O documento discute a descentralização do atendimento de pacientes com HIV/AIDS no Rio de Janeiro, com mais de 25 mil pacientes em uso de tratamento antirretroviral. Também fornece diretrizes sobre testagem, aconselhamento, progressão da doença, exames complementares, profilaxia de doenças oportunistas e esquemas de tratamento antirretroviral inicial e de PEP.
19. Os seguintes exames são sugeridos para estruturar a abordagem
complementar inicial:
▪ Hemograma
▪ Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV
▪ Avaliação hepática e renal (AST, ALT, Cr, Ur, exame básico de urina)
▪ VDRL
▪ Testes para hepatites virais (anti-HCV, HBs Ag, anti-HBs e anti-HBc)
▪ Dosagem de lipídios
▪ Glicemia de jejum
▪ Prova tuberculínica (PPD)
▪ Radiografia de tórax
20. Doenç as indicadoras na definiç ão
dos casos de AIDS
Câ
ncer cervical invasivo
Candidose esofagiana, traqué ia, brô nquios e pulmõ
es
CMV exceto em fígado, baç o e linfonodos; retinite
Coccidioidomicose extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose com diarré ia por mais de um mê
s
Demê
ncia associada ao HIV
Histoplasmose extrapulmonar
Infecç ã disseminada pelo Mycobacterium avium
o
Isosporíase com diarré ia por mais de um mê
s
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Linfoma de Burkitt
Pneumonia bacteriana recorrente (> 02 vezes em um ano)
Pneumonia por Pneumocystis carinii
Sarcoma de Kaposi < 60 anos
Septicemia por Salmonella (nã
o-tifó ide)
Síndrome consumptiva
Toxoplasmose de ó rgã interno
o
Tuberculose extrapulmonar
22. Candidose em paciente
HIV
Higiene oral com bicarbonato de só dio
Nistatina soluç ã oral 4 a 6x por dia
o
Fluconazol 100 a 400 mg / dia VO
ou cetoconazol 200 a 400 mg / dia VO
Se candidose oral = 01 semana
Se candidose esofagiana = 02 semanas
25. Herpes Zoster
Virus Varicella Zoster
Aciclovir oral (800 mg 4/4 h 5x dia)
ou IV (30 mg/kg/dia divididos de 8/8 h)
Por 10 dias
Ou Valaciclovir 500 mg 8/8 h por 07 dias
26. • Profilaxias da doenças oportunistas –
• Se o CD4 < 200, realizar profilaxia para pneumocistose
(Pneumocystis jirovecii) e toxoplasmose
• Com Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 – um comprimido 3 a 7x
sem
• Dapsona 100 mg VO por dia;
• Para Mycobacterium tuberculosis – Com qualquer CD4 (Realizar
nos pacientes com PPD≥ 5 mm ou história de contato com bacilífero
ou Raio-x com cicatriz pulmonar)
• Com Isoniazida (5-10 mg/kg/dia) máximo de 300 mg VO por dia +
piridoxina 50 mg VO/dia, por seis meses
• Se o CD4 < 50, realizar a profilaxia para micobacteriose
• Com Azitromicina – 1200 mg VO por semana
27. Consenso Brasileiro 2012: Recomendaç õ para
es
início de terapia antirretroviral em PVHA
Status clínico e imunoló gico
Recomenda
ç ão
Sintomáticos
Iniciar TARV
Independentemente da contagem de CD4+
Assintomáticos
Contagem CD4+ ≤ 500 cé lulas/mm3
Contagem CD4+ > 500 cé lulas/mm3
- Coinfecç ã pela hepatite B e com indicaç ã de tratamento da hepatite·
o
o
- Pacientes com risco elevado ou doenç a cardiovascular ·
- Neoplasias que necessitam de tratamento imunossupressor
Iniciar TARV
Iniciar TARV
Considerar TARV
Considerar TARV
Sem contagem de CD4+ disponível
Não iniciar TARV
Gestantes
Independente da contagem de CD4+
Iniciar TARV
28. Incremento sub-ó timo de cé lulas T CD4 (+) em
pacientes com início tardio de HAART (ATHENA)
CD4 basal
(cells/mm 3 )
100
0
90
0
80
0
70
0
60
0
50
0
40
0
30
0
20
0
10
0
>500 (n=389)
CD4 Cell Count
(cells/mm3 )
350 – 500
(n=694)
0
200 – 350
(n=1,513)
50 – 200
(n=1,773)
<50
(n=930)
~50% dos pacientes com nadir
CD4 <200 não atingem 500 cé ls
apó s 7 anos de supressão viral
0
48
96
144
192
240
Seman
a
288
366
Gras L, et al. JAIDS. 2007;45:183–192.
