Neumonía Aguda de
la comunidad
Junio 2013
Dr. Aybar Maino, Jerónimo.-
CLINICA MEDICA
Clasificación
INMUNODEPRIMIDOS
INMUNOCOMPETENTES
EXTRAHOSPITALARIA
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus influenzae
•Stafiloccoccus aureus
•Virales
•Atipicos
NAC
INMUNOCO...
¿Que vamos a ver ?
•Definición
•Epidemiologia
•Vías de contagio
•Etiología
•Condiciones epidemiologias de patógenos
•Manif...
“ Infección aguda del parénquima
pulmonar manifestada por signos
y síntomas de infección respiratoria baja,
asociada a nue...
• En Argentina es la 6 causa muerte en general
• 5 causa muerte en mayores de 60 años
• Incidencia real es difícil ya que ...
•HEMATOGENA
•INHALATORIA
•COLONIZACION DE LA MUCOSA SUPERIOR Y DESCENSO
Vías de contagio
• El 50% de los casos, NO se identifica el microorganismo
• Streptococcus pneumoniae principal agente (60%)
• Haemophilus....
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD - Dr. AYBAR MAINO, J – JUNIO 2012
Etiologías
Condiciones epidemiológicas que relacionan patógenos
• Tos ( 86%)
• Sensación febril ( 72%)
• Disnea ( 72%)
• Anorexia ( 70%)
• Dolor pleurítico ( 50%)
• Fiebre ( 50%)
• Taqui...
Diagnóstico
• Hemograma completo
• Plaquetas
• Ves/ Pcr
• Glicemia
• Uremia
• Creatinina
• Ionograma
• Estado acido-base
Bioquímica
BACTERIAS/ TIPICAS: CONSOLIDACION LOBAR / FOCAL – CAVIDADES - DERRAME
VIRUS /ATIPICAS: INFILTRADOS MULTIPLES – BILATERAL D...
Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser útil frente a
sospecha de TB y otros < prevalentes
50 % pacientes s...
Confirmar que el parénquima esta afectado y en este caso la
extensión de la lesión ( rx toráx )
Identificar agente etiológ...
¿Finalmente donde vamos
a tratar a este paciente ?
Opciones….
Ambulatorio
Sala general
UTI
P S I (PNEUMONIA SEVERITY INDEX)
B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65
GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDADES
Criterio...
FINE
Edad
Años
Hombres edad
Mujeres edad-10
Residencia geriatrico +10
Comorbilidad
Neoplasia +30
Hepatica +20
Cardiaca +10...
B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65
SOLO SE NECESITA CONOCER
ANTECEDENTES , HALLASGOS FISICOS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDAD...
“Ningún modelo permite una
estratificación inequívoca
ni reemplaza al juicio clínico”
Datos orientativos…
ASPECTOS CLINICOS QUE NOS ORIENTAN A DETERMINADOS
PATOGENOS
AMBULATORIOS
Tratamiento
SALA GENERAL
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
CON FACTORES DE RIESGO PARA P. AURUGINOSA
• Afebril por 48 hs
• Ausencia de confusión mental
• Saturación o2 > 90 %
•Tolera alimentos por vía oral
• FRECUENCIA RESP...
Vacunación
INTERROGANTES
¿ Agregamos un macrólido ?
¿ Ampicilina-sulbactam o
Ceftriaxona, como ATB empírico inicial
en hospitalizados?
Tratamiento inicial siempre es empírico
(antes empezamos, mejor pronostico)
El ATB elegido debería considerar gérmenes mas...
Si bien no habría diferencias en la eficacia tto inicial
empírico con Ams o Ceftriaxona en NAC, sugerimos la
eleccion de A...
¿ Debería el esquema ATB inicial de este
paciente incluir un macrólido ?
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¿ Con respecto a macrólidos, cual serian las
explicaciones posibles para utilizarlos ?
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“Si bien la evidencia NO inclina la balanza a
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B-lactamicos con inhibidores de b-lact...
