![IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO GENERALE ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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Fabio Falorni. Il Gioco d’azzardo patologico
- 1. Dott. Fabio Falorni (Follonica – Gr-) Dr. Fabio Falorni - Follonica, 23 settembre 2008 Il Gioco d’azzardo patologico: Azione Programmata Regionale sul G.A.P. “Gioco di Azzardo Patologico” Caravaggio (1594) I bari
- 20. “ Ogni gioco è anzitutto e soprattutto un atto libero. Il gioco comandato non è più un gioco”. Johan Huizinga: “Homo Ludens”;1939.
- 21. Dott. Fabio Falorni Follonica, 23 settembre 2008 Il Gioco d’Azzardo Patologico: Diagnosi, Comorbidità e (Trattamento Farmacologico )
- 23. A-Lo spettro “impulsivo” Disturbi di personalità del Cluster B Spettro bipolare Spettro ADHD Sindrome di Tourette/OCD Impulsività Disturbi dello sviluppo Disturbi del controllo degli impulsi PTSD Disturbi da uso di sostanze Hollander, 2003 Categorie diagnostiche
- 25. A - Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo del controllo degli impulsi (DSM-IV-TR, 2000)*
- 31. Criteri diagnostici per il Gioco d’Azzardo Patologico (DSM-IV-TR, 2000) 1 7 - Mentire ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco d’azzardo. 8 - Commettere azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo. 9 - Mettere a repentaglio o perdere una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo. 10 - Fare affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo 2 . 1 - Eccessivo interesse nel gioco d’azzardo. 2 - Bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata. 3 - Ripetuti tentativi senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo. 4 - Irrequietezza o irritabilità quando si tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo. 5 - Giocare d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico. 6 - Dopo aver perso al gioco, tornare un altro giorno per giocare ancora. 2
- 32. Criteri diagnostici per il Disturbo da Uso di Sostanze (DSM-IV-TR, 2000) 1 7 - Mentire ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del coinvolgimento nel comportamento. 8 - Commettere azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il comportamento. 9 - Mettere a repentaglio o perdere una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il comportamento. 10 - Fare affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo 2 . 1 - Eccessivo interesse nel comportamento . 2 - Bisogno di fruire del comportamento in quantità crescente per raggiungere l’eccitazione desiderata. 3 - Ripetuti tentativi senza successo di controllare, ridurre o interrompere il comportamento. 4 - Irrequietezza o irritabilità quando si tenta di ridurre o interrompere il comportamento. 5 – Entrare nel comportamento per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico. 6 - Dopo aver perso al gioco, tornare un altro giorno per giocare ancora. 2
- 33. I neuroni dell’area ventrale segmentata (VTA) contengono dopamina che è rilasciato nel nucleo accumbens e nella corteccia prefrontale . Il Sistema della Ricompensa
- 37. 1 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbi da uso di sostanze 70,3% Social gamblers; 10,8 % Prob. Gamblers, 18,9% P.G. 74 pazienti con DUS ** ambulatoriali, valutati con SOGS De Carvalho, 2005 9% 9% 458 Lesieur, 1986 21% Probable PG 9% Problem Gamblers 462 methadone patients Spunt, 2002. 7% Probable PG according to the South Oaks Gambling Screen (SOGS) 220 methadone patients * Feigelman, 1995 16%Probable PG 15% Problem Gamblers 117 methadone patients from New York City Spunt, 1995. - GAP presente nel 33% (92 dei 276) 276 pazienti in trattamento (S.O.G.S) Daghestani, 1996 % di GAP in Alcoldipendenti % di GAP in comorbidità N° Pazienti con Chemical Addiction Studi
- 38. La Prevalenza di GAP in casistiche di pazienti con DUS in trattamento è nettamente superiore alla popolazione generale ed è compresa tra il 7-33 % (Daghestani AN, et Al., 1996; Lesieur HR et al., 1986), con una correlazione tra numero delle sostanze di abuso e la prevalenza e gravità dei comportamenti di gioco (Mc Cormick,1993). 1 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico e Disturbi da uso di sostanze
- 42. 2 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico, Disturbi dell’umore. Depressione frequente 400 adulti PG Thorson et Al., 1994 Punteggio alla BDI positivamente correlato alle severità della dipendenza (numero di criteri DSM-IV). 21% con punteggi alla BDI indicativi di Depressione 19 soggetti con PG valutati con la BDI Becona et Al., 1996 spiccata comorbidità con Depressione maggiore Almeno un episodio di Depressione Maggiore in 18 giocatori ( 72 %) e presenza di Disturbo Affettivo ricorrente nel 52 % 25 soggetti con PG Linden et Al., 1986. Alta comorbidità con Depressione maggiore e con sindromi suicidarie. Nell’86% il gioco precede la depressione . Disturbo Depressivo Maggiore nel 76% e Disturbo Ipomaniacale (RDC) nel 38% . Alta suicidalità. 50 pazienti ammessi ad un programma di trattamento per PG Mc Cormick et al, 1984 conclusioni risultati casistiche di pazienti con PG Autori
- 43. 2 - Comorbilità tra Gioco d’azzardo patologico, e Sindromi Suicidarie. A number of putative suicide risk factors were identified including comorbid depression, large financial debts and relationship difficulties. . La maggior parte dei casi erano maschi età media di 40 anni, per l’84% disoccupati . Il 31,8% dei suicidi aveva fatto precedenti T.S Studio di Autopsia psicologica : 44 suicidi tra il 1990-1997 in una zona dello Stato di Vittoria in Australia, con Probabile PG. Blaszczynski A, Farrel E, 2003 Frequenza di sindromi suicidarie Tentato Suicidio nel 21% dei giocatori testati 30 PG Bland et al., 1993 Grandissima frequenza di sindromi suicidarie a minore grado di letalità Suicidal Thoughts (90%) 167 PG Sullivan et al., 1993 conclusioni risultati campione di pazienti con PG Autori
- 48. “ Il bambino e l’animale giocano perché ne hanno diletto, e in ciò sta la loro libertà”. Johan Huizinga: “Homo Ludens”;1939. Grazie dell’attenzione
- 51. Antidepressivi Paroxetina (20-60) Kim et al. (2002)°° Citalopram (35) Zimmerman et al. (2002)° Nefazodone (346) Pallanti et al. (2002)***** Fluvoxamina (200) Blanco et al. (2002)**** Sertralina Hollander et al. (2000) Fluvoxamina (195;220) Hollander et al. (1998; 2000) *** Clomipramina (125-150) Hollander et al. (1992)* Antidepressivi (tra parentesi la dose mg/die media) Autori
- 53. Stabilizzatori dell’umore Stabilizzatori dell’umore Autori Litio (796) o Valproato (874) Pallanti et al. (2002)!!*** Carbamazepina (600) Haller & Hinterhuber (1994)? ** Litio (1800) Moskowitz (1980)? *
- 54. Antagonisti degli oppiacei* – Antipsicotici atipici Nalmefene (25-100) Grant et al. (2006) Naltrexone (150) Kim & Grant (2001) ** Antagonisti degli oppiacei (tra parentesi la dose mg/die media) Autori Olanzapina (10) Potenza & Chambers (2001) Antipsicotici atipici (tra parentesi la dose mg/die media) Naltrexone (188) Kim et al. (2001) Naltrexone (100) Kim (1998) Naltrexone (50) + Fluoxetina (20) Crockford & el-Guebaly (1998)
- 57. “ Il bambino e l’animale giocano perché ne hanno diletto, e in ciò sta la loro libertà”. Johan Huizinga: “Homo Ludens”;1939. Grazie dell’attenzione
- 58. Appendice 1
- 59. Sottogruppo di PG secondo il modello di Blaszczynski e Nower (2002) dei 3 percorsi Blaszczynski e Nower (2002) hanno proposto per il GAP un modello, che integra in uno schema teorico generale i fattori biologici, di personalità, cognitivi, della teoria dell’apprendimento e ambientali. Secondo questo modello si arriva al Gioco d’azzardo patologico seguendo tre diversi percorsi , ciascuno dei quali è associato a dimensioni di vulnerabilità, caratteristiche demografiche e processi eziologici specifici. Questo schema concettuale fornisce uno strumento operativo utile al clinico per identificare e separare sottogruppi PG , che richiedono differenti strategie di trattamento .
