O documento discute conceitos e aplicações de risco para a medicina de família e comunidade. Resume os principais pontos abordados: 1) Define risco e fatores de risco; 2) Discutem aplicações do risco em etiologia, diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção; 3) Apresenta modelos para entender as causas de doenças.
1. Risco: conceitos e aplicações para
a medicina de família e
comunidade
Michael Schmidt Duncan
Adelson Guaraci Jantsch
1
2. Conceitos
• Risco:
2
Probabilidade de ocorrer um desfecho indesejado.
• Fatores de Risco: Características que estão associadas a
um aumento no risco.
F D
9. Causas proximais e distais:
mortalidade infantil
9
Causas distais
Causas proximais
Renda
Escolaridade materna
Cobertura de serviços de saúde
Cuidados de pré-natal
Acompanhamento de puericultura
Tabagismo na gestação
Baixo peso ao nascer
Infecções respiratórias e gastroenterites
Desnutrição
10. O PROGRAMA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA E A MORTALIDADE
INFANTIL NO BRASIL
• AUMENTO DE 10% NA COBERTURA DE
EQUIPES DE PSF IMPLICA A
DIMINUIÇÃO DE 4,6% NA TAXA DE
MORTALIDADE INFANTIL
• AUMENTO DE 10% NO ACESSO A AGUA
IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 3,0% DA
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
• AUMENTO DE 10% NOS LEITOS
HOSPITALARES IMPLICA A DIMINUIÇÃO
DE 1,3% NA TAXA DE MORTALIDADE
INFANTIL
FONTE: MACINKO ET ALII (2005)
12. Fatores que dificultam o estudo
do risco
• Pode haver longo período de latência
• Exposições muito comuns
• Baixa incidência de doenças
• Causas e efeitos múltiplos
• Os fatores de risco não precisam ser causais
• Causas e efeitos múltiplos
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13. Causas e efeitos múltiplos
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FATORES DE RISCO
Hipercolesterolemia
História familiar
Deficiência de tiamina
Doença vascular
Infecção viral
Fumo
Diabetes
Álcool
Hipertensão
Insuficiência
cardíaca
congestiva
DOENÇAS
Aterosclerose
AVC
Insuficiência renal
Infarto do miocárdio
16. Ferramentas de predição de risco
• Combinam diversos fatores de risco em um
escore
• Auxiliam na estratificação de risco
• Avaliação das ferramentas:
– Calibração: quão bem a ferramenta determina as
proporções de pessoas que irão ou não
desenvolver a doença (E/O)
– Discriminação: quão bem a ferramenta identifica
os indivíduos que irão ou não desenvolver a
doença (estatística-C)
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17. Fatores de risco vs. Fatores
prognósticos
• Perfis diferentes de pacientes
• Desfechos diferentes
• Taxas diferentes
• Os fatores podem ser diferentes
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18. Risco reduzido
de morte
Risco aumentado
de morte
Fatores de risco e fatores prognósticos
no primeiro infarto
18
0
1
2
3
4
5
Fatoresderisco
Razão de chances ajustada (IC 95%)
0,5 1,0 1,5 2,0
19. O que é anormal?
• Anormal = incomum
• Anormal = associado a doença
• Anormal = tratar a condição leva a um melhor
desfecho clínico
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20. Reduzindo o risco: atividades
preventivas
• Quando fazer?
• Como fazer?
• Há limites?
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21. Ideias de Geoffrey Rose
• Contínuo de risco e
severidade
• Estratégia Preventiva de
Alto-Risco
• Estratégia Preventiva de
Amplitude Populacional
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22. Contínuo de Risco e Severidade
• Doenças: o que são?
• O que mudou no conceito de doença nas
últimas décadas?
• Hepatite A
• AVC
• Neoplasias
Armando Norman 2013 22
23. O que é uma pessoa saudável?
• É alguém que ainda não foi avaliado
completamente…
Meador CK. The Last Well Person. NEJM. 1994
24. Identificando uma pessoa saudável
O que é paradoxal na nossa grande capacidade
diagnóstica é que ainda não há um teste que
distinga uma pessoa saudável de uma pessoa
doente. Ser saudável é uma condição que não
pode ser rastreada. Não há substância no
sangue ou na urina cujo nível seja
confiavelmente elevado ou baixo em pessoas
saudáveis.
25. Identificando uma pessoa saudável
Nenhuma sombra ou imagem radiológica
indica alguém saudável. Não há tecido que
possa ser submetido a biópsia para provar
que uma pessoa está bem. Estar saudável é
algo que não pode ser medido, e ainda
assim, buscamos avaliá-lo com métodos
analíticos.
