Testes diagnósticos para HIV

EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 93
Testes Diagnósticos
PERGUNTAS
AMOSTRA
(SORO OU PLASMA)
EIA 1
(–) (+)/(Ic)
Amostra negativa
para HIV
(+)
Amostra positiva
para o HIV - 1
Western Blot
(–)
Amostra negativa
para o HIV -1
(I)
Amostra indeterminada
para o HIV -1
Amostra negativa
para HIV -1
Coletar nova amostra e repetir etapa
1
EIA 2 (–) e
IFI (–)
ou
IB (–) Etapa3
Etapa2
Etapa1
Fig. 21.1 — Fluxograma da rotina para execução de testes anti-HIV..
1) O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 59,
de 28 de janeiro de 2003, padronizou o conjunto de
procedimentos seqüenciados para detecção de an-
ticorpos contra o vírus da imunodeficiência huma-
na (anti-HIV) com o objetivo de realizar o
diagníóstico laboratorial da infecção pelo HIV em
indivíduos com idade acima de dois anos (Fig. 21.1).
Em uma primeira etapa, denominada triagem soro-
lógica (etapa I), a amostra deve ser submetida a
um imunoensaio, como por exemplo, o ELISA (en-
saio imunoenzimático). Caso a amostra apresente
resultado reagente, deverá ser submetida à etapa
de confirmação sorológica. Esta etapa pode ser
realizada de duas maneiras:
Legenda:
EIA = Ensino imunoenzimático
EFI = Imunofluorescência
indireta
IB = Imunoblot
Ic = Inconclusivo
I = Indeterminado
(–) = Não-reagente
(+) = reagente
* - De acordo com o ensaio
realizado (IFI ou IB)
Fluxograma para detecção e anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos
EIA 2 e IFI ou IB
EIA 2 (–) e
IFI (–)
ou
IB (–)
EIA 2 (–) e
IFI (–)
ou
IB (–)
EIA 2 (–) e
IFI (–)
ou
IB (–)
Amostra positiva
para HIV -1/HIV(*)
Coletar nova amostra
Repetir a etapa 1
Investigar soroconversão e/ou
pesquisar HIV -2
21EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO
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94 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
I. por meio de um segundo imunoensaio (p. ex., ELI-
SA) juntamente com o teste de Imunofluorescência
Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot
(IB) para o HIV (etapa 2). É importante ressaltar
que o segundo imunoensaio deverá ter princípio me-
todológico e/ou antígenos distintos do primeiro imu-
noensaio utilizado.
II. por meio do teste de Western Blot (WB) – etapa3.
Se ao final da etapa 2 ou da etapa 3 todas as amos-
tras resultarem positivas, o resultado é considerado
como AMOSTRA POSITIVA PARA HIV, sendo obri-
gatória a coleta de uma segunda amostra para con-
firmar a positividade da primeira amostra,
preferencialmente em um intervalo de até 30 dias
após a emissão do resultado referente à primei-
ra amostra.
Supondo que você trabalhe em um hospital que dis-
ponha de dois testes ELISA com princípio metodoló-
gico distinto para detecção de anti-HIV, um teste de
Imunofluorescência Indireta (IFI) e um teste confir-
matório de Western Blot, e sabendo-se que os valo-
res de sensibilidade e especificidade para os quatro
exames são, respectivamente:
• primeiro ELISA: 99% e 99%;
• segundo ELISA: 99% e 99%;
• IFI: 99,3% e 99,5%;
• Western Blot: 99,6% e 99,9%.
Responda:
a) Tomando-se por base uma população de 1.000.000
doadores de sangue, com uma prevalência de so-
ropositividade para HIV de 0,3%, descreva e in-
terprete a evolução dos Valores Preditivo Positivo
(VPP) e Negativo (VPN) para cada uma das
duas situações determinadas pelo Ministério da
Saúde para a confirmação da soropositividade
para HIV, ou seja, para a etapa 1 + etapa 2 e
para a etapa 1 + etapa 3.
b) Descreva e interprete agora a evolução dos VPP
e VPN, tomando-se por base uma população de
1.000.000 pacientes de uma Clínica de Doenças
Sexualmente Transmissíveis (DST), com sinto-
matologia sugestiva de Síndrome de Imunodefi-
ciência Adquirida e uma prevalência de
soropositividade para HIV de 40%.
