2. 2
Objectifs de la séance
Décrire pourquoi et comment changer la
pratique
Définir le concept de médecine basée sur les
faits
Citer quelques meilleures pratiques
Citer quelques pratiques nuisibles ou dont
l’efficacité n’est pas connue
3. 3
Introduction
Changer la pratique c’est :
Abandonner les pratiques nuisibles et inefficaces
Adopter les meilleures pratiques
Objectif = réduire
Morbidités maternelle et néonatale
Mortalités maternelle et néonatale
Pourquoi et comment changer la pratique
obstétricale ?
5. 5
Dans un monde idéal
L’on connaîtrait les soins les plus
efficaces pour chaque condition
Chaque clinicien connaîtrait les soins les
plus efficaces pour chaque patient
Chaque clinicien dispenserait les soins
les plus efficaces qu’il connaît
6. 6
Dans la réalité
Une grande partie de ce qu’il faudrait savoir
n’est pas connu
Une grande partie de ce qui est connu n’est pas
connu par la plupart des cliniciens
Souvent les cliniciens, n’appliquent que ce qu’ils
croient être la forme de soins la plus efficace
Échec approche risque, accoucheuses traditionnelles
Persistance de pratiques nuisibles
8. 8
Comment ?
Avis des experts
Analyse de données
Recherche clinique
Aucune recherche n’existe sur le sujet
Les recherches existantes ne sont pas
satisfaisantes : méthodologie, nombre de
cas,…
9. 9
ARCHIE COCHRANE
Médecin anglais qui a mis en exergue cette différence
entre connaissances et pratique dans les années 70
Il a mis en place une base de données pour recenser la
meilleure prise en charge possible pour chaque
pathologie
Des experts indépendants analysent les études sur un
sujet, tirent des conclusions et formulent des
recommandations
A l’origine du concept de médécine basée sur l’ évidence
10. 10
Définitions1
Méta-analyse
C’est une évaluation systématique de la
collecte de plusieurs études qui sont
analogues du point de vue conception,
populations de l'étude et résultats examinés
Combine les données de façon appropriée
pour trouver la réponse à une question
importante dans l’information cumulative de
la littérature
11. 11
Définitions2
Médecine basée sur l’évidence (sur les
faits, factuelle)
La médecine basée sur les faits est
l’utilisation systématique, scientifique et
explicite des meilleurs faits actuels pour
prendre les décisions concernant les soins
des patients pris individuellement
12. 12
Niveaux de faits et degrés de
recommandations
Degré de
recommandation
Niveau
de faits
Interventions
A 1a Examen systématique d’essais cliniques randomisés
1b Essai clinique randomisé individuel
B 2a Examen systématique d’études de cohortes
2b Étude de cohorte individuelle
3a Examen systématique des études cas-témoins
3b Étude individuelle cas-témoin
C 4 Série de cas
D 5 Opinion d’experts sans évaluation critique ou
fondée sur la physiologie ou recherche
d’indicateurs de référence
14. 14
Pratiques de soins prénatals
Pratiques non recommandées
Approche à hauts risques
Mesure prénatale routinière
Taille maternelle pour dépister la
disproportion céphalopelvienne
Déterminer la position fœtale avant
36 semaines
Vérifier la présence d’œdème à la
cheville pour détecter la
prééclampsie
Rester alitée en cas de menace
d’avortement, jumeaux sans
complications, prééclampsie
légère
Version céphalique externe avant
37 semaines
Pratiques recommandées
Conseils pour la préparation à
l’accouchement
Planifier les préparations en cas de
complications
Apport complémentaire en fer et
folate
Vaccination antitétanique
Fréquence moins élevée des visites
prénatales par prestataire qualifié
pour maintenir une santé normale
et détecter les complications
Dans certains groupes
Apport complémentaire en iode dans
les régions avec graves carences en
iode
Traitement préventif intermittent
pour le paludisme
Version céphalique externe à terme
15. 15
Prise en charge de l’HTA pendant la
grossesse
Option de traitement Statut des données scientifiques
Rester alitée (à la maison ou à l’hôpital) Rien ne vient le prouver
Médicament anti-hypertenseur pour
hypertension sévère (bêtabloquants
et méthyldopa).
A fait ses preuves. Évite de faire augmenter
encore davantage la tension artérielle. Diminue le
nombre d’hospitalisations, d’avortements
spontanés et d’urgences.
Utilisation d’agents antiplaquettes
(aspirine) pour prévenir la
prééclampsie et le retard de
croissance intra-utérin (RCIU).
Les premiers résultats semblent prometteurs
mais des études plus importantes ne le sont pas.
Anticonvulsivants pour prévenir
l’éclampsie.
Aucun avantage d’après les faits actuels. Des
études multicentriques sont en cours.
Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique.
Peuvent être nuisibles.
16. 16
Meilleures pratiques
Travail et accouchement1
Utiliser des méthodes non invasives, non
pharmacologiques de soulagement de la douleur
pendant le travail (massage, techniques de relaxation,
etc.)