28. Aprendizado
• ‘Um grande número de pessoas sujeitas a
um pequeno risco gera mais casos de
doenças do que um pequeno número de
pessoas sujeitas a um grande risco’
(Rose, 2010)
Armando Norman 2013 28
29. Estratégia Preventiva de Alto Risco
Vantagens Desvantagens
Apropriada ao individuo Dificuldades e custo do rastreamento
Sujeito mais facilmente motivado Paliativo e temporário – não radical
Profissionais de saúde mais facilmente
motivados
Potencial limitado: a) individual
b) populacional
Custo efetivo
Relação risco benefício favorável Comportamentalmente inapropriado
Armando Norman 2013 29
32. Estratégia Preventiva de Amplitude Populacional
Vantagens Desvantagens
Radical Pequeno benefício individual
Tem grande potencial para a
população como um todo
Baixa motivação dos indivíduos
Comportamentalmente apropriada Baixa motivação dos profissionais de
saúde
Relação risco benefício ‘desfavorável’
Armando Norman 2013 32
33. Paradoxo da Prevenção
• A medida preventiva que traz maior
benefício a população oferece pouco
benefício a cada indivíduo participante.
Armando Norman 2013 33
34. Estratégia de Amplitude Populacional e
Estratégia de Alto Risco
• No contato com o paciente
individualmente, o médico precisa abordar
aqueles com alto risco, mas nas políticas
de saúde a ênfase deve ser sobre a
exposição da população como um todo;
Armando Norman 2013 34
35. Geoffrey Rose
Armando Norman 2013 35
• Whitehall Study I foi produzido para
ser o “Framingham Britânico”.
Mostrou que os marcadores
tradicionais (hipertensão,
colesterol, diabetes, obesidade,
etc) explicavam apenas 1/3 da
diferença de morbimortalidade
entre os servidores públicos
situados no topo do organograma
administrativo e aqueles que
ocupavam níveis mais baixos da
mesma instituição pública.
36. Whitehall Study II (década de 80)
• População alvo: servidores públicos de 20
departamentos do Whitehall
• Homens e mulheres
• Idade de entrada: 35 a 55 anos
• Amostra alcançada: 10.308 3.413 (M); 6.895 (H)
• Função: auxiliares administrativos (clerical) e outros
profissionais de apoio; executivos intermediários e
executivos seniores
Armando Norman 2013 36
39. Principais resultados do WH II
• Foi possível confirmar a relação inversa entre a posição
socioeconômica e DAC, DM e Síndrome Metabólica
• Forneceu evidência adicional de processos específicos
fisiopatológicos, comportamentais e psicológicos – incluídos
mecanismos neuroendócrinos, inflamatórios e homeostáticos –
que contribuem para a iniquidades em saúde.
Armando Norman 2013 39
40. Michael Marmot O baixo controle sobre o processo de
trabalho é um preditor de Doença Arterial
Coronariana (DAC), independentemente do
status social, e é responsável por metade
do gradiente social para doenças
cardiovasculares.
Para Marmot, três principais fatores
influenciam o gradiente social em saúde: o
senso subjetivo de controle sobre suas
circunstâncias de vida (laboral e familiar), o
grau de coesão social e a rede de suporte
(família, amigos e/ou colegas de trabalho).
Segundo ele, quanto maior a coesão social,
melhores os desfechos em saúde, tanto
para ricos como para pobres. Nas
sociedades menos desiguais, o senso de
pertencer, de coesão social e de segurança
são maiores e por isso, os efeitos benéficos
sobre a saúde ocorrem também para os
mais ricos nestas sociedades.
Armando Norman 2013 40
49. Perigo, Risco, Medo!!!
• Entre as comunidades rurais nigerianas existe um
antigo costume de esfregar esterco de gado no
coto umbilical dos recém-nascidos, apesar de 1/3
deles morrerem de tétano
• Nas comunidades modernas ocidentais ainda
persiste o costume de se comer de forma muito
imprudente, apesar de 1/3 da população morrer
de doenças cardiovasculares;
• O comum tem sido confundido com o saudável e
por vezes o comum pode ser doentio.
Armando Norman 2013 49
50. Paradoxo da popularidade
• O paradoxo da popularidade:
• Quanto maior o sobre-
diagnóstico e sobre-tratamento,
mais as pessoas acreditam que
devem sua saúde ou mesmo
suas vidas ao programa.
NNT
52. Aprendizado
• ‘Um grande número de pessoas sujeitas a
um pequeno risco gera mais casos de
doenças do que um pequeno número de
pessoas sujeitas a um grande risco’
(Rose, 2010)
Armando Norman 2013 52
53. Se você não parar de
fumar você vai ter um
INFARTO!
De acordo com nossas
previsões o risco de você
ter uma evento cardíaco
em 10 anos é de 20%!
Se você não tratar
a pressão você
pode ter um
derrame!
Armando Norman 2013 53
54. BARBARA STARFIELD:
“É útil ainda esse conceito de
prevenção cada vez mais
focado em uma doença em
particular e fatores de risco,
do que na saúde em seu aspecto geral?”
“Se ainda muitas pessoas carecem
de acesso aos serviços de saúde
quando sentem a necessidade
de buscá-lo, é justificável que consultas
de rotina para check up constituam
quase metade das consultas médicas
nos Estados Unidos?”
The concept of prevention: a good idea gone astray?
J Epidemiol Community Health 2008; 62:580-583
