PHD TorVergata Lex1 2013/2014

Sicurezza
in
Sanità:

deﬁnizioni,
linguaggio,
modelli,
evoluzione

aspe8
compara9vi
con
la
Sicurezza
del
Volo

Università
Tor
Vergata

lez
1
–
17
apr
2013

alfonso
piro

©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved

Primo
anno

Lezione
1:
La
sicurezza:
deﬁnizioni,
linguaggi,
evoluzione.

Lezione
2:
Human
Factor
1:
struEura,
categorie,
elemenF,
leEeratura

Lezione
3:
Comunicazione:
elemenF,
esercitazione

Secondo
anno:

Lezione
1:
Human
Factor
2:
categorie,
elemenF,
HF
nelle
invesFgazioni
e

nell’addestramento

Lezione
2:
L’
Errore
Umano

Lezione
3:
RiferimenF
documentali
del
Min.
della
Salute,
esercitazione

Terzo
anno:

Lezione
1:
Sistemi
di
raccolta
daF,
ReporFng
System

Lezione
2:
La
gesFone
del
rischio
clinico:
strumenF,
funzionamento

nell’organizzazione
sanitaria

Lezione
3:
Linee
guida
del
Min.
della
Salute
,
esercitazione


Bibliograﬁa
minima

La
Sicurezza
del
Paziente,
Charles
Vincent

Traduzione
italiana,
ed.
Springer

Human
Factor
–
Sicurezza
&
Errore
Umano,
Antonio
Chialastri

Ed.
IBN

Manuale
per
la
sicurezza
in
sala
operatoria

Risk
Management
in
Sanità:
il
problema
degli
errori

Metodi
di
analisi
per
la
gesAone
del
Rischio
Clinico

Reperibili
presso
il
sito
del
Ministero
della
Salute


Cosa
è
la
sicurezza…

La
consapevolezza
che
l’evoluzione
di
un
sistema
non
provocherà

sta9
indesidera9

(wikipedia)

The
condi9on
of
being
protected
from
or
unlikely
to
cause
danger,

risk,
or
injury

(oxford)

Evitare,
prevenire
e
mi9gare
eﬀe8
avversi
o
danni
derivan9
dal

processo
di
assistenza
sanitaria

(vincent)

Lo
svolgimento
delle
operazioni
secondo
un
livello
acceRabile
di

rischio
oppure
libertà
da
rischi
inacceRabili

(hollnagel)


Contenzioso
e
gesFone
del

rischio

•  Media9ci

–  La
malasanità

•  Assicura9vi

–  Coperture
ﬁno
a
3.000.000
hanno
premi
ﬁno
a
30.000
euro
ne8

•  Medicina
difensiva

–  Iperdiagnosi,
ipercautele

•  Responsabilis9ci

–  Conseguenze
per
i
singoli
civili
e
penali

•  Contenzioso

–  Richieste
per
risarcimento
per
milioni
di
euro,
decine
di
si9

specializza9


Vostro
ﬁglio
va
male
a
scuola?

Potrebbe
essere
colpa
dell’ostetrico
che
vi
ha

assis9to
durante
il
parto.

Per
saperne
di
più,
telefonate
allo
studio
degli

avvoca9
Baker
&
Smithson,

dal
Lunedì
al
Venerdì
dalle
h
9
alle
h
17.

Ogni
costo
sarà
a
carico
della
Compagnia
di

Assicurazione
del
personale
medico
e

paramedico!

“Washington
Post”
del
14
luglio
2000


Origini
della
sicurezza
in
sanità

Se
un
medico
che
cura
un
uomo
libero
causa
la
sua
morte,
oppure

apre
un
ascesso
e
distrugge
un
occhio,
al
medico
saranno
mozzate

le
dita,

se
invece
opera
uno
schiavo
e
muore
il
medico
comprerà
un
altro

schiavo
al
padrone,

se
distrugge
l’occhio
dovrà
pagare
metà
del
valore
dello
schiavo;

se
un
medico
distrugge
un
occhio
di
un
aristocra9co
al
medico
sarà

cecato
il
suo
occhio”.

