas con EF negativo a partir de los 20- 39 años de edad.
  13. 13. MAMOGRAFIA.  Detecta ca mama en etapas tempranas.  < mortalidad 26-39%.  Realizar a partir de los 40 años, una vez al año.  De acuerdo al BI-RADS obtenido se decide con que periodicidad se realiza.
  14. 14. BI RADS BI-RADS 0: Evaluación adicional BI-RADS 1: Negativa BI-RADS 2: Hallazgo Benigno BI-RADS 3: Probablemente benigna: nódulo sólido circunscrito no calcificado, asimetría focal, microcalcificaciones puntiformes agrupadas (<2%) BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa (2-95%) BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad (>95%) BI-RADS 6: Malignidad conocida
  15. 15. Lesiones mamográficas Masa: lesión que ocupa espacio y que se observa en 2 proyecciones diferentes. Densidad: solo se identifica en una imagen. Calcificaciones (discontinua y lineal).
  16. 16. USG y RM USG: masas solidas de quísticas RM: estimación de la invasión del pectoral
  17. 17. Biopsia Toma de muestra de la lesión por aspiración con aguja fina para examen citológico. Puede diagnosticar y tratar quistes simples Un Dx de células atípicas después de una BAAF justifica una biopsia quirúrgica.
  18. 18. Indicaciones Tamizaje anual a partir de los 40 años. Certeza de mutaciones en BRCA1 y BRCA-2 Familiares de primer grado con mutación de BRCA (Anualmente a partir de los 30 años) Mujeres con madres o hermanas con Ca de mama premenopáusico: anualmente antes de los 30 años o 10 años antes de la edad de Dx. Radioterapia Hiperplasia ductal, carcinoma lobular in situ.
  19. 19. ANATOMÍA PATOLÓGICA  El cáncer de mama puede surgir de conductos mayores, tamaño intermedio, conductos terminales o lobulillos.  Puede ser in situ o invasor Infiltrantes: tienen densidades sátelites o microcalcificaciones. Macroscopicamente se observan tiras calcáreas o arenosas dentro del tumor, invasión del estroma y grasa circundante, con reacción fibrótica.
  20. 20. De los infiltrantes el 80 % es carcinoma ductal infiltrante y el 20% carcinoma lobulillar infiltrante.
  21. 21. Carcinoma medular 5-8% de los carcinomas de mama. Surgen de conductos mayores. Tienen infiltrado linfocitario y crecimiento lento con potencial maligno menor. Carcinoma mucinoso (coloide) 5% se ve macroscópicamente zonas mucinosas o gelatinosas y microscópicamente son relativamente acelulares. Comedocarcinoma infiltrante 4% cáncer invasor que se caracteriza por focos de necrosis. Carcinoma tubular 1-2% de las neoplasias maliganas y es raro que haga metástasis a ganglios axilares. Carcinoma quístico Extremadamente raro. Histológicamente es similar a los que se observan en glándulas salivales. Suele ser bien diferenciado con metástasis lenta.
  22. 22. PATRONES DE CRECIMIENTO Depende del potencial del cáncer y la resistencia del paciente. •85% de las metástasis a distancia. • El cáncer lobulillar infiltrante suele diseminarse a vísceras huecas (útero, ovario y peritoneo) Hueso Pulmón Hígado
  23. 23. ESTADIFICACIÓN
  24. 24. TRATAMIENTO.  Se debe tener en cuenta:  Tamaño y localización del tumor.  Cantidad de tumores.  Qué cantidad de la mama esta afectada.  El tamaño de las mamas.  Edad.  Antecedentes familiares.  Mastectomía profiláctica sólo debe realizarse en pacientes que presenten antecedentes muy marcados de ca mama.  Mutación nociva en genes BRCA1 y 2.  Aún con una mastectomía total, no es posible extirpar todo el tejido mamario (pared torácica, axila, supraclavicular, abdomen) por ende, la cirugía no asegura la erradicación de la aparición del cáncer.