LA
MUCHAS GRACIAS !!! ..HOSPITAL CLINIC
BARCELONA-ESPAÑA
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Dr. AYBAR MAINO, JERONIMO - Neumonia Aguda de la Comunidad JUNIO 2013

  1. 1. Neumonía Aguda de la comunidad Junio 2013 Dr. Aybar Maino, Jerónimo.- CLINICA MEDICA
  2. 2. Clasificación INMUNODEPRIMIDOS INMUNOCOMPETENTES
  3. 3. EXTRAHOSPITALARIA •Streptococcus pneumoniae •Haemophilus influenzae •Stafiloccoccus aureus •Virales •Atipicos NAC INMUNOCOMPETENTES son adquiridas tras más de 48 horas de ingreso en un hospital o residencia INTRAHOSPITALARIA o NOSOCOMIAL •Pseudomona aureoginosa •Haemophilus influenzae •Staphilococcus aureus •Virales
  4. 4. ¿Que vamos a ver ? •Definición •Epidemiologia •Vías de contagio •Etiología •Condiciones epidemiologias de patógenos •Manifestaciones clínicas •Diagnóstico •Donde vamos a tratar a este paciente ?? •Criterios de riesgo •Tratamiento •Vacunación - antivirales •Interrogantes de la practica diaria
  5. 5. “ Infección aguda del parénquima pulmonar manifestada por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociada a nuevo infiltrado nuevo en Rx tórax, en pacientes no hospitalizados “ Definición de NAC
  6. 6. • En Argentina es la 6 causa muerte en general • 5 causa muerte en mayores de 60 años • Incidencia real es difícil ya que gran parte de los casos no llegan a diagnóstico de certeza • No existe buena correlación entre (típica y atípica) • El agente causal puede predecir la etiología Epidemiología
  7. 7. •HEMATOGENA •INHALATORIA •COLONIZACION DE LA MUCOSA SUPERIOR Y DESCENSO Vías de contagio
  8. 8. • El 50% de los casos, NO se identifica el microorganismo • Streptococcus pneumoniae principal agente (60%) • Haemophilus.I, Staphylococcus. A, son menos frecuentes • Influenza, Parainfluenza, Adenovirus o Vsr (10%) nac • M.Pneumoniae, C.Pneumoniae, Legionella, incidencia es variable y predominan cada una en ciertas ocasiones Etiologías
  9. 9. NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD - Dr. AYBAR MAINO, J – JUNIO 2012 Etiologías
  10. 10. Condiciones epidemiológicas que relacionan patógenos
  11. 11. • Tos ( 86%) • Sensación febril ( 72%) • Disnea ( 72%) • Anorexia ( 70%) • Dolor pleurítico ( 50%) • Fiebre ( 50%) • Taquipnea ( 50%) • Taquicardia ( 40%) Manifestaciones clínicas
  12. 12. Diagnóstico
  13. 13. • Hemograma completo • Plaquetas • Ves/ Pcr • Glicemia • Uremia • Creatinina • Ionograma • Estado acido-base Bioquímica
  14. 14. BACTERIAS/ TIPICAS: CONSOLIDACION LOBAR / FOCAL – CAVIDADES - DERRAME VIRUS /ATIPICAS: INFILTRADOS MULTIPLES – BILATERAL DIFUSO - INTERTICIAL ADEMAS PERMITE • INFILTRADO: ALVEOLAR / INTERTICIAL /BRONCONEUMONICO • COMPLICACION: DERRAME / CAVITACION • IMAGEN SOSPECHOSA: TBC – C.A – NODULO – QUISTE • EXTENSION • D/D: ICC / TEP / ATELECTASIA / CA PULMON / HIDATIDOSIS PLACA NORMAL?? DESHIDRATADO – HIV – ENFISEMA – PRECOZ - NEUTROPENIA RX tórax
  15. 15. Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser útil frente a sospecha de TB y otros < prevalentes 50 % pacientes son capaces de producir esputo de buena calidad (SIN ATB, >25 NEUTROF Y <10 CEL. EPITELIALES 100X ) En 2 sitios diferentes solo en hospitalizados ( 10-20% son positivos ) Esputo Hemocultivos Es una técnica sencilla, accesible y no invasiva, pero de bajo rédito diagnóstico. Si bien la coloración de Gram del esputo tiene una S 62% y E 85% para identificar al neumococo, este forma parte de la flora normal en casi la mitad de los adultos sanos y puede colonizar el tracto respiratorio inferior de pacientes con bronquitis crónica, por lo tanto, su identificación no siempre implica el diagnóstico de NAC.
