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DIABETES TIPO I
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DIABETES: FISIOPATOLOGIA

TIPO II
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> PRODUCCION DE INSULINA POR ISLOTES
HIPERINSULINEMIA
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PRODUCCION Y LIBERACION DE INSULINA AFECTADA
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CETOACIDOSIS DIABETICA : CAD
1° DIABETES DESCOMPENSADA ( poliuria, polidipsia, glucosuria, etc
2° ACIDOSIS QUIMICA ( anorexia, cetonuria, etc)
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4° CETOSIS GRAVE ( oligoanuria, dolor abdominal, kussmaul, aliento cetonico)

Aumento: leucocitos, amilasa, got, gpt
DIAGNOSTICO:
- GLICEMIA > 250 mg/dl
- PH ARTERIAL < 7,30
- HCO3 < 15 meq/l
- NIVELES DE CETONEMIA - CETONURIA

> 50% : tienen < 20 años

18% : SON MIXTOS

CAD + EHHNC

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• Gluconeogenesis aumentada
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DESHIDRATA

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PERDIDA IONES

GLICEROL
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DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
Objetivos del tratamiento

Específico para
ese paciente

Mejorar vol. Intravasc.

Normalizar la glucemia
Corregir medio interno
Medidas generales
DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
Medidas generales
• Medir glucemia en forma horaria y luego según evolución
• SNG si el paciente tiene alterado el estado de conciencia
• Sonda vesical si requiere control estricto de diuresis
• Profilaxis antitrombótica en casos determinados vía SC
• Vía central y medición de PVC en algunos casos
• Rx tórax, abdomen y pelvis – Ecografías

• Cultivos: hemo, uro, piel y partes blandas, Lcr, otros.
• ECG
DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
Tratamiento
HIDRATACION:
1 litro de CLNA 0,9% en la primera hora
Luego según paciente ( 250-500ml/hora)
Glicemia < 250mg/dl : DEXTROSA 5% + CLNa 30-60 meq/l

INSULINA: SEGÚN ESTADO DEL PACIENTE, UNA OPCION:
infusion continua de insulina humana corriente:
7-10UI/ hora, control glicemia cada hora, reajusto
INFUSION DE K+
HCO3 ? : 50-100meq
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Estado hiperosmolar no cetósico

DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
Hipoglicemia
Disminución de la glucosa por debajo de las posibilidades
de adaptación del individuo”
Riesgo x 3 en paciente que hacen tratamiento intensificado
vs tratamiento standard

Existen dudas sobre cual es el nivel de glucosa sanguínea
necesario, en general se acepta un valor < 50 mg %.
Hipoglucemia severa: cuando requiere ayuda de un tercero

Triada de Whipple:
• Disminución anormal de los niveles de glucosa sanguínea.
• Síntomas compatibles con hipoglucemia.
• Remiten los síntomas cuando la glucosa retorna a valor N
DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
Factores de riesgo











Insulinoterapia intensiva
Coexistencia de insuficiencia renal o falla hepática
Falta de percepción de la hipoglicemia: ejercicio, etanol,
sedantes, disautonomía, sueño, drogas
Irregularidades en la alimentación
Incremento de la actividad física
Uso de medicación que potencia los hipoglucemiantes orales:
salicilatos, sulfonamidas, clofibratos, anticoagulantes
dicumarínicos, IMAO, propranolol
Modificaciones en tipo de insulina, marca, concentración,
sitio de inyección, dosis
Desconocimiento de las diferencias en la farmacocinética de
las drogas hipoglucemiantes
DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
Clínica
Tratamiento
Hidratos de carbono de acción rápida:
caramelos duros, tabletas de glucosa, jugo
de frutas azucarados. (15 a 30 gr de glucosa son suficientes)
Hidratos de carbono de acción prolongada: frutas, cereales
Dextrosa 50%: 25 a 50 gr (EV): recuperación de la conciencia
2,5 minutos antes que con glucagon
Glucagon 0,5 a 1 mg (SC/IM): recuperación de la conciencia
en 10 a 15 minutos
Conclusiones acerca de CAD y EHNC:
que nos llevamos de esta clase?