2) Um pesquisador, interessado em avaliar dois novos
exames de glicemia de jejum para o diagnóstico de
diabetes mellitus, realizou o seguinte estudo: cole-
tou amostras de sangue de 50 pacientes com diabe-
tes confirmado e 50 amostras de pacientes normais.
Aplicou os dois exames nas 100 amostras e encon-
trou os seguintes resultados de sensibilidade e espe-
cificidade para diferentes pontos de corte, conforme
a tabela abaixo:
Exame A Exame B
Ponto Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade
de corte (%) (%) (%) (%)
50 mg% 10 100 10 97,5
60 mg% 30 99 20 97
70 mg% 70 97,5 50 90
80 mg% 80 91 70 78
90 mg% 82 90 80 67
100 mg% 90 82 90 40
110 mg% 95 70 92,5 20
120 mg% 97 60 93 15
130 mg% 100 30 95 7,5
140 mg% 100 10 97,5 0,5
a) No gráfico abaixo, construa a curva ROC (re-
ceiver operator curve) para cada exame:
b) Qual dos exames é o melhor para o diagnóstico
de diabetes mellitus ? Justifique:
3) Um inquérito soroepidemiológico para a detecção de
anticorpos IgM contra o antígeno da rubéola foi rea-
lizado em 100 pacientes. O médico assistente diag-
nosticou clinicamente a doença em 60% dos
pacientes. O exame sorológico resultou positivo em
90 pacientes. Dentre estes pacientes, contatou-se
que, em 55, os médicos haviam diagnosticado a do-
ença. Não houve erro no diagnóstico laboratorial da
doença. Com base nestas informações:
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a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a
especificidade e os valores preditivos do diagnós-
tico do médico assistente, considerando o exame
sorológico como padrão-ouro:
b) Comente os resultados:
4) Um estudo realizado com 200 pacientes portadores
de Doença de Chagas revelou que 60% deles afirma-
vam a existência de “barbeiros” nas suas respectivas
habitações. Uma equipe de técnicos visitou as 200
moradias e encontrou os referidos insetos em 140 de-
las. Dentre estas, contatou-se que em 112 moradias
os insetos haviam sido vistos pelos doentes.
a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a
especificidade e os valores preditivos da infor-
mação prestada pelos pacientes:
b) Admitindo-se os mesmos valores de sensibilida-
de e especificidade encontrados no estudo ante-
rior, calcule os valores preditivos da informação
prestada pelos pacientes, quando aplicados em
uma situação na qual a proporção de casas infes-
tadas é de 10%:
c) Qual a relação dos valores preditivos positivo en-
contrados com as respectivas prevalências de in-
festação?
d) Admita agora a adoção de uma estratégia de bor-
rifação domiciliar em todos os domicílios onde os
pacientes informavam a presença de “barbeiros”.
Em qual situação ocorreria menor desperdício?
Justifique:
5) Resultados do teste anti-HIV pelo método de ELISA
mostraram que 72 de 88 pacientes com AIDS eram
positivos, 14 entre 88 eram borderline (limítrofe) e
dois eram negativos. Em contraste, entre 297 indiví-
duos semAIDS, quatro foram positivos ao teste ELI-
SA, 18 foram borderline e 275 foram negativos.
a) Inicialmente os autores calcularam a sensibilida-
de e a especificidade excluindo os resultados bor-
derline. O que eles encontraram?
b) Em seguida, os autores assumiram duas decisões.
Na primeira, os resultados borderline foram con-
siderados positivos e na segunda foram conside-
rados negativos. Qual a sensibilidade e a
especificidade para cada uma dessas situações?
c) Comente os efeitos sobre a sensibilidade e a es-
pecificidade do teste ELISA das três decisões
relatadas acima:
d) Qual delas você escolheria para realizar testes
de screening em doadores de sangue?
6) Cooke et al. (1992)* realizaram um estudo para com-
parar o valor do exame sorológico do antígeno prós-
tatico específico (PSA) com o da fosfatase ácida
prostática (ACP) no diagnóstico do câncer de prós-
tata. Foram selecionados 349 homens que realiza-
ram biópsia prostática ou prostatectomia entre maio
de 1990 e abril de 1991. Foi feita uma comparação
cega entre os resultados da dosagem sérica do PSA
e do ACP com os achados histológicos de amostras
de tecido prostático. A análise histológica foi feita
por um patologista do aparelho genitourinário que não
conhecia o resultado das dosagens séricas.As amos-
tras séricas para a dosagem de PSA e ACP foram
coletadas antes do toque retal. A partir dos dados do
artigo, foram calculadas as propriedades dos testes
de PSA e ACP para vários pontos de corte, que são
apresentadas na Tabela 21.1.