29. Redução de novos casos de diagnostico de HIV: após ampliar
testagem, TARV e queda da carga viral entre os pacientes
(No periodo de 1996-2008)
– Declinio em novos casos de diagnostico HIV mesmo aumentando os casos de sifilis,
gonorreia, chlamydia
12,000
Patients (n)
8000
New HIV+
6000 diagnoses (All)
4000
2000
0
6
7
5
6
8
9
0
1
2
3
4
7
8
9
99 199 199 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200
1
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
New HIV+ Diagnoses (n)
10,000
Censored at the time of death or move
HIV-1 RNA,
copies/mL
< 500
500-3499
3500-9999
10,000-49,999
≥ 50,000
30. Guidelines para inicio TARV em 2013
Guideline
Sintomático /
AIDS
CD4+
< 200
CD4+ 200350
CD4+ 350500
CD4+ > 500
DHHS (2/2012)
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
IAS-USA
(7/2012)
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
British HIV
Association
(9/2012)
Sim
Sim
Sim
Aguarda*
Aguarda*
European AIDS
Clinical Society
(11/2012)
Sim
Sim
Sim
Considera
Aguarda
WHO (7/2010) com CD4+ > 350 cels/mm³ desejar iniciar ARV para reduzir risco de transmissão para o
Sim
Sim
Sim
Não
Não
*Se um paciente
parceiro, o desejo deve ser respeitado e TARV iniciado
†
Com a excessao do parceiro HIV-positivo em casal sorodiscordante, o qual TARV deve ser oferecido
com CD4+ > 350 cels/mm³ para prevenir a transmissão.
†
31. Agendar em até 7 dias - Os pacientes sintomáticos, que
não tem indicação de internação hospitalar; gestantes;
crianças sintomáticas; assintomáticos sem tratamento
com CD4 < 200; pacientes com intolerância e eventos
adversos (ex; rash cutâneo) aos antirretrovirais,
SISREG necessitando da avaliação do especialista o mais rápido
possível .
Agendar em até 30 dias - Pacientes com diagnóstico
VERME confirmado do HIV, sem tratamento, com critérios de
LHO
início de TARV (como CD4 < 500, CV > 100.000 cp/ml,
idade > 55 anos, elevado risco de doença
cardiovascular, co-infectados com HBV e HCV); crianças
assintomáticas; pacientes em uso regular de TARV,
assintomáticos e apresentando falha virológica (ver
critérios acima).
Pacientes com diagnóstico confirmado do HIV,
assintomáticos, sem TARV, que não apresentam
AMARE critérios para inicio da terapia, mas que desejam iniciar o
uso
do
seu
esquema
antirretroviral.
Casais
LO
sorodiscordantes que desejam iniciar TARV para o (a)
parceiro(a) com HIV.