- 60. Percorso 1 – Gruppo Giocatori d’azzardo patologici “non patologici” da comportamento condizionato - 1 Fattori ecologici Condizionamento classico e operante* Abitudine Rincorsa Gioco d’azzardo problematico e patologico Percorso N. 1
- 61. Percorso 1 – Giocatori d’azzardo patologici da comportamento condizionato - 2 Sono caratterizzati da assenza di specifica diagnosi di premorbidità; i sintomi (quali eccessivo interesse per il gioco d’azzardo, chasing, abuso di alcol, alti livelli di depressione e ansia collegati ai problemi finanziari), sono la conseguenza non la causa del giocare d’azzardo in modo eccessivo e ripetuto. Questo percorso può iniziare ad ogni età e può essere favorito dall’entrare in contatto con il gioco d’azzardo casualmente o tramite qualche membro della famiglia o qualche gruppo di pari. Tra i giocatori d’azzardo patologici quelli appartenenti a questo sottogruppo hanno problemi gioco correlate meno gravi, con oscillazione tra il gioco d’azzardo “pesante” a quello patologico; sono motivati ad entrare in trattamento , seguono le indicazioni ricevute, e dopo il trattamento possono ripristinare livelli controllati di gioco d’azzardo. Questo sottogruppo può trarre beneficio da interventi di counselling e da minimi programmi di intervento.
- 62. Percorso 2 – Giocatori d’azzardo patologici da vulnerabilità emotiva - 1 Fattori ecologici Condizionamento classico e operante Abitudine Rincorsa Gioco d’azzardo problematico e patologico Percorso N. 2 Vulnerabilità emotiva – Vulnerabilità biologica
- 63. Percorso 2 – Giocatori d’azzardo patologici da vulnerabilità emotiva (emotional disorders) - 2 Questi casi presentano: condizione premorbosa di ansia e/o depressione; tratti di personalità nevrotici; storia personale di scarso problem solving, esperienze familiari negative, numerosi life events. La partecipazione al gioco d’azzardo è motivata dal desiderio di modulare gli stati affettivi e/o di soddisfare specifici bisogni psicologici. Nella storia familiare può essere presente gioco d’azzardo nei genitori e, talora, anche nei nonni. Ciò costituisce un importante fattore di rischio, pur non rappresentando una causa sufficiente. L’interazione tra fattori predisponenti di vulnerabilità personale ed esperienze infantili di inadeguatezza (sentimento di inferiorità, bassa autostima, sentirsi rifiutati) fanno sì che il gioco d’azzardo sia visto come un mezzo di fuga emotiva . In questi casi si hanno livelli più elevati di psicopatologia, in particolare depressione, ansia e dipendenza da alcol. Le femmine mostrano una preferenza per giochi d’azzardo che richiedono una scarsa abilità, come le slot machines, il videopoker o simili, mentre i maschi mostrano di preferire i giochi da tavolo e le scommesse sportive, che causano livelli di eccitamento più elevati. Le disfunzioni psicologiche presenti in questo percorso rendono questo sottogruppo più resistente al cambiamento. Quindi è necessario che, oltre il comportamento del gioco d’azzardo, vengano trattate anche le vulnerabilità sottostanti.
- 64. Percorso 3 – Giocatori d’azzardo patologici “impulsivi antisociali” - 1 Fattori ecologici Condizionamento classico e operante Abitudine Rincorsa Gioco d’azzardo problematico e patologico Percorso N.3 Vulnerabilità emotiva – Vulnerabilità biologica – Tratti impulsivi*
- 65. Percorso 3 – Giocatori d’azzardo patologici “impulsivi antisociali” – 2* Questo gruppo si distingue per gli aspetti legati all’ impulsività , al disturbo di personalità antisociale ( variante impulsiva ) e al deficit dell’attenzione , e presenta molteplici gravi comportamenti disadattivi ed impulsività, che interessano molti aspetti del funzionamento psicosociale. Questi soggetti vanno incontro ad un ampia gamma di comportamenti problematici, indipendenti dal giocare d’azzardo , e spesso presenti in epoca premorbosa (abuso di sostanze, suicidalità, irritabilità, scarsa tolleranza alla noia e comportamenti criminali). Gli effetti dell’impulsività sono aggravati, in una sorta di processo interattivo, dalla tendenza e prevalenza di emozioni negative . Sono frequenti anche altri aspetti, quali povere relazioni interpersonali, eccessi alcolici e sperimentazione di droghe , criminalità non correlata al gioco d’azzardo e una storia familiare di problemi antisociali e legati all’alcol . In questo percorso si comincia a giocare d’azzardo in età molto giovane, con rapida escalation del gioco (intensità, frequenza e precoce comparsa di complicanze legali). I giocatori d’azzardo di questo gruppo in genere sono poco motivati a cercare aiuto e, in ogni caso, presentano una scarsa aderenza al trattamento e rispondono in misura modesta a qualsiasi forma di trattamento .
- 66. Appendice 2
Notas del editor
- Schizofrenia e Bisturbo Bipolare circa 1% . GAP nuova ed incentivata forma di consumo (estrema addictività) con soglia di accesso in vertiginosa diminuzione e con notevole incremento dei consumo a rischio. Nel 2006 gli Italiani hanno speso oltre 33 miliardi di euro (una finanziaria) con incremento del 16% per qunto concerne i giochi pubblici rispetto al 2006: Gratta e Vinci + 150 % vs 2005 (grande successo della versione on line; il concorso potrebbe andare oltre i 5 miliardi di euro). Le new slot oltre 14 miliardi di Euro nel 2007 (oltre il 30% in più rispetto al 2006. Scarsi gli investimenti in prevenzione (finanziaria 2007 solo 100.000 euro per organizzare iniziative di informazione nelle scuole (circa 15 euro per scuola superiore; contro 30 milioni di euro annui 120 milioni dal 2007 al 2010 per gare di appalto per providers di attività di marketiong per giochi pubblici (gestiti da AAMS). Il rapporto tra sessi varia in base al contesto geografico-culturale. Inoltre le donne sono scarsamente rappresentate nelle casistiche cliniche cui si riferiscono le indagini epidemiologiche. probabilmente nelle donne stime per difetto, per scarsità numerica degli studi-
- Azienda USL 3 – Zona Valdinievole, in collaborazione con l’Osservatorio Epidemiologico dell’Agenzia Regionale di Sanità Toscana e con il Dipartimento di Statistica della Facoltà di Economia dell’Università degli Studi di Firenze
- “ La vita in gioco”, coordinato dall’Azienda USL 4 di Prato ; “Gambling – prevenzione e trattamento della dipendenza da gioco d’azzardo”, coordinato dall’Azienda USL 3 di Pistoia
- 1- collocando il GAP tra le dipendenze e formalizzando la competenze dei sert per questo settore. 3- “Testa e Croce” Progetto per la promozione di un gioco responsabile, il trattamento dei giocatori patologici e la formazione degli operatori ( A.G.C.I. Pistoia). Un progetto per il “Miglioramento della rete assistenziale ( ASL 2 di Lucca ) 2- ORTHOS Accoglienza-Comunità residenziale o semi-residenziale (3 settimane intensive ; incontro di 3 giornate, dopo 3 mesi dal trattamento intensivo di richiamo; di 2 giornate di trattamento intensivo di mantenimento a distanza di ulteriori 3 mesi;un giorno di verifica a fine programma. Accompagnamento e richiami: è previsto un attento monitoraggio sulla fase del reinserimento sociale, familiare e lavorativo che comporterà l’impegno ad essere inseriti in un programma che preveda la partecipazione ad un gruppo terapeutico di auto-aiuto con operatori che collaborano con Orthos e la partecipazione alle giornate di trattamento intensivo di richiamo.
