Marco	
  y	
  Líneas	
  de	
  Acción	
  	
  
en	
  Seguridad	
  de	
  Pacientes	
  
	
  
MÓDULO 1
SEGURIDAD DEL PACIENTE :...
Ausencia	
  o	
  reducción,	
  a	
  un	
  nivel	
  mínimo	
  aceptable,	
  de	
  riesgo	
  de	
  sufrir	
  un	
  
daño	
  ...
MARCO	
  
•  Alianza	
  Mundial	
  por	
  la	
  Seguridad	
  de	
  los	
  Pacientes.	
  Líneas	
  OMS.	
  
•  Modelo	
  Re...
Hablamos de Seguridad…
•  Infecciones	
  adquiridas	
  en	
  la	
  clínica	
  
•  	
  Complicaciones	
  de	
  los	
  trata...
MODELO	
  DE	
  REASON:	
  MODELO	
  DEL	
  QUESO	
  SUIZO	
  
Defensas del sistema
Peligros
Comunicación
deficiente
Forma...
•  Fallos del sistema
•  Errores
•  Características del paciente
Eventos
adversos
Incidentes
Magnitud
Evento	
  o	
  circu...
INCIDENCIA (%) IC 95%
Incidencia de Pacientes con EA
Asistencia Hospitalaria (1)
8,4 7,7 – 9,1
Incidencia de Pacientes con...
ENEAS:	
  2pos	
  de	
  EA	
  (“Estudio	
  ENEAS.	
  Ministerio	
  de	
  Sanidad”	
  
NATURALEZA DEL PROBLEMA
Totales
(%)
...
OBJETIVOS	
  
SEGURIDAD	
  DEL	
  PACIENTE	
  
Para:	
  
q 	
  	
  Reducir	
  los	
  riesgos	
  ANTES	
  de	
  que	
  suc...
 
	
  
•  Higiene	
  de	
  Manos	
  
•  Iden2ficación	
  inequívoca	
  de	
  pacientes	
  
•  Bacteriemia	
  Zero/Neumonía	...
GesTón	
  de	
  los	
  riesgos	
  clínicos.	
  
Impacto	
  de	
  las	
  actuaciones	
  en	
  los	
  
centros	
  sanitarios...
SOLICITUD	
  ASISTENCIA	
  	
  
Y	
  GESTIÓN	
  DE	
  RIESGOS	
  CLÍNICOS	
  
GesTón	
  de	
  Riesgos	
  Clínicos	
  
RECE...
1.	
  ¿Sobre	
  qué	
  riesgos	
  clínicos	
  actuar?:	
  
ü Riesgos	
  derivados	
  del	
  tratamiento	
  médico	
  
ü ...
Plan de actuación a partir de las
experiencias de eventos adversos
MÓDULO 3.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
COMPROMISO , EXPER...
Errores	
  en	
  la	
  atención	
  sanitaria	
  
	
  
hmp://www.who.int/pa2entsafety/research/curso_virtual/es/	
  
•  Una...
Muchas gracias
	
  RECORDAMOS	
  así	
  
	
  
a	
  todos	
  aquellos	
  pacientes	
  que	
  VAN	
  CONFORMANDO	
  la	
  PU...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Seguridad de Pacientes

300 visualizaciones

Publicado el

Tu formación salva vidas. La seguridad de tus pacientes depende de tu formación, de tu actitud y de tus actuaciones. Salvar vidas está en tus manos y en la de tus compañeros.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
1 recomendación
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
300
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
13
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
1
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Seguridad de Pacientes