  16. 16. Confirmar que el parénquima esta afectado y en este caso la extensión de la lesión ( rx toráx ) Identificar agente etiológico ( microbiologia y serologias ) Evaluar el estado general del enfermo ( clínica y laboratorio ) Nuestro objetivo seria…
  17. 17. ¿Finalmente donde vamos a tratar a este paciente ?
  18. 18. Opciones…. Ambulatorio Sala general UTI
  19. 19. P S I (PNEUMONIA SEVERITY INDEX) B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65 GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDADES Criterios de riesgo
  20. 20. FINE Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10 Residencia geriatrico +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10 Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10 Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10 FINE I <50 AÑOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL FINE II  70 FINE III 71-90 FINE IV 91-130 FINE V >130 Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250 FINE I – II AMBULATORIO FINE III OBSERVAR 24hs FINE IV-V HOSPITAL/UTI P S I (PNEUMONIA SEVERITY INDEX)
  21. 21. B T S (BRITISH THORACIC SOCIETY) CURB-65
  22. 22. SOLO SE NECESITA CONOCER ANTECEDENTES , HALLASGOS FISICOS Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS GUIA ELABORADA x COMITÉ INTERSOCIEDADES
  23. 23. “Ningún modelo permite una estratificación inequívoca ni reemplaza al juicio clínico”
  24. 24. Datos orientativos… ASPECTOS CLINICOS QUE NOS ORIENTAN A DETERMINADOS PATOGENOS
  25. 25. AMBULATORIOS Tratamiento
  26. 26. SALA GENERAL
  27. 27. UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) CON FACTORES DE RIESGO PARA P. AURUGINOSA
  28. 28. • Afebril por 48 hs • Ausencia de confusión mental • Saturación o2 > 90 % •Tolera alimentos por vía oral • FRECUENCIA RESPIRATORIA < 25 cpm • Rx estable o en resolución • Clínica mejorada o estable Disminuimos… Los días de hospitalización, los costos, las infecciones, etc…… Paso de vía parenteral a vía oral
  29. 29. Vacunación
  30. 30. INTERROGANTES
  31. 31. ¿ Agregamos un macrólido ? ¿ Ampicilina-sulbactam o Ceftriaxona, como ATB empírico inicial en hospitalizados?
  32. 32. Tratamiento inicial siempre es empírico (antes empezamos, mejor pronostico) El ATB elegido debería considerar gérmenes mas comunes Mundialmente es neumococo es el más frecuente 60% casos NO se aisla etiología, estarían los atípicos ahí =? Sin embargo las aminopenicilinas + inhibidor de b-lactamasa o cefalosporinas de 3 g, tienen actividad frente a la mayoria de las causas bacterianas. Con eficacia similar
  33. 33. Si bien no habría diferencias en la eficacia tto inicial empírico con Ams o Ceftriaxona en NAC, sugerimos la eleccion de Ams, ya que el uso de Cefalosporinas de 3 generación supone….. Mayor riesgo de resistencia en ambito hospitalario En cualquier caso, el TTo ha de iniciarse tempranamente, Y considerar que una vez instaurado el TTo empírico debe Reevaluarse clínica y bacteriológicamente a las 24-48hs
  34. 34. ¿ Debería el esquema ATB inicial de este paciente incluir un macrólido ?
  35. 35. Vs
  36. 36. ¿ Con respecto a macrólidos, cual serian las explicaciones posibles para utilizarlos ? - Cobertura de gérmenes atípicos ( 60%?) - Efecto antiinflamatorio - ¿Resistencia ATB a neumococo ?
  37. 37. LA “Si bien la evidencia NO inclina la balanza a una u otra conducta, el empleo de: B-lactamicos con inhibidores de b-lactamasa + Macrólidos Es una conducta razonable para el manejo inicial de la NAC en sala general “
  38. 38. LA MUCHAS GRACIAS !!! ..HOSPITAL CLINIC BARCELONA-ESPAÑA
  39. 39. Neumonía Aguda de la comunidad Junio 2013 Dr. Aybar Maino, Jerónimo.- CLINICA MEDICA

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