Realizar examen físico e interrogatorio muy preciso
Laboratorio, EAB, cultivos, rx tórax, ECG, test embarazo,etc
Colocar vía periférica y administrar 1 litro SF en 1° hora

Apenas confirmo el diagnóstico CAD, comenzar c/ insulina
0,1 U/kg al inicia, luego mantenimiento 0,1 U/Kg/hr.
Medir glucemia, electrolitos y EAB cada 2 a 4 horas
Glucemia < 250 mg% se rota a dextrosado
Reponer el medio interno
En algunos casos: SNG, ATB, O2, etc.
Busquemos el factor desencadenante
Muchas gracias !!

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DIABETES: GENERALIDADES - CATEDRA DE MEDICINA INTERNA - Dr AYBAR MAINO, JERONIMO - SEPT 2013

  • 1. MEDICINA INTERNA II DIABETES: GENERALIDADES Dr. Aybar Maino, Jerónimo R4 Clínica medica Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna
  • 2. Diabetes Hiperglucemia Alteración en el metabolismo de Hidratos de carbono, lípidos y proteínas Defecto en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 3. introducción Entidad frecuente en atención primaria La prevalencia en argentina es del 5-10 % > 5 veces enf. Vascular Periferica > 2 veces IAM - ACV TA recomendada: < 130 / 85 mmhg SIN PROTEINURIA TA recomendada: < 125 / 75 mmhg CON PROTEINURIA Actualmente la diabetes tipo II es una epidemia, cuya incidencia y prevalencia han aumentado notablemente y continúan en aumento DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 4. DIABETES : DIAGNOSTICO HbA1 : > 6,5: DIAGNOSTICO 5,7 – 6,4: DISGLUCEMIA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL: PAUTAS - 150 g H.C los 3 días previos - suspendo: diuréticos, ctc, aco, etc - ayuno de 8hs - realizarla entre las 7 y 9 am - 75gr glucosa en 375 ml agua a T° ambiente en 5-7 ´. DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 5. DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 6. DIABETES: FISIOPATOLOGIA TIPO I DISMINUCION RAPIDA Y MARCADA EN LA PRODUCCION DE INSULINA DAÑO DE CELULAS BETA COMIENZO RAPIDO RAPIDO DIAGNOSTICO AMBIENTALES INSULINITIS (3) ETAPAS - LINFOCITOS T -MACROFAGOS -LINFOCITOS B INMUNOLOGICOS INTERLEUQUINAS RADICALES LIBRES ATACAN EL PANCREAS INSULINITIS NO DESTRUCTIVA ESTADIOS INSULINITIS DESTRUCTIVA DIABETES TIPO I DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 7. DIABETES: FISIOPATOLOGIA TIPO II INSULINO RESISTENCIA > PRODUCCION DE INSULINA POR ISLOTES HIPERINSULINEMIA LAPSO DE NORMOGLICEMIA HIPERGLICEMIA PRODUCCION Y LIBERACION DE INSULINA AFECTADA PEPTIDOS INTESTINALES (GIP) – (GLP-1) PRODUCIDOS POR INTESTINO ESTAN DISMINUIDOS SE HA VISTO TAMBIEN RESISTENCIA AL ACCIONAR DE (GIP) – (GLP-1) DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 8. Terapéutica DEFICIT DE INSULINA ACTIVIDAD FISICA DISMINUCION DE PESO DIETA FARMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES BIGUANIDAS - TIAZOLIDINEDIONAS RESISTENCIA A LA ACCION DE LA INSULINA INSULINA FARMACOS SECRETAGOGOS DE INSULINA SULFONILUREAS – MEGLITINIDAS - INCRETINAS
  • 9. Complicaciones agudas DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 10. CETOACIDOSIS DIABETICA : CAD 1° DIABETES DESCOMPENSADA ( poliuria, polidipsia, glucosuria, etc 2° ACIDOSIS QUIMICA ( anorexia, cetonuria, etc) 3° ACIDOSIS CLINICA ( nauseas, vomitos, hiperventilacion) 4° CETOSIS GRAVE ( oligoanuria, dolor abdominal, kussmaul, aliento cetonico) Aumento: leucocitos, amilasa, got, gpt DIAGNOSTICO: - GLICEMIA > 250 mg/dl - PH ARTERIAL < 7,30 - HCO3 < 15 meq/l - NIVELES DE CETONEMIA - CETONURIA > 50% : tienen < 20 años 18% : SON MIXTOS CAD + EHHNC EL NIVEL DE GLICEMIA NO CORRELACIONA LA GRAVEDAD
