Exposición basada en el Shwartz.

1. Apendicitis
UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
Facultad de Medicina
INTRODUCCION A LA CIRUGIA
Esquivel Ramírez Claudia L.
Flores Morales Ivar.
Miranda Ávila Arturo I.
Servin Rojas Maximiliano
Villagrán Carpintero Ernesto

2. Embriología y Anatomía
• Visible a la 8tava semana.
• El crecimiento del resto de las vísceras durante el
desarrollo pre y postnatal, desplazan al apéndice hacia
la válvula ileocecal.
• Puede encontrarse en posición retrocecal, subcecal,
preileal, pélvica o pericólica derecha.

4. Anatomía y Función
• Mide en promedio 6-9cm, pero puede ser tan
corto como .5 o tan largo como 30cm.
• Órgano inmunitario productor de IgA
• ¿Relación con enfermedad?
• Relación negativa con colitis ulcerosa.

5. Antecedentes Históricos
• Claudius Amyand, primer apendicectomía en St.
George's Hospital, Londres.
• Siglo XIX, el apéndice se reconoce como un órgano
causal de enfermedad Louyer-Villermay.
• Reginald Fitz usa el termino de apendicitis por
primera vez
• McBurney publica en el NYMJ en 1889 las
indicaciones para una laparotomía para el tratamiento
de la apendicitis, y describe el "punto de McBurney".
• Semm realiza la primer apendicectomía laparoscópica
en el 82.
• Mortalidad disminuida de 67% hasta 1% en la
actualidad.

6. Epidemiología
• 12% de los varones y 25% de las mujeres la
apdeceran durante toda su vida y un total de 7%
de todos los individuos.
• 10 apendicectomias por cada 10,000 pacientes.
• Más frecuente entre 2da y 4ta decada de la vida,
con una edad promedio de 31.3 años.
• Predominancia en sexo femenino.

9. Bacteriología

10. Diagnóstico
Apendicitis

11. Diagnóstico
Síntomas
 Dolor abdominal agudo, tipo cólico, que inicia
en región periumbilical y epigastrio bajo, con
incremento de intensidad rápido que migra a
cuadrante inferior derecho (CDI)
 Anorexia
 Nausea o vomito

12. Diagnóstico
Signos
 Fiebre (38°C o más)
Puede existir taquicardia
Estreñimiento
Posición Antiálgica
Defensa y rigidez muscular involuntaria en CID

13. Diagnóstico
Síntomas
• Punto de McBurney (hipersensibilidad máxima)
Con las puntas de los
dedos, se encuentra en
adultos 1.25 a 5 cm adentro
de la apófisis espinosa
anterior derecha del iliaco
en una línea trazada de ese
punto hasta el ombligo

14. Diagnóstico
Síntomas
• Signo de Rovsing
Dolor en el cuadrante inferior
derecho cuando se ejerce
presión a la palpación en el
cuadrante inferior izquierdo,
señala también el sitio de
irritación peritoneal

15. Diagnóstico
Síntomas
• Signo de Blumberg o de rebote
Haciendo presión suave y
profunda con la punta de
los dedos unidos cubriendo
unos 2 cm, para luego y
súbitamente retirar la
mano observando si la
maniobra produce dolor
agudo.

16. Diagnóstico
Síntomas
• Signo del Psoas o de Cope
En decubito lateral izquierdo, a medida que el
examinador extiende con lentitud el muslo derecho,
con el estiramiento consecuente del músculo psoas
iliaco.

17. Diagnóstico
Síntomas
• Signo del Obturador
En decubito supino, el paciente con el muslo
flexionado y haciendo rotación interna pasiva, el
obturador interno se estira. Si existe dolor es positivo.

18. Diagnóstico
Datos de Laboratorio
 Formula blanca reporta leucocitosis (12,000-
20,000 cels/mm3, neutrofilia 75%, y
ocasionalmente bandemia

19. Diagnóstico
Estudios de Imagen
 Rx Simple de Abdomen
 Ecografía por compresión gradual
 Tomografía Computada

21. • Siempre es recomendable una apendicectomía
inmediata para el tratamiento de la apendicitis
aguda, por el riesgo de rotura
• La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8
%
• En niños menores de 5 años de edad y sujetos
mayores de 65 se tienen las tasas más altas de
perforación 45% y 51%

22. • Por lo regular se cree que los retrasos para
presentarse originan la mayor parte de los
apéndices perforados
• No existe medio preciso para anticipar la rotura
de un apéndice antes de resolverse el proceso
inflamatorio
• Aunque se ha sugerido que la observación y
tratamiento con antibióticos podría ser
apropiado para la apendicitis aguda, la
terapéutica no quirúrgica expone al paciente a
mayor morbilidad y mortalidad por un apéndice
roto.