Utilise moins d’analgésie RP 0,68 (IC 0,58–0,79)
Moins d’accouchements vaginaux avec intervention
chirurgicale RP 0,73 (95% IC 0,62–0,88)
Moins de dépression du post-partum à 6 semaines RP 0,12 (IC
0,04–0,33)
Donner des liquides par voie orale tout au long du
travail et de l’accouchement
Neilson 1998.
17. 17
Meilleures pratiques
Travail et accouchement2
La mère doit choisir la position et le mouvement
qui lui conviennent lors du travail et de
l'accouchement
Encourager toute position non couchée sur le dos:
Couchée de côté
Accroupie
Sur les mains et les genoux
A demi-assise
Assise
18. 18
Meilleures pratiques
Travail et accouchement3
Donner à la femme autant d’information et
d’explication qu’elle le souhaite
Faciliter une bonne communication entre les
prestataires de soins, la femme et ses
accompagnateurs
Un soutien continu empathique et physique est associé
à un travail plus court, moins de médicaments et
d’analgésie épidurale, et moins d’accouchements par
intervention chirurgicale
OMS 1999.
19. 19
Meilleures pratiques
Travail et accouchement4
Prise en charge active du troisième stade
du travail (diminution des pertes de sang après
l’accouchement)
Examen routinier du placenta et des membranes
22% des décès maternels causés par rétention du placenta
Examen systématique du vagin et du périnée pour
rechercher des lacérations et des déchirures
Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant
une césarienne (diminue la morbidité infectieuse
post-opératoire)
20. 20
Meilleures pratiques
Post-partum
Suivi et surveillance étroits pendant les 6
premières heures du post-partum
Paramètres:
Tension artérielle, pouls, saignement vaginal,
dureté de l'utérus
Durée:
Toutes les 15 minutes pendant 2 heures
Toutes les 30 minutes pendant 1 heure
Toutes les heures pendant 3 heures
22. 22
Routines nuisibles
Utilisation du lavement : Désagréable, peut endommager
les intestins, ne change pas la durée du travail,
incidence d’infection néonatale ou d’infection d’une plaie
périnatale
Raser le pubis : Désagréable quand les poils repoussent,
ne diminue pas les infections, peut augmenter la
transmission du VIH et de l'hépatite
Lavage de l’utérus après l’accouchement : Peut être
cause d’infection, de traumatisme mécanique ou de choc
Exploration manuelle de l’utérus après l’accouchement
Nielson 1998; OMS 1999.
23. 23
Interventions nuisibles
Administration d’ocytocine à n’importe quel
moment avant l’accouchement, de sorte à ce
que l’effet ne puisse pas être contrôlé
Efforts soutenus pour pousser pendant le
second stade du travail
Massage et étirement du périnée pendant le
second stade du travail (pas de faits à l’appui)
Pression sur l’utérus pendant le travail
Eason et al 2000.
24. 24
Pratiques inadéquates
Limiter les liquides et les aliments pendant le travail
Perfusion intraveineuse régulière au moment du travail
Examens vaginaux répétés ou fréquents, surtout par
plus d’un prestataire
Déplacer de manière routinière la femme en travail dans
une pièce différente dès le début du second stade
Encourager la femme à pousser quand on a diagnostiqué
une dilatation complète ou presque complète du col,
avant que la femme ne sente l’envie de pousser
Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.
25. 25
Formes de soins dont l’efficacité
n’est pas connue
• Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet
sans complications en vue de diminuer les
complications liées à l’avortement
• Traitement par anticonvulsivants pour les femmes
avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie
• Mesures régulières de la hauteur symphysio-
fundique (HU) pendant la grossesse pour aider à
détecter le RCIU
• Application antiseptique ou antibiotique topique sur
le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et
autres maladies chez le nouveau-né
26. 26
Formes de soins qui risquent
d’être nuisibles
Épisiotomie systématique pour prévenir les déchirures
périnéales et vaginales
Extraction par forceps au lieu de la ventouse
obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec
assistance lorsque les deux peuvent être utilisées
Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir
d’autres convulsions chez des femmes souffrant
d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est
disponible
28. 28
Conclusion
La médecine basée sur les faits devrait
être utilisée comme une norme de soins
Les nouvelles données devraient faire
l’objet d’une évaluation critique pour
déterminer s’il faut changer les normes
32. 32
Références1
AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995:
Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation
mondiale de la Santé (OMS): Genève.
Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate
versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The
Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in
Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds).
Blackwell Science Limited: Londres.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus
physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:
1295–1300.
33. 33
Références2
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management
of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised
controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699.
Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the
health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739–
744.
OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a
Technical Working Group. OMS: Genève.
OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn:
A Practical Guide. Report of a Technical Working Group.
OMS: Genève.
Notas del editor
Chaque personne doit être sceptique pour changer cet atelier. Toutes les études sont citées à la page.