  • 11. Fisiopatología Disminución Absoluta o relativa • Gluconeogenesis aumentada • Glucogenolisis aumentada • Captación glucosa disminuida DESHIDRATA LIPOLISIS PERDIDA IONES GLICEROL A. GRASOS GLUCONEOGENESIS GLUCOSURIA CETONURIA A.COA EXCEDE KREBS CUERPOS CETONICOS
  • 13. Criterios diagnósticos Diferenciamos de EHH BUN 18 2,8 DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 14. Objetivos del tratamiento Específico para ese paciente Mejorar vol. Intravasc. Normalizar la glucemia Corregir medio interno Medidas generales DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 15. Medidas generales • Medir glucemia en forma horaria y luego según evolución • SNG si el paciente tiene alterado el estado de conciencia • Sonda vesical si requiere control estricto de diuresis • Profilaxis antitrombótica en casos determinados vía SC • Vía central y medición de PVC en algunos casos • Rx tórax, abdomen y pelvis – Ecografías • Cultivos: hemo, uro, piel y partes blandas, Lcr, otros. • ECG DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 16. Tratamiento HIDRATACION: 1 litro de CLNA 0,9% en la primera hora Luego según paciente ( 250-500ml/hora) Glicemia < 250mg/dl : DEXTROSA 5% + CLNa 30-60 meq/l INSULINA: SEGÚN ESTADO DEL PACIENTE, UNA OPCION: infusion continua de insulina humana corriente: 7-10UI/ hora, control glicemia cada hora, reajusto INFUSION DE K+ HCO3 ? : 50-100meq FOSFATO ?
  • 17. Estado hiperosmolar no cetósico DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 18. Hipoglicemia Disminución de la glucosa por debajo de las posibilidades de adaptación del individuo” Riesgo x 3 en paciente que hacen tratamiento intensificado vs tratamiento standard Existen dudas sobre cual es el nivel de glucosa sanguínea necesario, en general se acepta un valor < 50 mg %. Hipoglucemia severa: cuando requiere ayuda de un tercero Triada de Whipple: • Disminución anormal de los niveles de glucosa sanguínea. • Síntomas compatibles con hipoglucemia. • Remiten los síntomas cuando la glucosa retorna a valor N DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 19. Factores de riesgo         Insulinoterapia intensiva Coexistencia de insuficiencia renal o falla hepática Falta de percepción de la hipoglicemia: ejercicio, etanol, sedantes, disautonomía, sueño, drogas Irregularidades en la alimentación Incremento de la actividad física Uso de medicación que potencia los hipoglucemiantes orales: salicilatos, sulfonamidas, clofibratos, anticoagulantes dicumarínicos, IMAO, propranolol Modificaciones en tipo de insulina, marca, concentración, sitio de inyección, dosis Desconocimiento de las diferencias en la farmacocinética de las drogas hipoglucemiantes DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013
  • 21. Tratamiento Hidratos de carbono de acción rápida: caramelos duros, tabletas de glucosa, jugo de frutas azucarados. (15 a 30 gr de glucosa son suficientes) Hidratos de carbono de acción prolongada: frutas, cereales Dextrosa 50%: 25 a 50 gr (EV): recuperación de la conciencia 2,5 minutos antes que con glucagon Glucagon 0,5 a 1 mg (SC/IM): recuperación de la conciencia en 10 a 15 minutos
  • 22. Conclusiones acerca de CAD y EHNC: que nos llevamos de esta clase? Realizar examen físico e interrogatorio muy preciso Laboratorio, EAB, cultivos, rx tórax, ECG, test embarazo,etc Colocar vía periférica y administrar 1 litro SF en 1° hora Apenas confirmo el diagnóstico CAD, comenzar c/ insulina 0,1 U/kg al inicia, luego mantenimiento 0,1 U/Kg/hr. Medir glucemia, electrolitos y EAB cada 2 a 4 horas Glucemia < 250 mg% se rota a dextrosado Reponer el medio interno En algunos casos: SNG, ATB, O2, etc. Busquemos el factor desencadenante