32. –Iniciando TARV
Dupla de ITRN + 1 ITRNN
(preferencial)
Ou
• de ITRN + 1 IP/r
Dupla Dupla de ITRN : (alternativo)
• Lamivudina/Zidovudina 150/300
(Biovir) 1 cp 12/12h OU
• Tenofovir 300 mg 1 cp dia + Lam
150 mg 2 comp dia
• ITRNN
• Efavirenz 600 mg 1 cp dia (a noite) O
• Nevirapina 200 mg 1 comp 12/12 h
33. • Efavirenz (EFV) 600 mg 1 comp 1x dia
• Alterações SNC
• Lamivudina (3TC) 150 mg 2 comp 1x dia
• Bem tolerada
• Tenofovir (TDF) 300 mg 1 comp 1x dia
• Problemas renais e ósseos
34. • Lamivudina / Zidovudina (Biovir)
150/300 mg 1 comp 12/12 h
• Anemia, lipoatrofia
• Kaletra (Lopinavir/Ritonavir)
200/50 mg 2 comp 12/12 h
• Diarréia, intolerância GI
35.
36. • Esquema de escolha para PEP, Violência
Sexual e acidentes materiais biológicos
• Lamivudina/Zidovudina 150/300 mg (Biovir) 1
cp 12/12h +
• Tenofovir 300 mg 1 cp dia
• Esquema alter nativo:
• Biovir + Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) 200/50 mg
2 comp 12/12 h
• Iniciar até 72 h após a exposição
37.
38.
39.
40.
41. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE CASO NOVO
DE HIV
Superintendê
ncia de Atenç ã Primá
o
ria
43. Comorbidades e eventos adversos apó s uso
prolongado
DCV
Comorbidades
e
complicaç õ
es
Doenç a
ó ssea
InsuficiênciaRenal
Dislipidemia / lipodistrofia
Battegay M & Elzi L. Swiss Med Weekly 2009;139:564–570; 2. Mary-Krause M, et al. 12th EACS, Cologne, Germany, PS5/3.
44.
45. Gerê
ncia do Programa Municipal de DST/AIDS
Telefone: 3971-1664
3971-1665 / 9972-1973
gustavomagalhaes.smsrio@gmail.com
Notas do Editor
BC, British Columbia; VL, viral load.
Other more indirect data pertaining to the impact of antiretroviral therapy on HIV transmission risk are also available from other settings. This slide shows data from British Columbia, a region with an excellent data gathering system that provides reliable accounting of individuals who are receiving therapy and their clinical outcomes. This graph shows the number of new HIV diagnoses within the province starting in 1996 when HAART first became available and continuing into 2009. The number of new HIV diagnoses decreased over time as the proportion of HIV-infected individuals who are receiving therapy and who have suppressed HIV-1 RNA increased. Although this correlation does not prove a cause and effect relationship, it strongly supports the notion that a higher proportion of HIV-infected individuals on therapy with virologic suppression translates into reduced numbers of new infections. This correlation was observed despite the fact that the numbers of cases of syphilis, gonorrhea, and chlamydia all increased during the same time period, a finding that should have enhanced the likelihood of HIV transmission. Instead, HIV diagnoses decreased, with the suggestion that the reduction can be attributed, at least in part, to reduced HIV-1 RNA levels among HIV-infected patients in the province.
For more information, go online to: http://clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/Retroviruses%202010/Tracks/Highlights/Capsules/88LB.aspx
ART, antiretroviral therapy; DHHS, Department of Health and Human Services; IAS-USA, International Antiviral Society-USA; WHO, World Health Organization.
Other organizations have also recently updated their guidelines on when to start antiretroviral therapy. The International Antiviral Society (IAS)-USA guidelines, updated in 2012, also recommend initiating antiretroviral therapy regardless of CD4+ cell count.[1] European guidelines still do not actively recommend treatment at CD4+ cell counts > 350 cells/mm3,[2,3] although the British HIV Association does recognize the case for treating patients with high CD4+ cell counts to reduce the risk of transmission.[2] The World Health Organization guidelines are more conservative, as they must account for the limited resources that exist in many areas with a high prevalence of HIV.[4] In those areas, the primary focus remains on treating individuals with CD4+ cell counts < 350 cells/mm3.