23. • Debe sospecharse cuando la fiebre es mayor a 39
°C y el recuento de leucocitos superior a 180
000/mm3
• En la mayor parte de los casos la rotura está
contenida y el paciente muestra rebote
localizado, sobreviene la peritonitis cuando el
proceso de aislamiento para contener la rotura
no es eficaz.

24. • Muchas veces es difícil diferenciar una
apendicitis aguda no complicada de la perforada
a partir de la clínica, pero es importante por ser
el tratamiento distinto.

27. • En 2 a 6% de los casos se identifica a la
exploración una masa mal definida porque
podría representar un absceso peri apendicular,
en estos casos los individuos presentan síntomas
más prolongados cuando menos por cinco a siete
días.

29. • Los abscesos se tratan con antibióticos
intravenosos y si son bien localizados pueden
drenarse por vía percutánea, los abscesos
complejos deben drenarse quirúrgicamente.
• Posteriormente se recomienda la
apendicectomía de intervalo, cuando menos 6
semanas después.

30. Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda
es esencialmente el diagnóstico de abdomen
agudo, debido a que las manifestaciones clínicas
no son específicas de una enfermedad
determinada sino de la alteración de varias
funciones fisiológicas

31. • En consecuencia una gran variedad de procesos
agudos de la cavidad peritoneal o cerca de ella se
asemejan en su cuadro clínico.
• La precisión del diagnóstico preoperatorio se
aproxima y estima en 85%, de ser mayor o
menor deberán revisarse los protocolos de
diagnóstico diferencial preoperatorio.

32. • En pocas circunstancias está contraindicado
operar; otros procesos patológicos que se
confunden con apendicitis también son
problemas quirúrgicos o si no empeoran con una
intervención quirúrgica

33. • Los diagnósticos preoperatorios erróneos más
comunes en casi 75%, en orden descendente de
frecuencia, son:
linfadenitis mesentérica aguda
 estados patológicos no orgánicos
 enfermedad inflamatoria pélvica aguda
 quiste ovárico
 folículo de Graaf roto
gastroenteritis aguda

34. • El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda
depende de cuatro factores principales:
localización anatómica del apéndice inflamado
etapa del proceso (simple o roto)
 edad del paciente
 sexo

36. Apendicitis aguda en jóvenes
• Es más difícil establecer el diagnóstico en niños
pequeños que en adultos.
• La progresión más rápida a rotura y la
incapacidad del epiplon mayor subdesarrollado
para contenerla originan tasas de morbilidad
considerables en niños
• Los menores de cinco años tienen una tasa de
apendicectomía negativa de 25% y de perforación
del 45%

37. • Comparado con tasas de apendicectomía
negativa menor de 10% y apéndice perforado de
20% en niños de cinco a 12 años
• La incidencia mayor de complicaciones después
de una apendicectomía en niños se correlaciona
con la rotura.
• La tasa de infecciones de la herida después de la
apendicitis no perforada es de 2.8 % comparada
con 11% después de apendicitis perforada

39. • La incidencia de absceso intraabdominal
también es alta después del tratamiento de una
apendicitis perforada en comparación con las no
perforadas (6 contra 3%)

40. • El tratamiento de la apendicitis perforada es la
apendicectomía inmediata e irrigación de la
cavidad peritoneal, con protección ulterior con
antibióticos de siete a 10 días vía intravenosa
hasta que se normalice el recuento de leucocitos y
el paciente permanezca afebril durante 24 horas.
• En la apendicitis no perforada la protección con
antibióticos se limita a 24 a 48 horas.

41. Apendicitis aguda en adultos mayores
• Aunque la incidencia de apendicitis es mayor en
pacientes jóvenes, la morbilidad y mortalidad son
significativamente más altas en la poblacion senil.
• Los factores que contribuyen a esto incluyen
retraso del diagnóstico, progresión más rápida a
perforación y morbilidades concurrentes.

42. • El cuadro suele ser atípico y el diagnóstico debe
ser más sutil, es necesario conservar un índice
alto de sospecha
• En sujetos mayores de 80 años se han notificado
tasas de perforación cercanas al 50% y
mortalidad del 21%.

43. Apendicitis aguda durante el embarazo
• Es la afeccion extrauterina más frecuente durante
el embarazo y que requiere tratamiento
quirúrgico
• Puede ocurrir en cualquier época del embarazo
siendo más frecuente en los dos primeros
trimestres
• A medida que progresa el embarazo se dificulta
más el diagnóstico por el desplazamiento que
presenta el apéndice.