Codice
di
Hammurabi,
VI
Re
babilonese


•  To
Err
si
Human

ins9tute
of
medicine

(kohn
et
al.,
1999)

•  Commissione
tecnica
sul
rischio
clinico
del
ministero
della

salute
2003

•  Raccomandazioni
per
la
prevenzione
del
rischio
e
il

miglioramento
della
sicurezza
del
paziente
a
cura
dell'uﬃcio

Governo
Clinico,
Qualità
e
Sicurezza
delle
Cure

•  Siamo
passa9
dal
17%
delle
aziende
con
struRura
o
funzione

dedicata
dedicata
alla
sicurezza
nel
2003
ad
oltre
il
90%
del

2009

Pietre
miliari


•  AGEnzia
NAzionale
Servizi
sanitari
ha
fornito
strumen9
per
la
ges9one

del
rischio
come
un
modello
di
raccolta
da9
sui
sinistri,
un
modello
per

la
segnalazione
degli
inciden9,
per
l'analisi
proa8va
dei
processi
cri9ci
e

rea8va
degli
inciden9

•  Accordo
della
conferenza
stato
regioni
del
20
marzo
2008
ha
delineato

gli
asse8
organizza9vi
della
sicurezza
delle
cure
in
Italia.
Previsto
un

Comitato
strategico
parite9co
stato
regioni
per
la
sicurezza
delle

cure......


ARori
del
sistema
nazionale
per
la

sicurezza
del
paziente:

•  Agenas

•  Min
Salute

•  Is9tuto
Superiore
Sanità
(organo
tecnico
scien9ﬁco
del
SSN)

•  Is9tuto
Superiore
per
la
Prevenzione
e
Sicurezza
del

Lavoro

•  Comitato
tecnico
delle
regioni
e
province
autonome

•  Consulta
per
la
sicurezza
del
paziente
(previsto)


Il
modello
aeronauFco

GPWS

Avvento
della

Simulazione

Human

Factor


Accident Rates by Airplane Type
Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 1959 Through 2009
* The Comet, CV880/990, Caravelle, Concorde, Mercure, Trident and VC-10
are no longer in commercial service.
**These types have accumulated fewer than 1 million departures.
53
74
51
52
49
12
49
22
19
12
3
3
13
2
5
7
8
19
3
10
3
1
5
0
1
0
3
0
0
0
0
479 0.85/1.59
*No longer in service
707/720
DC-8
727
DC-9
BAC 1-11
737-100/-200
F-28
747-100/-200/-300/SP
DC-10/MD-10
L-1011
A300
MD-80/-90
767
757
BAe146, RJ-70/-85/-100
A310
737-300/-400/-500
A300-600
A320/321/319/318
F-100/F-70
747-400
MD-11
A340
A330
777
737-600/-700/-800/-900
717
CRJ-700/-900
EMB-170/-175/-190
**A380
99
152
75
90
91
27
97
43
36
28
4
12
24
6
5
12
10
34
5
16
9
3
7
2
1
1
6
0
0
1
0
896
Hull
Losses
(H/L)
Total
4.64/8.68
0/0
2.45/3.42
0.16/0.49
0.32/0.96
0.21/0.34
0.57/0.96
0.29/0.52
0.70/1.21
0.25/0.25
1.80/2.25
0.13/0.39
0.31/0.58
0.47/1.88
0.56/0.75
1.34/3.12
1.48/2.80
2.38/4.66
0.85/1.68
1.40/3.15
0.79/1.46
0.68/1.18
4.01/5.90
4.27/8.78
0/0.38
0/0
0.11/0.21
0.27/0.27
0/0.95
Hull loss accident rate – total bar
Hull loss with fatalities accident rate – lighter shaded portion
H/L with
FatalitiesSorted by Year of Introduction
0/0.21
0 1 3 4 5 6 7 8 9 102
0/0
21
2009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010
Hull loss accident rate per million departures

Hull loss accident rate
10-Year Accident Rates by Type of Operation
Fatal and Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 2000 Through 2009
*Charter passenger, charter cargo, scheduled cargo, maintenance test, ferry, positioning, training, and demonstration flights
10-year
accident
rate
(accidents
per million
departures)
Scheduled commercial
passenger operations
165.3 million departures
All other operations*
Total
Fatal accident rate
0.42
0.79
0.68
0.46
1.02
2.29
3.0
2.5
2.0
1.5
0.5
0.0
1.0
20
2009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010

Nel
5,17%
dei
10
milioni
di
ricoveri
annui
in
Italia,

il
malato
subisce
un
"evento
avverso",
cioè
un

"incidente
inaReso
e
indesiderato,
incluso
nella

cartella
clinica
e
aRribuibile
alla
ges9one
sanitaria

piuRosto
che
alla
patologia
di
base
del
paziente”.