Capacité et compétences
La recherche a des lacunes, l’on manque de faits et preuves
L’information n’est pas disponible
Des choses se mettent en travers, empêchant d’appliquer la meilleure manière
La recherche a des lacunes, l’on manque de faits et preuves
L’information n’est pas disponible
Des choses se mettent en travers, empêchant d’appliquer la meilleure manière
1a : Les examinateurs font une recherche de tous les essais aléatoires avec témoins sur un sujet donné, examinent la qualité des études et combinent les résultats, qui sont de la meilleure qualité disponible, et donnent un résultat cumulé et des recommandations aux fins de les mettre en pratique et pour une recherche complémentaire. Des examens systématiques des essais aléatoires avec témoins se trouvent dans la bibliothèque Cochrane.
1b : Les essais aléatoires avec cas-témoin individuel comparent deux groupes distribués aléatoirement ayant des caractéristiques analogues. Un groupe bénéficie de l’intervention étudiée et l’autre reçoit un placebo ou un traitement routinier, quel qu’il soit. Les résultats sont évalués pour voir quel est le meilleur traitement.
2a : Une étude de cohorte suit un groupe de personnes dans le temps pour voir si leurs caractéristiques sont associées avec le développement de certains effets. Dans le cadre d’un examen, plusieurs études de cohortes sur le même sujet sont évaluées aux fins de leur qualité, les résultats sont cumulés et une recommandation générale est faite.
2b : Etude de cohorte individuelle – résultats d’un seul chercheur dont le groupe est suivi dans le temps.
3a : Une étude cas-témoins compare deux groupes analogues, l’un avec et l’autre sans maladie, et se penche sur leur passé pour voir si certains facteurs-risques étaient présents. Un examen compile les résultats de plusieurs études et arrive à des conclusions.
3b : L’étude cas-témoin individuelle compare deux groupes (l’un avec et l’autre sans maladie) pour voir quels sont les facteurs-risques précédents.
4 : Les séries de cas décrivent tous les patients avec un problème particulier.
5 : Une personne donne son opinion aux fins de la mettre en pratique, sans faits pour l’étayer.
<number>
Le soulagement de la douleur par méthode non invasive et non pharmacologique diminue la nécessité d’utiliser des produits pharmacologiques ou permet de réduire les doses
<number>
Position gynécologique dorsale
Avantages: Facile pour les praticiens qui fournissent les soins lors de l’accouchement, traitent les complications, administrent les médicaments et suivent le fœtus. Inconvénients: Danger d’hypotension en décubitus et durée plus longue du second stade.
Couchée de côté
Avantages: Moins de lacérations périnéales car meilleur contrôle de la tête du fœtus lors de l’accouchement et meilleure relaxation et moins de tension des muscles périnéaux. Inconvénient: Une personne est nécessaire pour aider à soulever la jambe de la femme.
Accroupie
Avantages: Le diamètre transversal et antérieur-postérieur de la sortie pelvienne sont plus grands, d’où moins de stimulation à base d’ocytocine, moins d’accouchements avec assistance mécanique, moins de lacérations périnéales et lacérations moins graves (si le périnée est soutenu adéquatement) et moins d’épisiotomies. Inconvénient: Si utilisé avant l’engagement de la tête, cela peut empêcher la descente; si utilisé sans soutien périnéal adéquat, peut entraîner des blessures maternelles plus graves.
Mains et genoux
Avantages: Moins de traumatisme périnéal car la gravité éloigne la pression du périnée et en même temps, favorise la descente fœtale et il existe une plus grande élasticité périnéale dans cette position. Inconvénient: Fatigue du poignet et fatigue de la femme si utilisé pendant de longues périodes.
Demi-assise
Avantages: Maximise la poussée et la direction de la force des contractions utérines sur le fœtus pour faciliter le passage par le biais du canal pelvien; entraîne moins de décélérations tardives et de meilleurs scores Apgar. Inconvénient: Peut ralentir le travail si l’on ne change pas de position car les contractions sont moins intenses et moins efficaces pour dilater le col que les positions debout/ latérale.
Assise
Avantage: Durée plus courte du second stade; plus de pression pour pousser.
<number>
Les données montrent que le soutien émotionnel et physique réduit les complications du travail, par exemple, la nécessité d’avoir recours à l’analgésie et aux interventions chirurgicales.
<number>
<number>
Les lavements sont désagréables, peuvent endommager les intestins, n’accélèrent pas le travail et ne diminuent pas non plus l’infection néonatale ou l’infection de la plaie périnatale.
Le fait de raser ne diminue pas l’infection et de fait, peut augmenter le risque d’infection ou de transmission du VIH ou de l'hépatite au fœtus si la mère a des plaies ouvertes sur le périnée. Le lavage ou la révision de l’utérus peut être cause d’infection, de traumatisme et de choc.
<number>
Il n’existe pas de faits pour ou contre le massage périnéal lors du second stade du travail. Toutefois, il existe des faits convaincants montrant que le massage périnéal antepartum jusqu’à 6 semaines avant l’accouchement peut aider à étirer le périnée et à diminuer le traumatisme au moment de l'accouchement.
<number>
Les femmes autocontrôlent leurs apports alimentaires pendant le travail, se limitant généralement aux liquides et, par conséquent, il est inutile de limiter encore davantage l’alimentation. Il n’est pas nécessaire d’administrer de manière routinière une intraveineuse et cela peut augmenter le risque d’infection.