45. • La presencia de nauseas y vómitos después del
primer trimestre o un inicio súbito de estos
síntomas deben ser indicios de apendicitis
• Se reconocen dolor e hipersensibilidad aunque
son menos frecuentes rebote y rigidez por la
laxitud presente en la pared abdominal
• A menudo se encuentra leucocitosis mayor a la
de los valores normales del embarazo de 150.000
a 200.000

46. • Cualquier operación que se practica durante el
embarazo conlleva un riesgo de trabajo de parto
prematuro de 10 a 15%.
• Sin embargo el factor más importante de
mortalidad fetal y materna es la perforación
apendicular, aumentando de 3 a 5% en la
apendicitis temprana hasta 20% en la
perforación.
• La sospecha de apendicitis exige diagnóstico e
intervención quirúrgica rápidos.

47. Apendicitis en pacientes con
SIDA o infección VIH
•Su incidencia es de 0.5%-- población en general 0.2%
•Fiebre, dolor peri umbilical irradiado a CID e hipersensibilidad,
hipersensibilidad de rebote.
•No muestran leucocitosis absoluta
•+ rotura apendicular.
•43% apendicitis perforada.
• CD4

48. •El Dxd es mucho mas amplio, infecciones
oportunistas.
•Citomegalovirus, sarcoma de Kaposi, tuberculosis,
linfoma.
•Siempre debe considerarse colitis, Dxd enterocolitis
neutropenica
•1988-1995 la tasa de mortalidad era de 9.1%,
actualmente 0%
•Morbilidad pacientes VIH y apendicitis no perforada
= %, mayor la morbilidad en pacientes VIH
apendicitis perforada.
•Tiempo de hospitalización es mas prologando.

49. TRATAMIENTO.
•CIRUGIA.
•Hidratación, equilibrio electrolítico, abordar padecimientos cardiacos,
pulmonares o renales preexistentes.
•Si se identifica apendicitis perforada, dar antibiótico hasta que no tenga
fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal y así disminuir complicaciones
infecciosas.
•Cefoxitina, ticarcilina y acido clavulanico.
•Carbapenico, cefalosporina de 3ra generación , monobactam y
aminoglucosido.

50. Apendicetomía abierta
Incisión de Mc Burney o Rocky Davis
La incisión debe centrarse en cualquier punto de
hipersensibilidad máxima o una masa palpable.
Absceso, incisión lateral para drenaje retro peritoneal y
evitar contaminación generalizada
Localiza el ciego, o
convergencia de las tenias.
Corte del meso, ligando
correctamente la arteria
apendicular.

51. *El muñón se trata con ligadura simple o ligadura e inversión con sutura de
bolsa de tabaco.
*Se irriga la cavidad peritoneal.
*Se cierra la herida por planos

52. *Cuando se encuentra perforación o gangrena en adultos se deja abierto
piel y tejido subcutaneo y permitir que cicatricen de segunda intención.
*Diagnostico alternativo. Primero ciego, mesenterio, Intestino delgado
de forma retrograda. En mujeres atención especial en órganos pélvicos,
liquido peritoneal para tinción de Gram y cultivo.
*Si se encuentra líquido purulento es imprescindible identificar el
origen.
*Afección del abdomen alto, se cierra la incision y se traza incisión en la
línea media superior.

53. Apendicectomia laparoscópica.
1983 semm notifico por 1ra vez el éxito de la A. Laparoscópica.
•Se practica bajo anestesia general.
•Se colocan sondas nasogástrica y urinaria.
•Se necesitan de 3 puertos
•Trocar en el ombligo, región supra púbica, CII o epigastrio. Se basa
en la localización de apéndice y comodidad del cirujano.
•Se explora el abdomen para otra anomalia.

54. •Se disecciona la base creándose una ventana entre el meso y la base del
apéndice.
•Se aseguran y cortan por separado mesenterio y base del apéndice.
•Se extrae el apéndice de la cavidad
peritoneal a través de un trocar.
•Se valora la hemostasia de la base
del apéndice y meso.
•Se irriga el CID
•Se quitan los trocares.
•Tres veces mas frecuentes
los abscesos intraabdominales
en este procedimiento

55. Pronostico
• Mortalidad: 1 muerte por cada 500 000
• Tasa total de mortalidad: 1% y 5% en adultos
mayores por septicemia no controlada.
• Complicaciones: 3% con apendicitis no
perforada y 47% con apendicitis perforada
• Rara vez se presentan dehiscencias y hernias en
incisiones de Mc Burney, aunque hay mayor
predisposición a hernia inguinal.