Tabela 21.1
Propriedades dos Testes de Antígeno Prostático
Específico (PSA) e Fosfatase Ácida Prostática (ACP)
no Diagnóstico de Câncer de Próstata
Pontos de corte
(ng/mL) Sensibilidade Especificidade RV+ a RV- b
PSA = 1,0 93% 26% 1,27 0,27
PSA = 4,0 73% 73% 2,70 0,37
PSA = 10,0 61% 93% 8,71 0,42
PSA = 23,0 48% 98% 24,0 0,53
ACP = 0,2 95% 10% 1,06 0,5
ACP = 0,4 79% 44% 1,41 0,48
ACP = 0,8 48% 90% 4,8 0,58
ACP = 1,5 30% 98% 15,0 0,71
a RV+ = Razão de verossimilhança para o teste positivo
b RV- = Razão de verossimilhança para o teste negativo
*Cooke RR, Nacey JN, Beeston RE, Delahunt B. The efficacy
of serum prostate specific antigen as a tumour marker in prosta-
tic carcinoma: a comparison with serum acid phosphatase. N Z
Med J. Sep 9;105:345-7, 1992.
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Baseado nessas informações, responda:
a) Por que neste desenho de estudo a comparação
entre PSA e ACP séricas foi cega?
b) Qual foi o padrão-ouro utilizado neste estudo?
c) Poderia haver diferença entre o diagnóstico fir-
mado por biópsia de próstata ou por prostatecto-
mia? Justifique:
d) No gráfico abaixo, construa a curva ROC para o
PSA e para o ACP. Comente as diferenças en-
contradas:
7) Joseph L. Lion, utilizando os relatos de sensibilidade
e especificidade do PSA contidos no artigo de Cooke
et al (1992) e a prevalência de câncer de próstata
na população em geral dos EUA, constatou que, para
níveis de PSA > 23 ng/mL, o valor preditivo positivo
do exame nesta população era de 1,7%. Entretanto,
Joseph L. Lion afirma que o valor preditivo positivo
deste mesmo exame é alto para homens com evi-
dência de doença prostática. Com base nessas in-
forções, responda:
a) Por que o valor preditivo positivo do PSA é tão
baixo (1,7%) nesta população, mesmo para um
ponto de corte elevado (especificidade = 98%):
b) O que ocorreria caso o ponto de corte do PSA
fosse diminuído nesta mesma simulação?
c) Por que ambos os testes possuem alto valor pre-
ditivo para detectar câncer de próstata em ho-
mens com evidência da doença?
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GABARITO
HIV
Presente Ausente Total
Positivo 2.970 9.970 12.940
ELISA
Negativo 30 987.030 987.060
Total 3.000 997.000 1.000.000
Sensibilidade = 99%
Especificidade = 99%
Valor Preditivo Positivo ≅ 22,95%
Valor Preditivo Negativo ≅ 99,99%
Total de falso positivo = 9.970
Total de falso-negativo = 30
1) a) O aluno deve calcular os valores solicitados para
cada uma das duas situações determinadas pelo Mi-
nistério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1 +
etapa 3
Etapa 1 + etapa 2:
Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de
ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa-
me de ELISA juntamente com um exame de IFI. As-
sim, devem ser calculados os valores de VPP e VPN
para a etapa 1. Aseguir, os indivíduos que resultaram
positivo nesta etapa devem ser testados, utilizando-se
a sensibilidade e a especificidade combinadas do ELI-
SA com o IFI, pois eles serão aplicados na mesma
amostra sorológica. Posteriormente, calculam-se os
valores de VPP e VPN para a etapa 2:
• Etapa 1
Considerando-se a população com uma preva-
lência de 0,3%, a tabela 2x2 pode ser construída
da seguinte forma:
1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV
positivo (a+c):
1.000.000 x 0,3% = 3.000
Conseqüentemente, o número total de pessoas
HIV negativa (b+d) será:
1.000.000 – 3.000 = 997.000
2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI-
SA (99%), é possível calcular o número de ver-
dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c):
S =
ca
a
+
∴ 0,99 = ∴
a = 0,99 x 3.000 a = 2.970
Conseqüentemente, c = 30.