- Azienda USL 3 – Zona Valdinievole, in collaborazione con l’Osservatorio Epidemiologico dell’Agenzia Regionale di Sanità Toscana e con il Dipartimento di Statistica della Facoltà di Economia dell’Università degli Studi di Firenze
- 1- l’AGCI di Pistoia e il CEIS di Firenze; 2- Scarsa collaborazione con altri servizi (servizi sociali, associazioni di auto aiuto, forze dell’ordine, Caritas, Gruppi Antiusura, Servizi di salute mentale).
- Azienda USL 3 – Zona Valdinievole, in collaborazione con l’Osservatorio Epidemiologico dell’Agenzia Regionale di Sanità Toscana e con il Dipartimento di Statistica della Facoltà di Economia dell’Università degli Studi di Firenze
- Giuoco come attività improduttiva, ludica, con spazi e tempi circoscritti, regolata disciplinata da norme interne, con la consapevolezza del proprio carattere di situazione fittizia e diversa dalle situazioni reali ed incerta. centrata su divertimento e voglia di socializzare (Joan Huizinga), con valorizzazione dell’aspetto ludico e pro-sociale del gioco/divertimento. luoghi di aggregazione giovanile, tra cui la scuola .
- 1- Ricerca e fruizione di situazioni “thrilling” sono entro certi limiti dimensioni normali delle dinamiche psico-comportamentali adolescenziali. E’ però in la frequenza di comportamenti ad elevato rischio (condotte di guida a rischio, sesso a rischio, sport estremi, gioco d’azzardo, comportamenti violenti, consumi a rischio, abuso di alcol ed altre sostanze psicoattive, dipendenze da pratiche autolesive). 2- sviluppo di abilità assertive e cognitive relative alla pianificazione del tempo libero, delle abilità decisionali, rinforzo di autostima, capacità di controllo degli impulsi, fiducia verso il futuro. 3- associazioni sportive, ricreative, culturali e religiose ° finalizzata alla diminuzione dei nuovi casi (contenimento dell’incidenza).
- 1- Evitare la transizione dal gioco problematico al patologico e recupero al gioco sociale. 2 – ricorso sistematico al pensiero magico, illusioni di controllo, regola dei numeri ritardatari, filotto, aumento presunto della probabilità di un evento oggettivamente improbabile con l’aumento del tempo di latenza ecc.. 3 –nicchie culturali, etnie (comunità cinesi), gruppi socioeconomici svantaggiati, gioco al femminile, adolescenti, chemicals addicts, mood disorders, DCI, OCD, disturbi del comportamento alimentare,
- per gli operatori esperti (gruppo di operatori che si confronta sui modelli di trattamento del GAP) Per quanto attiene la organizzazione e la realizzazione degli interventi formativi dovranno essere prioritariamente coinvolti i soggetti e le esperienze esistenti in Regione Toscana.
- 1- ed economica 2- progetto Orthos.
- l’attenzione delle persone per il gioco d’azzardo patologico sta crescendo: sono sempre più numerosi articoli su giornali o servizi televisivi su questo tema. Non per nulla il gioco d’azzardo, è stato dichiarato la dipendenza degli anni 90. Aumentano, di conseguenza, anche le persone che chiedono di essere curate, ma, attualmente, la rete dei servizi non è ancora sufficientemente attrezzata per rispondere a tali nuovi bisogni, sia in termini di strutture e professionisti dedicati che per carenza di preparazione specifica. Contributo regionale di 4000 euro, di massima, così suddivisi:
- l’attenzione delle persone per il gioco d’azzardo patologico sta crescendo: sono sempre più numerosi articoli su giornali o servizi televisivi su questo tema. Non per nulla il gioco d’azzardo, è stato dichiarato la dipendenza degli anni 90. Aumentano, di conseguenza, anche le persone che chiedono di essere curate, ma, attualmente, la rete dei servizi non è ancora sufficientemente attrezzata per rispondere a tali nuovi bisogni, sia in termini di strutture e professionisti dedicati che per carenza di preparazione specifica. Contributo regionale di 4000 euro, di massima, così suddivisi:
- l’attenzione delle persone per il gioco d’azzardo patologico sta crescendo: sono sempre più numerosi articoli su giornali o servizi televisivi su questo tema. Non per nulla il gioco d’azzardo, è stato dichiarato la dipendenza degli anni 90. Aumentano, di conseguenza, anche le persone che chiedono di essere curate, ma, attualmente, la rete dei servizi non è ancora sufficientemente attrezzata per rispondere a tali nuovi bisogni, sia in termini di strutture e professionisti dedicati che per carenza di preparazione specifica.
- l’attenzione delle persone per il gioco d’azzardo patologico sta crescendo: sono sempre più numerosi articoli su giornali o servizi televisivi su questo tema. Non per nulla il gioco d’azzardo, è stato dichiarato la dipendenza degli anni 90. Aumentano, di conseguenza, anche le persone che chiedono di essere curate, ma, attualmente, la rete dei servizi non è ancora sufficientemente attrezzata per rispondere a tali nuovi bisogni, sia in termini di strutture e professionisti dedicati che per carenza di preparazione specifica.
- l’attenzione delle persone per il gioco d’azzardo patologico sta crescendo: sono sempre più numerosi articoli su giornali o servizi televisivi su questo tema. Non per nulla il gioco d’azzardo, è stato dichiarato la dipendenza degli anni 90. Aumentano, di conseguenza, anche le persone che chiedono di essere curate, ma, attualmente, la rete dei servizi non è ancora sufficientemente attrezzata per rispondere a tali nuovi bisogni, sia in termini di strutture e professionisti dedicati che per carenza di preparazione specifica.
- 1- (MMG, operatori delle dipendenze, altri servizi ASL, comuni, scuola, associazioni, forze di polizia) per definire percorsi assistenziali e di cura condivisi e per la costruzione di una rete territoriale. La mappatura è stata fatta sostanzialmente attraverso una ricerca sulla rete. 2-(comuni, scuole, guardia di finanza, esercenti fornitori di gioco,ecc). In realtà le zone sono state 2. 3-dove indicare che il gioco d'azzardo può diventare eccessivo, come riconoscerlo e a chi rivolgersi.
- Sono tutti modelli medici, con il limite del riduzionismo: riduzione di un fenomeno complesso, variante e processuale come il gioco, compresi i suoi sconfinamenti nella patologia dimensioni statiche ed invarianti (di tipo bilogiche), coerentemente al modello medico-invariante della malattia (compreso il disturbo mentale). Studi e ricerche che hanno oscurato altri paradigmi. Primo rischio : l’attenzione al gioco ed al giocatore patologico come ad una realtà categorialmente distinta dal gioco e dal giocatore normale rischia di lasciare inesplorato il territorio del gioco sociale e quello dei suoi rapporti con il giuoco patologico, e l’interazione tra elementi individuali (dinamico-evolutivi e biologici) e situazionali sociali culturali nel favorire il passaggio dal gioco normale a quello patologico. Secondo rischio problemi di metodologia degli studi (molti sono studi clinici con bias quindi di campionamento, con la impossibilità di generalizzare le evidenze. terzo il gioco non è una categoria omogenea (problema di sottoraggruppamenti con tutta una serie di specificità sotto il profilo del trattamento e della prognosi).