(forum
del
Risk
Management
in
Sanità
–
Arezzo
2011)

Sanità
in
ITALIA


I
decessi
provoca9
direRamente
o

indireRamente
dagli
errori
dei
medici
o

comunque
dei
sistemi
di
assistenza
e
cura

sarebbero
da
30
a
35mila
all'anno,
circa
90
al

giorno.
Un
numero
di
vi8me
maggiori,
quindi,

degli
inciden9
stradali,
dell'infarto
e
di
mol9

tumori,
con
cos9
annuali
s9ma9
in
10
miliardi

di
euro.


Nel
mondo


Deﬁnizioni,
linguaggio….

SAFETY:

Si
riferisce
all’incolumità
messa
in

pericolo
da
even9
non
intenzionali,
a

causa
di
errori,
omissioni,
coincidenze

SECURITY:

Pericolo
derivante
da
a8
illeci9


Annesso
13
ICAO
Segnalazione
EvenF
Min.
Sanità
(lug.
2009)

“ACCIDENT”

1)
Incidente
che
causa
morte
o
ferite
gravi

2)
Danno
all’aeromobile
sostanziale;
or

3)
L’aeromaobile
è
disperso
o
inaccessibile

“EVENTO
SENTINELLA”

Evento
avverso
di
par9colare
gravità,

potenzialmente
indica9vo
di
un
serio

malfunzionamento
del
sistema,
che
può

comportare
la
morte
o
grave
danno
al
paziente

e
che
determina
una
perdita
di
fiducia
dei

ciRadini
nei
confron9
del
servizio
sanitario.

Per
la
sua
gravità,
è
sufficiente
che
si
verifichi

una
sola
volta.

“SERIOUS
INCIDENT”

Un
serious
incident
è
un
incidente
in
cui
le

circostanze
indicano
che
ci
si
è
avvicina9
alla

possibilità
di
un
‘ACCIDENT’.

“EVENTO
AVVERSO”

evento
inaReso
-‐correlato
al
processo

assistenziale
e
che
comporta
un
danno
al

paziente
-‐
non

intenzionale
e
indesiderabile.

“INCIDENT”

E’
un
accadimento
associato
con
le
operazioni

di
un
aeromobile
che
incide
o
potrebbe

incidere
il
livello
aReso
di
sicurezza
delle

operazioni.

“EVENTO”

Accadimento
che
ha
dato
o
aveva
la

potenzialità
di
dare
origine
ad
un
danno
non

intenzionale
e/o

non
necessario
nei
riguardi
di
un
paziente

NEAR MISS………


Pericolo

Proprietà
o
qualità
intrinseca
di
un
determinato

faRore
avente
il
potenziale
di
causare
danni.

Definizione
di
Pericolo

art.
2,
leMera
r,
D.Lgs.
81/08

Classificazioni
per

•  Severità
del
danno
(da
trascurabile
a
catastrofico)

•  Frequenza
dell’evento
dannoso
(da
frequente,
un

caso
su
1000
a
estrememente
improbabile,
un
caso

su
10-‐9)


Danno

Qualunque
conseguenza
nega9va
derivante
dal

veriﬁcarsi
dell’evento

(UNI
11230
–
GesUone
del
rischio)


ProdoRo
tra
severità
e
frequenza
del
danno

R=FXS

Rischio


Matrice
di
rischio


Sviluppo
della
Sicurezza
e
della

Qualità

ERRORE

FATALITA’

HUMAN

FACTOR

SICUREZZA

DI

SISTEMA

QUALITA’