  1. 1. Marco  y  Líneas  de  Acción     en  Seguridad  de  Pacientes     MÓDULO 1 SEGURIDAD DEL PACIENTE : CON EL COMPROMISO DE LOS PROFESIONALES www.ios.edu.es
  2. 2. Ausencia  o  reducción,  a  un  nivel  mínimo  aceptable,  de  riesgo  de  sufrir  un   daño  innecesario  en  el  curso  de  la  atención  sanitaria.           Fuente:AMSP/OMS.  Interna2onal  Clasifica2on  for  Pa2ent  safety  (CISP)  v  1.1.  2008   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE      (El  “nivel  mínimo  aceptable”  hace  referencia  al  nivel  de  conocimiento  actual,  los  recursos  disponibles  y   el  contexto  en  que  se  produce  la  atención  frente  al  riesgo  de  no  tratamiento  u  otro  tratamiento)   www.ios.edu.es
  3. 3. MARCO   •  Alianza  Mundial  por  la  Seguridad  de  los  Pacientes.  Líneas  OMS.   •  Modelo  Reason.  Modelo  sistémico  de  producción  de  daños   •  Estudio  ENEAS  y  Estudio  APEAS.  Proyecto  SENECA   •  Formación  profesionales   •  Publicación  de  la  Norma  UNE  179003:2013    de  Ges2ón  de  Riesgos  para  la   Seguridad  del  Paciente     PLAN  DE  SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  Plan  con  referencia  en  las  Líneas  de  la  OMS   •  Plan  Aprobado  por  la  Dirección   •  Plan  desarrollado  por  los  profesionales  del  Centro   •  Plan  de  Seguridad  que  requiere  la  par9cipación  de  TODAS  las  áreas:    sanitarias   y  no  sanitarias,  especialmente  las  áreas  de  apoyo  en  los  centros  sanitarios.     www.ios.edu.es
  4. 4. Hablamos de Seguridad… •  Infecciones  adquiridas  en  la  clínica   •   Complicaciones  de  los  tratamientos   •  Complicaciones  anestésicas   •  Caídas  del  paciente  en  la  clínica   •  Errores  y  retrasos  diagnós2cos   •  Cirugía  inadecuada   •  Dehiscencias  de  las  suturas   •  Fracasos  de  tratamiento   •  Confusión  de  historiales   •  Errores  de  medicación   •  Radiogra[a  a  una  embarazada   •  Exposición  a  radiación  en  niño  sin  protección   •  Variaciones  injus2ficadas  en  los  tratamientos   •  Urgencias  no  resueltas   •  Re-­‐tratamientos   •  Paciente  poco  informado  de  su  tratamiento   •  Daños  a  pacientes  a  consecuencia  de  fallos  de   los  equipos  y  materiales  sanitarios  u2lizados   •  Daños  a  pacientes  derivados  de  la  medicación   •  Falta  de  seguimiento  al  paciente   •  Li2gios  y  reclamaciones   •  Sucesos  cen2nela   •  …….   www.ios.edu.es
  5. 5. MODELO  DE  REASON:  MODELO  DEL  QUESO  SUIZO   Defensas del sistema Peligros Comunicación deficiente Formación inadecuada Técnica inapropiada Monitorización deficiente Fallo de supervisión Errores humanos y fallos del sistema Daños Defensas del sistema Peligros Comunicación deficiente Formación inadecuada Técnica inapropiada Monitorización deficiente Fallo de supervisión Errores humanos y fallos del sistema Daños www.ios.edu.es
  6. 6. •  Fallos del sistema •  Errores •  Características del paciente Eventos adversos Incidentes Magnitud Evento  o  circunstancia  que  pudo  haber  dado  lugar  o   ha  dado  lugar  a  daño  innecesario  a  un  paciente.   Incidente que produjo daño al paciente. www.ios.edu.es
  7. 7. INCIDENCIA (%) IC 95% Incidencia de Pacientes con EA Asistencia Hospitalaria (1) 8,4 7,7 – 9,1 Incidencia de Pacientes con EA Incluyendo la pre-hospitalización (2) 9,3 8,6 – 10,1 Incidencia de Pacientes con EA Hospitalarios incluyendo flebitis (3) 11,6 10,8 – 12,5 ENEAS: resultados (1) 473 pacientes con 601 EAs. (2) 525 pacientes con 655 EAs. (3) 655 pacientes con 876 EAs. Magnitud www.ios.edu.es
  8. 8. ENEAS:  2pos  de  EA  (“Estudio  ENEAS.  Ministerio  de  Sanidad”   NATURALEZA DEL PROBLEMA Totales (%) Evitables (%) Relacionados con la medicación 37,4 34,8 Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6 Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7 Relacionado con los cuidados 7,6 56,0 Relacionados con el diagnóstico 2,7 84,2 Otros 1,8 33,4 Total 655 (100%) 278 (42,6%) www.ios.edu.es
  9. 9. OBJETIVOS   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   Para:   q     Reducir  los  riesgos  ANTES  de  que  sucedan     q     Ofrecer  una  asistencia  con  riesgos  TOLERABLES     q     Generar  confianza  a  los  pacientes  y  a  la  sociedad   q     Mejorar  nuestros  RESULTADOS  clínicos   q     Mejorar  nuestros  RESULTADOS  económicos:  reduce  los  costes   por  daños  y  mejora  la  u2lización  de  recursos.   Conseguir  una  asistencia  sanitaria  segura  para  el  paciente,  mayor  sa2sfacción  y     Mejorar  la  u2lización  de  los  recursos  de  la  Clínica   www.ios.edu.es