- Nel tentativo di dare un’etichetta ad entità cliniche con specifiche eziologie, le categorie diagnostiche psichiatriche appaiano in perfetta sintonia con la medicina tradizionale, e sembrano rendere più facile il lavoro della diagnosi e la sua comunicazione. Tuttavia le diverse categorie definite nel DSM-IV appaiono tutte eterogenee: si osserva chiaramente come specifiche modalità cognitive, emotive e comportamentali taglino trasversalmente molte differenti categorie diagnostiche. Inoltre, più la valutazione clinica avviene con una metodologia rigorosa, più risulta evidente come molti pazienti abbiano sintomi che incontrano i criteri per numerosi disturbi, sia dell’Asse I che dell’Asse II. Quindi “la comorbidità” è diventata la regola nella diagnosi psichiatrica e la nozione che tutte le 200 e più categorie del DSM-IV rappresentino entità discrete con eziologie e meccanismi patogenetici distinti,appare ormai inaccettabile (Skodol 1989). Recentemente, quindi, ad un modello di tipo categoriale, si è affiancato un modello dimensionale transnosografico (perché non si compone di entità nosografiche distinte, ma ipotizza, all’interno di queste, l’esistenza di subunità affini) che ha come suo fondamento un’analisi psicopatologica prevalentemente di tipo funzionale. Una dimensione psicopatologica, attualmente di grande interesse, è lo “spettro” dei disturbi impulsivi e compulsivi. Il DSM IV definisce l’impulsività come “ Impossibilità di risistere ad un impulso, ad un desiderio impellente, o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri. ... il soggetto avverte una sensazione crescente di tensione o di eccitazione prima di compiere l’azione, e in seguito prova piacere, gratificazione, o sollievo nel momento in cui commette l’azione stessa. Dopo l’azione possono esservi o meno rimorso, autoriprovazione, o senso di colpa ”; sono considerati disturbi da un deficit del controllo degli impulsi: il disturbo esplosivo intermittente, la cleptomania, la piromania, il gioco d’azzardo patologico, la tricotillomania, i disturbi del controllo degli impulsi NAS, le parafilie, i disturbi da uso di sostanze, il disturbo di personalità antisociale e il disturbo di personalità borderline. Le compulsioni sono definite, invece, come “ Comportamenti ripetitivi o azioni mentali il cui obiettivo è quello di prevenireo ridurre l’ansia o il disagio, e non quello di fornire piacere o gratificazione. Nella maggior parte dei casi la persona si sente spinta a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna un’ossesione o per prevenire qualche evento o situazione temuti. ... Per definizione le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in un modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare o prevenire. ... Causano disagio marcato, interferendo con il funzionamento lavorativo, con le attività sociali o con le relazioni con gli altri ”; tra i disturbi caratterizzati da compulsività il DSM IV considera: il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo di dismorfismo corporeo, l’ipocondria, il disturbo di depersonalizzazione, l’anoressia nervosa, la sindrome di Tourette e il disturbo di personalità ossessivo-compulsiva. Hollander e coll. hanno proposto che la compulsività e l’impulsività rappresentino gli estremi di un continuum che va da una tendenza alla sovrastima del pericolo ed all’evitamento del rischio da un lato, ad una ridotta percezione della pericolosità di determinati comportamenti ed ad una elevata ricerca del pericolo al lato opposto. I disturbi compulsivi si caratterizzano fenomenologicamente per un elevata tendenza all’evitamento del pericolo, una spiccata avversione del rischio ed alti livelli ansia anticipatoria. Questi disturbi includono il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), il disturbo da dismorfismo corporeo, l’anoressia nervosa, il disturbo da depersonalizzazione, l’ipocondria, la sindrome di Gilles de la Tourette. In questi disturbi comportamenti ritualistici vengono spesso assunti nel tentativo di ridurre l’ansia e diminuire magicamente il senso di pericolo o di rischio. Al contrario i disturbi impulsivi si caratterizzano per la presenza di comportamenti volti alla ricerca del rischio, ridotta capacità di evitamento del pericolo e scarsa ansia anticipatoria. Questi disturbi includono i disturbi di personalità del cluster B (borderline, antisociale, istrionico e narcisistico), i disturbi del controllo degli impulsi (disturbo esplosivo intermittente, piromania, cleptomania, gioco d’azzardo patologico e tricotillomania) e le parafilie. Questi disturbi sono caratterizzati da comportamenti che inducono piacere anche se le conseguenze di tali comportamenti possono essere dolorose (fig. 2). Entrambe le classi di disturbi hanno però lo stesso nucleo centrale: l’incapacità a ritardare o ad inibire la messa in atto di comportamenti ripetitivi. Inoltre spesso non è possibile una netta distinzione tra i due tipi di disturbi. Alcuni disordini possono avere sia aspetti impulsivi che aspetti compulsivi o essere a metà tra i due poli estremi. Così pazienti con tricotillomania e gioco d’azzardo patologico possono avere sia sintomi impulsivi che compulsivi in quanto il loro comportamento può sia soggiacere all’impulso di ridurre una tensione sottostante sia indurre il soddisfacimento di un piacere. McElroy e coll. hanno suggerito che la compulsività e l’impulsività possano rappresentare differenti dimensioni psicopatologiche e tali dimensioni si possono intersecare o essere ortogonali l’una con l’altra. Secondo questo autore, anche se i sintomi compulsivi sono generalmente considerati egodistonici, legati ad una sopravvalutazione della minaccia, laddove i sintomi impulsivi sono considerati egosintonici e legati ad una sottovalutazione della minaccia, vi sarebbero numerosi elementi comuni quali la riduzione dell’ansia, la presenza di risposte perseveranti che ostacolano il raggiungimento di obiettivi e l’effettiva compresenza in entrambi i tipi di disturbi di elementi egodistonici ed egosintonici (fig. 3). Numerosi studi sperimentali hanno rilevato che una disfunzione del sistema serotoninergico sia implicata nella neurobiologia sia dei disturbi compulsivi che dei disturbi impulsivi e che, rispettivamente, vi sia un aumento ed una riduzione del tono serotoninergico. L’attività del sistema serotoninergico può essere misurata attraverso il dosaggio nel fluido cerebrospinale (CSF) dei metaboliti della serotonina (5-HT) come l’acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA); attraverso la risposta comportamentale e neuroendocrina ad agenti serotoninergici (m-CPP) e attraverso la risposta al trattamento con inibitori del reuptake della serotonina (ad es. fluoxetina, clorimipramina, fluvoxamina e altri). I disturbi compulsivi come il DOC (Insel et al. 1985; Thoren et al. 1980) e l’anoressia nervosa (Kaye et al. 1991) sono stati caratterizzati da un’aumentata concentrazione di 5-HIAA e ed una buona risposta agli inibitori del reuptake della serotonina. Laddove è stato riscontrato una diminuzione del 5-HIAA nel CSF dei pazienti impulsivi aggressivi (Linnoila et al. 1983) e con condotte suicidarie violente (Asberg et al. 1976). Entrambe le classi di disturbi, però, sembrerebbero rispondere al trattamento con gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina, probabilmente attraverso la stimolazione presinaptica dei neuroni serotoninergici nei disturbi impulsivi e la riduzione della sensibilità dei recettori postsinaptici serotoninergici nei disturbi compulsivi (Coccaro et al. 1990). Recentemente inoltre è stata dimostrata la presenza di anomalie