3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici-
dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu-
lar o número de verdadeiros negativos (d) e de
falsos positivos (b):
E = ∴ 0,99 = ∴
d = 0,99 x 997.000 d = 987030
Conseqüentemente, b = 9970.
4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu-
lar os valores preditivos:
• Etapa 2
Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con-
siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul-
tarempositivos,asensibilidadecombinadaécalculada
da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI
onde,
Sc = sensibilidade combinada
SELISA = sensibilidade do ELISA
SIFI = sensibilidade do IFI
Assim:
Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31%
A especificidade é calculada da seguinte forma:
Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI
onde,
Ec = especificidade combinada
EELISA = especificidade do ELISA
EIFI = especificidade do IFI
Assim:
Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995%
O exame de ELISA, juntamente com o IFI, é realiza-
do nos 12.940 doadores que tiveram o exame positivo
(2.970 verdadeiros positivos e 9.970 falsos positivos).
Assim, a tabela 2 x 2 é construída da seguinte forma:
HIV
Positivo 2.920 0 2.920
Testes combinados
Negativo 50 9.970 10.020
Total 2.970 9.970 12.940
Sensibilidade ≅ 98,31%
Especificidade ≅ 99,995%
Valor Preditivo Positivo = 100%
Total de falso positivo = 0
Total de falso negativo = 50
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HIV
Positivo 2.970 9.970 12.940
ELISA
Negativo 30 987.030 987.060
Total 3.000 997.000 1.000.000
Sensibilidade = 98,01%
Especificidade = 99,99%
Total de falso-positivo = 60
Total de falso-negativo = 7.960
O valor preditivo positivo aumentou substancialmen-
te e o valor preditivo negativo diminuiu pouco. Esse
fenômeno ocorreu em função do aumento da proba-
bilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa 2 da
rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste na
etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para
22,95% (=2.970/12.940).Além disso, contribuiu para
que o VPP fosse igual a 100%, a elevada especifici-
dade combinada (99,995%) nesta etapa. Note que
ao final dessa etapa, mesmo após a realização de
todos esses exames, ainda existirão 50 doadores que,
embora portadores do HIV, seus exames resultarão
negativos. Esse é um dos motivos para que não se
preconize exame de rastreamento para HIV para
toda a população, além dos motivos éticos, de custo-
efetividade etc.
Etapa 1 + etapa 3:
Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa 1
e, caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Wes-
tern Blot na etapa 3. Assim, os procedimentos para
o cálculo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são
idênticos, pois se trata da mesma etapa. A seguir, os
indivíduos que resultaram positivo nesta etapa de-
vem ser testados, utilizando-se o Western Blot. Pos-
teriormente, calculam-se os valores de VPP e VPN
para a etapa 3:
• Etapa 1
Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante-
rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma:
HIV
Positivo 2.958 10 2.968
Western Blot
Negativo 12 9.960 9.972
Total 2.970 9.970 12.940
Total de falso negativo = 12
O valor preditivo positivo aumentou substancialmen-
te e o valor preditivo negativo diminuiu muito pouco.
Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da
probabilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa
2 da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste
na etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para
22,95% (=2.970/12.940). Note que utilizando esse
procedimento (etapa 1 + 3 ), mesmo após a realiza-
ção de todos esses exames, ainda existirão 10 doa-
dores que, embora positivos, não são portadores do
HIV (falso positivo) e 12 doadores portadores do
HIV, cujos exames resultarão negativos (falso nega-
tivo). Assim, mesmo após a realização de todos os
exames dessa etapa serão classificados erroneamen-
te 22 doadores.
Ressalta-se que uma bolsa de sangue testada para
HIV não garante totalmente que a mesma está
livre do vírus. Assim, deve-se adotar sempre uma
conduta mais conservadora em relação à transfusão
sangüínea, reservando-a para casos em que houver
risco de morte iminente para o paciente receptor.
b) O aluno deve calcular os valores solicitados para
cada uma das duas situações determinadas pelo
Ministério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1
+ etapa 3
Etapa 1 + etapa 2:
Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de
ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa-
me de ELISA juntamente com um exame de IFI.