  25. 25. Quimioterapia adyuvante: ♀ con >10% de probabilidad de recidiva en 10 años Elección de pacientes Factores pronósticos y predictivos identificando y cuantificando el riesgo de recurrencia INDICADORES PRONÓSTICO Afectación ganglionar Tamaño tumoral Presencia de receptores de estrógenos y progesterona Grado nuclear Tipo histológico Marcadores biológicos= presencia de Her2/neu
  26. 26. TRATAMIENTO Estudio preoperatorio •Mamografía bilateral, Rx tórax, Hemograma, Bioquímica sanguínea • TC, RM cuando hay síntomas (afectación ósea o hepática). Radioterapia Posmastectomía •Adyuvante que mejora el control local pero no las tasas globales de supervivencia. • The American Society of Clinical Oncology lo recomienda para mujeres con tumores primarios T3 (<5 cm ) y 4 o más ganglios linfáticos axilares positivos.
  27. 27. •Extirpa la mama, m. Pectorales subyacentes y ganglios axilares. Mastectomía Radical •Conserva el m. Pectoral mayor. •Más funcional y estético (no necesita injerto de piel). Mastectomía Radical Modificada •Extirpa mama, pezón y complejo areolar. •Mayor tasa de recurrencia axilar por que no se extirpan m. subyacentes ni ganglios linfáticos axilares. Mastectomía Total
  28. 28. Tratamiento conservador de la mama con o sin radioterapia La radioterapia sola, sin escisión del tumor, se asocia con un alta tasa de fracaso local, al igual que la escisión local sin radioterapia Las menores tasas de recurrencia local ocurrieron en las pacientes tratadas con mastectomía segmentaria (tumorectomía) más radioterapia postquirurgica Aunque la radiación mejoró la tasa de control local, no se detectaron diferencias significativas en las tasas globales de supervivencia ni de supervivencia libre de enfermedad, pero hubo una tendencia a favor de las pacientes que recibieron radioterapia Mast radical mod. Mast seg. + ganglios axilares Mast seg. + ganglios axilares + radioterapia postquirúrgica
  29. 29. Mastectomía segmentaria (con márgenes quirúrgicos negativos), disección axilar y radioterapia postquirúrgica Cáncer de mama en estadio I y II Mastectomía radical modificada
  30. 30. Estado de ganglios axilares y # implicados: indicador pronóstico más importante para cáncer de mama primario → Linfadenectomía axilar 1991: Mapeo linfático intraoperatorio y la disección del ganglio centinela Ganglio centinela: aquel que posee el mayor potencial de albergar una metástasis si hubiera una lesión Disección del ganglio centinela → Precisión de 90- 99% Gold Standard para la estadificación de la axila en el cáncer de mama Disección del ganglio centinela predice el estado de todo el compartimento y la extirpación permite clasificar la axila de forma fiable y con una morbilidad mínima axilar
  31. 31. Tratamiento adyuvante sistémico Objetivo: Eliminar metástasis ocultas durante el postoperatorio precoz y reducir el riesgo de recurrencia local y a distancia. [↓↓ probabilidad de muerte]= 25% por año en pacientes tanto con ganglios (-) como (+) En la enfermedad favorable (<1cm) el beneficio puede ser pequeño y puede que no justifique los riesgos
  32. 32. Riesgos inherentes a considerar Quimioterapia Déficit neurocognitivo crónico Terapia hormonal Tamoxifeno Mayor incidencia de cáncer de útero, sequedad vaginal y sofocos Inhibidores de la aromatasa Osteoporosis y síntomas musculoesqueléticos
  33. 33. Pacientes con factores pronóstico de alto riesgo Mayor probabilidad de beneficio Se les recomienda este tipo de tratamiento.