strutturali e funzionali nel SNC dei pazienti con disturbi dello spettro impulsivo-compulsivo attraverso l’uso di sofisticate tecniche radiodiagnostiche quali la tomografia ad emissione di positroni (PET), tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni (SPECT) e tomografia computerizzata (CT). In particolare è stata ampiamente documentata un’iperfrontalità nei pazienti con DOC: in tali pazienti si evidenziava un aumento dell’attività metabolica e del flusso ematico a livello dei lobi frontali (Insel 1992).Inoltre l’iperfrontalità risultava essere correlata con la severità del disturbo compulsivo (Rubin et al. 1992) e diminuiva in seguito al trattamento con inibitori selettivi del reputake della serotonina e tale riduzione era associata ad un miglioramento del condotta di evitamento del pericolo (Hoehn-Saric et al. 1991). Al contrario in pazienti impulsivi, come pazienti con disturbo borderline di personalità, è stata evidenziata una riduzione del consumo metabolico del glucosio a livello dei lobi frontali e tale dato era più evidenti nei pazienti che manifestavano maggiore aggressività (Goyer 1991). l gioco d’azzardo patologico Il gioco d’azzardo patologico (GP) è un disturbo ancora poco studiato dal mondo scientifico e sottovalutato dai clinici, pur essendo alla base di gravi disagi per chi ne soffre, per i familiari del paziente, e per la società. Nonostante l’elevata diffusione nella popolazione generale, l’effettiva incidenza rimane a tutt’oggi sconosciuta. Negli Stati Uniti è stato stimata una prevalenza che varia tra l’1,2% e il 3,4% della popolazione con percentuali maggiori negli stati che offrono maggiori opportunità di giocare d’azzardo (Volberg, 1989). Nel 1996 gli Americani hanno speso l’equivalente del 6% del prodotto lordo nazionale nel gioco d’azzardo (si consideri che l’8% è quanto viene speso per i beni alimentari) (Blakeslee, 1997). Il decorso del GP tende ad essere cronico, nonostante possa avere un andamento regolare o episodico. Le donne costituiscono un terzo dei giocatori, anche se probabilmente sono un gruppo sottostimato e poco studiato (Leiseur, 1988). Man mano che il gioco d’azzardo diventa cronico si assiste ad un aumento della frequenza degli episodi di gioco e dell’ammontare delle cifre giocate (Dickerson, 1987). Il GP, come già ricordato, è classificato nel DSM IV come un disturbo del controllo degli impulsi non classificato altrove. La caratteristica essenziale che condivide con i disturbi del controllo degli impulsi è l’incapacità di resistere ad un impulso, una spinta o una tentazione a compiere un’azione che è pericolosa per se stesso o per gli altri (APA, 1994). Comune con i disturbi del controllo degli impulsi è, inoltre, un crescente senso di tensione o allarme prima di commettere l’azione ed un vissuto di piacere, gratificazione o sollievo nel momento stesso in cui si mette in atto l’azione. Fenomenologicamente, tali caratteristiche del GP e degli altri disturbi del controllo degli impulsi sono sorprendentemente simili, come abbiamo già più volte messo in evidenza, ai disturbi compulsivi: una componente caratteristica di entrambi è la difficoltà ad inibire o ritardare la messa in atto di un impulso da cui risultano tipici comportamenti ripetitivi. Inoltre vi sono delle analogie fenomenologiche anche tra il GP e i disturbi da uso di sostanze. In entrambi i casi si manifestano fenomeni di tolleranza, dipendenza ed astinenza; tali analogie hanno indotto alcuni ricercatori a considerare il GP tra le cosiddette “nuove dipendenze” (Ramirez, 1983). La farmacoterapia costituisce un approccio relativamente nuovo nel trattamento del GP, un disturbo cronico e debilitante per il quale, attualmente, esistono di fatto poche terapie realmente efficaci. Al momento, infatti, sono stati pubblicati ancora pochi studi controllati a doppio cieco che abbiano dimostrato l’efficacia di un trattamento farmacologico del GP. Le sostanze finora utilizzate sono state sia farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico come la fluvoxamina e la clomipramina, sia farmaci stabilizzanti dell’umore con azione anti-impulsiva, come il carbonato di litio e la CBZ. I farmaci serotoninergici, come la clomipramina e gli SSRI, si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei disturbi impulsivi e compulsivi. Poiché il GP è classificato tra i disturbi del controllo degli impulsi e mostra molte analogie con i disturbi compulsivi, gli studi preliminari sulla farmacoterapia di questo disturbo sono stati fatti utilizzando tali agenti farmacologici con discreto successo. Per esempio in un case report di una donna di 42 anni con una storia di 12 anni di gioco d’azzardo patologico è stato dimostrato che il trattamento con clomipramina dava una risposta significativamente positiva (Hollander, 1992). La clomipramina si è dimostrata efficace anche nella terapia della tricotillomania, dell’esibizionismo e del disturbo ossessivo-compulsivo (Swedo, 1989; Torres, 1993). Nonostante non siano stati fatti finora studi controllati sull’efficacia della clomipramina sul GP, gli effetti neurobiologici di questo farmaco lo rendono una valida opzione per ulteriori valutazioni cliniche. Tra gli SSRI la fluvoxamina è il farmaco di prima scelta per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (ECP for OCD, 1997). Uno studio pilota ha dimostrato l’efficacia della fluvoxamina anche nel GP, tuttavia ulteriori studi controllati sono necessari per confermare tali dati preliminari (Hollander, 1998). Numerosi casi clinici pubblicati hanno messo in evidenza la risposta positiva ad una terapia con carbonato di litio in pazienti affetti da gioco d’azzardo patologico e da disturbi correlati. Moskowits (1980) ha presentato 3 casi clinici di pazienti trattati con successo con carbonato di litio e in cui il sintomo predominante era il gioco d’azzardo compulsivo. In tutti e 3 i casi i pazienti avevano anche una sintomatologia maniaco-depressiva e mostravano soddisfare i criteri per la diagnosi di disturbo bipolare o disturbo ciclotimico. Il litio si è dimostrato essere efficace anche nel trattamento di altri disturbi del controllo degli impulsi quali la cleptomania (Rocha, 1992) e la tricotillomania (Christenson, 1991). L’efficacia del litio sembra essere correlata al suo effetto sull’aggressività, impulsività e instabilità dell’umore. Per questo tale farmaco potrebbe essere considerato un’opzione valida nei pazienti in cui la diagnosi di GP è in comorbilità con un’instabilità dell’umore e un’impulsività di tipo aggressivo. Numerosi studi hanno ormai dimostrato l’effetto della carbamazepina sul controllo della aggressività (Young, 1994). Un case report pubblicato recentemente ha messo in evidenza l’efficacia terapeutica di questo farmaco anche sul GP. Secondo gli autori alla base di tale risultato vi sarebbe l’azione antikindling sul sistema limbico e l’azione del farmaco sul sistema noradrenergico (che secondo gli autori sarebbe il correlato neurobiologico del GP) (Haller, 1994). I dati finora pubblicati in letteratura suggeriscono l’efficacia di diverse strategie terapeutiche nel trattamento del GP. Tuttavia un’integrazione di tali risultati apparentemente contraddittori può essere raggiunta se si considera l’ipotesi che un disequilibrio di diversi sistemi neurotrasmettitoriali predispone il paziente ad un disturbo dell’impulsività e quindi a mettere in atto il comportamento del gioco d’azzardo. L’interazione tra una diminuzione del metabolismo della serotonina e un’alterazione del metabolismo della norepinefrina e/o della dopamina media probabilmente tale predisposizione (Petty, 1996).