Assim, devem ser calculados os valores de VPP e
VPN para a etapa 1. A seguir, os indivíduos que re-
sultaram positivo nesta etapa devem ser testados, utili-
zando-seasensibilidadeeaespecificidadecombinadas
do ELISA com o IFI, pois eles serão aplicados na mes-
• Etapa 3
O teste de Western Blot é realizado nos 12.940 doa-
dores que tiveram o exame positivo (2.970 verdadei-
ros positivos e 9.970 falsos positivos).Assim, a tabela
2x2 é construída da seguinte forma:
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HIV
Positiva 396.000 6.000 402.000
Testes combinados
Negativa 4.000 594.000 598.000
Total 400.000 600.000 1.000.000
Sensibilidade = 99%
Total de falso negativo = 4.000
maamostrasorológica.Posteriormente,calculam-seos
valores de VPP e VPN para a etapa 2:
• Etapa 1
Considerando-se a população com uma prevalência
de 40%, a tabela 2x2 pode ser construída da seguin-
te forma:
1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV
positivo (a+c):
1.000.000 x 40% = 400.000
Conseqüentemente, o número total de pessoas
HIV negativa (b+d) será:
1.000.000 – 400.000 = 600.000
2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI-
SA (99%), é possível calcular o número de ver-
dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c):
S = ∴ 0,99 =
∴
a = 0,99 x 400.000 a = 396.000
Conseqüentemente, c = 4.000.
3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici-
dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu-
lar o número de verdadeiros negativos (d) e de
falsos positivos (b):
E =
∴
0,99 =
∴
d = 0,99 x 600.000 d = 594.000
Conseqüentemente, b = 6.000.
4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu-
lar os valores preditivos:
• Etapa 2
Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con-
siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul-
tarempositivos,asensibilidadecombinadaécalculada
da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI
onde,
Sc = sensibilidade combinada
SELISA = sensibilidade do ELISA
SIFI = sensibilidade do IFI
Assim:
Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31%
A especificidade é calculada da seguinte forma:
Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI
onde,
Ec = especificidade combinada
EELISA = especificidade do ELISA
EIFI = especificidade do IFI
Assim:
Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995%
O exame de ELISA juntamente com o IFI é realiza-
do nos 402.000 doadores que tiveram o exame posi-
tivo (396.000 verdadeiros positivos e 6.000 falsos
positivos). Assim, a tabela 2x2 é construída da se-
guinte forma:
HIV
Presença Ausência Total
Presença 389.308 0 389.308
Testes combinados
Ausência 6.692 6.000 12.692
Total 396.000 6.000 402.000
O valor preditivo positivo, embora tenha atingido
100%, aumentou pouco e o valor preditivo negativo
diminuiu drasticamente. Esse fenômeno ocorreu em
função do aumento da probabilidade pré-teste (ou
“prevalência”) na segunda etapa da rotina proposta,
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O valor preditivo positivo, embora tenha atingido um
valor próximo de 100%, aumentou pouco e o valor
preditivo negativo diminuiu, embora de maneira não
tão drástica. Esse fenômeno ocorreu em função do
aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalên-
cia”) na segunda etapa da rotina proposta, já que a
probabilidade pré-teste, que já era alta na primeira
etapa (40%), aumentou mais ainda na segunda eta-
pa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma probabi-
lidade pré-teste próxima de 100%, a probabilidade
de um teste negativo ser falso é relativamente alta
(100% - VPN = 20,90%).
Note também que, ao se analisar conjuntamente os
resultados dos itens (a) e (b) verifica-se que:
1o com o aumento da prevalência da doença, o valor
preditivo positivo aumenta e o valor preditivo negati-
vodiminui;
2o o total de falso-positivo é proporcionalmente maior
na situação de baixa prevalência e o inverso ocorre
em relação ao falso-negativo;
3o comparando as etapas 1 + 2 nas duas situações (pre-
valência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-se que
a rotina proposta, praticamente, elimina a possibili-
dade de um resultado final falso-positivo, entretanto,
não elimina totalmente a possibilidade de um resulta-
do falso-negativo, já que existem 50 indivíduos com
esse resultado na primeira situação (prevalência de
0,3%) e 6.692 indivíduos falsos-negativos na segun-
da situação (prevalência de 40%);
4o comparando as etapas 1 + 3 nas duas situações
(prevalência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-
se que a rotina proposta classifica 10 doadores como
falsos-positivos e 12 doadores como falsos-negati-
vos na primeira situação (prevalência = 0,3%). Ao
se elevar a prevalência para 40% (segunda situa-
ção), a rotina proposta classifica 6 doadores como
falsos-positivos e 1.584 doadores como falsos-ne-
gativos.