  34. 34. • [↑↑ riesgo de recurrencia] que los ganglios (-) Metástasis ganglionar Mal pronóstico • Tamaño del • # de ganglios implicados • Invasión extracapsular tumor primario Indicador pronóstico de recidiva
  35. 35. Terapia Hormonal Receptores de estrógenos y progestágenos positivos tienen mejor supervivencia global Histología del tumor primario Tumores bien diferenciados pronóstico más favorable que los poco diferenciados Trastuzumad (Herceptina) Ab contra el receptor de HER2/neu Aumentó la tasa de respuesta a la terapia, quimioterapia estándar, en presencia de enfermedad metastásica
  36. 36. En 2009 American Society of Clinical Oncology •Mejorías significativas en la supervivencia libre de enfermedad en aquellas mujeres tratadas con Herceptina • Es inevitable su uso de rutina como tratamiento adyuvante
  37. 37. Poliquimioterapia Después de una mastectomía 12 ciclos mensuales Tratamiento adyuvante o en metástasis de Ca . de mama 4 ciclos en 3 meses 1 ciclo de ciclofosfamida 2 años con melfalan Taxanos (paclitaxel) 4 ciclos durante 4 semanas Ciclofosfamida Metrotrexato 5-fluorouracilo Antraciclinas Mujeres pre y posmenopáusicas En estadio precoz
  38. 38. Mujer con tumor operable de gran tamaño que desea conservar la mama  Ca. Mama inflamatorio Ca. De mama de estadio localmente avanzado Indicaciones
  39. 39. Tamoxifeno y poliquimioterapia citotóxica Beneficios TAMOXIFENO 20mg /día/ 5 años Mujer pre y posmenopáusica Tamoxifeno diario durante 2 años Mujer con: Ganglios linfáticos (+) Receptores estrogénicos (+) Mejora la supervivencia Duración del efecto hasta por 10 años Disminuye incidencia de carcinoma de mama contralateral Disminuye muerte por enfermedad cardiaca Mujer posmenopáusica Mujer con: Ganglios linfáticos (-) Receptores estrogénicos (+) Dosis: 10mg/2 veces día Duración 5 años Tumor con receptores estrogénicos (+)
  40. 40. 1ra línea en la terapia adyuvante Inhibidores de la enzima aromatasa (Femara) Indicaciones Mujeres pre o posmenopáusicas con supresión ovárica química u oforectomia Disminuye trombosis, sofocos y cáncer de endometrio Efectos adversos *Síntomas musculo - esqueléticos *Osteoporosis
  41. 41. Tratamiento adyuvante sistémico disminuye hasta un 25-30% la incidencia de la recurrencia de CA.MAMA Tratamiento adyuvante con citotóxico Quimioterapia y Tamoxifeno Tratamiento hormonal Tratamiento citotóxico y sistémico Mujer posmenopáusic a con receptores estrogénicos (+) Mujer posmenopáusica hormonosensible Mujer con ganglios linfáticos (+) Mujeres de alto riesgo hormonosensibles
  42. 42. Poliquimioterapia adyuvante Poliquimioterapia Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa Mujer posmenopáusica Mujer posmenopáusica Mujer posmenopáusica Ganglios linfáticos (+) Ganglios linfáticos (-) •Tumor >1cm •Aneuploide Ganglios linfáticos (-) Receptores estrogénicos (+) Añadir Tamoxifeno si hay receptores estrogénicos (+) Receptores estrogénicos (-) Si los ganglios son (+) agregar poliquimioterapia
  43. 43. Quimioterapia adyuvante Mujer posmenopáusica con metástasis a ganglios linfáticos Receptores estrogénicos (-) El tratamiento sistémico adyuvante no es útil en tumores de < 1cm
  44. 44. ENFERMEDAD DE PAGET  Lesión en el pezón similar al eccema asociado a patología mamaria subyacente  Originado probablemente por un carcinoma subyacente hacia los conductos mayores del complejo areola-pezón
  45. 45. ENFERMEDAD DE PAGET El síntoma principal es galactorrea que es una combinación de suero y sangre. El pronostico depende del estadio El Tratamiento es mastectomía total con resección de los ganglios linfáticos
  46. 46. CARCINOMA INFLAMATORIO INICIO: inflamación aguda de la mama con enrojecimiento y edema, tumoración y nódulos positivos. La biopsia es esencial para establecer el diagnostico Tx: quimioterapia y radioterapia
  47. 47. CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO Afecta a 1 de cada 3 000 embarazos Ocupa la segunda patología más frecuente observada en el embarazo Supervivencia igual que las pacientes no embarazadas Biopsia
  48. 48. CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO TRATAMIENTO:  Individualizado  Si se diagnostica en el 1 y 2do trimestre: mastectomía radical modificada QUIMIOTERAPIA:  1er trimestre 20% presenta malformaciones congénitas  2do y 3er trimestre: se reduce al 1.5%
  49. 49. BIBLIOGRAFIA.  Dan L. Longo, Dennis L. Kasper. Harrison principios de medicina interna, 18ª ed. Edit McGraw-Hill. México, D.F. 2012.  Guía de práctica clínica. Prevención y detección oportuna del cáncer de mama. Catálogo maestro de guias de practica clínica: SS-146-08.  http://www.cancer.org/espanol/index  http://www.infocancer.org.mx/tipos-de-cncer-con11i0.html  http://www.infocancer.org.mx/deteccin-y-diagnstico-con78i0.html  http://www.inegi.org.mx/sistemas/mexicocifras/default.aspx

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