DEL

PROCESSO

QUALITA’

DEL

PRODOTTO

REATTIVA

PROATTIVA

TENERIFE

27marzo
77

DRYDEN

10
marzo
89

LINATE

8
oRobre
2001

QUALITA’

DELLE

INTERAZIONI

BRISTOL

1989
FINE
INCHIESTA
2001
(200
RACC)

RAPPORTO

ERR
IS
HUMAN

1999


Approccio

individualisFco…

•  Errare non è ammissibile
•  Di chi è la colpa
•  Fallimento individuale
•  Atteggiamento difensivo dei singoli
•  Controllo e gestione dei contenziosi
•  Gli errori umani causano la maggior
parte degli incidenti;
•  I sistemi, di per sé, sono sicuri. È
l’uomo che introduce la variabile che
può portare il sistema a collassare; in
pratica, la tecnologia è sicura e
l’uomo è la minaccia.

Approccio
Sistemico....

•  Errare è umano
•  Cosa è successo
•  Fallimento del sistema
•  Atteggiamento proattivo del sistema
•  Prevenzione e gestione del rischio clinico
•  Gli errori sono dei sintomi di falle che si trovano a
differenti livelli dell’organizzazione;
•  I sistemi non sono sicuri di per sé; essi hanno bisogno
delle persone che attualizzano i programmi stabiliti
aggiornando l’azione in base alla variabilità operativa.
Quindi, è l’essere umano che crea la sicurezza.
•  C’è una relazione costante tra l’uomo e gli strumenti, i
compiti e l’ambiente operativo. I progressi della sicurezza
derivano dalla migliore comprensione di questi elementi e
nel disegno di sistemi che prendano in considerazione le
caratteristiche umane.

Pilastri
della
qualità

KAI
ZEN
CICLO
DI
DEMMING


• Approccio
sistemico
(sicurezza
di
sistema)

• Ampia
regolamentazione

• Forte
commiRement

• Inves9men9
culturali
(Just
Culture)

• Consapevolezza
dello
Human
Factor

• Eﬃcaci
sistemi
di
repor9ng

• Trend
analysis,
Threat
and
Error
Management

• Presidi
organizza9vi
di
alto
livello

Elemen9
concorren9
al
successo

della
sicurezza


Modelli
della
sicurezza

Modello
domino
o
lineare
(heinrich
1931)

Si
basa
sulla
ricostruzione
degli
inciden9
secondo
uno
schema

sequenziale,
in
cui
in
evento
ne
genera
altri
a
catena,
fino
a

determinare
l’epilogo.
La
prevenzione
si
o8ene

interrompendo
la
‘catena
degli
even9’.

E’
un
modello
superato,
che
ha
il
limite
di
iden9ficare
i
singoli

even9
a
posteriori,
dalla
posizione
privilegiata
di
chi
conosce

la
fine
della
sequenza,
e
pone
in
risalto
ciò
che
ri9ene
possa

essere
messo
in
relazione
causale
con
l’esito
finale……..

Tale
approccio
si
ri9ene
funzionale
a
culture
orientate
a

stabilire
responsabilità
e
colpe
individuali.


EVENTO

SENTINELLA

Modello
sistemico

(J.Reason)

minacce

ambiente

patologie


Prima
barriera:
alta
direzione

ORGANIZATIONAL
INFLUENCES

• Selezione
delle
professionalità

• Selezione
delle
aErezzature

• Risorse
per
la
qualità

• Interazione

poliFco-‐sociale

Scarsa,
insuﬃcienF,
negaFva

ANOMALIA


Seconda
barriera:
manager,
primari,
capi
servizio

UNSAFE
SUPERVISION

• OperaFvità

• Addestramento

• Turni

• Organizzazione

• Piani

• Poca
aEenzione
all’addestramento

• Poca
cura
della
composizione
dei
team

• Turnazioni
inadeguate

• FrequenF
variazioni
organizzaFve

• Mancanza
di
pianiﬁcazione

ANOMALIA


Terza
barriera:
precondizioni
(comportamentali)