- * Lesieur e Rosenthal (1991) già al tempo della pubblicazione del DSM III erano contrari a tale tipo di categorizzazione, suggerita da Robert Custer, e propensi ad una collocazione del disturbo tra le addiction. La caratteristica fondamentale dei Disturbi del controllo degli impulsi è l’incapacità di resistere ad un impulso ad un desiderio impellente, alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé e per gli altri; un disturbo dei meccanismi di iniziazione dell’azione e una crisi dei processi inibitori. Il DSM IV definisce l’impulsività come “ Impossibilità di risistere ad un impulso, ad un desiderio impellente, o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri. ... il soggetto avverte una sensazione crescente di tensione o di eccitazione prima di compiere l’azione, e in seguito prova piacere, gratificazione, o sollievo nel momento in cui commette l’azione stessa. Dopo l’azione possono esservi o meno rimorso, autoriprovazione, o senso di colpa ”; sono considerati disturbi da un deficit del controllo degli impulsi: il disturbo esplosivo intermittente, la cleptomania, la piromania, il gioco d’azzardo patologico, la tricotillomania, i disturbi del controllo degli impulsi NAS, le parafilie, i disturbi da uso di sostanze, il disturbo di personalità antisociale e il disturbo di personalità borderline. Anomalie dei lobi frontali sono associate ad inabilità a rimandare od inibire certe azioni impulsive, ed incapacità di calcolare le probabilità di rischio negativo o l’esito di un determinato comportamento. L’impulsività fa parte della sintomatologia di base di varie sindromi del lobo frontale e l’ipofunzione di questo distretto cerebrale è riscontrabile in soggetti impulsivi.
- * DCI non altrimenti specificati E. MORAN M.A., M.B., M.R.C.P., D.P.M.1 1 Consultant Psychiatrist, North Middlesex Hospital, London, N.18 and Claybury Hospital, Woodford Bridge, Essex. The characteristics of gambling as a form of behaviour are described. Excessive gambling resulting in social, economic and/or psychological problems for the individual who indulged in it or his family, is defined as pathological gambling. The term compulsive gambling is shown to be unsatisfactory. Pathological gambling was found to be a heterogeneous syndrome and a clinical classification is proposed based on a survey of 50 male patients with this condition. In this sample only one-fifth showed loss of control and this group is referred to as the impulsive variety. The rest are classified into subcultural, neurotic, psychopathic and symptomatic varieties. The largest was the neurotic group, comprising one third of the whole sample. Symptomatic gambling accounted for one-tenth, and was most usually due to depression. One-quarter of the sample were psychopaths. Disturbo impulsivo-compulsivo sessuale Disturbo impulsivo-compulsivo autolesivo Disturbo impulsivo-compulsivo da uso di Internet Disturbo impulsivo-compulsivo da shopping
- Le compulsioni sono definite, invece, come “ Comportamenti ripetitivi o azioni mentali il cui obiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ansia o il disagio, e non quello di fornire piacere o gratificazione. Nella maggior parte dei casi la persona si sente spinta a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna un’ossesione o per prevenire qualche evento o situazione temuti. Per definizione le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in un modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare o prevenire. Causano disagio marcato, interferendo con il funzionamento lavorativo, con le attività sociali o con le relazioni con gli altri; sono ego – distoniche. Alcuni autori (Levenkron, 1991; Blaszczynski, 1999) si riferiscono alle dipendenze comportamentali parlando di compulsioni o di disturbi appartenennti allo spettro Ossessivo-Compulsivo, date le forti resistenze che essi oppongono al concetto di dipendenza senza l’intervento di sostanze. E’molto importante, pertanto, poter distinguere l’impulso da dipendenza, da quello “impulsivo compulsivo”. Lo spettro dei disturbi impulsivi e compulsivi rappresenta l’estremo di un continuum che va, da una ridotta percezione della pericolosità di determinati comportamenti e ad una elevata ricerca di situazioni nuove ed eccitanti da un lato, alla sovrastima del pericolo e all’evitamento del rischio dall’altro. Nei disturbi compulsivi o ossessivi, ci sono condotte ripetitive che hanno come funzione principale la riduzione dell’ansia e della tensione, un esempio per tutti è l’anoressia nervosa; i comportamenti impulsivi, quali, il gioco d’azzardo, le dipendenze sessuali, sebbene meno ripetitivi, sono vissuti come fortemente piacevoli e per tale ragione tendono ad essere rimessi in atto più volte. Abbiamo precedentemente affermato che, in seguito all’incontro con l’oggetto, il soggetto subisce una ristrutturazione del sé, la quale diventa funzionale ai bisogni dello stesso. Per tale motivo si considera questo processo come un’esperienza egosintonica, ovvero in stretta relazione con l’Io. Da qui deriva, per cui, l’impulso alla dipendenza che esercita il suo potere seduttivo sull’Io in virtù della compensazione che la sua soddisfazione implica, attraverso la creazione del piacere o l’elusione del dispiacere. Sappiamo invece che la compulsione ha in sé la caratteristica di essere vissuta come un’esperienza disturbante per l’Io, quindi egodistonica; altresì sappiamo che nella sua obbligatorietà e metodimia non vi è assolutamente alcun giovamento per il soggetto, che ne è perciò sopraffatto. Quindi, mentre la dipendenza implica una perdita dell’autocontrollo, nella compulsione la capacità decisionale è assente dal principio e, pertanto, il soggetto si sente come sottomesso da un dominio alieno. Analizzando meglio i sintomi di alcune delle new addictions, è abbastanza evidente come essi presentino delle caratteristiche maggiormente assimilabili alla sfera dell’impulsività, piuttosto che in quella dei disturbi compulsivi; tuttavia, vedremo in seguito, come il confine tra l’impulsività e la compulsività non sia poi così netto nell’ambito delle dipendenze comportamentali.
- 1-Luna di Miele (favorita da successi iniziali. La vittoria induce sentimenti di potenza, assertività, auto-efficacia, onnipotenza. I giocatori sperimentano una notevole energia e concentrazione sul gioco, un’accresciuta abilità con i numeri e sono interessati alle strategie di gioco. Molti attribuiscono le vincite iniziali alla loro destrezza più che alla fortuna. Molti giocatori traggono dal gioco d’azzardo una notevole quota della loro autostima e fanno assegnamento sul gioco d’azzardo come aiuto per gestire le delusioni ed i cattivi umori. Il giocatore d’azzardo gradualmente si allontana dalla famiglia e dagli amici e utilizza sempre più tempo ed energie giocando.In questa fase sono presenti tipicamente fantasie di vincite e pensieri di grandi successi. 2 - Perdite inaspettate, spesso vissute come sfortuna, portano alla 2° fase, caratterizzata dal fatto che il giocatore sembra rincorrere la buona sorte. Il giocatore d’azzardo tenta disperatamente di recuperare il denaro perso facendo puntate sempre più frequenti e sempre maggiori (Chasing losses). Spesso dice bugie a persone per lui importanti (familiari, amici, datori di lavoro) per nascondere le perdite. I rapporti in genere si deteriorano e le finanze peggiorano. In seguito il giocatore si sente come schiacciato dentro una morsa, nella quale le fonti legittime di denaro sono state esaurite. In tal caso i familiari a volte forniscono un “paracadute” finanziario in cambio della promessa di smettere di giocare. 3 - La spirale di perdite e di rincorse delle perdite porta alla 3° fase, nella quale il giocatore può darsi ad attività illegali, quali la frode, l’appropriazione indebita, l’emissione di assegni a vuoto o il furto per poter continuare a giocare d’azzardo. Il comportamento illegale è razionalizzato e viene giustificato in quanto finalizzato a ripagare i debiti dopo la “sicura ed imminente” grossa vincita.Durante questa fase sono frequentemente riportate fantasie di fuga e pensieri di suicidio in rapporto a impairment of belonginess e feelings of burdensomeness. 4 - Alcuni giocatori d’azzardo sperimentano una 4° fase, in cui possono cercare una cura, spesso dietro insistenza del datore di lavoro, del coniuge o dei familiari. In questa fase possono essere presenti depressione, pensieri di suicidio e sintomi da stress, quali ipertensione, palpitazioni, insonnia e dolori gastrointestinali. * istitutore di uno dei primi programmi per il trattamento, mutuato dal trattamento per alcolisti – brecksvilee gambling treatment program. Fa includere il GAP nel DSM III.