5o mais uma vez, deve-se destacar que não existe
teste diagnóstico com acurácia igual a 100%. Todos
os testes estão sujeitos a erro e a clínica deve sem-
pre prevalecer nos casos de dúvida.
2) a) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os
valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen-
sibilidade no eixo y. Conforme gráfico a seguir:
já que a probabilidade pré-teste, que já era alta na
primeira etapa (40%), aumentou mais ainda na se-
gunda etapa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma
probabilidade pré-teste próxima de 100%, a probabi-
lidade de um teste negativo ser falso é extremamen-
te alta (100% - VPN = 52,73%).
Etapa 1 + etapa 3:
Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa I e,
caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Western
Blot na etapa 3.Assim, os procedimentos para o cálcu-
lo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são idênticos,
pois se trata da mesma etapa. A seguir, os indivíduos
que resultaram positivo nesta etapa devem ser testa-
dos, utilizando-se o Western Blot. Posteriormente, cal-
culam-se os valores de VPP e VPN para a etapa III:
• Etapa 1
Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante-
rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma:
HIV
Presença 396.000 6.000 402.000
Testes combinados
Ausência 4.000 594.000 598.000
Total 400.000 600.000 1.000.000
Sensibilidade = 99%
HIV
Presença 394.416 6 394.422
Testes combinados
Ausência 1.584 5.994 7.578
Total 396.000 6.000 402.000
• Etapa 3
O teste de Western Blot é realizado nos 402.000 do-
adores que tiveram o exame positivo (396.000 ver-
dadeiros positivos e 6.000 falsos positivos).Assim, a
tabela 2x2 é construída da seguinte forma:
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c) Para um mesmo teste, ou seja, com mesma sen-
sibilidade e especificidade, quanto maior a preva-
lência de infestação de “barbeiros”, maior o valor
preditivo positivo da informação prestada pelo
paciente.
d) Haveria menor desperdício de inseticida na pri-
meira situação, pois a informação prestada pelos
pacientes teve um elevado valor preditivo positi-
vo. Neste caso, estariam sendo borrifados des-
necessariamente apenas oito domicílios (6,7% do
total de domicílios relatados pelos pacientes como
tendo “barbeiro”). Enquanto no segundo caso,
seriam borrifados desnecessariamente 24 domi-
cílios (60% do total de domicílios onde os pacien-
tes relataram a presença de “barbeiro”).
5) a) Excluindo os resultados boderline:
Sorologia
Positiva 55 5 60
Médico
Negativa 35 5 40
Total 90 10 100
Sensibilidade = 90%
Valor Preditivo Negativo = 10%
Técnicos
Positiva 112 8 120
Pacientes
Negativa 28 52 80
Total 140 60 200
Sensibilidade = 80%
Valor Preditivo Positivo ≅93,3%
Valor Preditivo Negativo = 65%
Técnicos
Positiva 16 24 40
Pacientes
Negativa 4 156 160
Total 20 180 200
Valor Preditivo Negativo = 97,5%
4) a)
b)
b) O exame A. Para todos os pontos de corte, o
exame A apresenta sempre os maiores valores
de sensibilidade e especificidade. Isto pode ser
visualizado através da construção da curva ROC.
Neste caso, a área sobre a curva do exame A é
maior do que a do exame B.
3) a)
b) Esses achados indicam que o médico possui uma
boa habilidade para diagnosticar a doença (VPP
alto), entretanto, sua habilidade para afastá-la é
muito baixa (VPN baixíssimo). Uma hipótese
plausível pode ser explicada devido ao amplo es-
pectro clínico da doença, ou seja, quando o qua-
dro clínico é muito exuberante, fica mais fácil
encontrar uma concordância entre a sorologia e
o diagnóstico clínico, entretanto, a rubéola pode
se apresentar de maneira pouco específica (oli-
gossintomática) em muitos casos, dificultando o
diagnóstico clínico.