Sfera
delle
informazioni

Interazione
con
le
aErezzature

Comunicazione

ComportamenF

Human
Factors

• Cahva
interazione
uomo
macchina

• Mancanza
di
informazioni

• Comunicazione
inadeguata
nel
team

• FreEa

• Machismo

ANOMALIA


Quarta
barriera:
aT
concreA
(medici,
sanitari,
front
line)

Azioni
individuali

• Deviazioni
volontarie
dai
protocolli

• Reazioni
inopportune

• Linguaggio
improprio,
distrazioni

• Preparazione
inadeguata

ANOMALIA


UlAma
barriera:
performance
professionale

Capacità
individuali

Knowledge

Skill

Scarsa
capacità
individuale

Incapacità
a
reagire
all’overstress

Scarsa
cognizione
della
situazione

Scarsa
prestazione
del
team

Azioni
pericolose
deliberate

ANOMALIA


PROFESSIONALITA’

ATTI
CONCRETI

PRECONDIZIONI

MANAGER

ALTA
DIREZIONE

ANOMALIA

EVENTO

SENTINELLA


Just
Culture


Il
modello
SHELL

Liveware

Hardware

Environment

Liveware

Soxware


Sokware,
Hardware,
Environment,
Liveware

•  L/S
=
norme,
procedure,
simbologie,
task,
protocolli,

manuali
(san9ago
del
cile/compostela)

•  L/H=
macchine,
strumen9,
mezzi,
computer
(human-‐
machine
interface)

•  L/E=ambiente,
illuminazione,
temperatura,
comfort,

ma
anche
ambiente
in
senso
lato
(contesto

ambientale)

•  L/L=componente
umana
del
sistema,
s9li

comunica9vi-‐relazionali,
cogni9vi,
emo9vi
(human

factor)


Normal
accident
theory

Charles
Perrow

Si
basa
sull’assunto
della
normalità
di
un
accadimento
incidentale

in
un
sistema
che
è
caraRerizzato
da
interazioni
che
possono

essere
lineari
(processi
sequenziali)
o
complesse
(processi
a

matrice)
e
connessioni
che
possono
essere
lasche
(i
componen9

del
sistema
possono
variare
indipendentemente
o
streRe
(la

variazione
di
un
componente
inﬂuenza
gli
altri).

sostanzialmente
l’incidente
è
causato
dalla
propagazione
delle

anomalie
interei
al
sistema


Perrow

(rielaborazione
di
CaUno)


High
Reliable
Organiza9ons

A
High
Reliability
Organiza9on
(HRO)
is
an
organiza9on
that
has

succeeded
in
avoiding
catastrophes
in
an
environment
where

normal
accidents
can
be
expected
due
to
risk
factors
and

complexity.

University
of
California
Berkeley
(Todd
LaPorte,
Gene
Rochlin,
and
Karlene
Roberts)

Three
Mile
Island
nuclear
incident,

Challenger
explosion

Columbia
disintegra9on

Bhopal
chemical
leak

Tenerife
air
crash,


FaRori
Chiave
delle
HRO

5
principi:

1.  SensiFvity
to
operaFon

2.  PreoccupaFon
with
failure

3.  Deference
to
experFse

4.  CommiEement
to
resilience

5.  Reluctance
to
simplify
interpretaFons


H.W.
HEINRICH
SERIOUSNESS
Vs
FREQUENCY

1

decine

cen9naia

migliaia

EvenF
senFnella

EvenF
avversi

Evento

Anomalia

conosciuU

occasionalmente

conosciuU

sconosciute


CASO
PRATICO

migliaia

Inversione
leEura
risonanza,
prontamente

correEa
dal
medico…….

cenFnaia

LeEura
inversa,
correEa
durante
il
brieﬁng
con
I

colleghi……

decine

Correzione
durante
l’intervento……

1
Evento
senFnella


Grazie
dell’aVenzione

Gli
uomini
di
scienza
non
solo
dovranno

abbracciare
le
scienze
che
hanno
a
che
fare

con
l’uomo
ma,
cosa
ancor
più
diﬃcile,

dovranno
persuadere
il
mondo
intero
ad

ascoltare
ciò
che
avranno
scoperto.

Bertrand
Russell,
1872-‐1970


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