- Compulsività e impulsività : poli di un continuum da un estremità compulsiva di massima stima del rischio ad una impulsiva di estrema sottostima del pericolo ed alto risk/novelty seeking. I disturbi compulsivi mostrano elevata tendenza all’evitamento del pericolo, alti livelli di ansia anticipatoria, rituali finalizzati a ridurre l’ansia e diminuire magicamente il senso di pericolo. I disturbi impulsivi presentano attiva ricerca e ridotta capacità di evitamento del pericolo con scarsa ansia anticipatoria. Questi disturbi (disturbi di personalità del cluster B, i disturbi del controllo degli impulsi e parafilie) sono caratterizzati da comportamenti che inducono piacere anche se le conseguenze di tali comportamenti possono essere dolorose. Entrambe le classi di disturbi hanno come nucleo centrale l’incapacità ad inibire l’entrata in schemi di azione ripetitivi. Non è sempre possibile una netta distinzione tra i due tipi di disturbi; pazienti con gioco d’azzardo patologico possono avere sia sintomi impulsivi che compulsivi in quanto il loro comportamento può sia soggiacere all’impulso di ridurre una tensione sottostante sia indurre il soddisfacimento di un piacere. Le compulsioni sono generalmente egodistoniche.
- L’attribuzione al PG lo statuto di Disturbo affettive discende dalle inferenze sopra in elenco relative al profilo di comorbidità. L’elevata prevalenza di sindromi suicidarie e la risposta a challenges farmacologici di profilo simile a quello dei disturbi dell’umore.
- 1-Viene definito gioco d’azzardo ogni attività di gioco che comporti una posta in denaro o scommesse di denaro (o qualsiasi altra cosa che abbia valore) su di un evento incerto , il cui esito dipende dal caso; Il gioco d’azzardo patologico è un disturbo mentale comune ad elevata morbilità Psichiatrica , compresenza di disturbi da uso di sostanze, difficoltà finanziarie e legali, causa di stress sulle relazioni e sulle famiglie, rischio di suicidio). 2- A parte il criterio 6 (chasing lossess) ed il criterio 10 correlato alle problematiche finanziarie, sono i medesimi criteri del DSM IV per i disturbi da uso di sostanze (Lesieur e Rosenthal 1991) 3- Classificazione dei tipi di gioco patologico secondo Greenson (1947) La persona normale (gioca per diversivo o per distrazione e può smettere quando lo desidera). Il giocatore d’azzardo di professione che ha scelto il gioco d’azzardo come modo per guadagnarsi da vivere. Il giocatore d’azzardo nevrotico1 che gioca perché spinto da bisogni inconsci e che non può cessare di giocare. Una delle prime formulazioni di patologia di gioco chiaro riferimento a meccanismi psicopatogenetico di tipo psicodinamico in linea con le formulazioni di Freud e di Fenichel (Nevrosi Edipica, Nevrosi Impulsiva). 4- Classificazione dei tipi di gioco patologico secondo Glatt (1974) Gioco “alfa” : sintomatico di una anomalia di fondo della personalità, di grado lieve ( nevrotico ) o più grave ( psicopatico o psicotico ), analogo al tipo sintomatico di Moran (1970)1. Gioco “beta ”: causato da influenze ambientali e socioculturali, in assenza di espliciti disturbi psicologici primari e di marcata dipendenza psicologica, può portare a gravi conseguenze economiche, sociali e psicologiche secondarie. Gioco “gamma-delta” : con perdita di controllo e ragioni psicologiche e sociali, con incapacità di pensare ad altro e di astenersi dal giocare. Gioco “epsilon” : periodico, con periodi anche lunghi di interruzione (astinenza) e gravi ricadute anche in assenza di ragioni. 5- Classificazione dei tipi di gioco patologico secondo Moran (1970) Gioco sintomatico : si osserva nel contesto di una malattia mentale: gioco nevrotico (reattivo a qualche situazione di tensione o problema emozionale; gioco psicopatico (come parte di una psicopatia (vedi l’analogia con l’alcolismo di tipo alfa di Jellinek). Gioco subculturale : deriva dalle origini familiari e sociali dell’individuo. Gioco impulsivo : “gioco compulsivo”, con perdita del controllo secondaria a fattori psico-sociali ( analogia con l’alcolismo di tipo gamma di Jellinek).
- 1-Viene definito gioco d’azzardo ogni attività di gioco che comporti una posta in denaro o scommesse di denaro (o qualsiasi altra cosa che abbia valore) su di un evento incerto , il cui esito dipende dal caso; Il gioco d’azzardo patologico è un disturbo mentale comune ad elevata morbilità Psichiatrica , compresenza di disturbi da uso di sostanze, difficoltà finanziarie e legali, causa di stress sulle relazioni e sulle famiglie, rischio di suicidio). 2- A parte il criterio 6 (chasing lossess) ed il criterio 10 correlato alle problematiche finanziarie, sono i medesimi criteri del DSM IV per i disturbi da uso di sostanze (Lesieur e Rosenthal 1991)
- Slide 11: The reward pathway Tell your audience that this is a view of the brain cut down the middle. An important part of the reward pathway is shown and the major structures are highlighted: the ventral tegmental area (VTA), the nucleus accumbens and the prefrontal cortex. The VTA is connected to both the nucleus accumbens and the prefrontal cortex via this pathway and it sends information to these structures via its neurons. The neurons of the VTA contain the neurotransmitter dopamine which is released in the nucleus accumbens and in the prefrontal cortex (point to each of these structures). Reiterate that this pathway is activated by a rewarding stimulus. [Note: the pathway shown here is not the only pathway activated by rewards, other structures are involved too, but only this part of the pathway is shown for simplicity.]
- Dual Disorders (doppia diagnosi): co-occorrenza di DUS con disturbo in asse 1 senza alcune inferenza su una relazione di causalità (De Leon 1989; Solomon 1996). Comorbidità semplce co-occorrenza di due o più disturbi mentali anche di asse 2; comorbidità attuale (cross-morbidity) o anche in momenti diversi della storia del soggetto (comorbidity lifetime). Vedio pure Maffei e coll. (2005): 1 relazione di spettro (DP ed abuso condividenti una comune eziologia/disturbo fondamentale di base – epifenomeni o fenomeni continui e senza una zona di recisione; 2 relazione eziologica (una condizione è responsabile dell’altra o viceversa (DP condizione esordio, età di esordio, tipo di decorso, prognosi della dispendenza o viceversa; 3 relazione patoplastica- i due disturbi si influenzano reciprocamente (decorso, prognosi, rsiposta alla terapia.