56. Abscesos intraabdominales
• Sitios de predilección:
▫ Fosa apendicular
▫ Saco de Douglas
▫ Espacio subhepático
▫ Área media entre asas intestinales
• Es posible que haya obstrucción intestinal que
progresan a obstrucción mecánica con
peritonitis, abscesos loculados y formación de
adherencias.

57. Apendicitis crónica
• El dolor dura más tiempo y es menos intenso
que en la apendicitis aguda.
• Normalmente no presentan vómito, pero si
existe anorexia, nausea, etc.
• Los leucocitos son normales por lo que los
estudios no se usan como diagnósticos.
• En Qx se establece el diagnóstico con un 94% de
especificidad y un 78% de sensibilidad.

58. Parásitos apendiculares
• Helmitos:
 Ascaris lumbricoides
 Enterobius vermicularis
 Strongyloides stercoralis
 Echinococcus granulosus
• Amebosis por Entamoeba histolytica
▫ Provoca proceso inflamatorio intenso
▫ Tratamiento con metronidazol

60. Apendicetomía incidencial
Hombres
• Apendicitis durante la vida 8.6%
• Dx preoperatorio correcto 91%
• Perforaciones 19.2%
• Apendicectomía incidencial 62%
Mujeres
• Apendicitis durante la vida 6.7%
• Dx preoperatorio correcto 79%
• Perforaciones 17.8%
• Apendicectomía incidencial 17%
Desde el punto de vista clínico no es apropiada.
Debe practicarse en pacientes con: 1) Niños que
van a recibir quimioterapia. 2) Incapacitados que
no pueden expresar síntomas relacionados al
dolor. 3) Pacientes con enfermedad de Crohn.

61. Enfermedad de Crohn

62. Enfermedad de Crohn

63. Tumores
Son sumamente raros y la mayoría de casos se
diagnostican antes de las operaciones.
▫ Adenocarcinoma musinos 38%
▫ Adenocarcinoma 26%
▫ Carcinoide apendicular 17%
▫ Carcinoma de células caliciformes 15%
▫ Carcinoma de células en anillo de sello 4%

64. Carcinoide.
• Hallazgo de una masa bulbar, amarilla y dura
• Hay metástasis en el 3% de pacientes
• A veces el tumor obstruye la luz (cómo fecalito)
• Normalmente se halla en la punta del apéndice
• El potencial de malignidad depende del tamaño.

66. Adenocarcinoma
• Neoplasia de tres subtipos histológicos
▫ Mucinoide
▫ De colon
▫ Adenocarcinoide
• Se acompaña con ascitis o una masa palpable o
se descubre durante los procesos quirúrgico.
• Tx: Emicolectomía derecha formal.
• La supervivencia a 5 años es del 55%

67. Adenocarcinoma apendicular

68. Mucocele
• Da lugar al crecimiento progresivo del apéndice
por acumulación de una sustancia mucoide
• Se generan por:
 Quistes de retención
 Hiperplasia mucosa
 Cistadenomas
 Cistadenocarcinomas
• Mucocele intacto no representa ningún riesgo

69. Mucocele
• Si durante una laparoscopía hay presencia de un
mucocele, se recomienda pasar a laparotomía
abierta.
• No es obligatorio una hemicolectomía
• Se indica
▫ Resección de apéndice
▫ Resección de todos los ganglios linf.
Apendiculares
▫ Citología de todo moco intraperitoneal
▫ Inspección cuidadosa de la base del apéndice.

70. Mucocele apendicular

71. Mucocele apendicular

72. Linfoma
• En extremo raro
• El tubo digestivo es el lugar extraganglionar que
se afecta con mayor frecuencia con linfomas NO
Hodkin.
• La sintomatología es igual a una apendicitis
aguda, en la que sólo se detecta durante el
procedimiento quirúrgico.
• Cuando el tumor se extiende más allá del
apendice se realiza una hemicolectomía.

73. Seudomixoma peritoneal
• Es un trastorno raro en el que hay
acumulaciones difusas de líquido gelatinoso se
acompañan de implantes mucinosos en la
superficies peritoneales y el epiplón.
• Es mas común en mujeres
• Se debe a células neoplásicas que secretan moco
en dentro del peritoneo.

74. Seudomixoma

75. Seudomixoma
• Síntomas:
▫ Dolor
▫ Distensión abdominal
• No causa disfunción de órganos aunque se puede
observar obstrucción del retorno venoso
• Tx:
▫ Debe extirparse todo el tejido visible y el epiplon
▫ En mujeres se realiza histerectomía
▫ Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.

76. Gracias por su atención
• BIBLIOGRAFÍA:
-Chuars jaja :P