Aids
Positiva 72 4 76
ELISA
Negativa 2 275 277
Total 74 279 353
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dos pelo vírus HIV. Já na segunda situação, ape-
nas quatro pacientes seriam classificados como
falsos-negativos, com um desperdício menor. En-
tretanto, 16 pacientes seriam classificados como
falsos-negativosesuasbolsasseriamliberadaspara
transfusão, gerando um número de pacientes in-
fectados pós-tranfusão absolutamente insustentá-
vel. Finalmente, deve-se ressaltar que no mundo
real, existe uma triagem clínica entre os potenciais
doadores e afasta-se todo aquele que apresentar
algum risco para HIV, HbsAg etc. Ou seja, pre-
tende-se que a população de doadores tenha a
menor prevalência possível de HIV (e de outras
doenças selecionadas) de tal forma que após a
realização da triagem laboratorial pelo ELISA, o
número de falso negativo seja próximo de zero.
Assim, não é verossímil que se utilize pacientes
com suspeita de AIDS como potencial doador.
6) a) Para não ocorrer viés por parte do observador,
ao classificar os casos de acordo com o resulta-
do dos exames e vice-versa.
b) Biópsia prostática e prostatectomia
c) Sim. Na biópsia poderia ocorrer a retirada de parte
do tecido sem a presença de células malignas,
resultando em falso-negativo. Na prostatectomia,
a retirada total do órgão permite uma melhor ex-
ploração de todo o tecido e maior probabilidade
de se detectar células malignas.
d) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os
valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen-
sibilidade no eixo y. Conforme gráfico abaixo:
Aids
Positiva 86 22 108
ELISA
Negativa 2 275 277
Total 88 297 385
Aids
Positiva 72 4 76
ELISA
Negativa 16 293 309
Total 88 297 385
b) Primeira situação – considerando os resultados
boderline como positivos:
Segunda situação – considerando os resultados
boderline como negativos:
c) Os melhores resultados conjuntos de sensibilida-
de e especificidade ocorreram quando foram des-
cartados os resultados boderline. Ao se
considerar os resultados boderline como positi-
vos, há uma perda na especificidade, pois aque-
les resultados boderline que na verdade forem
negativos, serão considerados como positivos, ou
seja, serão falsos-positivos. Finalmente, ao se con-
siderar os resultados boderline como negativos,
há uma perda na sensibilidade, pois aqueles re-
sultados boderline que na verdade forem positi-
vos, serão considerados como negativos, ou seja,
serão falsos-negativos.
d) Um teste de screening deve se caracterizar pela
altasensibilidade,assim,omelhortesteseriaaquele
em que os resultados boderline são considerados
como positivos (primeira situação), já que neste
caso, o valor da sensibilidade é maior. Note que na
primeira situação, 22 pacientes foram classifica-
dos como falsos-negativos e suas bolsas de san-
gue seriam descartadas, gerando desperdício.
Entretanto, “apenas” 2 pacientes foram classifi-
cados como falsos-negativos e a bolsa de sangue
seria utilizada em doadores (lembre que essa situ-
ação é teórica, pois no mundo real este risco deve
ser minimizado ao máximo), que seriam infecta-
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A curva ROC referente ao PSA é reiteradamente
mais elevada que a do ACP. Isso significa que os
valores de sensibilidade e especificidade são melho-
res para o PSA em todos os pontos de corte. Os
autores calcularam a área sob a curva ROC do PSA
que foi de 0,81 e a do ACP que foi de 0,72, embora a
significância estatística não tenha sido determinada,
existe uma diferença entre elas.Assim, o melhor teste
para o diagnóstico de câncer de próstata é o PSA.
7) a) Porque o valor preditivo positivo possui uma rela-
ção direta com a prevalência da doença em ques-
tão, mesmo para um teste com sensibilidade e
especificidade elevadas. Assim, para um mesmo
teste diagnóstico, quanto maior a prevalência da
doença, maior o valor preditivo positivo do teste.
Neste caso, a utilização de testes de triagem
(screening) para doenças na população em ge-
ral tenderia a classificar muitos indivíduos como
falso-positivo, pois a prevalência da maioria das
doenças (inclusive do câncer de próstata) na po-
pulação em geral é muito baixa.
b) Ao diminuirmos o ponto de corte, muitos pacien-
tes com câncer de próstata seriam detectados pelo
exame (aumentaria a sensibilidade do teste), en-
tretanto, diversos indivíduos normais seriam clas-
sificados como doentes (falso positivo), em função
da queda na especificidade.
c) Porque, como já foi dito anteriormente, quanto
maior a prevalência da doença, maior será o va-
lor preditivo positivo do teste.
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