- * Il GAP prevale nei maschi adulti, (non rilevante l’appartenenza etnica) di limitato livello educativo, con lunga esperienza d’uso intravenoso . Oltre i 2/3 of soggetti hanno avuto problemi di giustizia . Analysis of the data showed 7% dei responder erano Probable Pathological Gamblers according to the South Oaks Gambling Screen (SOGS), indicating a high rate of gambling problems among this treatment population . Consistent with past studies, problem gamblers are more likely to be men, with histories of alcohol abuse, and with extensive criminal participation dating back to their teenage years. The data also suggested that problem gamblers who were also drug dependent were more likely to show greater evidence of social dysfunctionality compared to those who were exclusively substance abusers . More dually addicted respondents reported higher levels of recent heroin use , greater unemployment , and more reported hallucinations . Probable pathological gamblers who were substance abusers were also more likely to report being in conflict with their close friends . A multiple regression analysis suggested this to be the closest linked correlate to being a pathological gambler . Evidently, pathological gamblers create antipathy towards themselves as their compulsion to gamble is expressed; this in turn, may drive them toward further gambling, as they respond to this perceived opposition. These last preliminary findings will require further confirmation in future research. ** 61.6% met the alcohol dependence criteria, 60.3% for cocaine/crack, and 34.2% for cannabis
- Per le sostanze illegale i tassi di prevalenza di DUS sono direttamente proporzionali alla gravità del PG
- Per le sostanze illegale i tassi di prevalenza di DUS sono direttamente proporzionali alla gravità del PG
- Per le sostanze illegale i tassi di prevalenza di DUS sono direttamente proporzionali alla gravità del PG
- *induzione di sottostima del rischio e potenziamento dei bias cognitivi (sovrastima proprie abilità e sottostima del rischio di perdita)
- I TS sono molto più frequenti dei SC, con una incidenza annuale compresa tra 600-800 per 100.000 a seconda delle popolazioni in studio (Paykel et al., 1974; Wissman, 1974). Gli attempters sono ad altissimo rischio di suicidio. Uno su dieci attempter è destinato a morire suicida entro 10 anni ; dal 25 al 50% dei suicide completers hanno spesso una storia di precedenti tentativi, a volte ripetuti (Robins, 1981; Rosen, 1976). Dagli studi emerge inoltre che le persone che realizzano il suicidio e quelle che lo tentano rappresentano popolazioni separate solo parzialmente sovrapposte (Murphy G.E., 1969); gli attempter sono in genere più giovani, di sesso femminile e più frequentemente hanno disturbi di personalità).
- Per le sostanze illegale i tassi di prevalenza di DUS sono direttamente proporzionali alla gravità del PG
- Disturbi del Controllo degli Impulsi
- In confronto a controlli sani i PG mostrano punteggi alla Psychopatic Deviate Scale dello MMPI (Moravec & Munley, 1983). Il DBP è in comorbidità con Bulimia; Shopping C; internet addiction. Disturbo Narcisitico ( due varianti overt di Cooper, N inconsapevoile di Gabbard; covert di Cooper, ipervigile di Gabbard ) in comorbidità s/t con dipendenza affettiva e sessuale. DASP (due varianti una forma con emotional dethachment ed una forma con impulsività
- * Studio di un single case con PG, fobia sociale e shopping compulsivo, non responsiva al trattamento per 10 settimane con placebo. Cessazione del gioco dopo 3 sett. (150 mg /die); mantenimento della risposta con 125 mg per 7 settimane ed al follow up di 28 sett. **Studio su 16 pazienti, 1° fase di 8 sett. Di trattamento con placebo ed una 2° fase con fluvoxamina. 7 responder dei 10 pz. Che hanno completato lo studio. ***Disegno con 16 settimane di trattamento, crossover, con sicurezza per ogni paziente un trattamento con placebo ed 1 con fluvoxamina, che è risultato di pari efficacia al placebo nella 1° settimana solo nella seconda fase, a dimostrazione di un precoce effetto placebo che si esaurisce con trattamenti di lunga durata. **** Studio in doppio cieco in un campione di 32 PG per 6 mesi, che non ha evidenziato alcuna differenza tra fluvo e placebo. *****Antagonista dei recettori 5HT 2 , con proprietà di NSRI; efficace nel trattamento delle compulsioni sessuali non parafiliche, è stato sperimentato in 14 giocatori, in aperto, per 14 sett. Dei 12 pazienti completer, 9 (75%) responder, risultato indipendente dall’andamento della sintomatologia depressiva. ° Studio in aperto su 15 pazienti trattati per 12 settimane, con citalopram superiore a placebo, in modo significativo dalla 6° settimana. °° Studio controllato in doppio cieco vs placebo, su 45 pazienti trattati per 8 settimane, con un tasso di risposta dell’86,7% superiore a placebo, in modo significativo dalla 6° settimana.
- * studio su 3 pazienti con codiagnosi di DB o Ciclotimia trattati in aperto. Il litio si è dimostrato essere efficace anche nel trattamento di altri disturbi del controllo degli impulsi quali la cleptomani a (Rocha, 1992) e la tricotillomania (Christenson, 1991). L’efficacia del litio sembra essere correlata al suo effetto sull’aggressività, impulsività e instabilità dell’umore . Per questo tale farmaco potrebbe essere considerato un’opzione valida nei pazienti in cui la diagnosi di GP è in comorbilità con un’instabilità dell’umore e un’impulsività di tipo aggressivo. ** Studio in crossover su una paziente , che ha assunto in doppio cieco placebo e CBZ, ciascuno per 12 sett. Scomparsa del comportamento patologco dalla 2° sett. Remissione per 2 anni. Numerosi studi hanno ormai dimostrato l’effetto della carbamazepina sul controllo della aggressività (Young, 1994). Un case report pubblicato recentemente ha messo in evidenza l’efficacia terapeutica di questo farmaco anche sul GP. Secondo gli autori alla base di tale risultato vi sarebbe l’azione antikindling sul sistema limbico e l’azione del farmaco sul sistema noradrenergico (che secondo gli autori sarebbe il correlato neurobiologico del GP) (Haller, 1994). *** Studio su 42 pazienti con GAP senza comorbidità lifetime di DB . Risposta al litio nel 60,9% dei soggetti trattati ed al valproato nel 68,4% alla fine delle 14 settimane di terapia
- * Gli antagonisti degli oppiacei riducono il release di dopamina al livello del nucleo accumbens e aumentano la resistività agli impulsi. Il dosaggio compreso tra 100 e 188 mg a seconda degli studi ha provocato intensa nausea nelle prime settimane fino al 47% dei pazienti . La terapia è risultata efficace nel ridurre la spinta al gioco. ** Il nalmefene è un antagonista degli oppioidi è stato investigato nel trattamento dello GAP e dello Shopping Compulsivo (ha una maggiore emivita rispetto al naltrexone, maggiore biodisponibilità per os e non ha epatotossicità dose correlata (elevata affinità per il recettore mu, ma anche per gli altri. Non differenze di efficacia tra basse e alte dose (migliore toillerabilità a basse dosi). E’ circa due volte più potente del naltrexone. Nello studio di Grant 207 pazienti trattati (dosi di 25-50-100) con caso controllo; strumento di valutazione usato il Yale Brown Obsessive Compulsive Scale modificato per il PG; 25 mg egualmente efficaci e meglio tollerati dei 50 e 100 mg. Nome commerciale SOMAXONE.
- Preminenza etiopatogenetica dei fattori di apprendimento.
- * Con disfunzioni neurologiche e neurochimiche implicanti l’impulsività ed il deficit di attenzione che potrebbero risalire all’infanzia (Rugle e Melamed 1993). Secondo tale ipotesi l’impulsività precederebbe il gioco il quale sarebbe quindi dipendente da una dimensione di impulsività (spinti alla riucerca di sempre nuove gratificazione, incapaci di differire il soddisfacimento
- * Tendenza alla fuga (presa di distanza dal dolore emotivo od altri stati emotivi negativi attraverso la dissociazione chimica od indotta dai comportamenti di gioco (Anderson e Brown, 1984).