  10. 10.     •  Higiene  de  Manos   •  Iden2ficación  inequívoca  de  pacientes   •  Bacteriemia  Zero/Neumonía  Zero/Resistencia  Zero   •  Infección  Zero   •  Cuidados:  Flebi2s,  UPP,  Dolor,  Caídas   •  Medicación  alto  riesgo  (ClK)   •  Cirugía  Segura:  Checklist  quirúrgico   •  Buenas  prác2cas   •  Ges2ón  de  incidentes  y  eventos  adversos   LÍNEAS  DE  ACCIÓN  EN     SEGURIDAD  DE  PACIENTES     www.ios.edu.es
  11. 11. GesTón  de  los  riesgos  clínicos.   Impacto  de  las  actuaciones  en  los   centros  sanitarios.       MÓDULO 2 SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS CENTROS SANITARIOS: UN ENFOQUE DE COMPROMISO www.ios.edu.es
  12. 12. SOLICITUD  ASISTENCIA     Y  GESTIÓN  DE  RIESGOS  CLÍNICOS   GesTón  de  Riesgos  Clínicos   RECEPCIÓN     Y  VERIFICACIÓN   INTERVENCIÓN   QUIRÚRGICA   RECUPERACIÓN     POSTOPERATORIA   ALTA/   TRASLADO   Plan  de  Seguridad   del  Centro   Plan  de  Calidad     del  Centro   Estrategia     Centro  Sanitario   Medición/   Análisis/   Mejora   Acc  Correc2vas/   Acc  Preven2vas   Comunicación  interna/   externa   Norma  UNE-­‐EN-­‐ISO  9001:2015   Norma  UNE  179003:2013   Norma2va  funcionamiento   Bloque  Quirúrgico   Recomendaciones  de     Comisiones  Clínicas/   Grupos  de  Mejora   Legislación   y  Norma2va  aplicable   Ges2ón  de     Procesos  Clínicos   Ges2ón  del    conocimiento/   Lex  Ar2s   Plan  de  Inves2gación  Plan  de  Formación     y  Docencia   Reclamaciones/   Sugerencias/   No2ficaciones   Sa2sfacción     Pacientes/   Profesionales   Plan  de  Prevención   de  Riesgos  Laborales   Plan  Emergencia/   Plan  Autoprotección   Plan  Estratégico   Plan  de  OBJETIVOS   del  Centro   PROCESOS  ESTRATÉGICOS   PROCESOS  ESENCIALES   ASISTENCIA  CON     RIESGO  CLÍNICO  RESIDUAL   Ges2ón    Medioambiental   y    Eficiencia  energé2ca   Ges2ón  de  los   Procesos  de  Apoyo   Auditorías   Internas/Externas   Ges2ón  del   Mantenimiento/   Equipos/   Instalaciones   Ges2ón  de  la     cita/programación  Ges2ón  de   la  Logís2ca   Ges2ón  de  la   Historia  Clínica  y   Aplica2vos   informá2cos   Ges2ón  de  compras  y   evaluación  de  proveedores   Ges2ón  interconsultas/   Servicios  Clínicos   PROCESOS  DE  APOYO   Información  y   Preparación     del  paciente   Ges2ón  de  la   Medicación     (Farmacia)   Ges2ón  y  Preparación     del   Bloque  Quirúrgico     Ges2ón  de  los  RRHH   y  del  Conocimiento   Ges2ón  de  muestras  y   estudios  complementarios:   Radiodiagnós2co,  Transfusión,   Anatomía  Patológica,     Laboratorio,  …   Ges2ón  y  Control   de  la  Documentación  y   del  SGC   www.ios.edu.es
  13. 13. 1.  ¿Sobre  qué  riesgos  clínicos  actuar?:   ü Riesgos  derivados  del  tratamiento  médico   ü Riesgos  derivados  de  la  idenTficación   ü Riesgos  derivados  del  tratamiento  quirúrgico   ü Riesgos  derivados  de  los  cuidados  (SENECA)   ü Riesgos  derivados  de  la  transferencia  del  paciente,  entre:   Servicios,  Centros,  …..   Norma  UNE  179003:2013   www.ios.edu.es
  14. 14. Plan de actuación a partir de las experiencias de eventos adversos MÓDULO 3. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: COMPROMISO , EXPERIENCIAS Y LÍNEAS DE ACCIÓN www.ios.edu.es
  15. 15. Errores  en  la  atención  sanitaria     hmp://www.who.int/pa2entsafety/research/curso_virtual/es/   •  Una  enfermera  administra  a  un  paciente  una  dosis  4  veces  superior  a  la   indicada  de  metrotrexate  en  la  orden  médica.  El  paciente  falleció.   •  Una  paciente  con  fractura  de  cadera  es  intervenida  de  la  cadera   opuesta.  Posteriormente  es  reintervenida  de  la  cadera  fracturada   •  Un  paciente  recibe  una  dosis  de  insulina  10  veces  superior  a  la  indicada.   El  paciente  entra  en  shock,  las  maniobras  de  resucitación  consiguen  que   sobreviva  pero  con  graves  secuelas  cerebrales.   •  Un  paciente  es  diagnos2cado  de  fractura  en  cadera  derecha.  En  la   intervención  se  observa  error  en  la  iden2ficación  de  lateralidad  del   estudio…….   www.ios.edu.es
  16. 16. Muchas gracias  RECORDAMOS  así     a  todos  aquellos  pacientes  que  VAN  CONFORMANDO  la  PUNTA  del  ICEBERG     y  a  todos  los  que,    por  su  ausencia  o  con  su  presencia,  día  a  día  nos  ayudan  a     no  olvidar  que      “debemos  seguir  mejorando  la  seguridad  de  nuestros  pacientes”   www.ios.edu.es

×